{"id":57683,"date":"2020-09-22T10:11:03","date_gmt":"2020-09-22T08:11:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57683"},"modified":"2020-09-22T10:12:39","modified_gmt":"2020-09-22T08:12:39","slug":"la-queratopatia-en-banda-como-primer-signo-de-un-hiperparatiroidismo-primario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/la-queratopatia-en-banda-como-primer-signo-de-un-hiperparatiroidismo-primario\/","title":{"rendered":"La queratopat\u00eda en banda como primer signo de un hiperparatiroidismo primario"},"content":{"rendered":"

La queratopat\u00eda en banda como primer signo de un hiperparatiroidismo primario<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge S\u00e1nchez-Monroy<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 18; 944<\/p>\n

Band keratopathy as the first sign of primary hyperparathyroidism<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 17\/09\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 18; 944<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge S\u00e1nchez-Monroy1<\/sup> MD, Ana Go\u00f1i-Navarro2<\/sup> MD, Irene Rivas Estab\u00e9n2<\/sup> MD, Jos\u00e9 Antonio Latorre Laborda1,3 <\/sup>MD.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Universidad de Zaragoza, Espa\u00f1a, departamento de cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/u><\/strong><\/p>\n

    Presentamos un caso cl\u00ednico en el que la queratopat\u00eda en banda, hallazgo oftalmol\u00f3gico, desenmascar\u00f3 en una paciente sin controles m\u00e9dicos previos \u2013 gracias a una buena historia cl\u00ednica – un hiperparatiroidismo primario como etiolog\u00eda y que resalta la importancia de una buena anamnesis, de la evaluaci\u00f3n global de los pacientes y el conocimiento de la repercusi\u00f3n ocular de diversas enfermedades sist\u00e9micas. El hiperparatiroidismo primario es una entidad que actualmente, en la mayor\u00eda de los casos, cursa asintom\u00e1tica y su diagn\u00f3stico es fundamentalmente bioqu\u00edmico. El conocimiento de la interrelaci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas oftalmol\u00f3gicas con cuadros sist\u00e9micos en este caso adquiere mayor relevancia m\u00e1xime cuando puede llegar a constituir el signo inicial de sospecha de una entidad trascendente.<\/p>\n

    Palabras clave: hiperparatiroidismo, queratopat\u00eda, c\u00e1lcica, hipercalcemia, adenoma, endocrinolog\u00eda, oftalmolog\u00eda.<\/p>\n

    SUMMARY<\/u><\/strong><\/p>\n

    A clinical case is presented in which band keratopathy, an ophthalmological finding, unmasked in a patient without previous medical controls – thanks to a good clinical history – a primary hyperparathyroidism as etiology and that highlights the importance of a good anamnesis, of the global evaluation of patients and knowledge of the ocular impact of various systemic diseases. Primary hyperparathyroidism is an entity that currently, in most cases, is asymptomatic and its diagnosis is fundamentally biochemical. The knowledge of the interrelation of the ophthalmological clinical manifestations with systemic pictures in this case acquires greater relevance, especially when it can become the initial sign of suspicion of a transcendent entity.<\/p>\n

