{"id":57837,"date":"2020-10-02T09:35:10","date_gmt":"2020-10-02T07:35:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57837"},"modified":"2020-10-05T09:06:39","modified_gmt":"2020-10-05T07:06:39","slug":"melanoma-en-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/melanoma-en-mama\/","title":{"rendered":"Melanoma en mama"},"content":{"rendered":"

Melanoma en mama<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Helena Elfau Mur<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 1004<\/p>\n

Melanoma in breast<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 25\/09\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 1004<\/p>\n

AUTORES:<\/strong> Helena Elfau Mur1<\/sup>, Alberto Armijo S\u00e1nchez2, <\/sup>Blanca Marzal L\u00f3pez3<\/sup>, Ana Callau Calvo4<\/sup>, Jara Carrera Banzo5<\/sup>, Maranta Peiro Chamarro6<\/sup>, Aurora Callau Calvo7<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>MIR Oncolog\u00eda M\u00e9dica Hospital Universitario Doctor Peset (Valencia), Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> MIR Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital Nuestra Se\u00f1ora de Valme (Sevilla), Espa\u00f1a.<\/p>\n

3 <\/sup>Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

4 <\/sup>Graduada en Odontolog\u00eda. Servicio aragon\u00e9s de salud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

5<\/sup> FEA Obstetricia y Ginecolog\u00eda Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

6 <\/sup>MIR Medicina Intensiva Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n

7 <\/sup>FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital de Alca\u00f1iz (Teruel), Espa\u00f1a.<\/p>\n

AUTOR PRINCIPAL: <\/strong>Helena Elfau Mur<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El melanoma maligno es la neoplasia maligna derivada de melanocitos que ocurre predominantemente en la piel.<\/p>\n

Actualmente se diagnostican unos 160.000 casos al a\u00f1o en todo el mundo<\/strong> (79.000 hombres y 81.000 mujeres).<\/p>\n

Representa aproximadamente el 1,5% de los tumores en ambos sexos<\/strong>.<\/strong> En Europa es m\u00e1s frecuente entre las mujeres, al contrario que en el resto del mundo. La mayor incidencia se registra en pa\u00edses con fuerte irradiaci\u00f3n solar y con una poblaci\u00f3n blanca no aut\u00f3ctona,<\/p>\n

Alrededor del 4% al 5% de los melanomas primarios surgen de sitios no cut\u00e1neos, incluidas las membranas mucosas, el tracto gastrointestinal y las leptomeninges.(1).Melanoma maligno primario de mama (PMMB) ) es particularmente raro, representa menos del 0.5% de los c\u00e1nceres de mama y del 3% al 5% de melanoma maligno de todos los tipos de tejido(2). Solo se han reportado en la literatura seis casos de PMMB derivados del par\u00e9nquima mamario sin afectaci\u00f3n de la piel. 5, mientras que se han reportado menos de 190 casos de la piel que recubre el seno.(3).<\/p>\n

En nuestro caso, se concluy\u00f3 en el comit\u00e9 multidisciplinar de tumores que se trataba de un melanoma primario de la mama metast\u00e1sico debido a que no se encontr\u00f3 tumor primario tras una exhaustiva exploraci\u00f3n dermatol\u00f3gica, otorrinolaringol\u00f3gica as\u00ed como la ausencia de tumor primario en el PET- TC.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> Melanoma, mama, inmunoterapia<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Malignant melanoma is a melanocyte-derived malignancy that occurs predominantly on the skin.<\/p>\n

Currently about 160,000 cases are diagnosed a year worldwide (79,000 men and 81,000 women).\u00a0It represents approximately 1.5% of tumors in both sexes. In Europe it is more common among women, unlike in the rest of the world. The highest incidence is registered in countries with strong solar irradiation and with a non-indigenous white population,<\/p>\n

About 4% to 5% of primary melanomas arise from non-cutaneous sites, including the mucous membranes, the gastrointestinal tract, and the leptomeninges. (1) Primary malignant melanoma of the breast (PMMB) is particularly rare, accounting for less than 0.5 % of breast cancers and 3% to 5% of malignant melanoma of all tissue types (2). Only six cases of PMMB derived from the mammary parenchyma without skin involvement have been reported in the literature. 5, while fewer than 190 cases of the skin overlying the breast have been reported. (3).<\/p>\n

In our case, it was concluded in the multidisciplinary tumor committee that it was a metastatic primary melanoma of the breast because no primary tumor was found after an exhaustive dermatological and ENT examination, as well as the absence of a primary tumor on PET-CT.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> melanoma, breast, immunotherapy<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

