{"id":57802,"date":"2020-10-01T11:05:45","date_gmt":"2020-10-01T09:05:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57802"},"modified":"2020-10-01T11:05:45","modified_gmt":"2020-10-01T09:05:45","slug":"reflejo-de-bezold-jarisch-en-cirugia-de-miembro-superior-serie-de-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/reflejo-de-bezold-jarisch-en-cirugia-de-miembro-superior-serie-de-casos\/","title":{"rendered":"Reflejo de Bezold Jarisch en cirug\u00eda de miembro superior: Serie de casos"},"content":{"rendered":"

Reflejo de Bezold Jarisch en cirug\u00eda de miembro superior: Serie de casos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Aurora Callau Calvo<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 1010<\/p>\n

Bezold Jarisch Reflex in upper limb surgery: Case series<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 25\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/09\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 1010<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Aurora Callau Calvo1<\/sup>, Helena Elfau Mur2<\/sup>, Blanca Marzal L\u00f3pez3<\/sup>, Jara Carrera Banzo4<\/sup>, Maranta Peiro Chamarro5<\/sup>, Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado6<\/sup>, Ana Callau Calvo7<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Alca\u00f1iz (Teruel), Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> MIR Oncolog\u00eda m\u00e9dica Hospital Doctor Peset (Valencia), Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup> Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> FEA Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

5<\/sup> MIR Medicina Intensiva Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n

6<\/sup> FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Obispo Polanco (Teruel), Espa\u00f1a.<\/p>\n

7<\/sup> Graduada en Odontolog\u00eda. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El reflejo de Bezold Jarisch (BJR) es considerado un reflejo inhibitorio. Se produce cuando hay una estimulaci\u00f3n de mecanorreceptores influidos por est\u00edmulos mec\u00e1nicos y qu\u00edmicos que responde al estiramiento del ventr\u00edculo izquierdo.(1)<\/sub> Se produce una anulaci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo y una activaci\u00f3n dr\u00e1stica del parasimp\u00e1tico, resultando en la tr\u00edada; hipotensi\u00f3n (por vasodilataci\u00f3n), bradicardia y apnea.(2)<\/sub> El BJR es un tipo de reflejo sist\u00e9mico. Sus receptores, cuando son estimulados por la excitaci\u00f3n el\u00e9ctrica, muestran una mayor frecuencia de disparo con una posterior inhibici\u00f3n del centro vasomotor, promoviendo la vasodilataci\u00f3n.(3)<\/sub><\/p>\n

Presentamos dos casos muy similares de cirug\u00eda de hombro en los que se observa la aparici\u00f3n de este efecto. La posici\u00f3n sentada que dificulta el retorno venoso e impide un correcto flujo de perfusi\u00f3n cerebral pueden ser algunos de los desencadenantes para que se produzca este reflejo. Por ello, en cirug\u00eda de hombro y en otras cirug\u00edas que requieran esta posici\u00f3n, hay que estar atentos a su aparici\u00f3n.<\/p>\n

El uso de la monitorizaci\u00f3n con INVOS puede ser una herramienta \u00fatil para su pronta identificaci\u00f3n por parte del anestesi\u00f3logo que permitir\u00eda una r\u00e1pida actuaci\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Reflejo Bezold Jarisch, hipotensi\u00f3n, bradicardia, apnea<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

The Bezold Jarisch reflex (BJR) is considered an inhibitory reflex. It happens when there is a mechanoreceptors stimulation influenced by mechanical and chemical stimuli that responds to the stretching of the left ventricle. (1)<\/sub> There is an annulment of the left ventricle and a drastic activation of the parasympathetic, resulting in the triad; hypotension (from vasodilation), bradycardia, and apnea. (2) <\/sub>The BJR is a type of systemic reflex. Its receptors, when stimulated by electrical excitation, offered a higher firing frequency with a subsequent inhibition of the vasomotor center, promoting vasodilation. (3)<\/sub><\/p>\n

We present two very similar cases of shoulder surgery in which the appearance of this effect is observed. The sitting position that hinders venous return and prevents a correct flow of cerebral perfusion may be some of the triggers for this reflex to occur. Therefore, in shoulder surgery and other surgeries that require this position, we must be attentive to its appearance.<\/p>\n

