{"id":57704,"date":"2020-09-23T10:59:01","date_gmt":"2020-09-23T08:59:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57704"},"modified":"2020-09-23T11:04:30","modified_gmt":"2020-09-23T09:04:30","slug":"fistula-carotidocavernosa-una-verdadera-urgencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fistula-carotidocavernosa-una-verdadera-urgencia\/","title":{"rendered":"F\u00edstula carotidocavernosa: una verdadera urgencia"},"content":{"rendered":"

F\u00edstula carotidocavernosa: una verdadera urgencia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jorge S\u00e1nchez-Monroy<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 18; 939<\/p>\n

Carotid-cavernous fistula: a truly emergency<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/09\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 18 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Septiembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 18; 939<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jorge S\u00e1nchez-Monroy1<\/sup> MD, Ana Go\u00f1i-Navarro2<\/sup> MD, Concepci\u00f3n S\u00e1nchez-Mesas Cerd\u00e1n3<\/sup>, Irene Rivas Estab\u00e9n 2<\/sup>, Jos\u00e9 Antonio Latorre Laborda1,3 <\/sup>MD.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Universidad de Zaragoza, departamento de cirug\u00eda, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas constituyen comunicaciones aberrantes entre vasos del sistema arterial carot\u00eddeo y el seno cavernoso generando un shunt arteriovenoso con potenciales graves repercusiones hemodin\u00e1micas. Constituyen un cuadro cl\u00ednico poco frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria y necesitan un alto grado de sospecha cl\u00ednica, fundamentalmente aquellas f\u00edstulas de bajo grado que presentan manifestaciones oftalmol\u00f3gicas vagas y poco espec\u00edficas. El desarrollo de la radiolog\u00eda intervencionista ha sido clave para su tratamiento. Presentamos un caso cl\u00ednico de una f\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa de bajo grado diagnosticada desde el servicio de urgencias oftalmol\u00f3gicas y revisamos la bibliograf\u00eda respecto a su cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, diagn\u00f3stico diferencial y manejo.<\/p>\n

    Palabras clave: f\u00edstula, car\u00f3tido-cavernosa, urgencia, angiograf\u00eda, radiolog\u00eda<\/p>\n

    SUMMARY<\/strong><\/p>\n

    Carotid-cavernous fistulas are aberrant communications between vessels of the carotid arterial system and the cavernous sinus, generating an arteriovenous shunt with potentially serious hemodynamic repercussions. They constitute a rare clinical picture in daily clinical practice and require a high degree of clinical suspicion, mainly those low-grade fistulas that present vague and unspecific ophthalmological manifestations. The development of interventional radiology has been key to its treatment. We present a clinical case of a low-grade carotid-cavernous fistula diagnosed in the ophthalmological emergency department and we review the bibliography regarding its symptoms, diagnosis, differential diagnosis, and management.<\/p>\n

    Keywords: fistula, carotid-cavernous, emergency, angiography, radiology<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    Las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas (FCC) son comunicaciones an\u00f3malas entre la car\u00f3tida o sus ramas y el seno cavernoso. Se clasifican, seg\u00fan el origen, en traum\u00e1ticas o espont\u00e1neas; seg\u00fan su hemodinamia, en f\u00edstulas de alto o bajo flujo; y seg\u00fan la anatom\u00eda vascular, en directas o indirectas (1,3).<\/p>\n

    La clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizada es la de Barrow (1,2), basada en la anatom\u00eda radiol\u00f3gica vascular, seg\u00fan la cual, las f\u00edstulas de tipo A se caracterizan por comunicaci\u00f3n directa entre la car\u00f3tida interna y el seno cavernoso; en estas no hay f\u00edstulas durales; en las de tipo B existe comunicaci\u00f3n entre ramas men\u00edngeas de la arteria car\u00f3tida interna y el seno cavernoso; en las de tipo C hay comunicaci\u00f3n entre ramas men\u00edngeas de la arteria car\u00f3tida externa y el seno cavernoso, y en las de tipo D se presenta comunicaci\u00f3n entre ramas men\u00edngeas de las arterias car\u00f3tidas interna y externa y el seno cavernoso. Esta clasificaci\u00f3n es importante al momento de tomar una conducta terap\u00e9utica, debido a que se sabe que m\u00e1s de 50% de las f\u00edstulas de bajo flujo se resuelven espont\u00e1neamente, siendo en estos casos la observaci\u00f3n la conducta l\u00f3gica a seguir; en cambio, las de alto flujo requieren de una conducta m\u00e1s agresiva, mediante la embolizaci\u00f3n v\u00eda cat\u00e9teres intravasculares (3).<\/p>\n

