{"id":57377,"date":"2020-08-28T08:20:04","date_gmt":"2020-08-28T06:20:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57377"},"modified":"2020-08-27T10:23:34","modified_gmt":"2020-08-27T08:23:34","slug":"aplicacion-de-un-protocolo-de-analgesia-con-remifentanilo-intravenoso-en-el-trabajo-de-parto-en-una-paciente-con-plaquetopenia-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aplicacion-de-un-protocolo-de-analgesia-con-remifentanilo-intravenoso-en-el-trabajo-de-parto-en-una-paciente-con-plaquetopenia-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Aplicaci\u00f3n de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Aplicaci\u00f3n de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. <\/strong><strong>A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Bel\u00e9n Albericio Gil<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 16; 812<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Application of a protocol of analgesia with intravenous remifentanil in labor in a patient with platelet disease.\u00a0 <\/strong><strong>About a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 25\/07\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/08\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 16 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Agosto de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 16; 812<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bel\u00e9n Albericio Gil. Residente de anestesia y reanimaci\u00f3n en el Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Carbonell Romero. Residente de anestesia y reanimaci\u00f3n en el Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura Pradal Jarne. Residente de anestesia y reanimaci\u00f3n en el Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gema Serrano S\u00e1ez. Enfermera en el Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In\u00e9s Roxana Bastar\u00f3s Mart\u00ednez. Enfermera en el Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Marina Vera Col\u00e1s. Residente de medicina de familia y comunitaria en el hospital Royo Villanova. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Bel\u00e9n Gil Alejandre. M\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria en el sector II. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia epidural es considerada el Gold est\u00e1ndar de la analgesia en el parto, pero est\u00e1 en ocasiones puede estar contraindicada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia intravenosa con remifentanilo puede ser una alternativa \u00fatil ya que usada en PCA (analgesia controlada por el paciente), los estudios disponibles indican que se reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El remifentanilo es el opioide de elecci\u00f3n ya que es eliminado r\u00e1pidamente por el neonato sin afectar a la gasometr\u00eda del cord\u00f3n ni al apgar, con una tasa de reanimaci\u00f3n neonatal m\u00e1s baja en comparaci\u00f3n con otros opioides.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El efecto adverso m\u00e1s importante del remifentanilo es la depresi\u00f3n respiratoria, hay que vigilar su aparici\u00f3n de forma activa para evitar riesgos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presentamos el caso cl\u00ednico de una paciente embarazada que no ha seguido controles en su pa\u00eds por parte de ginecolog\u00eda que acude a urgencias con din\u00e1mica uterina y en la anal\u00edtica presenta plaquetopenia que contraindica la colocaci\u00f3n de un cat\u00e9ter epidural y se decide aplicar el protocolo de analgesia durante el parto con remifentanilo intravenoso administrado con PCA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong> parto, analgesia, intravenoso, remifentanilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Epidural analgesia is considered the gold standard of analgesia in childbirth, but is sometimes may be contraindicated.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intravenous analgesia with remifentanil may be a useful alternative since used in PCA, available studies indicate that it reduces pain from an EVA of 8 to an EVA of 4.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Remifentanil is the opioid of choice since it is rapidly eliminated by the newborn without affecting cord blood gas or apgar, with a lower neonatal resuscitation rate compared to other opioids.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most important adverse effect of remifentanil is respiratory depression, its appearance must be actively monitored to avoid risks.