The use of INVOS monitoring can be a useful tool for its early identification by the anesthesiologist that would allow rapid action and treatment.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong>\u00a0 Bezold Jarisch reflex, hypotension, bradycardia, apnea<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El reflejo de Bezold Jarisch (BJR) es considerado un reflejo inhibitorio originado por la estimulaci\u00f3n de mecanorreceptores que responden al estiramiento del ventr\u00edculo izquierdo y que est\u00e1n influidos por est\u00edmulos mec\u00e1nicos y qu\u00edmicos. (1)<\/sub> Se produce una anulaci\u00f3n del sistema simp\u00e1tico y una activaci\u00f3n dr\u00e1stica del parasimp\u00e1tico, que va a resultar en la tr\u00edada; hipotensi\u00f3n (producida por una vasodilataci\u00f3n generalizada), bradicardia y en \u00faltimo caso, apnea. (2)<\/sub><\/p>\n

La producci\u00f3n de estos tres signos cl\u00ednicos va a estar mediada a trav\u00e9s del sistema nervioso central, gracias a centros nerviosos que se encuentran localizados en el enc\u00e9falo y que se comunican con la m\u00e9dula espinal.(4)<\/sub> El centro que controla la respiraci\u00f3n se encuentra en el bulbo raqu\u00eddeo y la protuberancia. Existen unos quimiorreceptores distribuidos en las arterias aorta y car\u00f3tidas que van a sensar los niveles de ox\u00edgeno y di\u00f3xido de carbono de la sangre circulante para seg\u00fan esos niveles, estimular o inhibir el centro respiratorio. Los efectos respiratorios est\u00e1n mediados a trav\u00e9s de aferentes vagales pulmonares y la bradicardia y la vasodilataci\u00f3n por eferentes vagales card\u00edacos.(4)<\/sub><\/p>\n

Tambi\u00e9n en las car\u00f3tidas y en los cuerpos a\u00f3rticos se encuentran unos barorreceptores que fundamentalmente a trav\u00e9s del nervio vago y otros nervios, llevan fibras aferentes a la m\u00e9dula. Van a estar implicados en el tono vascular, es decir, en fen\u00f3menos de vasodilataci\u00f3n y vasoconstricci\u00f3n. Otro reflejo sist\u00e9mico es el BJR. Los receptores card\u00edacos que median el BJR tienen tasas de descargas basales muy bajas en ausencia de cualquier estimulaci\u00f3n, y la salida de estos receptores card\u00edacos contribuye a la inhibici\u00f3n del centro vasomotor. Estos receptores, cuando son estimulados por la excitaci\u00f3n el\u00e9ctrica, muestran una mayor frecuencia de disparo con la posterior inhibici\u00f3n del centro vasomotor, promoviendo la vasodilataci\u00f3n. Existe una interacci\u00f3n entre los barorreceptores y los receptores cardioinhibidores BJR para la regulaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial. (3)<\/sub><\/p>\n

Por todo lo explicado con anterioridad, el nervio vago va a jugar un papel imprescindible en la producci\u00f3n del reflejo. Se va a desencadenar m\u00e1s frecuentemente en cirug\u00edas como la de hombro, debido a la acumulaci\u00f3n de sangre en el sistema venoso que se produce en la posici\u00f3n sentada y el efecto inotr\u00f3pico positivo inducido por el aumento de epinefrina (bien por el descenso de precarga o proveniente del anest\u00e9sico local utilizado para el bloqueo). (5)<\/sub><\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Caso n\u00famero uno:<\/p>\n

Mujer de 72 a\u00f1os, sin alergias medicamentosas conocidas, y con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, hipotiroidismo subcl\u00ednico y carcinoma de mama del que fue intervenida hace 10 a\u00f1os. Tras una ca\u00edda, presenta una fractura de h\u00famero proximal por la que ingresa para intervenci\u00f3n quir\u00fargica y colocaci\u00f3n de osteos\u00edntesis.<\/p>\n

