{"id":57353,"date":"2020-08-27T09:15:09","date_gmt":"2020-08-27T07:15:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57353"},"modified":"2020-08-26T10:56:14","modified_gmt":"2020-08-26T08:56:14","slug":"manejo-perioperatorio-del-paciente-con-sindrome-de-apnea-obstructiva-del-sueno-saos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-perioperatorio-del-paciente-con-sindrome-de-apnea-obstructiva-del-sueno-saos\/","title":{"rendered":"Manejo perioperatorio del paciente con s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS)"},"content":{"rendered":"

Manejo perioperatorio del paciente con s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS)<\/strong><\/p>\n

Autora principal: MD. M\u00f3nica Urriola Mart\u00ednez<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 16; 819<\/p>\n

Perioperative management of the patient with obstructive sleep apnea (OSA)<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 23\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/08\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 16; 819<\/p>\n

AUTORA:<\/strong><\/p>\n

MD. M\u00f3nica Urriola Mart\u00ednez1 <\/sup><\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Anestesi\u00f3logo Cardiovascular Pedi\u00e1trico. Pr\u00e1ctica privada. Ciudad de M\u00e9xico, M\u00e9xico<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

OBJETIVOS: Definir<\/strong> el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS) y describir los aspectos m\u00e1s importantes del manejo perioperatorio, para disminuir el riesgo de complicaciones asociado a este grupo de pacientes.<\/p>\n

MATERIAL Y METODOS:<\/strong> Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica relacionada al manejo anest\u00e9sico perioperatorio del paciente con SAOS en revistas especializadas, como: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, publicaciones de organizaciones como American Society of Anesthesiologists (ASA) y Society of Bariatric Anesthesia (SOBA), y bases de datos como PubMed y Cochrane.<\/p>\n

DISCUSION:\u00a0 <\/strong>SAOS es un s\u00edndrome caracterizado por la obstrucci\u00f3n peri\u00f3dica, parcial o completa, de la v\u00eda a\u00e9rea superior durante el sue\u00f1o, lo cual conduce a hipoxemia e hipercapnia recurrente, as\u00ed como episodios de despertar a repetici\u00f3n para restaurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea.\u00a0 Afecta al 25% de la poblaci\u00f3n general y al 80% de los pacientes obesos; sin embargo, hasta el 90% de los pacientes no est\u00e1n diagnosticados.\u00a0 Presentan incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias, especialmente respiratorias y cardiovasculares, pero si son diagnosticados y tratados, se puede minimizar la incidencia de dichas complicaciones.\u00a0 Por esta raz\u00f3n, es importante conocer el s\u00edndrome, sus caracter\u00edsticas y los aspectos m\u00e1s importantes para brindar el manejo adecuado en el \u00e1mbito perioperatorio.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong> Los pacientes con SAOS presentan incremento en el riesgo de eventos adversos perioperatorios, principalmente cardiovasculares y respiratorios, con mayor probabilidad de uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, unidad de cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria. Es necesario identificarlos en la evaluaci\u00f3n preoperatoria, para realizar un abordaje multidisciplinario, a trav\u00e9s de algoritmos de manejo, con incremento en el nivel de monitorizaci\u00f3n y atenci\u00f3n para este paciente (en caso de ser necesario), lo cual permitir\u00e1 un curso perioperatorio sin incidentes.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, hipoventilaci\u00f3n, obesidad, complicaciones anest\u00e9sicas<\/p>\n

SUMMARY<\/strong><\/p>\n

OBJECTIVES:<\/strong> Define obstructive sleep apnoea (OSA) and describe the most important aspects of perioperative management, to decrease the risk of complications associated with this group of patients.<\/p>\n

MATERIAL AND METHODS:<\/strong> A literary research related to the perioperative anesthetic management of the patient with OSA was conducted in specialized journals, such as: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, publications of organizations such as American Society of Anesthesiologists (ASA) and Society of Bariatric anesthesia (SOBA), and databases such as PubMed and Cochrane.<\/p>\n

DISCUSSION: <\/strong>OSA is a syndrome characterized by periodic obstruction, partial or complete, of the upper airway during sleep, which leads to hypoxemia and recurrent hypercapnia, as well as repetitive episodes of wake-up to restore airway permeability.\u00a0 It affects 25% of the general population and 80% of obese patients; however, up to 90% of patients are undiagnosed.\u00a0 They have an increased risk of perioperative complications, especially respiratory and cardiovascular, but if diagnosed and treated, the incidence of such complications can be minimized.\u00a0 For this reason, it is important to know the syndrome, its characteristics and the most important aspects for its management in the perioperative period.<\/p>\n

CONCLUSIONS<\/strong>: Patients with OSA have an increased risk of perioperative adverse events, mainly cardiovascular and respiratory, with a higher likelihood of mechanical ventilation, intensive care unit use and increase of lengh of stay in a hospital. It is necessary to identify them in the preoperative evaluation, to carry out a multidisciplinary approach, through management algorithms, with increased level of monitoring and care for this patient (if necessary), which will allow a perioperative course without incident.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>obstructive sleep apnoea, hypoventilation, obesity, anesthetic complications<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o (SAOS), se caracteriza por la obstrucci\u00f3n peri\u00f3dica, parcial o completa, de la v\u00eda a\u00e9rea superior durante el sue\u00f1o, lo que conduce a hipoxemia e hipercapnia recurrente, y episodios de despertar a repetici\u00f3n para restaurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea.(1) <\/sup>Esto resultar\u00e1 en somnolencia durante el d\u00eda u otras manifestaciones diurnas de sue\u00f1o interrumpido, como conducta agresiva o distra\u00edda, en el ni\u00f1o.(2)\u00a0 <\/sup>Es bastante com\u00fan:\u00a0 afecta al 25% de la poblaci\u00f3n general y al 80% de los pacientes obesos; sin embargo, hasta el 90% de los pacientes no est\u00e1n diagnosticados.(3)<\/sup> Es un importante factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares (hipertensi\u00f3n arterial e infarto del miocardio) y accidentes cerebrovasculares.(4) <\/sup>Puede ser ocasionada por caracter\u00edsticas faciales, cervicales, reducci\u00f3n en la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea y causas centrales, que conduzcan a la debilidad de m\u00fasculos respiratorios, o reducci\u00f3n del est\u00edmulo respiratorio.(5)<\/sup><\/p>\n

