{"id":57276,"date":"2020-08-21T10:22:59","date_gmt":"2020-08-21T08:22:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57276"},"modified":"2020-08-21T10:23:44","modified_gmt":"2020-08-21T08:23:44","slug":"reconstruccion-del-ligamento-patelofemoral-medial-en-la-inestabilidad-rotuliana-recidivante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reconstruccion-del-ligamento-patelofemoral-medial-en-la-inestabilidad-rotuliana-recidivante\/","title":{"rendered":"Reconstrucci\u00f3n del ligamento patelofemoral medial en la inestabilidad rotuliana recidivante"},"content":{"rendered":"

Reconstrucci\u00f3n del ligamento patelofemoral medial en la inestabilidad rotuliana recidivante<\/strong><\/p>\n

Autor principal: N\u00e9stor Gran Ubeira<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 16; 845<\/p>\n

Patellofemoral medial ligament reconstruction for recurrent patellar instability<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 16; 845<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

N\u00e9stor Gran Ubeira1<\/sup>, Miguel Ruiz Frontera2<\/sup>, Beatriz Redondo Trasobares2<\/sup>, Jorge Rafael Calvo Tapies2<\/sup>, Mar\u00eda Rasal Balleste3<\/sup>, Marta Mi\u00f1ana Barrios1<\/sup>, Berta Jim\u00e9nez Salas4<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Reina Sof\u00eda de Tudela (Navarra, Espa\u00f1a)<\/p>\n

2<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

3<\/sup> Enfermera de quir\u00f3fano. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

4<\/sup> M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda. Hospital San Jorge (Huesca, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La inestabilidad femoropatelar recidivante ocurre frecuentemente en pacientes j\u00f3venes que sufren al menos una luxaci\u00f3n de r\u00f3tula traum\u00e1tica. En ausencia de alteraciones estructurales que act\u00faen como factores predisponentes, el ligamento femoropatelar medial est\u00e1 habitualmente roto. El tratamiento quir\u00fargico debe reestablecer su funci\u00f3n para prevenir nuevas luxaciones y evitar el dolor anterior de rodilla por inestabilidad.<\/p>\n

La reconstrucci\u00f3n del ligamento femoropatelar medial es el tratamiento de elecci\u00f3n en estos casos. Se realiza una ligamentoplastia con el tend\u00f3n gr\u00e1cil, fij\u00e1ndola al punto isom\u00e9trico femoral y a la regi\u00f3n medial de la r\u00f3tula. En este estudio describimos y comentamos esta t\u00e9nica quir\u00fargica en detalle, basada en una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de los art\u00edculos recientemente publicados al respecto.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: inestabilidad, r\u00f3tula, ligamento patelofemoral medial, reconstrucci\u00f3n<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Recurrent patellofemoral instability usually occurs in young patients who suffer at least one traumatic patellar dislocation. In the absence of structural abnormalities, the medial patellofemoral ligament is usually disrupted. Surgical treatment must reestablish its function in order to prevent future dislocations and to avoid anterior knee pain due to instability.<\/p>\n

Medial patellofemoral ligament reconstruction is the \u201cgold standard\u201d surgical treatment in these cases. A ligamentoplasty with gracilis tendon is performed, by fixing it on femoral isometric point and on the medial aspect of the patella. In this study we describe and comment this surgical technique in detail, based on a bibliographic review of the recent published related articles.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong>: instability, patella, medial patellofemoral ligament, reconstruction<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El aler\u00f3n rotuliano medial est\u00e1 formado por el ligamento patelofemoral medial (LPFM) y por el ligamento patelotibial medial. La rotura del LPFM es la consecuencia patol\u00f3gica mas importante de la luxaci\u00f3n de r\u00f3tula, siendo este ligamento el mayor restrictor pasivo de su desplazamiento lateral. Por este motivo la ligamentoplastia del LPFM es actualmente la t\u00e9cnica quir\u00fargica m\u00e1s aceptada para reestablecer la estabilidad femoropatelar.<\/p>\n

El \u00e9xito de esta cirug\u00eda reside en la restituci\u00f3n anat\u00f3mica\u00a0 ya que una reconstrucci\u00f3n no anat\u00f3mica conlleva una cinem\u00e1tica y una distribuci\u00f3n de cargas no fisiol\u00f3gicas que pueden desencadenar dolor, inestabilidad recurrente e incluso gonartrosis precoz.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA Y BIOMEC\u00c1NICA DEL LPFM<\/strong><\/p>\n