Previo a la cirug\u00eda, el anestesista le realiza un bloqueo interescal\u00e9nico ECO guiado con el anest\u00e9sico local Levobupivaca\u00edna 37,5 mg, sin incidencias. Posteriormente se induce una anestesia general para el procedimiento, De manera ordinaria en cirug\u00edas de este tipo, se monitoriza la frecuencia card\u00edaca, la tensi\u00f3n arterial no invasiva, la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, el bloqueo neuromuscular a trav\u00e9s del TOF (\u201ctrend of four\u201d), el grado de hipnosis con el BIS (\u00edndice biespectral) y la oximetr\u00eda cerebral no invasiva (INVOS). La inducci\u00f3n de la anestesia general se ejecuta con fentanilo, propofol.y rocuronio, sin incidencias.<\/p>\n

A los 90 minutos de cirug\u00eda, se comienza a observar un descenso progresivo de los valores de INVOS, fundamentalmente de un lado (se part\u00eda de valores basales de 90\/75 izquierda y derecha respectivamente, y bajaron hasta 70\/73). Instantes despu\u00e9s de eso, se produce una ca\u00edda tanto de la frecuencia card\u00edaca como de la tensi\u00f3n arterial, presentado 39 latidos por minuto y 80\/36 respectivamente. Tras una carga de 250 ml de cristaloides y dos bolos de 9 mg de efedrina, la paciente recupera los valores de tensi\u00f3n arterial y frecuencia card\u00edaca de inicio y se restablecen tambi\u00e9n los valores de INVOS hasta cifras similares a las basales.<\/p>\n

Caso n\u00famero dos:<\/p>\n

Var\u00f3n de 63 a\u00f1os con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia y bronquitis cr\u00f3nica. Sin alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento con una estatina, un IECA e inhaladores. \u00a0Presenta una fractura de tercio distal de clav\u00edcula izquierda y va a ser intervenido para colocaci\u00f3n de un suspensor de clav\u00edcula.<\/p>\n

Se le realiza un bloqueo interescal\u00e9nico guiado por ecograf\u00eda antes comenzar con la cirug\u00eda instilando una mezcla de dos anest\u00e9sicos locales; mepivaca\u00edna 10mg y levobupivaca\u00edna 25mg. Despu\u00e9s de esto, se monitoriza de forma no invasiva; la frecuencia card\u00edaca, la tensi\u00f3n arterial (PANI), la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, el bloqueo neuromuscular con el \u201ctrend of four\u201d (TOF), el grado de hipnosis con el \u00edndice biespectral (BIS) y la oximetr\u00eda cerebral con el INVOS. Se induce una anestesia general con 150mg de fentanilo, 140mg de propofol y 50mg de rocuronio.<\/p>\n

Tras 35 minutos de cirug\u00eda se comienza a ver de forma progresiva una ca\u00edda de la frecuencia card\u00edaca. Al comparar los valores de INVOS en ese momento con los basales, se ve un descenso pronunciado fundamentalmente del lado izquierdo. Se toma una PANI y se obtiene un valor de 70\/36 coincidiendo con una bradicardia de hasta 34 lpm. Se infunde un bolo de atropina 0,8mg; dos bolos de efedrina de 9mg y se hace una carga con 500 ml de cristaloides.<\/p>\n

Tras estas medidas, la FC y TA recuperan valores dentro de la normalidad en pocos segundos. En el caso del INVOS la mejora se produce de forma paulatina y acaba culminando en valores iguales a los previos tras 10 minutos de estabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

Se trata de un diagn\u00f3stico cl\u00ednico que no precisa de pruebas complementarias. Con la monitorizaci\u00f3n habitual de quir\u00f3fano podr\u00edamos observar solo una disminuci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca y de la tensi\u00f3n arterial, que dado la posici\u00f3n en la que est\u00e1 colocada el paciente ya nos podr\u00eda hacer pensar en este reflejo. Al monitorizar la oximetr\u00eda cerebral con el INVOS se observa de manera m\u00e1s clara la disminuci\u00f3n del flujo cerebral producida por el descenso del retorno venoso.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

El reflejo de Bezold Jarisch trata como hemos dicho anteriormente de la tr\u00edada hipotensi\u00f3n, bradicardia y apnea. En los dos casos que presentamos, los pacientes estaban bajo anestesia general conectados a un respirador en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, por lo que la apnea no va a ser un signo que podamos identificar. S\u00ed encontramos en com\u00fan la aparici\u00f3n de bradicardia e hipotensi\u00f3n por lo que el diagn\u00f3stico en ambos casos tiene que ir guiado por estos signos.<\/p>\n