MATERIALES Y METODOS<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica relacionada al manejo anest\u00e9sico perioperatorio del paciente con SAOS en revistas especializadas, como: Anesthesiology, Anesthesia & Analgesia, Anaesthesia, entre otras, publicaciones de organizaciones como American Society of Anesthesiologists (ASA) y Society of Bariatric Anesthesia (SOBA), y bases de datos como PubMed y Cochrane.<\/p>\n

MARCO TEORICO<\/strong><\/p>\n

SAOS en el postoperatorio (PO), puede tener serias implicaciones en el manejo anest\u00e9sico, con incremento en la incidencia de eventos adversos perioperatorios, especialmente cardiovasculares y respiratorios, as\u00ed como transferencia a unidad de cuidados intensivos (UCI), prolongaci\u00f3n de la estancia hospitalaria y riesgo de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.\u00a0 El uso de agentes sedantes, hipn\u00f3ticos y opioides incrementa el colapso far\u00edngeo y disminuye la respuesta ventilatoria, lo cual empeora el trastorno ventilatorio ligado al SAOS.(6,7) <\/sup>Se ha evidencia exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas en la 3ra noche del PO, con recuperaci\u00f3n a niveles preoperatorios en la 7ma noche del PO.(8)<\/sup><\/p>\n

Memtsoudis, en un estudio retrospectivo con m\u00e1s de 500 mil pacientes sometidos a reemplazo total de cadera o rodilla, provenientes de 400 hospitales (2006-2010) de los Estados Unidos evidenci\u00f3 una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo embolismo pulmonar, neumon\u00eda, necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, soporte ventilatorio no invasivo, complicaciones card\u00edacas (fibrilaci\u00f3n atrial e infarto del miocardio), sepsis e insuficiencia renal aguda.\u00a0 As\u00ed mismo, tuvieron estancia hospitalaria mas prolongada, y mayor demanda de servicios como telemetr\u00eda, unidad de cuidados intermedios, y UCI.(9)<\/sup><\/p>\n

Mutter en un estudio de cohorte realizado en Canad\u00e1 (mas de 20 mil pacientes), demostr\u00f3 incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, y cardiovasculares (paro card\u00edaco y shock) en pacientes con SAOS, con elevaci\u00f3n en el riesgo, al aumentar la severidad.\u00a0 En el caso de complicaciones respiratorias, el riesgo permanec\u00eda incrementado en el subgrupo de pacientes con SAOS no diagnosticada, pero no, en pacientes con SAOS diagnosticada y tratada.(3)<\/sup><\/p>\n

En el metan\u00e1lisis publicado por Nagappa en mayo del 2015, no se encontraron diferencias significativas en la incidencia de eventos adversos postoperatorios entre los pacientes con SAOS y ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva continua (CPAP, por sus siglas en ingl\u00e9s) vs pacientes con SAOS sin CPAP; sin embargo, los pacientes que utilizaron CPAP tuvieron una reducci\u00f3n del riesgo de 12% de los eventos adversos, con un n\u00famero de pacientes a ser tratados, de 45.\u00a0 El \u00edndice apnea-hipopnea (AH\u00cd, por sus siglas en ingl\u00e9s) basal se redujo significativamente en los pacientes sin CPAP preoperatorio, que utilizaron CPAP en el PO (37\u00b119 Vs 12\u00b116 eventos por hora P<0,001).(7)<\/sup><\/p>\n

Por su parte, Opperer y col, en un metaan\u00e1lisis que involucr\u00f3 8 969 583 personas, entre controles y pacientes, tambi\u00e9n encontraron incremento en el riesgo de eventos adversos postoperatorios y complicaciones, asociado a la presencia de SAOS.\u00a0 Sin embargo, insisten en las limitaciones de la evidencia actual, y sugieren la realizaci\u00f3n de nuevos estudios adecuadamente dise\u00f1ados.(10)<\/sup><\/p>\n

SAOS, en pacientes ancianos, se asoci\u00f3 a un incremento de riesgo\u00a0 en la incidencia de delirio postoperatorio, mayor a 4 veces, en comparaci\u00f3n con pacientes sin SAOS, probablemente debido a desaturaci\u00f3n nocturna cr\u00f3nica, lo cual reduce el trifosfato de adenosina (ATP) y la s\u00edntesis de precursores de acetilcolina (se ha ligado un estado hipocolin\u00e9rgico al delirio).\u00a0 Tambi\u00e9n podr\u00eda estar en relaci\u00f3n a un incremento en las citocinas proinflamatorias.(11)<\/sup><\/p>\n