Se trata de una estructura que mide una media de 56mm, con su inserci\u00f3n rotuliana en los 2\/3 superiores de su reborde medial y su inserci\u00f3n femoral en un punto situado entre el epic\u00f3ndilo medial y el tub\u00e9rculo aductor. Se encuentra situado en la segunda capa del aler\u00f3n rotuliano medial (la primera y m\u00e1s superficial la forman las expansiones del vasto medial oblicuo, y la tercera y m\u00e1s profunda la c\u00e1psula articular con el ligamento colateral medial superficial).<\/p>\n

Durante los primeros grados de flexi\u00f3n, la r\u00f3tula permanece fuera del surco troclear y sus vectores de fuerza dependen exclusivamente de las partes blandas, siendo a los 30\u00ba aproximadamente cuando \u00e9sta ingresa en el mismo. Si en un momento dado al inicio de la flexi\u00f3n los vectores mediales no son suficientes, la r\u00f3tula no entrar\u00e1 en el surco troclear y se producir\u00e1 una luxaci\u00f3n lateral de la r\u00f3tula, con la potencial lesi\u00f3n y desgarro del LPFM.<\/p>\n

El LPFM proporciona aproximadamente el 60% de la resistencia frente a las fuerzas de desplazamiento lateral de la r\u00f3tula, siendo por tanto el estabilizador principal de la misma. Su ausencia predispone a la inestabilidad femoropatelar recidivante.<\/p>\n

INDICACIONES DE RECONSTRUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las luxaciones de r\u00f3tula ocurren frecuentemente en pacientes en periodo de crecimiento, y en muchos de ellos terminan solucion\u00e1ndose el problema de forma espont\u00e1nea al final del desarrollo puberal. Adem\u00e1s, en este grupo de pacientes las t\u00e9cnicas de ligamentoplastia suponen un riesgo elevado de da\u00f1ar las fisis de crecimiento. Por estos motivos, la reconstrucci\u00f3n del LPFM est\u00e1 indicada en pacientes esquel\u00e9ticamente maduros con inestabilidad lateral sintom\u00e1tica que limite sus actividades diarias o deportivas.<\/p>\n

La rotura del LPFM deber\u00e1 confirmarse cl\u00ednicamente o con resonancia magn\u00e9tica, y deber\u00e1n evaluarse otras posibles alteraciones estructurales sobre las que podr\u00eda estar indicado realizar gestos quir\u00fargicos adicionales (displasia troclear, deformidad angular en genu valgo, disrotaci\u00f3n tibiofemoral, r\u00f3tula alta, etc.)<\/p>\n

SELECCI\u00d3N DEL INJERTO<\/strong><\/p>\n

Habitualmente se utiliza un autoinjerto del tend\u00f3n gracilis de la extremidad intervenida. Aporta suficiente longitud y grosor, unos 18cm de longitud y 4mm de di\u00e1metro aproximadamente. Para la extracci\u00f3n de la plastia se puede utilizar una v\u00eda anterior centrada en la inserci\u00f3n tibial de la pata de ganso o una v\u00eda posteromedial por palpaci\u00f3n en el hueco popl\u00edteo.<\/p>\n

Tras limpiar los restos de fibras musculares adheridos al tend\u00f3n, se procede a colocar unas suturas trenzadas en ambos extremos, que servir\u00e1n para su fijaci\u00f3n en la r\u00f3tula con los anclajes \u00f3seos.<\/p>\n

T\u00c9CNICA QUIR\u00daRGICA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. COLOCACI\u00d3N DEL PACIENTE<\/li>\n<\/ol>\n

    La colocaci\u00f3n es fundamental para realizar la cirug\u00eda con comodidad y para posibilitar unas buenas proyecciones radiol\u00f3gicas con el intensificador de im\u00e1genes.<\/p>\n

    Una vez situado el manguito de isquemia en la ra\u00edz del muslo ipsilateral, se colocan almohadas bajo la rodilla hasta conseguir una flexi\u00f3n aproximada de 30\u00ba. Esto nos permitir\u00e1 visualizar la radioscopia sin que se interponga la extremidad contralateral, y adem\u00e1s dejamos la rodilla en la posici\u00f3n de fijaci\u00f3n definitiva de la ligamentoplastia.<\/p>\n

      \n
    1. PREPARACI\u00d3N DE LA INSERCI\u00d3N ROTULIANA<\/li>\n<\/ol>\n

      Se realiza una incisi\u00f3n cut\u00e1nea longitudinal de unos 2-3cm desde la zona superior del borde medial de la r\u00f3tula. A continuaci\u00f3n se realiza disecci\u00f3n cortante hasta llegar al plano \u00f3seo, que se cruenta por raspado para favorecer la fijaci\u00f3n biol\u00f3gica del injerto<\/p>\n