Mujer de 35 a\u00f1os de edad sin antecedentes m\u00e9dicos personales. En cuanto a antecedentes familiares destaca madre con diagnostico a los 50 a\u00f1os de c\u00e1ncer de mama bilateral, y t\u00eda materna con antecedentes de c\u00e1ncer de colon a los 60 a\u00f1os de edad.<\/p>\n

En cuanto a tratamiento m\u00e9dico habitual solamente analgesia con naproxeno cuando precisa por dolores derivados de la menstruaci\u00f3n.<\/p>\n

Acude a su m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria al palparse un n\u00f3dulo en mama derecha. En la exploraci\u00f3n se aprecia n\u00f3dulo en mama derecha de 5 cm\u00a0 x\u00a0 4 cm adherido a planos profundos con adenopat\u00edas axilares homolaterales por lo que decide activar el circuito de via r\u00e1pida. Se realiza ecograf\u00eda mamaria en el servicio de radiolog\u00eda donde se objetiva n\u00f3dulo en cuadrante superoexterno de mama derecha de aproximadamente 44 mm x 23 mm BIRADS 4 por lo que se procede a biopsia del mismo obteniendo un resultado anatomopatol\u00f3gico de melanoma maligno.<\/p>\n

Tras hallazgo de melanoma maligno se env\u00eda a la paciente a las consultas externas de dermatolog\u00eda donde se procede a exploraci\u00f3n dermatol\u00f3gica mediante el dermatoscopio. As\u00ed pues se observan 4 lesiones en hipocondrio izquierdo sugestivas de cut\u00e1nides de melanoma y \u00fanicamente se observa una lesi\u00f3n melanocitica en regresi\u00f3n paravertebral dorsolumbar derecha; que se biopsia siendo el resultado anatomopatol\u00f3gico compatibles con aislados agregados melan\u00f3fagos.<\/p>\n

As\u00ed mismo se realizan exploraciones otorrinolaringol\u00f3gicas pertinentes sin encontrar hallazgos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

Como estudio de extensi\u00f3n se realiza PET- TC donde se objetiva met\u00e1stasis en ganglios axilares derechos , met\u00e1stasis pulmonar derecha , met\u00e1stasis en pelvis , f\u00e9mur izquierdo y musculo recto lateral y tambi\u00e9n se procede a la realizaci\u00f3n de una resonancia magn\u00e9tica cerebral donde se objetivan m\u00faltiples met\u00e1stasis en SNC todas < 5 mm excepto una de 34mm.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong>: Melanoma metast\u00e1sico con primario de probable origen mamario BRAF MUTADO V600E\/E2\/D M1d.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong>: Se inicia tratamiento con inmunoterapia en combinaci\u00f3n nivolumab + ipilimumab administr\u00e1ndose dos ciclos 1\u00ba 27.03.20 y 2\u00ba 24.04.2020. Se asocia radioterapia modalidad SBRT X 7 sesiones de 5.72 Gy (total 40.4 Gy) de la \u00fanica lesi\u00f3n > 3mm.a nivel cerebral.<\/p>\n

EVOLUCI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n

El d\u00eda +17 del 1\u00ba ciclo acude a urgencias por cuadro febril e ingresa para estudio. Todos los aislamientos microbiol\u00f3gicos son negativos. En la radiograf\u00eda de t\u00f3rax no se observan ning\u00fan hallazgo. Durante el ingreso la paciente comienza con elevaci\u00f3n de troponinas, negativizaci\u00f3n de ondas T en el electrocardiograma en todas las derivaciones, cuadro febril. Ante sospecha de miocarditis inmuno relacionada se realiza interconsulta a servicio de cardiolog\u00eda; por lo que se realiza RMN cardiaca donde se objetiva un realce tenue en cara lateral del ventr\u00edculo izquierdo que no permite descartar cierto componente de inflamaci\u00f3n mioc\u00e1rdica. Ante sospecha de progresi\u00f3n tumoral se realiza RMN cerebral en la que se observa aumento de tama\u00f1o de la gran mayor\u00eda de las lesiones metast\u00e1sicas previamente conocidas y aparici\u00f3n de otras nuevas; por otro lado se realiza PET-TC con imagen de progresi\u00f3n morfometab\u00f3lica.<\/p>\n