    Keywords: hyperparathyroidism, keratopathy, calcium, hypercalcemia, adenoma, endocrinology, ophthalmology<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El hiperparatiroidismo primario (HPP) consiste en una alteraci\u00f3n endocrinol\u00f3gica en la que se afectan una o varias gl\u00e1ndulas paratiroides generando una elevaci\u00f3n en la producci\u00f3n de elevaci\u00f3n de hormona paratiroidea (PTH) que desencadena una elevaci\u00f3n anormal en el calcio en sangre pudiendo llegar a generar diversos cuadros cl\u00ednicos. En casi el 90% de los casos el causante del HPP es un adenoma de paratiroides, en otros casos se puede deber a otras alteraciones de las gl\u00e1ndulas paratiroides como la hiperplasia o a otras alteraciones bioqu\u00edmicas-hormonales como el d\u00e9ficit de vitamina D. La mayor\u00eda de las personas que sufren esta enfermedad no presentan\u00a0s\u00edntomas de\u00a0hiperparatiroidismo primario. Entre los\u00a0s\u00edntomas de HPP\u00a0se encuentran: cefalea, cansancio,\u00a0irritabilidad,\u00a0dolores articulares,\u00a0hipertensi\u00f3n arterial,\u00a0osteoporosis,\u00a0c\u00f3lico nefr\u00edtico o incluso, a nivel oftalmol\u00f3gico, dep\u00f3sitos de calcio a nivel corneal. Su diagn\u00f3stico es esencialmente bioqu\u00edmico mediante la determinaci\u00f3n de los niveles de calcio y PTH. Su diagn\u00f3stico es eminentemente quir\u00fargico y el seguimiento de esta patolog\u00eda posterior es fundamental para un buen manejo de estos pacientes.<\/p>\n

    A nivel oftalmol\u00f3gico, esta entidad puede generar dep\u00f3sitos de calcio a nivel corneal generando una entidad cl\u00ednica conocida como la queratopat\u00eda en banda, que supone una degeneraci\u00f3n c\u00e1lcica superficial que afecta a la membrana de Bowman con el dep\u00f3sito de cristales de hidroxiapatita c\u00e1lcica. Esta entidad se puede deber a otras causas como enfermedades oculares cr\u00f3nicas generalmente inflamatorias como las uve\u00edtis, de manera hereditaria, secundaria a una insuficiencia renal que genere alteraciones del metabolismo fosfoc\u00e1lcico\u2026 entre otras. Genera p\u00e9rdida de agudeza visual si interfiere en el eje pupilar y cl\u00ednica de superficie ocular (molestia, ojo rojo, sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o\u2026). En el examen cl\u00ednico veremos dep\u00f3sitos perif\u00e9ricos polvorientos en la membrana de Bowman, separados con respecto al limbo y que tienden a la coalescencia en forma de una banda horizontal interpalpebral de placas c\u00e1lcicas densas. Su principal tratamiento ser\u00e1 la hidrataci\u00f3n y lubricaci\u00f3n corneal, remover el calcio con soluci\u00f3n EDTA o raspado corneal, o incluso tratamientos con l\u00e1ser o cirug\u00eda.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/u><\/strong><\/p>\n

    Antecedentes, enfermedad actual y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Mujer de 76 a\u00f1os, refugiada siria, que acude a urgencias acompa\u00f1ada de un trabajador social que hace de traductor. La paciente refiere dolor y sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o en su ojo derecho de un d\u00eda de evoluci\u00f3n. Nos cuenta que \u201clleva mucho tiempo sin ver bien con ese ojo\u201d<\/em>.<\/p>\n

    Antecedentes personales<\/strong>: Paciente actualmente en estudio por HTA. Cuadro de litiasis renal hace 6 meses. No aporta m\u00e1s informaci\u00f3n, no ha tenido apenas controles m\u00e9dicos antes de llegar a Espa\u00f1a.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica:<\/strong><\/p>\n

    Agudeza Visual<\/strong>: Ojo derecho (OD)<\/strong> 0.16 Ojo izquierdo (OI)<\/strong> 0.8 no mejora con estenopeico<\/p>\n

    Biomicroscop\u00eda<\/strong> OD: <\/strong>ulceras inferior parapupilar de <1 mm y perif\u00e9rica a las 4 superficiales, no infiltradas f+, queratopatia en banda en hemicampo corneal inferior, BCA, no tyndall, fol\u00edculos reactivos, leve inflamaci\u00f3n palpebral con orzuelo en canto interno superior. (Ver imagen 1-3 en anexo)<\/p>\n

    BMC<\/strong> OI:<\/strong> normalidad en la exploraci\u00f3n, se aprecia alg\u00fan foco de calcificaci\u00f3n \u2013 queratopat\u00eda en banda \u2013 de peque\u00f1o tama\u00f1o perif\u00e9rico.<\/p>\n