      Con ayuda del intensificador de im\u00e1genes y seg\u00fan el material utilizado, se realizan 2 orificios paralelos entre s\u00ed y transversales, en los 2\/3 superiores de la r\u00f3tula. Estos servir\u00e1n para la colocaci\u00f3n de los anclajes \u00f3seos que fijar\u00e1n los extremos de la plastia obtenida.<\/p>\n

        \n
      1. FIJACI\u00d3N ROTULIANA DEL INJERTO<\/li>\n<\/ol>\n

        Pueden utilizarse t\u00faneles trans\u00f3seos, pero esto requiere una contraincisi\u00f3n en el lado lateral de la r\u00f3tula y adem\u00e1s limita la longitud del injerto, por lo que habitualmente se utilizan anclajes \u00f3seos, enterrando los extremos de la plastia para favorecer su integraci\u00f3n definitiva.<\/p>\n

        El bucle libre obtenido se protege humedecido y se rechaza para continuar con el procedimiento a nivel femoral.<\/p>\n

          \n
        1. PREPARACI\u00d3N DE LA INSERCI\u00d3N FEMORAL<\/li>\n<\/ol>\n

          Es el punto m\u00e1s importante de la cirug\u00eda. Debe realizarse un t\u00fanel femoral en un punto que sea isom\u00e9trico durante la flexo-extensi\u00f3n de la rodilla. Esta referencia fue descrita por Sch\u00f6ttle y puede buscarse con ayuda del aparato de radioscopia.<\/p>\n

          Es fundamental que la proyecci\u00f3n sea lateral pura, consiguiendo que los c\u00f3ndilos femorales se superpongan perfectamente. Una vez localizado, se pasa una aguja perforante y transfixiva (con un ojal en su otro extremo) hasta perforar la cortical femoral lateral y la piel. Para evitar la escotadura intercond\u00edlea y el pivote central de la rodilla debe dirigirse de distal a proximal, de posterior a anterior y por supuesto de medial a lateral.<\/p>\n

          A continuaci\u00f3n se realiza una incisi\u00f3n en torno a la aguja con un bistur\u00ed, para proceder al brocado de un t\u00fanel ciego donde se alojar\u00e1 el bucle de la plastia.<\/p>\n

            \n
          1. PASO DEL INJERTO POR LA 2\u00aa CAPA DEL ALER\u00d3N MEDIAL<\/li>\n<\/ol>\n

            Como se ha comentado anteriormente, el LPFM ocupa la segunda capa del retin\u00e1culo medial. Debe realizarse entonces una disecci\u00f3n a nivel rotuliano para encontrar este espacio, y mediante un disector y unos hilos de tracci\u00f3n se pasar\u00e1 el bucle de la plastia hasta rescatarlo por la incisi\u00f3n sobre el epic\u00f3ndilo medial.<\/p>\n

              \n
            1. FIJACI\u00d3N AL T\u00daNEL FEMORAL<\/li>\n<\/ol>\n

              Teniendo el bucle controlado a trav\u00e9s de la segunda incisi\u00f3n, queda pasarlo a trav\u00e9s del t\u00fanel femoral y fijarlo con el sistema seleccionado. Para ello, se coloca un hilo de tracci\u00f3n en el centro del bucle de la plastia y se enhebra con la aguja de transfixi\u00f3n femoral, tirando de ella y obteniendo ese hilo de tracci\u00f3n por la zona lateral de la rodilla.<\/p>\n

              En este momento se puede comprobar el correcto \u201ctracking\u201d patelar con la flexo-extensi\u00f3n aplicando tracci\u00f3n del hilo. La fijaci\u00f3n definitiva suele realizarse con un tornillo de biotenodesis, que se inserta mientras se realiza tracci\u00f3n m\u00e1xima con la rodilla en flexi\u00f3n aproximada de 30\u00ba.<\/p>\n

              POSTOPERATORIO<\/strong><\/p>\n

              Tras la cirug\u00eda se coloca un vendaje compresivo crurop\u00e9dico y sobre el mismo, una ortesis de flexo-extensi\u00f3n bloqueable. Hay autores que recomiendan la limitaci\u00f3n a 20-30\u00ba de flexi\u00f3n durante 2 semanas para proteger la ligamentoplastia, y otros que abogan por un protocolo de flexoextensi\u00f3n progresiva en pacientes m\u00e1s colaboradores o deportistas de alto nivel, reduciendo as\u00ed el riesgo de rigidez y posibilitando una recuperaci\u00f3n m\u00e1s precoz. En cualquier caso, la carga en extensi\u00f3n completa con la rodillera bloqueada a 0\u00ba se autoriza desde el postoperatorio inmediato.<\/p>\n

