{"id":57855,"date":"2020-10-05T09:41:30","date_gmt":"2020-10-05T07:41:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57855"},"modified":"2020-10-05T09:41:30","modified_gmt":"2020-10-05T07:41:30","slug":"exploracion-pupilar-y-sus-alteraciones","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/exploracion-pupilar-y-sus-alteraciones\/","title":{"rendered":"Exploraci\u00f3n pupilar y sus alteraciones"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Exploraci\u00f3n pupilar y sus alteraciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Beatriz Cameo Gracia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 19; 1000<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pupil exploration and its alterations<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 30\/08\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 28\/09\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 1000<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cameo-Gracia, Beatriz<sup>1-3<\/sup>; Palacio-Sierra, Adriana<sup>2-3<\/sup>, Cord\u00f3n-Ciordia Beatriz<sup>1-3<\/sup>, Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro<sup>1-3<\/sup>; Soriano-Pina, Diana<sup>1-3<\/sup>, Gil-Orna, Pablo<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2: Diplomado en Ciencias Empresariales (Universidad de Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4: Licenciado en Medicina (Universidad de Zaragoza), Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n pupilar es una prueba neuro-oftalmol\u00f3gica de gran utilidad ya que nos proporciona informaci\u00f3n muy valiosa sobre el estado de las v\u00edas visuales anteriores, v\u00edas pupilares eferentes y v\u00edas oculosimp\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sistema nervioso de divide en sistema nervioso central, y en perif\u00e9rico, y este segundo, a su vez se desglosa en S.N. Parasimp\u00e1tico y S.N. Simp\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El SN Parasimp\u00e1tico cuenta con una v\u00eda aferente y una eferente, y produce el reflejo fotomotor. Sin embargo, el Simp\u00e1tico, est\u00e1 formado por tres neuronas, que van de la retina al hipot\u00e1lamo y que continuamente est\u00e1n llevando informaci\u00f3n, produce el reflejo en cerca (triada acomodaci\u00f3n, convergencia y miosis).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante realizar una buena exploraci\u00f3n pupilar para comprobar tama\u00f1o y forma de las pupilas, reflejos directo y consensual de las mismas y reflejo en cerca. Si en alguno de los pasos de la exploraci\u00f3n se percibe un fallo podemos estar ante una patolog\u00eda pupilar y dependiendo de donde se encuentre el da\u00f1o, en que sistema nervioso o en que localizaci\u00f3n de las v\u00edas que llevan o traen informaci\u00f3n del cerebro, podremos diferenciar entre unos cuadros u otros. Aqu\u00ed se explican brevemente las patolog\u00edas m\u00e1s comunes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras Clave<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pupilas, sistema nervioso central, exploraci\u00f3n, patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pupillary function evaluation is a very useful neuro-ophthalmological test. It provides us with valuable information onthe state of the anterior visual pathways, efferent pupillary pathways, and oculo-sympathetic pathways.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The nervous system is divided into the central nervous system and peripheral. The second (peripheral), isdivided into Parasympathetic N.S. and Sympathetic N.S.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The Parasynpathetic N.S. has an afferent and an efferent pathway, and produces the photomotor reflex. However, the Synpathetic N.S. is made up of three neurons, which go from the retina ti the hypothalamus and are continuosly carrying information. It produces the r\u00e9flex in proximity (Triad accommodation, convergence and miosis).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">It is important to do a good pupillary examination to check the size and shape of the pupils, direct and consensual reflexes and near reflex.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">If there is a failure in any step of the exploration, there may be a pupillary pathology. Depending on where the damage is located, it will be one pathology or another.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The most common pathologies are briefly explained in this paper.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pupils, central nervous system, examination, pathology.<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n pupilar es de gran utilidad en la consulta de oftalmolog\u00eda y\/o optometr\u00eda, ya que nos proporciona informaci\u00f3n muy valiosa sobre el estado de las v\u00edas visuales anteriores, v\u00edas pupilares eferentes y v\u00edas oculosimp\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es considerada como prueba neurol\u00f3gica, aunque generalmente se realiza por personal sanitario de la visi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tama\u00f1o de la pupila est\u00e1 controlado por dos m\u00fasculos de fibra lisa, antagonistas entre s\u00ed: m\u00fasculo dilatador y esf\u00ednter de la pupila. El primero de ellos parte de la ra\u00edz del iris, tiene una disposici\u00f3n radial y termina a unos 2 mm del borde de la pupila. La contracci\u00f3n de este m\u00fasculo provoca una dilataci\u00f3n de la pupila o midriasis. El m\u00fasculo esf\u00ednter, sin embargo, sigue una disposici\u00f3n circular alrededor de la pupilar. Se extiende unos 2-3 mm desde el borde pupilar. Su contracci\u00f3n provoca un cierre en la pupila, conocido con el nombre de miosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inervaci\u00f3n