    Presi\u00f3n intraocular<\/strong> OD<\/strong> 14 OI<\/strong> 16<\/p>\n

    El resto de la exploraci\u00f3n es normal<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n Cl\u00ednica<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    La paciente recibi\u00f3 tratamiento<\/strong> oftalmol\u00f3gico<\/strong> con pomada de tobramicina cada 8h durante 5 d\u00edas, colirio de ciprofloxacino cada 6 horas durante 5 d\u00edas y l\u00e1grimas artificiales con alta frecuencia.<\/p>\n

    El cuadro oftalmol\u00f3gico resolvi\u00f3, pero ante el hallazgo cl\u00ednico de una queratopat\u00eda en banda contextualiz\u00e1ndola en el actual estudio de la HTA y el episodio de litiasis renal se decidi\u00f3 realizar un estudio sist\u00e9mico. M\u00e1xime, trat\u00e1ndose de una paciente sin controles previos, con sintomatolog\u00eda y signos cl\u00ednicos que orientan a la existencia de una posible patolog\u00eda sist\u00e9mica.<\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una anamnesis detallada en la que \u2013 a pesar de las dificultades idiom\u00e1ticas \u2013 la paciente refiri\u00f3 un cuadro poli\u00farico y que se notaba algo m\u00e1s cansada de lo habitual adem\u00e1s del cuadro de urolitiasis y la hipertensi\u00f3n arterial. Refiere que es un cuadro de largo tiempo de evoluci\u00f3n, nos cuenta que no est\u00e1 bien \u201cdesde hace mucho tiempo, desde antes de venir de Siria\u201d.<\/em><\/p>\n

    Se colabor\u00f3 con el servicio de medicina interna y realizamos una primera aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica con la determinaci\u00f3n en suero de niveles de calcio y fosfato<\/strong>. Se realiz\u00f3 una bioqu\u00edmica<\/strong> completa y una anal\u00edtica de funci\u00f3n renal, ECA y niveles de PTH.<\/strong><\/p>\n

    El resultado anal\u00edtico fue:\u00a0 calcemia 13,8 mg\/dl (N < 10,5 mg\/dl), PTH 115 pg\/ml (l\u00edmite superior de normalidad de 45 pg\/ml), f\u00f3sforo 2,7 mg\/dl (N 3.5-5 mg\/dl), calciuria 367 mg\/ d\u00eda (N< 300mg\/d\u00eda), \u00a0cociente calcio\/creatinina en orina > 0.02, glucemia de 138 mg\/dl (N<100 mg\/dl) con el resto de los par\u00e1metros normales.<\/p>\n

    Encontrando, por tanto, una hipercalcemia con niveles elevados de PTH, hipofosfatemia y niveles elevados de calciuria, adem\u00e1s de cifras de glucemia alteradas.<\/strong><\/p>\n

    Se estableci\u00f3 el diagnostico de hiperparatiroidismo primario <\/strong>(el diagn\u00f3stico de esta entidad es bioqu\u00edmico) y el servicio de cirug\u00eda general intervino a la paciente. Los ex\u00e1menes de localizaci\u00f3n preoperatorio no son de realizaci\u00f3n necesaria en el caso de hiperparatiroidismo primario, sino que basta con el examen de las gl\u00e1ndulas por un cirujano experto.<\/p>\n

    Se trat\u00f3 de un adenoma \u00fanico paratiroideo <\/strong>que se extirp\u00f3 obteni\u00e9ndose la curaci\u00f3n del cuadro.<\/p>\n