Finalmente, la Sociedad de Anestesia y Medicina del Sue\u00f1o, en las gu\u00edas de detecci\u00f3n y evaluaci\u00f3n preoperatoria del paciente adulto con SAOS, se\u00f1ala que los pacientes con SAOS presentan incremento en el riesgo de complicaciones perioperatorias (nivel de evidencia:\u00a0 moderado, grado de recomendaci\u00f3n: fuerte), y debe ser diagnosticados antes de la cirug\u00eda (nivel de evidencia bajo, grado de recomendaci\u00f3n: d\u00e9bil).(12)<\/sup><\/p>\n

EVALUACION PREOPERATORIA<\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n preoperatoria debe incluir revisi\u00f3n de antecedentes m\u00e9dicos, consulta con el paciente y sus familiares,\u00a0 examen f\u00edsico, y ex\u00e1menes paracl\u00ednicos.(2)<\/sup><\/p>\n

Se deben identificar comorbilidades como cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, hipertensi\u00f3n arterial sist\u00e9mica, insuficiencia card\u00edaca, trastornos del ritmo, cor pulmonale, dislipidemia, enfermedad cerebrovascular, diabetes, reflujo gastroesof\u00e1gico y s\u00edndrome metab\u00f3lico.\u00a0\u00a0 En el examen f\u00edsico se puede evidenciar incremento en el \u00edndice de masa corporal (IMC), respiraci\u00f3n entrecortada, hipertensi\u00f3n y taquicardia en reposo, as\u00ed como signos de insuficiencia card\u00edaca derecha; una exhaustiva evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea debe ser llevada a cabo: circunferencia cervical, Mallampati, mobilidad de la articulaci\u00f3n atloaxoidea, dentadura, tama\u00f1o de la lengua y apertura bucal.(5)<\/sup><\/p>\n

Existen diversas herramientas para identificar pacientes con SAOS, sin embargo, las m\u00e1s utilizadas son las de la Sociedad Americana de Anestesi\u00f3logos (ASA) y el cuestionario STOP-BANG.\u00a0 En la primera se interrogan 3 categor\u00edas; si el paciente tiene signos o s\u00edntomas en dos o m\u00e1s de dichas categor\u00edas, entonces hay una probabilidad significativa de SAOS (Tabla 1).(2) <\/sup>Por su parte, el cuestionario STOP-BANG, es sugerido por la Sociedad Brit\u00e1nica de Anestesi\u00f3logos para el Paciente Obeso y Cirug\u00eda Bari\u00e1trica; es m\u00e1s sencillo y de uso m\u00e1s frecuente. Es un acr\u00f3nimo, por sus siglas en ingl\u00e9s, y se considera alta probabilidad de SAOS cuando hay 3 o m\u00e1s respuestas positivas (Tabla 2), y paciente de alto riesgo cuando hay 5 o m\u00e1s respuestas positivas.(13,14)\u00a0 <\/sup>El cuestionario STOP-BANG es mas espec\u00edfico, pero menos sensible que el cuestionario de la ASA.(15)<\/sup><\/p>\n

Como estudios complementarios, se puede utilizar la poligraf\u00eda domiciliaria y la polisomnograf\u00eda, la cual es el est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico de SAOS, y sus resultados permiten definir el pron\u00f3stico, as\u00ed como planear el manejo perioperatorio del paciente.(15) <\/sup>Se establecer\u00e1 la severidad, de acuerdo al AH\u00cd. En caso de no contar con polisomnograf\u00eda, el paciente debe ser tratado como SAOS moderada, a menos que uno o m\u00e1s de los signos y s\u00edntomas antes mencionados sea severamente anormal (marcado incremento del \u00edndice de masa corporal, circunferencia del cuello, pausas respiratorias que sean alarmantes para el observador, paciente que se queda dormido, con regularidad, minutos despu\u00e9s de cesar el est\u00edmulo, sin otra explicaci\u00f3n);\u00a0 en ese caso, debe ser tratado como severa.(2)<\/sup><\/p>\n

Jain y colaboradores, en un estudio publicado en 2018, propusieron la cuantificaci\u00f3n del estrechamiento luminal retropalatino, a trav\u00e9s de videoendoscopia nasal con fibra \u00f3ptica, como herramienta para evaluar la severidad de SAOS en el preoperatorio, tomando en consideraci\u00f3n las limitaciones para la realizaci\u00f3n de polisomnograf\u00eda (pocos laboratorios de sue\u00f1o certificados, costo, rechazo del paciente a permanecer hospitalizado la noche del estudio, no es factible en la cirug\u00eda de emergencia). Obtuvieron una fuerte correlaci\u00f3n con polisomnograf\u00eda, y la presentaron como una herramienta \u00fatil, porque es un estudio f\u00e1cil y r\u00e1pido, el cual tambi\u00e9n aporta datos anat\u00f3micos sobre la v\u00eda a\u00e9rea superior.\u00a0 Sin embargo, a\u00fan faltan estudios de mayor envergadura, con diferentes grupos de pacientes, y la estandarizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, antes de poder ser validada.(16)<\/sup><\/p>\n