de ambos m\u00fasculos de contracci\u00f3n no voluntaria, corre a cargo del sistema vegetativo. El esf\u00ednter de la pupila est\u00e1 inervado por el sistema parasimp\u00e1tico y el dilatador por el simp\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a que el iris est\u00e1 inervado por ambos sistemas, que funcionan de forma antag\u00f3nica, es decir cuando uno se estimula el otro se relaja, observaremos ciclos de constricci\u00f3n-dilataci\u00f3n, constricci\u00f3n-dilataci\u00f3n, en los que fluct\u00faa constantemente el di\u00e1metro pupilar, que se conocen como hippus. Que el hippus sea m\u00e1s o menos visible depende de cada persona y no tiene ning\u00fan significado a\u00f1adido. Un elevado hippus puede dificultar la evaluaci\u00f3n pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales funciones de la pupila son tres:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Controlar la cantidad de luz que entra en el ojo.<\/li>\n<li>Controlar la profundidad de foco.<\/li>\n<li>Reducir las aberraciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente los ni\u00f1os y personas j\u00f3venes poseen pupilas m\u00e1s grandes. Los adultos cuyas pupilas son de menor tama\u00f1o, suelen necesitar la adici\u00f3n algo m\u00e1s tarde que los que tienes pupilas grandes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando evaluamos pupilas en personas con di\u00e1metros pupilares peque\u00f1os, observamos cambios muy leves, sin apenas movimiento. Sin embargo, esto no significa necesariamente que exista un problema. No solo es importante valorar la cantidad de respuesta si no tambi\u00e9n la velocidad de la misma, ambas cualidades siempre van unidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>V\u00eda Parasimp\u00e1tica:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Controla el m\u00fasculo esf\u00ednter. Reacciona principalmente a los est\u00edmulos de luz y proximidad de un objeto. La llegado de luz a la retina provoca constricci\u00f3n pupilar, este reflejo, protege a la retina de un exceso de luz. Se trata de un reflejo involuntario, es decir la informaci\u00f3n no llega, ni la respuesta proviene de la corteza cerebral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">La informaci\u00f3n de cada est\u00edmulo se transmite por v\u00edas pupilares diferenciadas: la v\u00eda aferente, que lleva la informaci\u00f3n del est\u00edmulo, y la v\u00eda eferente que lleva la informaci\u00f3n de respuesta del sistema visual. El Sistema Nervioso Parasimp\u00e1tico presenta recorridos diferentes en las v\u00edas aferente y eferente en funci\u00f3n del est\u00edmulo que se utilice.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Reflejo fotomotor<\/strong>, que se produce cuando llega luz a la retina:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>V\u00eda aferente: <\/em>cuando la luz estimula la retina, en las c\u00e9lulas ganglionares se inicia la v\u00eda aferente. La informaci\u00f3n viaja a trav\u00e9s de las fibras nerviosas pasando por el nervio \u00f3ptico, el quiasma (donde se decusan las fibras) siguen por el tracto \u00f3ptico, pero en el tercio posterior se separan de \u00e9l, justo antes de llegar al cuerpo geniculado lateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entonces la v\u00eda aferente se desv\u00eda de la v\u00eda visual y se dirige hacia el \u00e1rea pretectal de la parte posterior del mesenc\u00e9falo. Aqu\u00ed la v\u00eda aferente hace sinapsis con las neuronas intermedias que a su vez sinaptan con ambos n\u00facleos de Edinger \u2013 Westphal (subn\u00facleos parasimp\u00e1ticos del III par craneal).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La conexi\u00f3n de la v\u00eda aferente de un ojo con ambos n\u00facleos de Edinger-Westphal explica que existencia del reflejo directo y consensual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>V\u00eda eferente (parasimp\u00e1tica): <\/em>La respuesta de constricci\u00f3n pupilar sale del n\u00facleo de Edinger-Westphal, a trav\u00e9s de las fibras parasimp\u00e1ticas, que viajan en la superficie del nervio oculomotor (III par craneal) hasta la \u00f3rbita. Aqu\u00ed las fibras parasimp\u00e1tcas se separan de las oculomotoras. Las oculomotoras se van a inervar los m\u00fasculos extra oculares (Recto Nasal, Recto Superior, Oblicuo Inferior y Recto Inferior), y las fibras parasimp\u00e1ticas se dirigen hacia el ganglio ciliar. Donde hacen sinapsis con unas segundas neuronas (fibras postganglionares). Estas fibras postganglionares llegan como nervios ciliares cortos al esf\u00ednter de la pupila, donde liberan acetilcolina y se produce la contracci\u00f3n pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda parasimp\u00e1tica, por tanto, se compone de dos neuronas: fibras preganglionares (desde el n\u00facleo de Edinger \u2013 Westphal hasta los ganglios ciliares) y las postgangliomnares (desde el ganglio ciliar al m\u00fasculo esf\u00ednter de la pupila).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Reflejo de acomodaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El reflejo de la acomodaci\u00f3n o del est\u00edmulo de proximidad, incluye convergencia y miosis, y se lleva a cabo por v\u00edas distintas a las del reflejo pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principal diferencia est\u00e1 en que el reflejo de acomodaci\u00f3n precisa llegar a la corteza visual. Los tres procesos pueden desencadenarse voluntariamente fijando la atenci\u00f3n en un objeto cercano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>La v\u00eda aferente,<\/em> es probablemente la misma que ante un est\u00edmulo luminoso hasta el tercio posterior del tracto \u00f3ptico, donde las fibras pasan al c\u00f3rtex occipital (retina, nervio \u00f3ptico, quiasma, radiaciones \u00f3pticas y corteza visual).