Adem\u00e1s en d\u00edas sucesivos se observa elevaci\u00f3n anal\u00edtica de transaminasas, de fosfatasa alcalina y de bilirrubina ;ante ausencia de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en pruebas de imagen ( ecograf\u00eda abdominal\u00a0 y PET-TC as\u00ed como serolog\u00eda negativa para virus hepatotropos se sospecha de hepatitis inmunorrelaccionada G3 y se inicia tratamiento con metilprednisolona 1mg\/kg\/d\u00eda .Tras el inicio de corticoterapia de observa descenso de la fiebre as\u00ed como normalizaci\u00f3n anal\u00edtica de enzimas hep\u00e1ticas y cardiacas. Por \u00faltimo, resulta interesante a\u00f1adir que las cut\u00e1nides abdominales se hab\u00edan reducido significativamente de tama\u00f1o. Se concluye por todo lo anterior que los resultados del PET. TC podr\u00edan deberse a una pseudoprogresion (respuesta parcial a nivel de cut\u00e1nides abdominales, ausencia de empeoramiento cl\u00ednico) y aparici\u00f3n de efectos inmunorrelacionadaos. Por lo que se decide continuar con tratamiento ipilimumab + nivolumab. En el PET- TAC realizado un mes despu\u00e9s se observ\u00f3 respuesta de la enfermedad a nivel sist\u00e9mico con disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de la mayor\u00eda de las lesiones.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El melanoma maligno es la neoplasia maligna derivada de melanocitos que ocurre predominantemente en la piel.<\/p>\n

Actualmente se diagnostican unos 160.000 casos al a\u00f1o en todo el mundo<\/strong> (79.000 hombres y 81.000 mujeres).<\/p>\n

Representa aproximadamente el 1,5% de los tumores en ambos sexos<\/strong>.<\/strong> En Europa es m\u00e1s frecuente entre las mujeres, al contrario que en el resto del mundo. La mayor incidencia se registra en pa\u00edses con fuerte irradiaci\u00f3n solar y con una poblaci\u00f3n blanca no aut\u00f3ctona, lo que sucede en Australia, Nueva Zelanda, USA y Sud\u00e1frica. En Europa es m\u00e1s frecuente en el norte y en el oeste (poblaci\u00f3n con piel muy blanca, expuesta al sol sobre todo en verano). Pero mientas que en todas estas zonas la frecuencia del melanoma tiende a estabilizarse, e incluso a disminuir, sigue aumentando en el sur y el este de nuestro continente.<\/p>\n

En Espa\u00f1a se diagnostican cerca de 5.<\/strong>500<\/strong> casos anuales.<\/strong> Como en el resto de Europa, es un tumor m\u00e1s frecuente entre las mujeres (2,7% de los c\u00e1nceres femeninos) que entre los hombres (1,5%). La incidencia en nuestro pa\u00eds se puede considerar alta (tasa ajustada mundial en 2002: 5,3 nuevos casos\/100.000 habitantes\/a\u00f1o en hombres y 5,5 en mujeres), con un ascenso muy importante, especialmente desde los a\u00f1os 90.<\/p>\n

Se registran casos pr\u00e1cticamente a cualquier edad, aunque la mayor\u00eda se diagnostican entre los 40 y los 70 a\u00f1os<\/strong>.<\/p>\n

Alrededor del 4% al 5% de los melanomas primarios surgen de sitios no cut\u00e1neos, incluidas las membranas mucosas, el tracto gastrointestinal y las leptomeninges.(1).Melanoma maligno primario de mama (PMMB) ) es particularmente raro, representa menos del 0.5% de los c\u00e1nceres de mama y del 3% al 5% de melanoma maligno de todos los tipos de tejido(2). Solo se han reportado en la literatura seis casos de PMMB derivados del par\u00e9nquima mamario sin afectaci\u00f3n de la piel. 5, mientras que se han reportado menos de 190 casos de la piel que recubre el seno.(3)<\/p>\n

En nuestro caso, se concluy\u00f3 en el comit\u00e9 multidisciplinar de tumores que se trataba de un melanoma primario de la mama metast\u00e1sico debido a que no se encontr\u00f3 tumor primario tras una exhaustiva exploraci\u00f3n dermatol\u00f3gica, otorrinolaringol\u00f3gica as\u00ed como la ausencia de tumor primario en el PET- TC.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento se opto por la opci\u00f3n de combinaci\u00f3n ipilimumab + nivolumab bas\u00e1ndonos en:<\/p>\n