              Las heridas quir\u00fargicas requieren vigilancia y control por parte de Enfermer\u00eda, quienes deber\u00e1n tener la posibilidad de advertir al cirujano en caso de detectarse alguna complicaci\u00f3n.<\/p>\n

              Es tambi\u00e9n apropiado un programa espec\u00edfico de ejercicios supervisado por un Servicio de Rehabilitaci\u00f3n, que al menos dure hasta la recuperaci\u00f3n funcional o deportiva completa. En este punto deben potenciarse los ejercicios destinados a restaurar la funci\u00f3n cuadricipital y a optimizar la propiocepci\u00f3n de la \u201cnueva\u201d articulaci\u00f3n femoropatelar.<\/p>\n

              DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

              Las t\u00e9cnicas de reconstrucci\u00f3n del LPFM comenzaron a cobrar inter\u00e9s cuando se describi\u00f3 la fisiopatolog\u00eda del mismo, y las consecuencias que ten\u00eda su rotura en relaci\u00f3n a la inestabilidad femoropatelar. A partir de este momento, estudios sobre el tipo de injerto, la b\u00fasqueda de los puntos isom\u00e9tricos o los diferentes sistemas de fijaci\u00f3n hicieron posible que a d\u00eda de hoy dispongamos de una t\u00e9cnica reproducible y con buenos resultados.<\/p>\n

              El punto exacto de inserci\u00f3n femoral es tal vez la cuesti\u00f3n m\u00e1s importante a tener en cuenta de cara a conseguir restaurar la cinem\u00e1tica de la rodilla de una forma anat\u00f3mica. Este hecho ha sido objeto de numerosos estudios, que finalmente han determinado el punto exacto en la regi\u00f3n situada entre el tub\u00e9rculo aductor y la inserci\u00f3n femoral del ligamento colateral medial. Un error de 5mm o m\u00e1s en este punto de fijaci\u00f3n femoral es capaz de desequilibrar la isometr\u00eda en flexo-extensi\u00f3n, y derivar en complicaciones como el dolor anterior residual o incluso la rotura de la plastia.<\/p>\n

              Los dos puntos de inserci\u00f3n en los 2\/3 superiores del borde medial de la r\u00f3tula proporcionan una alta estabilidad durante la flexi\u00f3n y evitan la rotaci\u00f3n rotuliana respecto a otras t\u00e9cnicas de fijaci\u00f3n en punto \u00fanico.<\/p>\n

              En pacientes esquel\u00e9ticamente inmaduros, puesto que el punto de fijaci\u00f3n femoral se encuentra muy pr\u00f3ximo a la placa epifisaria, no es apropiado realizar esta t\u00e9cnica. Existen alternativas como el tratamiento conservador con ortesis de centraje rotuliano y fisioterapia, que ofrecen buenos resultados hasta que el paciente alcanza la madurez esquel\u00e9tica.<\/p>\n

              El hecho de enterrar la plastia tendinosa en los t\u00faneles \u00f3seos tanto rotulianos como femoral, permite una osteointegraci\u00f3n similar a la que se produce en otros procedimientos m\u00e1s estandarizados, como puede ser la ligamentoplastia del ligamento cruzado anterior con tendones isquiotibiales. Esto aporta una gran solidez, permite una fisioterapia precoz y disminuye el riesgo de reintervenciones.<\/p>\n

              CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

              La t\u00e9cnica revisada para la reconstrucci\u00f3n del LPFM en los casos de inestabilidad femoropatelar recidivante est\u00e1 ampliamente validada y ofrece buenos resultados cl\u00ednicos avalados por la literatura cient\u00edfica, siendo capaz de restaurar tanto la cinem\u00e1tica como la estabilidad.<\/p>\n

              Los sistemas desarrollados por la industria permiten que sea una cirug\u00eda segura y reproducible, realizada adem\u00e1s a trav\u00e9s de peque\u00f1as incisiones.<\/p>\n

              El uso del tend\u00f3n gracilis como injerto libre es suficiente y apropiado, aportando la resistencia necesaria para neutralizar los vectores de fuerza de desplazamiento lateral de la r\u00f3tula.<\/p>\n

              BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

                \n
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