Otros ex\u00e1menes paraclinicos a considerar son: biometr\u00eda hem\u00e1tica (policitemia), urea y electrolitos (para evaluaci\u00f3n inicial de funci\u00f3n renal), pruebas de funcionalismo hep\u00e1tico (por congesti\u00f3n hep\u00e1tica), glicemia y hemoglobina glicosilada (por alta incidencia de diabetes mellitus). En el electrocardiograma (EKG), se puede encontrar trastornos del ritmo, como fibrilaci\u00f3n atrial, y datos de hipertrofia ventricular derecha (desviaci\u00f3n del eje a la derecha y ondas R altas en V1).\u00a0 Pacientes con un valor menor del 94% en la oximetr\u00eda de pulso basal, sin otras comorbilidades que lo expliquen, se podr\u00e1n considerar con una alta probabilidad de SAOS severa, y en ellos, una gasometr\u00eda arterial est\u00e1 indicada (SpO2<\/sub> menor a 94% y HCO3<\/sub> mayor a 27 mmol\/L, son signos de alerta).(14) <\/sup>En pacientes con pobre tolerancia al ejercicio, enfermedad respiratoria subyacente o signos de alarma en la gasometr\u00eda, est\u00e1 indicada la realizaci\u00f3n de pruebas de funci\u00f3n pulmonar.\u00a0 La ecocardiograf\u00eda estar\u00e1 indicada en pacientes con signos y s\u00edntomas de insuficiencia card\u00edaca derecha con probable hipertensi\u00f3n arterial pulmonar, y cirug\u00edas de alto riesgo y\/o duraci\u00f3n prolongada.(5)<\/sup><\/p>\n

La ASA considera insuficiente la evidencia en la literatura para recomendar diferir la cirug\u00eda con el objetivo de realizar t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico m\u00e1s avanzadas o estudios de sue\u00f1o para diagnosticar SAOS en pacientes con alta sospecha diagn\u00f3stica, a menos que haya evidencia de enfermedad sist\u00e9mica asociada significativa o no controlada, o pueda haber problemas adicionales con la ventilaci\u00f3n y el intercambio gaseoso.(12) <\/sup>Sin embargo, la Federaci\u00f3n Mundial de Sociedades de Anestesi\u00f3logos estima conveniente diferir la cirug\u00eda para realizaci\u00f3n de polisomnograf\u00eda y evaluaci\u00f3n por especialista en sue\u00f1o, en aquellos pacientes con puntuaci\u00f3n \u2265 5 en la escala STOP-BANG y comorbilidades, programado para cirug\u00eda electiva mayor, mientras aquellos pacientes sin comorbilidades y sometidos a cirug\u00eda menor, puede ser monitorizados con oximetr\u00eda de pulso en el postoperatorio inmediato y tratados como SAOS moderada, con todas las medidas necesarias para reducir riesgo de complicaciones perioperatorias.\u00a0 En cirug\u00edas de emergencia, se proceder\u00e1 sin demora, con abordaje por protocolos institucionales\u00a0 establecidos por un equipo multidisciplinario para minimizar el riesgo.(5)<\/sup><\/p>\n

Aspectos cl\u00ednicos como tipo de cirug\u00eda, t\u00e9cnica anest\u00e9sica, necesidad de opioides y otras comorbilidades, se tomar\u00e1n en cuenta en la evaluaci\u00f3n preoperatoria, para determinar si un paciente presenta incremento de riesgo perioperatorio.(17)<\/sup><\/p>\n

Una de las herramientas disponibles, es la Escala de Estimaci\u00f3n de Riesgo, propuesta por la ASA. No es un modelo validado, es una gu\u00eda, y el juicio cl\u00ednico siempre debe ser utilizado para evaluar el riesgo de cada paciente.\u00a0 Pacientes con puntuaci\u00f3n de 4 presentan riesgo perioperatorio incrementado por SAOS, con escala de 5-6 presenta riesgo significativamente incrementado de riesgo perioperatorio por SAOS (Tabla 3).(2)<\/sup><\/p>\n

La evidencia en la literatura es insuficiente para brindar gu\u00edas en relaci\u00f3n a cu\u00e1les pacientes con SAOS pueden ser manejados de forma segura como pacientes electivos, u hospitalizados.(6) <\/sup>Los factores a considerar son:\u00a0 severidad de SAOS, anomal\u00edas anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas, patolog\u00edas coexistentes, tipo de cirug\u00eda, tipo de anestesia, necesidad de opioides postoperatorios, edad del paciente, posibilidad de vigilancia posterior al alta, y condiciones del lugar donde pernoctar\u00e1 el paciente.\u00a0 Otras elementos a tomar en cuenta son:\u00a0 disponibilidad de equipos de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, equipos de cuidado respiratorio, disponibilidad de radiolog\u00eda, laboratorio cl\u00ednico y posibilidad de traslado del paciente.(18)<\/sup><\/p>\n

PREPARACION PREOPERATORIA<\/strong><\/p>\n

La raz\u00f3n fundamental para diagnosticar pacientes con SAOS en el preoperatorio, es la posibilidad de implementar medidas para disminuir el riesgo perioperatorio asociado a este s\u00edndrome.<\/p>\n

Se sugiere el inicio de CPAP 4-6 semanas previo a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.(15)<\/sup> Los sistemas de ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva no invasiva (VPPNI), mejoran el patr\u00f3n restrictivo, porque disminuyen el cierre prematuro de las v\u00edas a\u00e9reas dependientes durante la espiraci\u00f3n y abren microatelectasias.\u00a0 Su uso a corto plazo (\u22643 semanas) mejora el intercambio gaseoso y los trastornos respiratorios durante el sue\u00f1o, y a largo plazo (\u22654 semanas) mejora los vol\u00famenes pulmonares, y la respuesta del centro respiratorio al CO2<\/sub>.\u00a0 Adem\u00e1s alivia los s\u00edntomas de SAOS, debido a disminuci\u00f3n en la somnolencia diurna, mejor\u00eda en la vigilancia, concentraci\u00f3n y memoria, disminuci\u00f3n de la fatiga, reducci\u00f3n en el uso de los recursos de salud y disminuci\u00f3n en los accidentes de tr\u00e1nsito, as\u00ed como reducci\u00f3n de la mortalidad. Es una valiosa herramienta, en oportunidades, subutilizada por el anestesi\u00f3logo.(7,19) <\/sup>Los problemas asociados al uso de estos dispositivos, son fundamentalmente el costo y la adherencia al tratamiento, la cual, habitualmente es baja (menor al 45%).(6)<\/sup><\/p>\n