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We present the clinical case of a pregnant patient who has not followed controls in her country by gynecology who goes to the emergency department with uterine dynamics and in the laboratory test she presents plateletpenia that contraindicates the placement of an epidural catheter and it is decided to apply the analgesia protocol during\u00a0 delivery with intravenous remifentanil administered with PCA.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> childbirth, analgesia, intravenous, remifentanil<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la analgesia durante el parto la analgesia epidural es considerado el gold standar pero est\u00e1 en ocasiones puede estar contraindicada, entre las contraindicaciones de la administraci\u00f3n de la analgesia epidural se encuentra:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Negativa de la paciente o incapacidad de colaboraci\u00f3n de la paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coagulopat\u00eda severa o tratamiento anticoagulante reciente que no haya sido revertido.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Infecci\u00f3n del sitio de punci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipertensi\u00f3n intracraneal por lesi\u00f3n ocupante de espacio (LOE).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipovolemia no corregida o shock.<\/li>\n<li>Recursos inadecuados para monitorizaci\u00f3n y resucitaci\u00f3n en caso de ser necesario. <sup>1<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando est\u00e1 t\u00e9cnica no se puede utilizar se han dispuesto otras alternativas que aunque menos eficaces pueden suponer un alivio del dolor para la mujer durante el proceso de parto. Alguna de estas alternativas son:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alternativas no farmacol\u00f3gicas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De eficacia demostrada:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Apoyo a la mujer durante el parto.<\/li>\n<li>Libertad de movimientos a la mujer por la habitaci\u00f3n o zona de dilataci\u00f3n.<\/li>\n<li>Inyecci\u00f3n d\u00e9rmica de agua est\u00e9ril.<\/li>\n<li>Inmersi\u00f3n en agua de la paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">De eficacia poco documentada:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Acupuntura.<\/li>\n<li>Hipnosis<sup>. 2, 3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alternativas farmacol\u00f3gicas:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bloqueo de nervios perif\u00e9ricos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bloqueo paracervical y de nervio pudendo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">F\u00e1rmacos inhalados.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00d3xido nitroso.<\/li>\n<li>Halogenados como el sevoflurano o el isoflorano.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analgesia intravenosa.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Opioides.<\/li>\n<li>No opioides. <sup>4<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La analgesia intravenosa con remifentanilo puede ser una alternativa \u00fatil ya que usada en PCA (analgesia controlada por el paciente), los estudios disponibles indican que parece reduce el dolor de un EVA de 8 a un EVA de 4.<sup>1<\/sup> El remifentanilo es el opioide de elecci\u00f3n ya que es eliminado r\u00e1pidamente por el neonato sin afectar a la gasometr\u00eda del cord\u00f3n ni al apgar, con una tasa de reanimaci\u00f3n neonatal m\u00e1s baja en comparaci\u00f3n con otros opioides.<sup>1<\/sup> El efecto adverso m\u00e1s importante del remifentanilo es la depresi\u00f3n respiratoria, hay que vigilar su aparici\u00f3n de forma activa para evitar riesgos en la paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde el Servicio de Anestesia de nuestro hospital se ha realizado un protocolo para la utilizaci\u00f3n de remifentanilo intravenoso durante el trabajo de parto que ayude a los profesionales a elegir la actitud terap\u00e9utica m\u00e1s adecuada ante este tipo de situaciones y que esta se pueda aplicar con seguridad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente es una mujer de 37 a\u00f1os de origen senegal\u00e9s con dificultad para la comprensi\u00f3n del idioma sin alergias medicamentosas ni antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s. Presenta embarazado de 40 semanas + 2 d\u00edas seg\u00fan FUR (fecha de la \u00faltima regla) ya que no has seguido controles por parte de ginecolog\u00eda en su pa\u00eds, la paciente llego a Espa\u00f1a hace 4 semanas y no ha acudido al m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al llegar a urgencias con din\u00e1mica