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde all\u00ed salen las <em>fibras eferentes<\/em>, que se dirigen al mesenc\u00e9falo donde hacen sinapsis con el n\u00facleo de la acomodaci\u00f3n situado en el mesenc\u00e9falo pr\u00f3ximo al complejo nuclear del III par craneal. Desde el n\u00facleo de acomodaci\u00f3n salen conexiones hacia los subn\u00facleos de los m\u00fasculos rectos internos y hacia los n\u00facleos de Edinger-Westphal cuya estimulaci\u00f3n produce miosis y acomodaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el nervio oculomotor llegan los impulsos hasta la \u00f3rbita, las fibras motoras para el recto interno se dirigen a este m\u00fasculo (convergencia) y las fibras parasimp\u00e1ticas, despu\u00e9s de hacer sinapsis en el ganglio ciliar, se dirigen con estos nervios ciliares cortos hasta el esf\u00ednter de la pupila (miosis) y el m\u00fasculo ciliar (acomodaci\u00f3n).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La proporci\u00f3n es la siguiente, por cada treinta fibras parasimp\u00e1ticas que llegan al m\u00fasculo ciliar, una ir\u00e1 al m\u00fasculo esf\u00ednter, por ello la acomodaci\u00f3n est\u00e1 mucho m\u00e1s inervada que la respuesta pupilar ante un est\u00edmulo de luz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente existe un poco de controversia en cuanto a la v\u00eda de las fibras parasimp\u00e1ticas para la acomodaci\u00f3n. Unos autores explican que esta v\u00eda es diferente a la v\u00eda de la respuesta pupilar a un est\u00edmulo luminoso y que no sinapta en el ganglio ciliar, si no que va directa al m\u00fasculo ciliar desde el n\u00facleo de Edinger-Estphal, sin embargo, otros sugieren lo contrario. Y unos terceros comentan que hay dos v\u00edas diferentes que van hacia el m\u00fasculo ciliar, una de ellas sinapta y la otra no.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>V\u00eda Simp\u00e1tica:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Sistema Nervioso Simp\u00e1tico puede ser estimulado por diversos factores. La v\u00eda aferente no se conoce muy bien, ya que los est\u00edmulos que pueden dar lugar a modificaciones a nivel pupilar son muy variados. Sin embargo, la mayor\u00eda de autores coinciden en que el inicio de la v\u00eda eferente (respuesta) se inicia en el hipot\u00e1lamo, dando como resultado final midriasis pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda simp\u00e1tica consta de 3 neuronas. Si nos encontramos en un lugar oscuro, la pupila se dilata con el objetivo principal de que entre suficiente luz como para que se pueda formar la imagen. El m\u00fasculo dilatador de la pupila est\u00e1 inervado por este sistema simp\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1\u00aa neurona: sale del hipot\u00e1lamo del dienc\u00e9falo, desciende por el tronco del enc\u00e9falo hasta la m\u00e9dula espinal y a nivel de la clav\u00edcula, hace sinopsis con la segunda neurona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2\u00aa neurona: abandona la m\u00e9dula a nivel de la base del cuello, pasando por el \u00e1pex del pulm\u00f3n y viajando de forma ascendente y paralela a la car\u00f3tida interna, pasando por el ganglio cervical inferior y medio hasta el ganglio cervical superior donde sinaptar\u00e1 con la tercera neurona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3\u00aa neurona: sigue ascendiendo mientras envuelve a la car\u00f3tida. Con la arteria oft\u00e1lmica entra en le \u00f3rbita dirigi\u00e9ndose al m\u00fasculo dilatador de la pupila y al m\u00fasculo de Muller. En estos m\u00fasculos las fibras simp\u00e1ticas liberan noradrenalina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">A trav\u00e9s de la v\u00eda aferente, los impulsos o est\u00edmulos que son percibidos visual, ps\u00edquica o fisiol\u00f3gicamente terminan estimulando el hipot\u00e1lamo. Algunos est\u00edmulos que pueden estimular esta v\u00eda pupilar son est\u00edmulos psicosensoriales como el miedo, la fatiga, el dolor o la histeria y\/o la oscuridad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EXAMEN PUPILAR<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Condiciones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos contar con <u>buena visibilidad<\/u>, para poder observar las pupilas de forma adecuada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Comodidad,<\/u> si tanto el paciente como el examinador est\u00e1n c\u00f3modos el examen de evaluaci\u00f3n resultar\u00e1 m\u00e1s sencillo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Transiluminador o luz brillante de mano,<\/u> que nos proporcionar\u00e1 un haz de luz uniforme. Si no contamos con ello, podemos hacerlo con una linterna o con el propio oftalmoscopio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Regla pupilar<\/u>, muy \u00fatil para medir el tama\u00f1o de las pupilas y los<u> filtros de densidad neutra<\/u>, que se utilizan para estimar el grado de defecto pupilar aferente si es que existe.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evaluaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos seguir 3 pasos, en cualquier evaluaci\u00f3n pupilar:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evaluar la anisocoria<\/li>\n<li>De la v\u00eda aferente y eferente<\/li>\n<li>De la respuesta de cerca<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Y fijarnos en 6 cosas:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tama\u00f1o<\/li>\n<li>Forma<\/li>\n<li>Reflejo directo<\/li>\n<li>Reflejo consensual<\/li>\n<li>Existencia o no de defecto pupilar aferente relativo (DPAR)<\/li>\n<li>Respuesta de cerca<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>1 Evaluaci\u00f3n de la anisocoria<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en comparar los di\u00e1metros pupilares entre ambos ojos, en condiciones de oscuridad e iluminaci\u00f3n de la sala.