A\u00fan hay numerosas dudas en relaci\u00f3n al uso de sistemas de ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva en el \u00e1mbito perioperatorio: \u00bfcu\u00e1l fenotipo de SAOS sometido a cual tipo de cirug\u00eda se beneficiar\u00e1 m\u00e1s del tratamiento pre y postoperatorio con CPAP?, \u00bfcu\u00e1l es el tiempo \u00f3ptimo y la duraci\u00f3n de la terapia con CPAP en el periodo preoperatorio?, \u00bfcu\u00e1les son los mejores tipos de dispositivos para uso perioperatorio?, \u00bfcu\u00e1les son las razones de la falta de adhesi\u00f3n al tratamiento, y como mejorarlo?, \u00bfcosto-efectividad del diagn\u00f3stico preoperatorio de SAOS y la implementaci\u00f3n perioperatoria de CPAP?; \u00e9stas se resolver\u00e1n en la medida en que se realicen m\u00e1s y mejores estudios en esta poblaci\u00f3n de pacientes.(7)<\/sup><\/p>\n

Tambi\u00e9n se recomienda la utilizaci\u00f3n de dispositivos de avance mandibular. Los pacientes que hayan sido sometidos a cirug\u00eda correctiva de v\u00eda a\u00e9rea (uvulopalatofaringoplastia, avance mandibular quir\u00fargico), se considera que permanecen en riesgo de complicaciones de SAOS, a menos que tengan un estudio de sue\u00f1o normal y los s\u00edntomas hayan desaparecido.(2)<\/sup><\/p>\n

Finalmente, es conveniente la p\u00e9rdida de peso preoperatoria, en caso de ser posible. La cirug\u00eda bari\u00e1trica favorece reducci\u00f3n\u00a0 de aproximadamente 71% en AHI (de 55 eventos\/h pasa a 16 eventos\/h), pero solo el 38% de los pacientes obesos con SAOS sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica, se curan (AHI< 5 eventos\/h), mientras que el 62% tienen enfermedad residual, muchos de ellos con severidad moderada (AHI>15).(19)<\/sup><\/p>\n

MANEJO INTRAOPERATORIO<\/strong><\/p>\n

Los pacientes de alto riesgo (SAOS moderada o severa), deben ser manejados por un anestesi\u00f3logo experto.\u00a0 Planificar los recursos humanos y materiales, y disponer de ellos en sala de operaciones, antes de iniciar el procedimiento quir\u00fargico. Evitar la utilizaci\u00f3n de ansiol\u00edticos, hipn\u00f3ticos y\/o analg\u00e9sicos opioides, en la premedicaci\u00f3n.(5,13)<\/sup><\/p>\n

Se sugiere la utilizaci\u00f3n de monitorizaci\u00f3n est\u00e1ndar ASA I y II,(20)<\/sup> y monitor de conciencia intraoperatoria, para titulaci\u00f3n adecuada de las drogas anest\u00e9sicas.(13)<\/sup> La decisi\u00f3n de utilizar monitorizaci\u00f3n invasiva, depender\u00e1 de la evaluaci\u00f3n individual de cada paciente, as\u00ed como de la cirug\u00eda a la cual ser\u00e1 sometido y la experiencia del equipo quir\u00fargico.(21)<\/sup><\/p>\n

La presencia de SAOS, se considera un factor de riesgo independiente, para ventilaci\u00f3n e intubaci\u00f3n dif\u00edcil, por lo cual se debe conocer y seguir el protocolo de la ASA, o el de la instituci\u00f3n, para manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil.(22,23)<\/sup><\/p>\n

En el caso de anestesia general, preoxigenaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva al final de la espiraci\u00f3n (PEEP), en posici\u00f3n de rampa (trago de la oreja a nivel del manubrio esternal).(5,14)<\/sup> Es preferible el manejo de via a\u00e9rea a trav\u00e9s de intubaci\u00f3n endotraqueal con ventilaci\u00f3n controlada, en lugar de m\u00e1scara lar\u00edngea con ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea, para mejor control de CO2, <\/sub>y minimizar riesgo de broncoaspiraci\u00f3n por la hipoton\u00eda del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior, presente en algunos de estos pacientes.\u00a0 Uso de peso corporal ideal (PCI) para c\u00e1lculo del di\u00e1metro de tubo endotraqueal y volumen corriente (6-8 mL\/kg) a suministrar al paciente.(24) <\/sup><\/p>\n

La mejor posici\u00f3n, para la cirug\u00eda, es la de Trendelemburg inversa: porque mejora distensibilidad respiratoria, reclutamiento alveolar y capacidad residual funcional (CRF); Couture, en 2018, demostr\u00f3 que el uso de esta posici\u00f3n, aumenta la CRF de forma m\u00e1s eficiente, que la posici\u00f3n en silla de playa. El dec\u00fabito lateral, tambi\u00e9n es bien tolerada, si el pan\u00edculo adiposo se desplaza fuera del abdomen. La posici\u00f3n prona, no es bien tolerada, porque el diafragma es comprimido y la ventilaci\u00f3n se hace m\u00e1s restrictiva. Finamente, la posici\u00f3n de Trendelemburg, tampoco es recomendada, porque disminuye vol\u00famenes pulmonares e incrementa compresi\u00f3n aorto-cava, limitando el retorno venoso.(25)<\/sup><\/p>\n