    Actualmente la paciente se encuentra asintom\u00e1tica, en seguimiento por Medicina Interna, manteniendo medidas generales (hidrataci\u00f3n abundante, evitando diur\u00e9ticos y la inmovilizaci\u00f3n, control diet\u00e9tico\u2026) adem\u00e1s de con la monitorizaci\u00f3n de calcemia, funci\u00f3n renal y densidad \u00f3sea.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    \u00dalcera corneal en paciente con queratopat\u00eda en banda secundaria a hiperparatiroidismo primario de largo tiempo de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

    Tratamiento<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Adem\u00e1s del abordaje sist\u00e9mico realizado por el servicio de medicina interna, a nivel oftalmol\u00f3gico se siguieron ex\u00e1menes peri\u00f3dicos, se mantuvo una buena lubricaci\u00f3n y se instruy\u00f3 a la paciente de la posible necesidad futura de tratamientos m\u00e1s agresivos como la quelaci\u00f3n con EDTA.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El hiperparatiroidismo primario (HPP) es un cuadro cl\u00ednico caracterizado por la elevaci\u00f3n aut\u00f3noma de las cifras de parathormona (PTH) que conlleva niveles elevados de calcio s\u00e9rico, con valores de PTH elevados o inapropiadamente normales.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico habitual de esta entidad es cl\u00ednico, siendo una hipercalcemia asintom\u00e1tica la manifestaci\u00f3n m\u00e1s habitual de esta entidad cl\u00ednica, aunque de manera poco frecuente se puede realizar a partir de hallazgos cl\u00ednicos. El HPP siempre debe ser tenido en cuenta en pacientes con historia de c\u00e1lculos renales, nefrocalcinosis, dolor \u00f3seo, fracturas patol\u00f3gicas, resorci\u00f3n subperi\u00f3stica o en aqu\u00e9llos que presenten osteoporosis-osteopenia, antecedentes de irradiaci\u00f3n en cuello o historia familiar de neoplasia endocrina m\u00faltiple tipo 1 o 2. Para el diagn\u00f3stico diferencial, adem\u00e1s de la PTH, debe medirse el f\u00f3sforo, cloro, 25 hidroxivitamina D, 1,25 dihidroxivitamina D y calciuria. El tratamiento de esta entidad es quir\u00fargico sin necesidad de ex\u00e1menes preoperatorios necesarios. Aunque la paratiroidectom\u00eda constituye la \u00fanica intervenci\u00f3n curativa en el HPP, los pacientes asintom\u00e1ticos pueden ser manejados con seguridad cuando la opci\u00f3n quir\u00fargica no est\u00e9 recomendada (ver tabla 1 en anexo con criterios terap\u00e9uticos de paratiroidectom\u00eda). Es crucial un buen control bioqu\u00edmico posterior y correcto seguimiento de los pacientes, as\u00ed como el tratamiento de las manifestaciones cl\u00ednicas que pudieran presentar.<\/p>\n

    En este caso encontramos un caso de HPP sintom\u00e1tico en el que el estudio oftalmol\u00f3gico pone previo aviso de un posible cuadro sist\u00e9mico de nuestra paciente, que cuenta con un contexto social que explicar\u00eda la ausencia de controles m\u00e9dicos previos, tratamientos y el desarrollo de la cl\u00ednica.<\/p>\n

    La afectaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica, en concreto, corneal, m\u00e1s caracter\u00edstica del hiperparatiroidismo<\/strong> es la queratopat\u00eda en banda que, aunque de baja frecuencia, es uno de los signos m\u00e1s frecuentes asociados con la hipercalcemia secundaria a la alteraci\u00f3n hormonal de estos pacientes (1).<\/p>\n

    Esta entidad puede ser idiop\u00e1tica, aunque se suele asociar a otras situaciones, como el hiperparatiroidismo, que es el caso de nuestra paciente, pudiendo aparecer en otras enfermedades sist\u00e9micas como la sarcoidosis, exceso de vitamina D, insuficiencia renal cr\u00f3nica, gota, artritis idiop\u00e1tica juvenil\u2026<\/p>\n