    \n
  1. Estudio fase II ChekMate 240 (4) de la combinaci\u00f3n ipilimumab + nivolumab que demostr\u00f3 alta eficacia sobre met\u00e1stasis SNC con tasas de respuesta a nivel intracerebral iguales que a nivel sist\u00e9mico (respuesta objetiva intracerebral de 56% con 26% de respuestas completas) evitando toxicidad derivada de RT holocraneal especialmente en pacientes j\u00f3venes como en nuestro caso.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Estudio pivotal fase III CheckMate 067 de la combinaci\u00f3n nivolumab + ipilimumab que demostr\u00f3 tasas de respuesta, duraciones de respuesta SLP y SG num\u00e9ricamente m\u00e1s altas frente a nivolumab en monoterapia y que se mantienen durante 4 a\u00f1os. A pesar de que los resultados favorecen num\u00e9ricamente a la combinaci\u00f3n, la ganancia en SG parece limitada, sin embargo, parece que existen biomarcadores que muestran aquellos subgrupos de pacientes que se benefician m\u00e1s con la combinaci\u00f3n: aquellos con met\u00e1stasis cerebrales asintom\u00e1ticas y con LDH 2 +LSN (ambos presentes en nuestra paciente).<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Estudio COMBI- MB dabrafenib mas trametinib en met\u00e1stasis cerebrales de melanoma con tasas de respuestas intracraneales de 58% sin tratamiento previo, pero con duraci\u00f3n de respuestas al tratamiento m\u00e1s cortas que la combinaci\u00f3n ipilimumab+nivolumab.<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Por ultimo, a\u00f1adir que se decidi\u00f3 SBRT Sin embargo en los criterios de inclusi\u00f3n de ensayo se encontraban met\u00e1stasis con tama\u00f1o entre 5mm y 3 cm; por eso en nuestro caso se opt\u00f3 por SBRT sobre \u00fanica lesi\u00f3n > 3 cm.<\/li>\n<\/ol>\n

          Por \u00faltimo, a\u00f1adir que los resultados del PET. TC con progresi\u00f3n morfometabolica de la enfermedad podr\u00edan deberse a una pseudoprogresion dado que cumple algunos criterios como: respuesta parcial a nivel de lesiones subcut\u00e1neas abdominales, ausencia de empeoramiento cl\u00ednico y aparici\u00f3n de efectos secundarios inmunorrelacionadaos. (5)<\/p>\n

          En esta l\u00ednea me parece interesante destacar la aparici\u00f3n de efectos secundarios inmunorrelacionados raros o poco frecuentes:<\/p>\n

            \n
          • La cardiotoxicidad: seg\u00fan la literatura la incidencia de efectos secundarios cardiacos es < 1%. Sin embargo, parece mayor con la combinaci\u00f3n ipilimumab + nivolumab (0,27%) que con nivolumab en monoterapia (0,06%). Se han descrito diferentes formas cl\u00ednicas de cardiotoxicidad como pericarditis, arritmias o miocarditis como es nuestro caso.<\/li>\n<\/ul>\n

            Tambi\u00e9n comentar que hubo otros efectos secundarios inmunorrelacionados m\u00e1s prevalentes y ampliamente m\u00e1s descrito en la literatura como son hepatitis G3 o neumonitis G2 que respondieron tambi\u00e9n al tratamiento corticoideo.<\/p>\n

            BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Hussein MR. Extracutaneous malignant melanomas. Cancer Invest 2008; 26: 516-34.<\/li>\n
            2. Kurul S, Tas F, Buyukbabani N, Mudun A, Baykal C, Camlica H. Different manifestations of malignant melanoma in the breast: a report of 12 cases and a review of the literature. Jpn J Clin Oncol 2005; 35: 202-6.<\/li>\n
            3. Rassouli M, Voutsadakis IA. Primary noncutaneous malignant melanoma of the breast. Breast J 2016; 22: 688-91.<\/li>\n
            4. Tawbi, H., Forsyth, P., Algazi, A., Hamid, O., Hodi, F., Moschos, S., Khushalani, N., Lewis, K., Lao, C., Postow, M., Atkins, M., Ernstoff, M., Reardon, D., Puzanov, I., Kudchadkar, R., Thomas, R., Tarhini, A., Pavlick, A., Jiang, J., Avila, A., Demelo, S. and Margolin, K., 2018. Combined Nivolumab and Ipilimumab in Melanoma Metastatic to the Brain. New England Journal of Medicine<\/em>, 379(8), pp.722-730.<\/li>\n<\/ol>\n
                \n
              1. Borcoman, E., Nandikolla, A., Long, G., Goel, S. and Le Tourneau, C., 2018. Patterns of Response and Progression to Immunotherapy.\u00a0American Society of Clinical Oncology Educational Book<\/em>, (38), pp.169-178.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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