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo primero es simplemente mirar y observar las pupilas del paciente cuando este entra en la consulta, a continuaci\u00f3n, medir el tama\u00f1o de ambas con ayuda de una regla pupilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s bajaremos la luz de la sala, iluminamos con un transiluminador desde abajo para evitar constricci\u00f3n pero que podamos ver las pupilas y volvemos a medir su tama\u00f1o.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente si no existen alteraciones, el tama\u00f1o debe ser igual en ambos ojos, es decir no existe anisocoria. Se considera un tama\u00f1o normal de una pupila de una persona joven, en torno a 5 mmm este tama\u00f1o disminuye con la edad. No obstante, existe gran variedad entre unas personas y otras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La medida del tama\u00f1o pupilar en condiciones baja iluminaci\u00f3n es m\u00e1s importante en aquellos casos que ya presentan una anisocoria en condiciones fot\u00f3picas. Si se trata de una anisocoria fisiol\u00f3gica o tambi\u00e9n conocida como anisocoria esencial, la diferencia de tama\u00f1o entre la pupila de un ojo y otro no debe cambiar al variar las condiciones de iluminaci\u00f3n. Aproximadamente un 20% de la poblaci\u00f3n presenta anisocoria fisiol\u00f3gica. Adem\u00e1s, esta no tiene por qu\u00e9 estar siempre presente, es decir un paciente puede tenerla en una consulta rutinaria y al a\u00f1o siguiente tener pupilas normales. Por el momento no se conoce el motivo por el que puede ocurrir esto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si al disminuir la iluminaci\u00f3n de la sala encontramos que aparece o se incrementa la anisocoria estaremos delante de una alteraci\u00f3n del sistema servioso Simp\u00e1tico, siendo el ojo con menor di\u00e1metro el afectado, ya que no puede dilatarse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si al iluminar con mayor intensidad la sala encontramos que aparece o se incrementa la anisocoria estaremos delante de un problema del sistema nervioso Parasimp\u00e1tico, siendo el ojo con mayor di\u00e1metro pupilar el afectado, ya que es el que no puede contraerse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este primer paso, nos ayuda a conocer que v\u00eda y ojo est\u00e1n afectados, pero es necesario realizar el resto de pasos del examen para poder caracterizar mejor la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>2 Evaluaci\u00f3n de la v\u00eda aferente y eferente<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Reflejo Directo<\/li>\n<li>Reflejo Consensual<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el directo, evaluamos v\u00eda aferente y eferente del ojo iluminado, sin embargo, en el consensual evaluamos la v\u00eda aferente del ojo iluminado y la eferente del ojo contralateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si en el primer paso hemos encontrado una anisocoria fisiol\u00f3gica, al existir una diferencia entre el tama\u00f1o pupilar, la cantidad de respuesta que veamos tambi\u00e9n ser\u00e1 diferente. La pupila m\u00e1s grande se contraer\u00e1 m\u00e1s y esto no significa que la pupila est\u00e9 afectada, simplemente contraer\u00e1 m\u00e1s porque tiene m\u00e1s espacio para hacerlo. Sin embargo, la velocidad de la respuesta debe ser la misma en ambos ojos y ambas pupilas deben contraerse hasta un mismo l\u00edmite.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un paciente normal, encontraremos que la respuesta directa y consensual es la misma en ambos ojos.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Test de balanceo pupilar:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Eval\u00faa la presencia de defecto pupilar aferente relativo. Hasta ahora hab\u00edamos evaluado tantos las v\u00edas aferentes como eferentes, si las pupilas han respondido bien podemos asegurar que la v\u00eda eferente est\u00e1 bien (v\u00eda parasimp\u00e1tica). Sin embargo, no podemos asegurar que la v\u00eda aferente est\u00e9 o no completamente sana. Existen casos donde puede estar levemente alterada y necesitamos comparar la respuesta de ambos ojos para poder detectar dicha alteraci\u00f3n. Este test consiste en comparar la cantidad y velocidad de reacci\u00f3n de ambas pupilas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00bfC\u00f3mo se realiza? La sala debe estar en situaci\u00f3n de penumbra, con un punto brillante en la lejan\u00eda donde el paciente se deber\u00e1 fijar. El tiempo de balanceo o de paso de un ojo a otro debe ser lo m\u00e1s r\u00e1pido posible y el tiempo de pausa en el ojo o tiempo de iluminaci\u00f3n debe ser id\u00e9ntico en ambos ojos para evitar blanqueo asim\u00e9trico de los fotorreceptores, lo que podr\u00eda inducirnos un DPS pseudorelativo. El tiempo no debe exceder los 4-5 seg y la inclinaci\u00f3n de la linterna debe ser similar en ambos ojos, intentando siempre dirigir la luz hacia el nervio \u00f3ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al realizarlo nos debemos fijar en la cantidad de constricci\u00f3n inicial, y la rapidez de contracci\u00f3n, as\u00ed como la cantidad y rapidez del escape y comparar un ojo con otro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las respuestas con las que podemos encontrarnos son las siguientes: Que sea normal. Constricci\u00f3n inicial m\u00e1s d\u00e9bil de un ojo con una mayor redilataci\u00f3n o escape. Que exista un peque\u00f1o intento de constricci\u00f3n de un ojo con una mayor redilataci\u00f3n o una dilataci\u00f3n inmediata.