Se sugiere la utilizaci\u00f3n cautelosa de opioides, por el aumento en la incidencia de eventos adversos respiratorios, en pacientes con SAOS; sin embargo, hay escasa homogeneidad en los estudios, lo cual limita las conclusiones a las cuales se pueden llegar, en este sentido.(26) <\/sup>La estrategia para mitigar depresi\u00f3n respiratoria inducida por opioides, debe ser similar a la empleada en la poblaci\u00f3n general: utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de analgesia multimodal, con el objetivo de disminuir las dosis de opioides.(17)<\/sup><\/p>\n

La ketamina, puede producir alucinaciones, activaci\u00f3n del sistema simp\u00e1tico y sialorrea, sin embargo pudiera tener un impacto positivo, por su capacidad para preservar la permeabilidad de v\u00eda a\u00e9rea y ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea. No hay evidencia suficiente para evaluar efectos adversos de agonistas \u03b12<\/sub> en pacientes con SAOS, sin embargo, la dexmedetomidina por sus caracter\u00edsticas de f\u00e1rmaco coadyuvante en la analgesia y favorable perfil respiratorio, parece ser \u00fatil. Las benzodiacepinas, tambi\u00e9n deben ser utilizadas con precauci\u00f3n, por un probable incremento en el riesgo de eventos adversos respiratorios.(22)<\/sup><\/p>\n

En relaci\u00f3n al propofol, se ha evidenciado un incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, especialmente cuando se utiliza para sedaci\u00f3n en este grupo de pacientes. El uso de agentes halogenados se considera seguro, porque no hay evidencia de efectos residuales; el mejor perfil lo ofrece desflurano, y en segundo lugar, sevoflurano por su bajo coeficiente de partici\u00f3n sangre\/gas, lo cual permite un mejor control de la profundidad anest\u00e9sica y un r\u00e1pido despertar, con m\u00ednimo efecto residual.(27) <\/sup>A\u00fan cuando no se ha demostrado clara superioridad de una t\u00e9cnica sobre otra, hay un ligera inclinaci\u00f3n hacia el uso de halogenados, porque se logra un despertar m\u00e1s r\u00e1pido, con recuperaci\u00f3n de las condiciones respiratorias basales, y reflejos protectores de v\u00eda a\u00e9rea, en menor tiempo.(21) <\/sup>Independientemente de la t\u00e9cnica a utilizar, en el caso de anestesia general, es recomendable la utilizaci\u00f3n de drogas reversibles, de r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n y corta vida media de eliminaci\u00f3n, asociadas a un monitor de profundidad anest\u00e9sica, para titulaci\u00f3n \u00f3ptima, minimizar riesgo de sobredosificaci\u00f3n, y lograr un despertar m\u00e1s r\u00e1pido y predecible.(14,17)<\/sup><\/p>\n

Existe incremento en el riesgo de bloqueo neuromuscular residual, hipoxemia, e insuficiencia respiratoria, en los pacientes con SAOS, a los cuales se les han administrado relajantes neuromusculares.\u00a0 Se prefiere la utilizaci\u00f3n de aminoesteroides (bromuro de rocuronio y bromuro de vecuronio), por la posibilidad de revertir su efecto farmacol\u00f3gico con una maltodextrina (sugammadex). Por otra parte, las fasciculaciones asociadas con succinilcolina, incrementan el consumo de ox\u00edgeno y favorecen reducci\u00f3n del tiempo seguro de apnea: por lo tanto, no es la droga de elecci\u00f3n.(15,28)<\/sup> Es importante minimizar las dosis de los relajantes neuromusculares, utilizar monitores de relajaci\u00f3n neuromuscular, para mantener un nivel de bloqueo compatible con la cirug\u00eda, y verificar la reversi\u00f3n completa antes de despertar al paciente.(2,13) <\/sup>Para la reversi\u00f3n, se sugiere la utilizaci\u00f3n de sugammadex, en lugar de neostigmine, por la menor incidencia de efectos adversos (bradicardia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios y relajaci\u00f3n residual) y mayor velocidad en recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n neuromuscular.(29,30)<\/sup><\/p>\n

\u00a0<\/sup>Cuando el procedimiento quir\u00fargico lo permita, se debe considerar el uso de anestesia local, bloqueo de nervios perif\u00e9ricos, o t\u00e9cnicas del eje neuroaxial, con o sin sedaci\u00f3n ligera o moderada;\u00a0 en caso de sedaci\u00f3n moderada, la ventilaci\u00f3n debe ser cuidadosamente monitorizada con capnograf\u00eda, debido al incremento de riesgo de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea en estos pacientes.\u00a0 Es conveniente la utilizaci\u00f3n de\u00a0 CPAP o dispositivos orales durante la sedaci\u00f3n de pacientes previamente tratados con estas modalidades.\u00a0 No se recomienda la sedaci\u00f3n profunda, especialmente en procedimientos que comprometen de forma mec\u00e1nica la v\u00eda a\u00e9rea.(2)<\/sup><\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de anestesia regional: facilitan el control efectivo del dolor, lo cual permite disminuir la dosis de opioides requeridas en el postoperatorio; evitan el trauma de la v\u00eda a\u00e9rea,con disminuci\u00f3n del riesgo de edema y mayor obstruci\u00f3n de la misma; se omite el uso de relajantes neuromusculares, y se minimizan los cambios en la estructura del sue\u00f1o, asociados a la anestesia general.(22)<\/sup> En un estudio retrospectivo, a cargo de Pichler y col, en el cual se estudiaron 41766 casos de artroplastias primarias de cadera y rodilla, realizadas entre 2005 y 2014, en un hospital con un extenso uso de t\u00e9cnicas de anestesia neuroaxial (m\u00e1s del 90% de los casos), se encontr\u00f3 incremento en el riesgo de complicaciones respiratorias, gastrointestinales, y hospitalizaciones m\u00e1s prolongadas, en los pacientes con SAOS, sin incremento en el riesgo de complicaciones card\u00edacas, renales, tromboemb\u00f3licas y delirio.(31)<\/sup> Por lo tanto, el uso de t\u00e9cnicas de anestesia regional, ayuda a disminuir la incidencia de complicaciones, pero no las elimina por completo, por lo cual el nivel de monitorizaci\u00f3n y atenci\u00f3n no debe disminuir en los per\u00edodos intra y postoperatorio, en pacientes en los cuales se elija esta modalidad anest\u00e9sica.<\/p>\n