Al observar el cuadro se plantearon otros posibles diagn\u00f3sticos; principalmente fueron una hemorragia severa o una anafilaxia. En ninguno de los dos casos, se hab\u00eda producido ning\u00fan incidente quir\u00fargico que justificara el cuadro de sangrado y tampoco exist\u00eda una relaci\u00f3n temporal con la administraci\u00f3n de ning\u00fan f\u00e1rmaco intravenoso para diagnosticar una anafilaxia. Por ello, se consider\u00f3 el BJR como posible causa.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La posici\u00f3n de un paciente incorporado a 45\u00ba produce una disminuci\u00f3n del retorno venoso(6)<\/sub>. De esta forma, hemos presentado dos casos con cirug\u00edas ortop\u00e9dicas muy similares, con el paciente colocado en la misma posici\u00f3n. Sin embargo, habr\u00eda que prestar una especial atenci\u00f3n en todas aquellas intervenciones quir\u00fargicas en las que el paciente va a tener que estar incorporado para prevenir o actuar con prontitud en su aparici\u00f3n. Especialidades como la neurocirug\u00eda, cirug\u00eda de cabeza y cuello, de miembro superior, incluso en cirug\u00eda laparosc\u00f3pica abdominal (que, sum\u00e1ndose a la posici\u00f3n, por el efecto del neumoperitoneo puede disminuir el flujo cerebral) puede desarrollarse su aparici\u00f3n.<\/p>\n

En ambos casos expuestos, se produjo un descenso del flujo cerebral y el primer par\u00e1metro afectado fue el INVOS. Podr\u00eda tratarse de un predictor para este tipo de reflejos, pero har\u00eda falta realizar estudios en esta l\u00ednea.<\/p>\n

Para atenuar el efecto de Bezold-Jarisch y reducir la posible aparici\u00f3n de hipotensi\u00f3n y bradicardia se ha estudiado el uso del ondansetron por v\u00eda intravenosa. En un metaan\u00e1lisis que reun\u00eda un total de 1225 pacientes en dos grupos a los cuales se les administraba una dosis de ondansetr\u00f3n, se ha demostrado una disminuci\u00f3n de la incidencia de hipotensi\u00f3n en los dos grupos a estudio con un riesgo relativo (RR) de 0,63 (intervalo de confianza (IC) de 0,45-0,88) y RR, 0.64; CI, 0.45-0.90). As\u00ed mismo se obtuvieron resultados positivos para la bradicardia con un RR 0,31; IC 0,19-0,50).(7)<\/sub> Este f\u00e1rmaco es un antagonista de los efectos de la serotonina, que puede ser utilizado de forma rutinaria y \u00fatil en una anestesia general por ser de f\u00e1cil acceso, bajo precio, y tener un efecto antiem\u00e9tico destacado junto a la contribuci\u00f3n para que no se produzca hipotensi\u00f3n ni bradicardia en estos pacientes.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aparte de este f\u00e1rmaco, no existen otros tratamientos que dispongamos en la actualidad para prevenir su aparici\u00f3n. Una de las razones que podr\u00eda explicar esto es que en la producci\u00f3n del efecto est\u00e1n implicados distintos receptores, por lo que, un f\u00e1rmaco que act\u00faa exclusivamente contra un receptor no ser\u00eda efectivo ya que los dem\u00e1s tipos de receptores seguir\u00edan realizando su acci\u00f3n, y finalmente, produci\u00e9ndose el mismo efecto. Ser\u00eda necesaria la creaci\u00f3n de una mol\u00e9cula que tuviera efecto en todos y cada uno de los receptores que se encargan de desencadenar el reflejo de Bezold Jarisch para as\u00ed mitigar su acci\u00f3n y, por lo tanto, bloquear la aparici\u00f3n de los signos y s\u00edntomas.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  7. Tubog TD, Kane TD, Pugh MA. Effects of Ondansetron on Attenuating Spinal Anesthesia\u2013Induced Hypotension and Bradycardia in Obstetric and Nonobstetric Subjects: A Systematic Review and Meta-Analysis. AANA J. abril de 2017;85(2):113-22.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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