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la v\u00eda aferente del ojo izquierdo est\u00e1 afectada, el n\u00facleo de Edinger-Westphal recibir\u00e1 un est\u00edmulo de luz menor cuando iluminemos ese ojo que cuando iluminemos el ojo derecho. Y por ello, tambi\u00e9n enviar\u00e1 un impulso menor de respuesta y se observar\u00e1 un DPAR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los DPAR se gradan del 1 al 4 o pueden medirse con filtros de densidad neutra, los cuales nos dan una valoraci\u00f3n m\u00e1s precisa (van en pasos de 0,3 en 0,3 hasta llegar a 3,6 unidades log). La clasificaci\u00f3n de grados del 1 al 4, es susceptible de error ya que los defectos pupilares no son siempre lo que nos parec\u00edan a primera vista. La estimaci\u00f3n del defecto puede estar influenciado por ejemplo por la amplitud de movimiento.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Test de balanceo r\u00e1pido:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sirve para detectar defectos muy incipientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un paciente puede tener una agudeza visual del 100% y unos reflejos directos y consensuados normales, sin embargo, presentar un DPAR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos de cataratas no observaremos DPAR a no ser que estas sean muy muy densas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0Que haya DPAR no significa que deba existir anisocoria y viceversa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>3 Evaluaci\u00f3n de la respuesta de cerca<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consiste en valorar la respuesta a la proximidad, es decir la convergencia y la acomodaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de esta prueba es comprobar que el hecho de poner s\u00fabitamente un objeto en visi\u00f3n cercana, induce a que el sistema visual responda acomodando, convergiendo y con miosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recordamos que hasta ahora, el paciente estaba mirando un objeto\/punto de luz en visi\u00f3n lejana y ahora le pedimos que mire r\u00e1pidamente un objeto pr\u00f3ximo, que debe enfocar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nosotros observaremos la convergencia y miosis, y preguntaremos al paciente si es capaz de verlo n\u00edtidamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante utilizar un est\u00edmulo acomodativo apropiado a la edad del paciente, hay que tener cuidado con no pedir est\u00edmulos muy peque\u00f1os a pacientes de edades avanzadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se aconseja utilizar luz, ya que con ella podemos enmascarar la respuesta a la proximidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En algunos casos el paciente no responde al est\u00edmulo luminoso, pero s\u00ed al de proximidad. Es cuando hablamos de disociaci\u00f3n luz-proximidad, como ocurre en la Pupila de Argyll &#8211; Robertson.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Evaluaci\u00f3n de la respuesta fotomotora bajo f\u00e1rmacos<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este apartado lo dejar\u00edamos fuera de los tres pasos principales a seguir en el examen de la funci\u00f3n pupilar, sin embargo, es interesante de realizar y por ello vamos a explicarlo a continuaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de f\u00e1rmacos nos ayuda a realizar un diagn\u00f3stico diferencial tanto del tipo de lesi\u00f3n como de su localizaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando nos encontramos pupilas mi\u00f3ticas los f\u00e1rmacos que se suelen utilizar con la Coca\u00edna 10% y la Hidroxianfetamina 1% que permiten diagnosticar por ejemplo el S\u00edndrome de Horner y diferenciar el orden neuronal donde aparece la alteraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se utilizan midri\u00e1ticos como el ciclopentolato o la tropicamida en el caso de estar ante un posible s\u00edndrome de Argyll \u2013 Robertson.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando nos encontramos ante pupilas midri\u00e1ticas, se utiliza la Pilocarpina en diferentes concentraciones, la cual permite realizar el diagn\u00f3stico diferencial de s\u00edndromes como pupila de Adie o midriasis por dilataci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Algunas lesiones pupilares importantes<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las alteraciones se pueden clasificar bas\u00e1ndose en la v\u00eda que est\u00e1 afectada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es decir, que cuando la v\u00eda aferente es la que presenta una alteraci\u00f3n se puede presentar un defecto pupilar aferente relativo o una pupila de Marcus Gunn.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando la v\u00eda eferente es la que presenta una lesi\u00f3n se puede diagnosticar una pupila de Adie, una par\u00e1lisis del III par, una pupila de Argyll \u2013 Robertson o un S\u00edndrome de Horner.