A menos que haya alguna contraindicaci\u00f3n m\u00e9dica o quir\u00fargica, los pacientes deben ser extubados despiertos, con completa reversi\u00f3n de la relajaci\u00f3n neuromuscular.\u00a0 Se sugiere la utilizaci\u00f3n de c\u00e1nula nasofar\u00edngea, la cual ayuda a mitigar la obstrucci\u00f3n parcial de la v\u00eda a\u00e9rea que suele observarse en la extubaci\u00f3n.(13)<\/sup> Cuando sea posible, la extubaci\u00f3n y la recuperaci\u00f3n debe realizarse en posici\u00f3n de Trendelemburg inverso.(14)<\/sup><\/p>\n

MANEJO POSTOPERATORIO<\/strong><\/p>\n

Posici\u00f3n del paciente: Se<\/strong> recomienda la recuperaci\u00f3n en posici\u00f3n de rampa (trago a nivel del manubrio esternal), para mejorar la excursi\u00f3n diafragm\u00e1tica y capacidad residual funcional.(14)<\/sup><\/p>\n

Monitorizaci\u00f3n: <\/strong>\u00a0La literatura actual, no permite establecer el impacto de la utilizaci\u00f3n de UCI vs monitorizaci\u00f3n de rutina en la unidad de cuidados postanest\u00e9sicos (UCPA), en pacientes con sospecha o diagn\u00f3stico de SAOS;\u00a0 tampoco permite dilucidar la duraci\u00f3n apropiada de la monitorizaci\u00f3n\u00a0 PO en pacientes con SAOS.\u00a0 Los especialistas recomiendan monitorizaci\u00f3n de forma continua con oximetr\u00eda de pulso, despu\u00e9s del alta de UCPA, para los pacientes hospitalizados con incremento de riesgo de compromiso perioperatorio por SAOS.\u00a0 Tambi\u00e9n debe mantenerse la monitorizaci\u00f3n continua mientras el paciente permanezca en riesgo.(2)<\/sup><\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n en la unidad de cuidados postanest\u00e9sicos,puede ser de gran valor para la identificaci\u00f3n de pacientes en riesgo de futuros eventos adversos en hospitalizaci\u00f3n, sin embargo, a\u00fan se necesita mayor investigaci\u00f3n para determinar como se pueden identificar y estratificar pacientes que necesiten un incremento en el nivel de monitorizaci\u00f3n.\u00a0 Se ha planteado la necesidad de prolongar la monitorizaci\u00f3n con sistemas de oximetr\u00eda inal\u00e1mbricas, con notificaci\u00f3n directa a trav\u00e9s de aplicaciones; a\u00fan est\u00e1 en estudio la relaci\u00f3n costo-valor. Otra opci\u00f3n es la monitorizaci\u00f3n de la capnograf\u00eda, sin embargo, aspectos como la discrepancia entre el CO2<\/sub> nasal u oral exhalado y la presi\u00f3n parcial de CO2<\/sub> arterial, as\u00ed como las modificaciones ligadas a la terapia con ox\u00edgeno o a taquipnea, a\u00fan deben ser resueltos.(17)<\/sup><\/p>\n

Analgesia Postoperatoria: <\/strong>La evidencia aportada por la literatura es insuficiente para evaluar los resultados asociados a las t\u00e9cnicas de analgesia sist\u00e9mica vs regionales perif\u00e9ricas en pacientes con SAOS.\u00a0 Tampoco es concluyente para evaluar los efectos de una infusi\u00f3n basal controlada por el paciente de opioides sist\u00e9micos, en la oxigenaci\u00f3n de pacientes con SAOS;(6)<\/sup> no obstante, la mayor\u00eda de los expertos recomiendan el uso de t\u00e9cnicas regionales y analgesia multimodal, para reducir o eliminar la necesidad de opioides sist\u00e9micos en pacientes con riesgo incrementado por SAOS;\u00a0 en caso de planificar una t\u00e9cnica neuroaxial, los beneficios y riesgos de usar opioides en la mezcla en lugar de anest\u00e9sicos locales \u00fanicamente, deben ser considerados.\u00a0 En caso de planificar el uso de un sistema de analgesia de opioides controladas por el paciente, las infusiones basales deben ser evitadas o utilizadas con extrema cautela, y se sugiere el incremento en el nivel de monitorizaci\u00f3n, por el riesgo de depresi\u00f3n ventilatoria ligada a su utilizaci\u00f3n.(32)<\/sup><\/p>\n

Oxigenaci\u00f3n:<\/strong> Cuando sea posible, CPAP o NIPPV (con o sin ox\u00edgeno suplementario), deben ser administrados de forma continua en el postoperatorio, a aquellos pacientes que lo recib\u00edan en el preoperatorio, a menos que haya contraindicaci\u00f3n quir\u00fargica.(14)<\/sup><\/p>\n