    Las manifestaciones oculares de las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas son m\u00faltiples, no son patognom\u00f3nicos y deben alertar a los m\u00e9dicos de urgencias sobre la presencia de un\u00a0shunt\u00a0patol\u00f3gico. Estas incluyen proptosis, quemosis, congesti\u00f3n epiescleral con vasos en sacacorchos (muy caracter\u00edsticos, pero tambi\u00e9n secundarios a otras condiciones), pulsaci\u00f3n del globo ocular, fr\u00e9mito orbitario, soplo orbitario, disminuci\u00f3n de la agudeza visual y aumento de la presi\u00f3n intraocular (2,3). Se producen debido a la\u00a0presi\u00f3n venosa elevada que se transmite desde el seno cavernoso hacia la \u00f3rbita a trav\u00e9s de la vena orbitaria superior y sus tributarias.<\/p>\n

    Para su diagn\u00f3stico las pruebas de imagen (TAC, RM) son fundamentales, sin olvidar que su gold standar<\/em> es la angiograf\u00eda. El papel de la radiolog\u00eda intervencionista es clave para su manejo y tratamiento.<\/p>\n

    Conocer esta entidad, poco frecuente, identificar sus signos desde el servicio de urgencias es crucial para el buen control terap\u00e9utico de estos pacientes ya que supone una verdadera urgencia con potenciales consecuencias perjudiciales para el paciente.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/u><\/strong><\/p>\n

    Antecedentes, enfermedad actual y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Motivo de consulta y anamnesis:<\/strong>\u00a0Var\u00f3n, 40 a\u00f1os, remitido desde MAP por \u201cconjuntivitis de larga duraci\u00f3n en su ojo derecho que no resuelve con tratamientos habituales\u201d.<\/p>\n

    Ha sido tratado durante m\u00e1s de 5 meses de manera intermitente por MAP con tobramicina colirio y pomada de eritromicina refiriendo periodos cortos de mejor\u00eda seguidos de otros de empeoramiento.<\/p>\n

    En la anamnesis el paciente refiere ojo derecho rojo e inflamaci\u00f3n periocular que han empeorado en los \u00faltimos d\u00edas, algunas molestias oculares inespec\u00edficas y sensaci\u00f3n de presi\u00f3n.\u00a0No secreci\u00f3n.\u00a0No traumatismos.\u00a0No otros aspectos de inter\u00e9s. Camionero de profesi\u00f3n. No antecedentes oftalmol\u00f3gicos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n fisica:<\/u><\/em><\/strong> (Imagen 1 y 2 en anexo)<\/p>\n

    Agudeza visual:<\/strong>\u00a0Ojo derecho (OD): 0,8 st nm Ojo izquierdo (OI): 1.0<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n externa:<\/strong>\u00a0Edema palpebral intenso en OD, dificultad apertura espont\u00e1nea de dicho ojo acompa\u00f1ado de ligera proptosis.\u00a0Proptosis leve de OD.\u00a0No ptosis.<\/p>\n

    Biomicroscop\u00eda (BMC) OD:\u00a0<\/strong>C\u00f3rnea clara transparente fluoresce\u00edna -.\u00a0 Quemosis conjuntival localizada en temporal, alg\u00fan fol\u00edculo en f\u00f3rnix.\u00a0C\u00e1mara anterior profunda, no Tyndall.\u00a0Hiperemia intensa con inyecci\u00f3n bulbar e ingurgitaci\u00f3n de vasos epibulbares en\u00a0sacacorchos, imagen de \u2018vasos en cabeza de medusa\u2019.<\/p>\n