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, explicaremos brevemente cada una de ellas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Defecto Pupilar Aferente Relativo (DPAR)<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando iluminamos de forma alternantemente ambos ojos, se deber\u00eda mantener el mismo grado de miosis en ambos, sin embargo, si existe diferencia puede existir una alteraci\u00f3n en la v\u00eda aferente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la p\u00e9rdida es relativa (caso m\u00e1s frecuente y a la vez m\u00e1s dif\u00edcil de descubrir cuando no se tiene demasiada experiencia), podemos estar ante una lesi\u00f3n incipiente o ante alguna secuela por traumatismo, isquemia o procesos compresivos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta valoraci\u00f3n objetiva de la funci\u00f3n pupilar y de su integridad anat\u00f3mica es una de la m\u00e1s \u00fatiles para la detecci\u00f3n de alteraciones pupilares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este s\u00edndrome conocido por sus signas DPAR, presenta una alteraci\u00f3n a nivel aferente del ojo afecto. La lesi\u00f3n se presenta a nivel del nervio \u00f3ptico o retina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas m\u00e1s importantes son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Puede existir diferencia de anisocoria en cualquier nivel de iluminaci\u00f3n<\/li>\n<li>Existe respuesta directa y consensual parcial al iluminar el ojo afecto<\/li>\n<li>Respuesta directa y consensual normal al iluminar el ojo sano<\/li>\n<li>Responde adecuadamente a la convergencia y acomodaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al pasar la iluminaci\u00f3n del ojo sano (donde encontramos miosis en ambos ojos) al ojo afecto veremos que ambas pupilas se dilatan, proceso que se conoce como escape, ya que no puede mantener el mismo nivel de miosis que al iluminar el ojo sano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ejemplo, un paciente que ha padecido un traumatismo facial en un accidente de tr\u00e1fico, acude a nuestra consulta y presenta pupilas de diferente tama\u00f1o, tanto en condiciones de iluminaci\u00f3n ambiental, como en condiciones de baja iluminaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Observamos que, al disminuir la luz, es decir, con baja iluminaci\u00f3n, la anisocoria disminuye.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al iluminar su ojo izquierdo, vemos un cierto grado de miosis en ese ojo, pero no hay reacci\u00f3n en su ojo derecho. Al iluminar su ojo derecho observamos ausencia de reacci\u00f3n directa y una respuesta mi\u00f3tica de menor grado que al iluminar su ojo izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se vuelve a iluminar el ojo izquierdo, obtenemos una respuesta directa de miosis de mayor nivel.\u00a0 Concluyendo que este paciente presenta un defecto pupilar aferente relativo de su ojo derecho, por ser el ojo que no puede mantener el mismo grado de miosis. Tambi\u00e9n presenta una pupila midri\u00e1tica ojo derecho que no reacciona a est\u00edmulo de luz, con lo que deducimos que tambi\u00e9n existe una alteraci\u00f3n eferente por traumatismo en ese ojo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, para su diagn\u00f3stico diferencial con otras patolog\u00edas ser\u00eda interesante instilar Pilocarpina 1%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>S\u00edndrome de Horner<\/u> (V\u00eda Simp\u00e1tica)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alteraci\u00f3n pupilar asociada a lesiones del sistema nervioso simp\u00e1tico, como por ejemplo lesiones provocadas por enfermedades cerebrovasculares, tumores medulares, traumatismos a nivel cervical y del bulbo raqu\u00eddeo, incluso a tumores pulmonares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales caracter\u00edsticas de esta alteraci\u00f3n son las siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La anisocoria aumenta en condiciones de baja iluminaci\u00f3n. Si la diferencia del tama\u00f1o pupilar no es mayor en oscuridad, probablemente no se trate de un Horner.<\/li>\n<li>Miosis variable, del ojo afectado. Retraso en la dilataci\u00f3n, la pupila con tiempo dilata, pero no llega al tama\u00f1o de la pupila sana.<\/li>\n<li>Ptosis parcial, ya que el m\u00fasculo que mantiene los ojos abiertos es el m\u00fasculo elevador (inervado por el III par), no el m\u00fasculo de Muller (m\u00fasculo encargado en la elevaci\u00f3n parcial del p\u00e1rpado superior y del p\u00e1rpado inferior).Ptosis como mucho de 3 mm, no m\u00e1s, a veces es tan peque\u00f1a que dudamos de si existe o no.<\/li>\n<li>Anhidrosis facial (alteraci\u00f3n asociada por lesi\u00f3n de la neurona que inerva las gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas faciales)<\/li>\n<li>Hipoton\u00eda ocular<\/li>\n<li>Aumento de la amplitud de acomodaci\u00f3n<\/li>\n<li>Heterocrom\u00eda (solo aparece si se trata de una lesi\u00f3n es cong\u00e9nita)<\/li>\n<li>Respuesta a la proximidad conservada<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Si sospechamos de un s\u00edndrome de Horner nos tenemos que hacer tres sencillas preguntas, dependiendo de la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n podremos determinar de qu\u00e9 s\u00edndrome se trata y su gravedad.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00bfSe trata de un Horner?<br \/>\nLa prueba definitiva, adem\u00e1s de valorar lo anterior, es instilar coca\u00edna al 10%.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La coca\u00edna es una amina simpaticomim\u00e9tica que ejerce su acci\u00f3n inhibiendo la recaptaci\u00f3n de la noradrenalina, permitiendo la acumulaci\u00f3n del neurotransmisor y consiguiendo una estimulaci\u00f3n continua de los receptores postsin\u00e1pticos. Una lesi\u00f3n a cualquier nivel de la v\u00eda simp\u00e1tica impedir\u00e1 la normal liberaci\u00f3n de noradrenalina en la sinapsis terminal, y por lo tanto la acci\u00f3n de la coca\u00edna ser\u00e1 m\u00ednima, ya que no habr\u00e1 noradrenalina en el espacio sin\u00e1ptico y no podr\u00e1 ser recaptada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La coca\u00edna no diferencia el lugar de la lesi\u00f3n, solo nos ayuda a saber si existe.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00bfD\u00f3nde se localiza?