uterina se solicito anal\u00edtica con bioqu\u00edmica, hemograma y coagulaci\u00f3n en la que destacaba una plaquetopenia de 37.000 unidades por micro litro. Esta plaquetopenia no ha sido estudiada en su pa\u00eds, y en el momento actual de parto no procede, por lo que si esta persiste tras el parto deber\u00e1 ser estudiada por parte del servicio de hematolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La paciente paso a planta de obstetricia y tras 2 horas se realizo exploraci\u00f3n por parte de la matrona evidenci\u00e1ndose\u00a0 el cuello del \u00fatero borrado con una dilataci\u00f3n de 3 cm por lo que se decidi\u00f3 que pasase a sala de dilataci\u00f3n. Se contacto con el Servicio de Anestesia para explicar caso y que plante\u00e1semos las opciones de analgesia del parto para esta paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la cifra de plaquetas que tiene la paciente la analgesia epidural est\u00e1 contraindicado por lo que planteamos la segunda opci\u00f3n con mayor evidencia, que es la administraci\u00f3n de remifentanilo intravenoso con PCA que seg\u00fan la Sociedad Espa\u00f1ola de anestesia y reanimaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se informo a la paciente de la situaci\u00f3n y de las opciones terap\u00e9uticas que le podemos ofrecer. Tras ser\u00a0 informada de los riesgos y beneficios la paciente acepto y firmo el consentimiento para su administraci\u00f3n con el apoyo de familiares que s\u00ed que entienden correctamente el idioma y le transmiten la informaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la administraci\u00f3n de remifentanilo se siguieron las pautas que se han establecido en el protocolo de dicho f\u00e1rmaco que se realizado por el Servicio de Anestesia y que se detalla a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Obtenci\u00f3n de consentimiento informado espec\u00edfico.<\/li>\n<li>Preguntar sobre toma de opi\u00e1ceos en las 4 horas previas.<\/li>\n<li>Canalizaci\u00f3n dos v\u00edas perif\u00e9ricas, una de uso exclusivo para el remifentanilo sin llaves, para evitar el arrastre del f\u00e1rmaco en bolo si se administra otra medicaci\u00f3n. Cualquier otra medicaci\u00f3n deber\u00e1 ser administrada por la otra v\u00eda periferia.<\/li>\n<li>Gafas nasales de O2 a 2 lpm.<\/li>\n<li>Ondasetr\u00f3n 4mg\/iv.<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n contin\u00faa de Sat O2, registro fetal continuo, tensi\u00f3n arterial cada 10 minutos.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n cada media hora mediante escala EVA, escala sedaci\u00f3n y frecuencia respiratoria.<\/li>\n<li>Avisar al anestesi\u00f3logo si: frecuencia respiratoria &lt;8 rpm, Sat O2 &lt;90% y sedaci\u00f3n excesiva (no responde a \u00f3rdenes verbales).<\/li>\n<li>Conexi\u00f3n a bomba de PCA de remifentanilo:<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Concentraci\u00f3n de remifentanilo: 10mcg\/ml, es decir 5 mg en 500 ml de suero fisiol\u00f3gico o ringer lactato.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dosis inicial: 20-40mcg (0,25-0,5 mcg\/kg\/bolo) con un tiempo de cierre de 1-3 minutos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si mal control del dolor considerar a\u00f1adir una perfusi\u00f3n continua (PC) a 100-200mcg\/h (0,025-0,05 mcg\/kg\/min).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Reducir dosis o suspender administraci\u00f3n si:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Bradipnea (FR&lt;8rpm)<\/li>\n<li>Hipoxemia (Sat O2&lt;90%)<\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n (TAS&lt;100mmHg)<\/li>\n<li>Sedaci\u00f3n excesiva (no responde a est\u00edmulos verbales)<\/li>\n<li>Nauseas no controladas con ondasetr\u00f3n 4mg iv.<\/li>\n<li>Prurito intenso.<\/li>\n<li>Deceleraci\u00f3n de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) tras primeros minutos de administraci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se inicio la administraci\u00f3n de remifentanilo con PCA siendo valorado por la matrona a trav\u00e9s de la monitorizaci\u00f3n de forma continua la saturaci\u00f3n de oxigeno de la paciente, la tensi\u00f3n arterial y la frecuencia cardiaca fetal. Adem\u00e1s cada media hora de forma presencial en la habitaci\u00f3n se medio la escala de dolor EVA, escala de sedaci\u00f3n Ramsay y frecuencia respiratoria de la paciente. Durante todo momento la paciente mantuvo una saturaci\u00f3n de oxigeno por encima de 90%, una tensi\u00f3n arterial por encima de 100\/50 mmHg y una variabilidad normal de la frecuencia cardiaca fetal.