    BMC OI:\u00a0<\/strong>normal.<\/p>\n

    Presi\u00f3n intraocular OD\u00a0<\/strong>36 mmHg\u00a0OI\u00a0<\/strong>14 mmHg.<\/p>\n

    Pupilas:\u00a0<\/strong>isoc\u00f3ricas, normorreactivas, no defecto pupilar aferente relativo.<\/p>\n

    MOE\u2019s<\/strong>: oftalmoplej\u00eda dolorosa con limitaci\u00f3n a la supraversi\u00f3n y lateroversi\u00f3n de la mirada.<\/p>\n

    No refiere diplopia.<\/p>\n

    Fondo de ojo<\/strong>: OD\u00a0m\u00ednimo borramiento de vasos en nasal superior, macula de buen aspecto, retina a plano sin desgarros ni hemorragias ni otras alteraciones.<\/p>\n

    Fondo de ojo<\/strong>: OI papila normocoloreada, bien delimitada, no sobreelevada, m\u00e1cula de buen aspecto, retina a plano sin desgarros ni hemorragias ni otras alteraciones.<\/p>\n

    Pruebas complementarias<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Se pide TAC ORBITARIO <\/strong>(imagen 3 y 4 en anexo)<\/p>\n

    Hallazgos:
    \n<\/strong>Dilataci\u00f3n de vena oft\u00e1lmica superior en el estudio secuencial sin contraste intravenoso, con importante exoftalmos derecho y expansi\u00f3n de m\u00fasculos extraoculares como signos indirectos de f\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa.<\/p>\n

    Tras la administraci\u00f3n de contraste intravenoso, se confirma en fase arterial un relleno asim\u00e9trico y precoz del seno cavernoso derecho sugestivo de f\u00edstula car\u00f3tida cavernosa y un aumento de realce de los vasos orbitarios de peque\u00f1o calibre, en relaci\u00f3n con los contralaterales.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:
    \n<\/strong>Dilataci\u00f3n de seno cavernoso y vena oft\u00e1lmica superior, asociado a proptosis ocular derecha. Hallazgos compatibles con f\u00edstula car\u00f3tida cavernosa derecha.<\/p>\n

    Se realiza\u00a0angiograf\u00eda<\/strong> (imagen 5 anexo)<\/p>\n

    Se confirma una f\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa indirecta compleja, con aportes desde ambas car\u00f3tidas internas, ambas car\u00f3tidas externas y desde rama men\u00edngea de arteria oft\u00e1lmica derecha, con dilataci\u00f3n y trombosis parcial de vena oft\u00e1lmica superior derecha y drenaje venoso hacia el seno petroso inferior derecho.<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n Cl\u00ednica<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Se ingres\u00f3 al paciente en planta y se pauta tratamiento para su hipertensi\u00f3n ocular:<\/p>\n

    -timolol colirio \/12h<\/p>\n

    -apraclonidina colirio \/12h<\/p>\n

    -acetazolamida 250mg 1 comprimido en desayuno<\/p>\n

    -paracetamol cada 8 horas alternando con AINE si m\u00e1s dolor.<\/p>\n

    Se realizaron controles oftalmol\u00f3gicos con frecuencia (fundamentalmente control de presi\u00f3n intraocular)<\/p>\n

    Radiolog\u00eda intervencionista sigui\u00f3 al paciente y estudi\u00f3 el cuadro cl\u00ednico optando por una actitud no intervencionista debido al car\u00e1cter de f\u00edstula de bajo grado y pautaron compresiones diarias, reposo relativo y tras un periodo de 15 d\u00edas la f\u00edstula remiti\u00f3 resolviendo el cuadro cl\u00ednico.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    Barrow y Colls (1) establecieron una clasificaci\u00f3n para las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas:<\/p>\n