<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello se utiliza la hidroxianfetamina, una amina simpaticomim\u00e9tica que dilata la pupila liberando noradrenalina de las terminaciones sin\u00e1pticas de la tercera neurona simp\u00e1tica. Una lesi\u00f3n de la v\u00eda simp\u00e1tica que da\u00f1e esta tercera neurona impedir\u00e1 que dilate. Las lesiones de la primera y la segunda no alteran la acci\u00f3n de esta amina sobre la terminaci\u00f3n de la tercera neurona que est\u00e1 indemne, por lo que si dilatar\u00e1 la pupila.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hidroxianfetamina por tanto permite diferenciar si la lesi\u00f3n simp\u00f1atica es de la tercera neurona (la pupila no se dilata), o de una lesi\u00f3n pregangli\u00f3nica o central (ambas pupilas dilatar\u00e1n igual).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No existen pruebas para diferenciar si el da\u00f1o est\u00e1 en la primera o en la segunda neurona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante no realizar el test de la coca\u00edna y el de la hidroxianfetamina en el mismo d\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Si sabemos la localizaci\u00f3n, podemos conocer la lesi\u00f3n seg\u00fan los signos y s\u00edntomas que aparezcan.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lesi\u00f3n de la primera neurona puede asociarse a lesiones de los pares craneales. Lesiones localizadas en el dienc\u00e9falo, en el tronco del enc\u00e9falo o en la m\u00e9dula espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lesiones en la segunda, son lesiones del cuello o del t\u00f3rax. Asociadas por esta relaci\u00f3n anat\u00f3mica con el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n que nace en el v\u00e9rtice, siendo el s\u00edndrome de Horner uno de los primeros s\u00edntomas que aparecen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las lesiones de la tercera neurona o postgangli\u00f3nica se produce por lesiones de la arteria car\u00f3tida interna, como pueden ser aneurismas, lesiones en la base del cr\u00e1neo o en el seno cavernoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\">Las causas de un Horner pueden ser m\u00faltiples, pudiendo deberse incluso a dolores de cabeza (en racimo). Esto ocurre generalmente en hombres de unos 40 a\u00f1os de edad, t\u00edpicamente bebedores, a los cuales cuando les aparece el dolor de cabeza aparece tambi\u00e9n Horner y posteriormente tambi\u00e9n desaparece con el dolor, aunque no siempre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Par\u00e1lisis del III par <\/u>(V\u00eda Parasimp\u00e1tica)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como cualquier otra lesi\u00f3n de la v\u00eda parasimp\u00e1tica dar\u00e1 lugar a una pupila dilatada, donde la anisocoria es mayor en condiciones de luz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La par\u00e1lisis del III par es la primera sospecha debemos tener si nos encontramos con una pupila dilatada y fija, con una anisocoria mayor en condiciones de iluminaci\u00f3n alta. Se trata de lesi\u00f3n parasimp\u00e1tica preganglionar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se divide en dos tipos dependiendo si es una par\u00e1lisis compresiva o si es de causa vascular.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Par\u00e1lisis compresiva: Cuando un aneurisma o tumor comprimen el nervio, las fibras que se lesionan inicialmente son las encargadas de contraer la pupila, ya que van por la periferia del nervio.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Producen una pupila dilatada, que suele ser fija o casi. Si la presi\u00f3n continua puede aparecer tambi\u00e9n una oftalmoplegia por par\u00e1lisis de los m\u00fasculos dependientes y ptosis completa. La par\u00e1lisis de la musculatura extra ocular puede llevar asociada diplop\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante una pupila fija y midri\u00e1tica, lo primero en lo que debemos pensar en una par\u00e1lisis compresiva del III par, y a su vez en un aneurisma, si se confirma que se trata de un aneurisma en la comunicante posterior podemos salvar la vida del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de problema grave, que hay que enviar al hospital de forma muy urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Par\u00e1lisis vascular: Existe una regla de oro, si en una par\u00e1lisis del III par la respuesta pupilar est\u00e1 respetada, probablemente la par\u00e1lisis no se deba a una compresi\u00f3n, sino a una enfermedad de los vasos sangu\u00edneos peque\u00f1os, como puede ser la diabetes mellitus o la hipertensi\u00f3n arterial. Los vasos que nutren el nervio \u00f3ptico pueden obstruirse y producir un infarto en el seno del nervio. Como ya hemos dicho las fibras pupiloconstrictoras van por periferia de \u00e9ste, por lo que puede producirse un infarto y que estas no lleguen a ser da\u00f1adas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas de este cuadro ser\u00e1n, par\u00e1lisis de los m\u00fasculos dependientes del III par, ptosis pero sin midriasis.<br \/>\nHay que tener en cuenta que, si el infarto es extenso, estas fibras tambi\u00e9n podr\u00edan verse afectadas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pupila T\u00f3nica de Adie<\/u> (V\u00eda parasimp\u00e1tica)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta condici\u00f3n normalmente es benigna, idiop\u00e1tica y no tiene tratamiento. Afecta principalmente a mujeres (70%), siendo unilateral en el 80% de los casos, aunque tambi\u00e9n puede darse de forma bilateral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La alteraci\u00f3n se manifiesta por una lesi\u00f3n en la v\u00eda eferente cuyo origen puede estar en la denervaci\u00f3n del aporte del n\u00facleo post-gangionar al esf\u00ednter de la pupila y al m\u00fasculo ciliar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las principales caracter\u00edsticas de esta condici\u00f3n son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pupila midri\u00e1tica<\/li>\n<li>Anisocoria mayor en condiciones de alta iluminaci\u00f3n, aunque existe a diferentes niveles. Asintom\u00e1tica.