Zaremba y col, en estudio realizado en 38 pacientes obesos, sometidos a cirug\u00eda bari\u00e1trica, reportaron reducci\u00f3n del AHI en 69%, con el uso de CPAP PO; el AHI se increment\u00f3 con el uso de opioides para analgesia, y la aplicaci\u00f3n de CPAP, efectivamente disminuy\u00f3 el deterioro del AHI.(33)<\/sup> En caso de presentarse obstrucci\u00f3n severa y\/o frecuente de la v\u00eda a\u00e9rea o hipoxemia en el PO inmediato, se debe considerar el inicio de CPAP o NIPPV, incluso en aquellos pacientes que no lo usaban antes de la cirug\u00eda.(2)<\/sup><\/p>\n

\u00a0En las gu\u00edas brit\u00e1nicas, se sugiere el uso oxigenoterapia hasta lograr niveles basales de oximetr\u00eda, con m\u00ednimo aporte de ox\u00edgeno suplementario, y cuando no se necesiten m\u00e1s opioides de acci\u00f3n larga.(13,14)<\/sup><\/p>\n

La administraci\u00f3n de ox\u00edgeno suplementario en altas concentraciones, sin ninguna terapia con presi\u00f3n positiva de v\u00eda a\u00e9rea puede empeorar la hipercapnia, porque reduce la ventilaci\u00f3n minuto.\u00a0 Por lo tanto, se debe administrar la concentraci\u00f3n de ox\u00edgeno m\u00e1s baja para evitar empeorar la hipercapnia, mientras se optimiza la oxigenaci\u00f3n, especialmente en pacientes con S\u00edndrome de Hipoventilaci\u00f3n de la Obesidad (forma m\u00e1s severa de los trastornos respiratorios ligados al sue\u00f1o).(19)<\/sup><\/p>\n

Criterios de alta<\/strong><\/p>\n

La literatura tambi\u00e9n es insuficiente para ofrecer gu\u00edas en relaci\u00f3n al momento apropiado para dar de alta al paciente con incremento de riesgo perioperatorio por SAOS. Los pacientes con riesgo de hipoventilaci\u00f3n, por no contar con tratamiento previo, no tolerar el CPAP, necesidad de opioides en el PO o episodios repetidos de obstrucci\u00f3n de v\u00eda a\u00e9rea, no deben ser dados de alta a ambientes sin monitorizaci\u00f3n; todo lo contrario, se debe valorar el incremento en el nivel de monitorizaci\u00f3n.\u00a0 El paciente debe ser capaz de mantener niveles de saturaci\u00f3n adecuada, respirando aire ambiente, y la funci\u00f3n respiratoria debe ser evaluada en un ambiente sin estimulaci\u00f3n, preferiblemente mientras est\u00e1 durmiendo.(14)<\/sup><\/p>\n

Se debe evaluar adecuadamente la necesidad de analgesia controlada por el paciente (PCA), debido al incremento de riesgo de depresi\u00f3n respiratoria, especialmente en pacientes con SAOS no diagnosticada. \u00a0En caso de requerirla, se recomienda aumentar la vigilancia.(10,13)<\/sup><\/p>\n

\u00bfDurante cu\u00e1nto tiempo este paciente estar\u00e1 en riesgo?\u00a0 Chung y colaboradores demostraron un incremento en el AHI en la 3ra noche del PO en 592 pacientes, con y sin SAOS, sometidos a cirug\u00eda general y traumatol\u00f3gica, independientemente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica utilizada.(26)\u00a0 <\/sup>\u00a0En otro estudio del mismo grupo, se demostr\u00f3 que, el 25,8% sin trastornos de la respiraci\u00f3n asociados al sue\u00f1o preoperatorios, desarollar\u00e1n un trastorno de este tipo, moderado a severo, en el postoperatorio, pero se desconoce su asociaci\u00f3n con eventos adversos.(34)\u00a0 <\/sup>Por lo tanto, se debe evaluar el riesgo individual de cada paciente, y en funci\u00f3n de eso, decidir el tiempo y nivel de monitorizaci\u00f3n requerido.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Los pacientes con SAOS presentan un incremento en el riesgo de eventos adversos perioperatorios, principalmente cardiovasculares y respiratorios, con mayor probabilidad de uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, unidad de cuidados intensivos y mayor estancia hospitalaria.\u00a0 A\u00fan hay numerosas preguntas por responder, en relaci\u00f3n al uso apropiado del CPAP, oxigenoterapia, t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas m\u00e1s apropiadas, duraci\u00f3n de la vigilancia en UCPA, como lograr mejor monitorizaci\u00f3n en hospitalizaci\u00f3n y en el domicilio, entre otras.\u00a0 La evidencia actual es clara en la necesidad de identificar SAOS en la evaluaci\u00f3n preoperatoria, para poner en pr\u00e1ctica una serie de medidas, que permitan disminuir el riesgo perioperatorio y,\u00a0 la morbimortalidad de estos pacientes.\u00a0 El abordaje multidisciplinario, la elaboraci\u00f3n y seguimiento de algoritmos de manejo, as\u00ed como, la capacidad de incrementar el nivel de monitorizaci\u00f3n y atenci\u00f3n para este paciente, permitir\u00e1 un curso perioperatorio sin incidentes.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

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    23. Chung F, Liao P, Yang Y, Andrawes M, Kang W, Mokhlesi B, et al.\u00a0 Postoperative sleep-disordered breathing in patients without preoperative sleep apnea.\u00a0 Anesth Analg 2015; 120: 1214-24<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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