    Las\u00a0f\u00edstulas \u00abdirectas\u00bb\u00a0<\/strong>(1,2) se producen por la ruptura de la arteria car\u00f3tida interna en el interior del seno cavernoso. Son de alto flujo, de inicio brusco\u00a0y se ocasionan frecuentemente tras un traumatismo o por una ruptura aneurism\u00e1tica de la misma.\u00a0Las de\u00a0bajo flujo o \u00abindirectas\u00bb<\/strong>\u00a0se producen por la ruptura, a veces espont\u00e1nea de ramas arteriales men\u00edngeas de la car\u00f3tida interna y\/o externa. Cl\u00ednicamente son m\u00e1s sutiles. Son atribuidas a multitud de causas entre las que se encuentran anomal\u00edas cong\u00e9nitas, hipertensi\u00f3n venosa espont\u00e1nea por trombosis, arteriosclerosis, enfermedades del col\u00e1geno, arteritis sifil\u00edtica y da\u00f1o vascular iatrog\u00e9nico.\u00a0Esta clasificaci\u00f3n es importante al momento de tomar una conducta terap\u00e9utica, debido a que\u00a0m\u00e1s de 50% de las f\u00edstulas de bajo flujo se resuelven espont\u00e1neamente; en cambio, las de alto flujo requieren de una conducta m\u00e1s agresiva, mediante la embolizaci\u00f3n v\u00eda cat\u00e9teres intravasculares.<\/p>\n

    La\u00a0cl\u00ednica oftalmol\u00f3gica<\/strong>\u00a0(5) deriva del efecto shunt que se origina al comunicarse los dos sistemas vasculares, arterial y venoso,\u00a0y de los s\u00edntomas compresivos por el efecto \u00abmasa intraorbitaria\u00bb. Principalmente se produce\u00a0un aumento del flujo y de la presi\u00f3n intracavernosa que se\u00a0transmite desde el seno cavernoso hacia la \u00f3rbita a trav\u00e9s de la vena orbitaria superior y sus tributarias\u00a0produci\u00e9ndose congesti\u00f3n vascular y\u00a0la inversi\u00f3n del flujo. Lo cual repercute en los\u00a0diversos territorios: la\u00a0\u00f3rbita\u00a0<\/strong>(aparece en forma de exoftalm\u00eda puls\u00e1til),\u00a0p\u00e1rpados\u00a0<\/strong>(edema palpebral y ptosis),\u00a0conjuntiva\u00a0<\/strong>(ingurgitaci\u00f3n de vasos venosos superficiales responsable del aspecto en \u00abcaput medusae\u00bb),\u00a0vasos episclerales<\/strong>\u00a0(hipertensi\u00f3n ocular),\u00a0fondo de ojo\u00a0<\/strong>(ocasionado ingurgitaci\u00f3n venosa, hemorragias e incluso obstrucci\u00f3n de la vena central de la retina) y\u00a0alteraciones de III, IV, V y VI pares craneales<\/strong>. La ptosis, la diplopia y la oftalmoplej\u00eda son frecuentes por la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica de los nervios III, IV y primera rama del V p.c. en el seno cavernoso adem\u00e1s de por la compresi\u00f3n y tumefacci\u00f3n -debida al estasis venoso- de los m\u00fasculos oculomotores. La gravedad depende de la cantidad de flujo y de la capacidad de drenaje venoso.<\/p>\n

    El\u00a0diagn\u00f3stico diferencial\u00a0diferencial incluye<\/strong> procesos que ejerzan un efecto masa como tumores, oftalmopat\u00eda tiroidea, infecciones, vasculitis. (3)<\/p>\n

    Respecto a las\u00a0pruebas complementarias<\/strong>\u00a0(2) incluimos: TAC y RMN que pueden mostrar la dilataci\u00f3n de la vena oft\u00e1lmica superior y el agrandamiento de los m\u00fasculos extraoculares; el Eco-Doppler que nos mostrar\u00eda patrones de flujo anormales; pero como GOLD STANDARD encontramos la angiograf\u00eda.<\/p>\n

    El\u00a0tratamiento<\/strong>\u00a0depende del tipo de f\u00edstula:\u00a0Las f\u00edstulas directas o de alto grado requieren la embolizaci\u00f3n de la arteria, en cambio, las f\u00edstulas de bajo grado exigen individualizar el proceso en funci\u00f3n de los s\u00edntomas y gravedad del proceso, un 30% se solucionan con medidas compresivas, el resto requieren embolizaci\u00f3n en funci\u00f3n del subtipo de f\u00edstula.\u00a0(4)<\/p>\n