    Tambi\u00e9n en enfermedades oculares como la queratitis intersticial, las uve\u00edtis cr\u00f3nicas, ptisis bulbi\u2026, instilaci\u00f3n de aceite de silicona en ojos af\u00e1quicos, exposici\u00f3n cr\u00f3nica a mercurio como, por ejemplo, en medicaciones oculares (el mercurio causa cambios en el col\u00e1geno corneal que genera dep\u00f3sito de calcio), entre otras (2,3,4).<\/p>\n

    La queratopat\u00eda en banda se produce por el dep\u00f3sito intracelular de cristales de sales de calcio<\/strong> (2, 5) en las c\u00e9lulas basales del epitelio de la c\u00f3rnea, membrana de Bowman y estroma anterior, provocando opacidades blancogris\u00e1ceas en \u00e1rea interpalpebral horizontal de la c\u00f3rnea.<\/p>\n

    La queratopat\u00eda en banda (2,5,6) comienza como una fina l\u00ednea en la periferia corneal separada del limbo por un \u00e1rea de c\u00f3rnea normal y progresa de forma centr\u00edpeta y gradual. Los dep\u00f3sitos producen una coalescencia formando una banda horizontal calcificada en el \u00e1rea interpalpebral dejando peque\u00f1os huecos que se relacionan con la entrada de nervios no calcificados. La calcificaci\u00f3n va progresando hasta afectar el centro produciendo una p\u00e9rdida de visi\u00f3n grave (2,6).<\/p>\n

    El epitelio que descansa sobre la queratopat\u00eda permanece intacto en la mayor\u00eda de los casos. \u00a0Las lesiones avanzadas pueden transformarse en n\u00f3dulos prominentes que ocasionen molestias por rotura epitelial (3) secundaria al dep\u00f3sito ac\u00famulo de calcio, as\u00ed la superficie ocular puede romperse, causando irritaci\u00f3n, enrojecimiento, fotofobia, cuadros de queratitis o defectos superficiales.<\/p>\n

    Ante su hallazgo de novo, ser\u00eda necesario considerar hacer un estudio anal\u00edtico para descartar una enfermedad metab\u00f3lica o real asociada (2).<\/p>\n

    En estos pacientes, es importante valorar la necesidad de tratamiento (3) si la visi\u00f3n est\u00e1 afectada o hay molestias oculares, as\u00ed como cualquier signo de enfermedad subyacente. Es muy importante el estricto control del nivel de calcio y f\u00f3sforo.<\/p>\n

    El tratamiento de la queratopat\u00eda en banda calcificada requiere una buena selecci\u00f3n del caso antes del manejo quir\u00fargico de los pacientes. El uso de OCT de polo anterior es de gran utilidad para la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica y la profundidad de la cirug\u00eda requerida ya que puede delinear la extensi\u00f3n exacta del dep\u00f3sito c\u00e1lcico alrededor de la membrana de Bowman similar a un examen histol\u00f3gico (7).<\/p>\n

    El tratamiento con quelantes es una manera sencilla y eficaz para los casos leves (3), se utiliza una soluci\u00f3n neutra de EDTA a una concentraci\u00f3n 1.5%-3% (2,3). Deberemos raspar el epitelio que cubre la placa de calcio, luego frotar\u00edamos con la soluci\u00f3n hasta que desaparezca el calcio (tarda unos 15-20 minutos). Puede ser necesario repetir el proceso varias veces. La reepitelizaci\u00f3n tarda varios d\u00edas.<\/p>\n

    Otros m\u00e9todos de tratamiento incluyen la fresa de diamante, la queratectom\u00eda con l\u00e1ser excimer y la queratoplastia laminar.<\/p>\n

    No se recomienda el uso de incio con KTP con l\u00e1ser exc\u00edmer como tratamiento primario porque el calcio se rompe a una velocidad diferente que el estroma y se producir\u00eda una superficie severamente irregular. Es un m\u00e9todo que se puede utilizar en las opacificaciones permanentes despu\u00e9s de la quelaci\u00f3n con EDTA (2,4).<\/p>\n