\u00a0 En cuanto a la escala Ramsay la paciente mantuvo durante todo el periodo una puntuaci\u00f3n entre 1 (con ansiedad, agitado o inquieto) y 2 (cooperador, orientado y tranquilo), una frecuencia respiratoria en todo momento mayor de 8 y la escala EVA inicialmente estaba en un valor de 8 consiguiendo reducir mediante los bolos de PCA que este valor disminuya a 4 durante las contracciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras 8 horas de periodo de dilataci\u00f3n con un EVA entre 3 y 5 con los bolos de PCA con un dolor descrito por parte de la paciente como tolerable se decidi\u00f3 por parte de ginecolog\u00eda que ante la no progresi\u00f3n del parto realizar una ces\u00e1rea. Debido a la plaquetopenia de la paciente tiene la analgesia epidural contraindicada pero tambi\u00e9n est\u00e1 contraindicada realizar una anestesia intradural para poder realizar la ces\u00e1rea. Por lo que debido a esto a la paciente se le realiz\u00f3 una anestesia general para poder realizar la ces\u00e1rea. Es importante tener en cuenta que las pacientes embarazadas son pacientes a considerar est\u00f3mago lleno por lo que se realizo una t\u00e9cnica de intubaci\u00f3n r\u00e1pida y maniobra de Sellick. Para la inducci\u00f3n pre oxigenamos a la paciente con oxigeno al 100% y luego usamos como analg\u00e9sico fentanilo 1-1,5 mg\/kg, como hipn\u00f3tico propofol 2mg\/kg y como relajante sulcinilcolina 75mg, se realizo la maniobra de sellick. Cuando la paciente entro en apnea se procedi\u00f3 a realizar la intubaci\u00f3n con un tubo endotraqueal de numero 7,5. El mantenimiento de la anestesia se realiz\u00f3 con gas sevoflorano para mantener un 50% de la CAM. Transcurri\u00f3 sin incidencias tanto la inducci\u00f3n, como el mantenimiento y la recuperaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ni\u00f1o naci\u00f3 sin incidencias con un Apgar al minuto de 9 y a los cinco minutos de 10.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ante la contraindicaci\u00f3n de realizar una analgesia epidural durante el parto existen varias alternativas que se pueden contemplar para que la mujer consiga alivio del dolor de parto.<\/li>\n<li>Entre las opciones disponibles parece que la administraci\u00f3n intravenosa con remifentanilo en PCA muestra un mayor confort para la paciente. Entre los opioides que se pueden utilizar parce que el remifentanilo muestra un mayor perfil de seguridad para la paciente y el feto.<\/li>\n<li>En el caso que se presenta la paciente consigue reducir el EVA de 8 a 4 durante las contracciones con un dolor percibido como tolerable seg\u00fan refiere, lo que parece coincidir con la bibliograf\u00eda revisada para analizar este caso.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Actualizaci\u00f3n de los protocolos Asistenciales de la secci\u00f3n de Anestesia Obst\u00e9trica de la SEDAR; 2da edici\u00f3n, 2016; 50 \u2013 54. Disponible en: https:\/\/www.sedar.es\/images\/stories\/documentos\/Obstetricia\/protocolo.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fern\u00e1ndez\u00a0 I.\u00a0 Alternativas\u00a0 analg\u00e9sicas\u00a0 al\u00a0 dolor\u00a0 de\u00a0 parto.\u00a0 Revista Electr\u00f3nica Trimestral\u00a0 de\u00a0 Enfermer\u00eda\u00a0 2014;\u00a0 13(33): 400-406.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, R., M\u00e1rquez Carrasco, A., y Mera Dom\u00ednguez, S. (2018). Alternativas no\u00a0 farmacol\u00f3gicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermer\u00eda\u00a0 Docente, 110, 80-84. Gonz\u00e1lez Garc\u00eda, R., M\u00e1rquez Carrasco, A., y Mera Dom\u00ednguez, S. (2018). Alternativas no\u00a0 farmacol\u00f3gicas a la analgesia epidural en el parto de bajo riesgo. Revista Enfermer\u00eda\u00a0 Docente, 110, 80-84.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ortiz-G\u00f3mez\u00a0 JR,\u00a0 Palacio-Abizanda\u00a0 FJ,\u00a0 Fornet-Ruiz\u00a0 I.\u00a0 T\u00e9cnicas\u00a0 analg\u00e9sicas\u00a0 para\u00a0 el\u00a0 parto: alternativas en el caso de fallo de la epidural.\u00a0\u00a0\u00a0 Anales Sis San Navarra. 2014; 37(3):14.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Aplicaci\u00f3n de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Bel\u00e9n Albericio Gil Vol. XV; n\u00ba 16; 812<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[2794,692,10229,394,12033],"class_list":["post-57377","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-analgesia","tag-caso-clinico","tag-intravenoso","tag-parto","tag-remifentanilo","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Aplicaci\u00f3n de un protocolo de analgesia con remifentanilo intravenoso en el trabajo de parto en una paciente con plaquetopenia. 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