    La\u00a0importancia oftalmol\u00f3gica<\/strong>\u00a0de esta patolog\u00eda radica en que las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas se tratan de procesos poco frecuentes en la pr\u00e1ctica habitual,\u00a0que necesitan de un elevado grado de sospecha cl\u00ednica, especialmente en los casos de f\u00edstulas de bajo flujo, en los que las manifestaciones oftalmol\u00f3gicas no resultan tan evidentes y muchas veces se confunden con conjuntivitis o procesos inflamatorios de polo anterior no muy espec\u00edficos. Son procesos que requieren un diagn\u00f3stico correcto y tratamiento efectivo, aquellos en los que el tratamiento es conservador tambi\u00e9n requieren un estrecho seguimiento, porque pueden producir un r\u00e1pido deterioro de la visi\u00f3n o de la funci\u00f3n de los nervios craneales, como consecuencia de un aumento de la presi\u00f3n intraocular por retorno venoso retr\u00f3grado a trav\u00e9s de la vena oft\u00e1lmica superior, tambi\u00e9n se pueden producir fen\u00f3menos isqu\u00e9micos del polo anterior.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    Tener una alta sospecha diagn\u00f3stica de patolog\u00edas potencialmente graves desde el servicio de urgencias es fundamental para el manejo de estos pacientes.<\/p>\n

    Las f\u00edstulas car\u00f3tido-cavernosas son una entidad poco frecuente, las f\u00edstulas de alto grado constituyen una entidad brusca, muy urgente y que se desarrollan en un contexto concreto (accidentes, grandes traumatismos), en cambio, las f\u00edstulas de bajo grado son silentes, de presentaci\u00f3n cr\u00f3nica y en las que la sospecha del m\u00e9dico que las atiende es clave para poder llegar a su diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    El desarrollo de la radiolog\u00eda intervencionista ha sido fundamental para el diagn\u00f3stico y tratamiento de esta enfermedad siendo la embolizaci\u00f3n arterial la mejor opci\u00f3n para las f\u00edstulas directas o de alto grado; mientras que las indirectas o de bajo grado exigen una mayor individualizaci\u00f3n del caso y hasta en un 30% de los casos resuelven espont\u00e1neamente sin necesidad de intervencionismo.<\/p>\n

    Ver anexo<\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Barrow D, Spector R, Braun I. Classification and treatment of spontaneous carotid cavernous fistula.\u00a0J Neurosurg\u00a0<\/em>1985; 62: 248-56.<\/li>\n
    2. Kanski, J. Oftalmolog\u00eda Cl\u00ednica. Octava edici\u00f3n. Barcelona, editorial Elsevier. 2016.<\/li>\n
    3. Charlin E Raimundo, Pacheco B Patricio, Villarroel W Francisco, Urbina A Fernando. F\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa: importancia de su diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos para prevenir la ceguera. Rev. m\u00e9d. Chile\u00a0 [Internet]. 2004\u00a0 Oct [citado\u00a0 2019\u00a0 Ene\u00a0 10] ;\u00a0 132 (10): 1221-1226. Disponible en: https:\/\/scielo.conicyt.cl\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872004001000010&lng=es.\u00a0 http:\/\/dx.doi.org\/10.4067\/S0034-98872004001000010.<\/li>\n
    4. Ria\u00f1o Arg\u00fcelles A., Bada Garc\u00eda M.A., Sebasti\u00e1n L\u00f3pez C., Garatea Crelgo J.. F\u00edstula car\u00f3tido-cavernosa. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac\u00a0 [Internet]. 2005\u00a0 Abr [citado\u00a0 2019\u00a0 Ene\u00a0 10] ;\u00a0 27( 2 ): 113-117. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582005000200008&lng=es.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Rodr\u00edguez Gil R, Hern\u00e1ndez Marrero D, Afonso Rodr\u00edguez A, Acosta\u00a0Acosta B, Sol\u00e9 Gonz\u00e1lez L, Delgado Miranda JL. Ophthalmological manifestations of carotidcavernous fistula: three case reports\u00a0ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 104-109. Disponible en:\u00a0http:\/\/sociedadcanariadeoftalmologia.com\/wp-content\/revista\/revista-25\/25sco18.pdf<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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