<\/li>\n<li>Visi\u00f3n borrosa unilateral<\/li>\n<li>Respuesta pobre o ausenta a la luz<\/li>\n<li>Contracci\u00f3n lenta con el esfuerzo la acomodaci\u00f3n<\/li>\n<li>Acomodaci\u00f3n afectada<\/li>\n<li>Redilataci\u00f3n lenta tras el proceso de acomodaci\u00f3n<\/li>\n<li>Par\u00e1lisis sectorial del esf\u00ednter del iris, pupila de forma oval<\/li>\n<li>Dispersi\u00f3n estromal, que se observa muy bien mediante biomicroscop\u00eda<\/li>\n<li>Movimientos vermiformes segmentarios del borde del iris<\/li>\n<li>Disminuci\u00f3n de los reflejos de estiramiento muscular.<\/li>\n<li>En estad\u00edos severos puede cursar con miosis<\/li>\n<li>Al iluminar el ojo sano presenta respuesta directa pero no consensual<\/li>\n<li>Al iluminar el ojo afecto no existe respuesta directa, pero si consensual<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sujeto llega a consulta con pupila midri\u00e1tica, y anisocoria que aumenta en condiciones de iluminaci\u00f3n intensa. Al estar afectada la v\u00eda parasimp\u00e1tica, el esf\u00ednter del iris no recibe inervaci\u00f3n por lo que la pupila se dilata u no responde a la luz. Generalmente en condiciones de oscuridad la anisocoria es m\u00ednima, y en condiciones de luz esta aumenta hasta llegar a su m\u00e1ximo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El reflejo directo y consensual del ojo afectado ser\u00e1 an\u00f3malo, mientras que el directo y el consensual del ojo sano ser\u00e1n normales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">S\u00ed que existe respuesta a la acomodaci\u00f3n, aunque esta ser\u00e1 lenta. Existiendo tambi\u00e9n retraso en la dilataci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al realizar el examen con l\u00e1mpara de hendidura, observaremos par\u00e1lisis segmentaria del esf\u00ednter, es decir zonas de transiluminaci\u00f3n (\u00e1reas paralizadas) y zonas oscuras (\u00e1reas sanas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar el diagn\u00f3stico diferencial se utiliza generalmente Pilocarpina 0.125 %, aunque puede utilizarse tambi\u00e9n metacolina 2.5%, ambas inducen miosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La instilaci\u00f3n de pilocarpina (agonista del sistema parasimp\u00e1tico directo) contraer\u00e1 la pupila, los pacientes con pupila de Adie presentan una hipersensibilidad a dicho f\u00e1rmaco. En esta patolog\u00eda, las neuronas postganglionares del simp\u00e1tico no liberan acetilcolina ya que est\u00e1n afectadas, y por eso la pupila no puede contraerse, por tanto, los receptores de los m\u00fasculos desarrollan una sensibilidad especial a la acetilcolina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes sanos, la concentraci\u00f3n necesaria para que se produzca la dilataci\u00f3n es algo mayor, en torno al 2%, por lo que en condiciones normales una concentraci\u00f3n del 0,125% no es suficiente para contraer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La pupila de Adie es una condici\u00f3n que puede ser cambiante en el tiempo, el 50% de los pacientes recupera la acomodaci\u00f3n a los 2 a\u00f1os, incluso con el paso del tiempo la pupila afectada puede hacerse m\u00e1s peque\u00f1a que la normal. En estos casos seguir\u00e1 habiendo una pobre respuesta a la luz, una acomodaci\u00f3n lenta y una hipersensibilidad a la pilocarpina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pupila de Argyll \u2013 Robertson<\/u> (Disociaci\u00f3n luz-acomodaci\u00f3n)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Esta alteraci\u00f3n suele presentarse en pacientes con patolog\u00edas sist\u00e9micas que adem\u00e1s tienen implicaciones neurol\u00f3gicas como puede ser diabetes, esclerosis m\u00faltiple, o sujetos alcoh\u00f3licos cr\u00f3nicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No obstante, la patolog\u00eda a que est\u00e1 m\u00e1s asociada es a la neuros\u00edfilis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Pupila de Argyll-Robertson, la lesi\u00f3n est\u00e1 nivel del n\u00facleo pretectal. La pupila no reacciona a la luz, pero s\u00ed a la acomodaci\u00f3n (nunca al rev\u00e9s).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de esta alteraci\u00f3n son:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Pupilas peque\u00f1as e irregulares<\/li>\n<li>Bilateral<\/li>\n<li>Abolici\u00f3n del reflejo fotomotor<\/li>\n<li>Atrofia variable del iris<\/li>\n<li>Dilataci\u00f3n d\u00e9bil con midri\u00e1ticos<\/li>\n<li>Reflejo a la acomodaci\u00f3n y proximidad normal (esta funci\u00f3n se mantiene por la presencia de fibras eferentes que inervan el esf\u00ednter pupilar (3 \u2013 5%). El resto de fibras inervan el m\u00fasculo ciliar.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Blaustein, B. Ocular Manifestations of Neurologic Disease. Cap. 1 y 3. Ed.Mosby. 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Rev. de Neurolog\u00eda. 2002\u037e\u00a0 35(4):380-3\u00ad86.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Exploraci\u00f3n pupilar y sus alteraciones Autora principal: Beatriz Cameo Gracia Vol. XV; n\u00ba 19; 1000<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[172],"tags":[9637,10607,13716,2125],"class_list":["post-57855","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-oftalmologia","tag-exploracion","tag-patologia","tag-pupilas","tag-sistema-nervioso-central","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Exploraci\u00f3n pupilar y sus alteraciones<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Exploraci\u00f3n pupilar y sus alteraciones Autora principal: Beatriz Cameo Gracia Vol. XV; 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