    Otros autores han citado el empleo combinado con membrana amni\u00f3tica por sus efectos positivos en la reparaci\u00f3n ocular (8).<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El hiperparatiroidismo primario es un cuadro caracterizado por la elevaci\u00f3n de parathormona de manera aut\u00f3noma que habitualmente genera cuadros de hipercalcemia con elevaci\u00f3n de dicha hormona o con niveles anormalmente normales. Su diagn\u00f3stico habitualmente es bioqu\u00edmico siendo la hipercalcemia asintom\u00e1tica el hallazgo m\u00e1s frecuente, aunque existen casos como el presentado en el que se asocia a cl\u00ednica secundaria a dicha hipercalcemia secundaria a la elevaci\u00f3n de parathormona. Es fundamental un buen control bioqu\u00edmico y un correcto tratamiento de esta entidad.<\/p>\n

    La queratopat\u00eda en banda es el primer signo de la hipercalcemia que genera el hiperparatiroidismo primario, aunque se puede ver asociada a otros cuadros como, por ejemplo, uve\u00edtis de repetici\u00f3n. Es un cuadro cl\u00ednico que permanece asintom\u00e1tico en fases iniciales y que puede evolucionar, en fases avanzadas, afectando la visi\u00f3n y generando cl\u00ednica de superficie ocular. Es importante valorar la necesidad de tratamiento en estos casos. Entre el arsenal terap\u00e9utico disponible encontramos el empleo de EDTA y raspado de epitelio, la queratectom\u00eda laser excimer e incluso la queratoplastia laminar.<\/p>\n

    La herramienta fundamental en el abordaje cl\u00ednico de cualquier paciente vuelve a ser la realizaci\u00f3n de una buena anamnesis e historia cl\u00ednica. Contextualizar el cuadro cl\u00ednico, los antecedentes y las caracter\u00edsticas individuales de los pacientes es crucial para entender y poder resolver con \u00e9xito su patolog\u00eda.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    1 Willis R. Endocrine disease and cornea. En Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea and external disease: clinical diagnosis and management. St Louis: Mosby; 1997: 979-988.<\/p>\n

    2 American Academy of ophthalmology. External Disease and Cornea. BCSC 2016-2017. San Francisco, 2017.<\/p>\n

    3 Kanski, J. Oftalmolog\u00eda Cl\u00ednica. Octava edici\u00f3n. Barcelona, editorial Elsevier. 2016.<\/p>\n

    4 Jhanji V, Rapuano CJ, Vajpayee RB. Corneal calcific band keratopathy. Curr Opin Ophthalmol. 2011;22(4):283\u2013289.<\/p>\n

    5 O’Connor GR\u00a0Queratopat\u00eda de banda calcificada.\u00a0Transacciones de la Sociedad Americana de Oftalmolog\u00eda\u00a070, 58\u201381 (1972)<\/p>\n

    6 Zarranz-Ventura J., Nova E. De, Moreno-Monta\u00f1\u00e9s J.. Manifestaciones corneales en las enfermedades sist\u00e9micas. Anales Sis San Navarra\u00a0[Internet]. 2008\u00a0[citado\u00a0 2019\u00a0 Abr\u00a0 17] ;\u00a0 31( Suppl 3 ): 155-170.<\/p>\n

    7 Mansour, AM, y Haddad, R. (2016).\u00a0Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica de la queratopat\u00eda de banda.\u00a0BMJ informes de casos<\/em>,\u00a02016<\/em>\u00a0, bcr2016218216.\u00a0doi: 10.1136 \/ bcr-2016-218216<\/p>\n

    8 Im SK, Lee KH, Yoon KC. Combined Ethylenediaminetetra acetic Acid Chelation, Phototherapeutic Keratectomy and Amniotic Membrane Transplantation for Treatment of Band Keratopathy. Kor J Ophthalmol. 2010;24(2):73-7.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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