{"id":57933,"date":"2020-10-07T10:03:39","date_gmt":"2020-10-07T08:03:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57933"},"modified":"2020-10-07T10:03:39","modified_gmt":"2020-10-07T08:03:39","slug":"metastasis-en-piel-en-paciente-con-cancer-de-mama-exposicion-de-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/metastasis-en-piel-en-paciente-con-cancer-de-mama-exposicion-de-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Met\u00e1stasis en piel en paciente con c\u00e1ncer de mama, exposici\u00f3n de caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Met\u00e1stasis en piel en paciente con c\u00e1ncer de mama, exposici\u00f3n de caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 992<\/p>\n

Skin Metastasis in a patient with breast cancer, presentation of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/09\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 992<\/p>\n

Autoras: <\/strong><\/p>\n

Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova<\/p>\n

Sara Gardu\u00f1o S\u00e1nchez<\/p>\n

Irene Valencia T\u00e9llez<\/p>\n

Hospital Universitario Puerta del Mar. C\u00e1diz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico de una paciente con recidiva en piel de c\u00e1ncer de mama. Dicha paciente a los 49 a\u00f1os debuta con lesiones cut\u00e1neas de aparici\u00f3n r\u00e1pida en regi\u00f3n de mama, hipocondrio y dorsal ancho izquierdos con diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico definitivo de recidiva de c\u00e1ncer de mama. La paciente present\u00f3 un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda diagnosticado y tratado a los 44 a\u00f1os. Presentamos una exposici\u00f3n de im\u00e1genes donde se observan las met\u00e1stasis cut\u00e1neas en coraza, as\u00ed como su visualizaci\u00f3n a trav\u00e9s de pruebas de imagen como la tomograf\u00eda computarizada. Durante la descripci\u00f3n del siguiente caso se observa la resistencia al tratamiento de las lesiones cut\u00e1neas metast\u00e1sicas, as\u00ed como su agresividad y mal pron\u00f3stico. Realizamos una revisi\u00f3n de la literatura del caso descrito.<\/p>\n

Palabras clave: c\u00e1ncer de mama, recidiva en piel, met\u00e1stasis en coraza.<\/p>\n

ABSTRACT: <\/strong><\/p>\n

Presentation of a clinical case of a patient with skin cancer recurrence. Said 49-year-old patient debuted with rapidly appearing skin lesions in the left breast, hypochondrium and latissimus dorsi muscle region with a definitive pathological diagnosis of breast cancer recurrence. The patient presented an infiltrating ductal carcinoma of the left breast diagnosed and treated at 44 years of age. We present an exhibition of images where cutaneous mest\u00e1stasis in cuirass are observed, as well as its visualization through imaging tests such as computed tomography. During the description of the following case, the resistance to treatment of metastatic skin lesions is observed, as well as their aggressiveness and poor prognosis. We performed a literature review of the case described.<\/p>\n

Keywords: breast cancer, skin recurrence, metastasize in cuirass.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 49 a\u00f1os que debuta en abril de 2019 con recidiva en piel de c\u00e1ncer de mama. Presenta como antecedente de inter\u00e9s c\u00e1ncer de mama tratado en 2014.<\/p>\n

La paciente a los 44 a\u00f1os present\u00f3 un n\u00f3dulo palpable en la mama izquierda siendo diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo de alto grado cT2 cN1 M0. El caso se present\u00f3 en el comit\u00e9 de tumores de mama, donde participa un equipo multidisciplinar formado por ginec\u00f3logos, onc\u00f3logos m\u00e9dicos, onc\u00f3logos radioter\u00e1picos, pat\u00f3logos y radi\u00f3logos, en dicho comit\u00e9 finalmente se decidi\u00f3 tratamiento primario con quimioterapia neoadyuvante. El tratamiento quimioter\u00e1pico pautado se realiz\u00f3 con Adriamicina y Ciclofosfamida en primera l\u00ednea seguidos de tratamiento con taxanos. Al iniciar los taxanos, el tratamiento fue suspendido debido a una reacci\u00f3n al\u00e9rgica severa durante el primer ciclo de paclitaxel.<\/p>\n

Tras finalizar neoadyuvancia, se realiz\u00f3 resonancia magn\u00e9tica de control objetiv\u00e1ndose una respuesta parcial mayor radiol\u00f3gica. Posteriormente se vuelve a presentar el caso en el comit\u00e9 de tumores multidisciplinar de mama y se decide mastectom\u00eda izquierda m\u00e1s linfadenectom\u00eda homolateral. En el mismo acto quir\u00fargico se realiza reconstrucci\u00f3n inmediata con colgajo libre microquir\u00fargico abdominal. El resultado definitivo de anatom\u00eda patol\u00f3gica fue de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo de alto grado, pT1 pN0. Posteriormente recibi\u00f3 radioterapia adyuvante sobre lecho quir\u00fargico y axila.<\/p>\n

Como antecedentes familiares de inter\u00e9s, la paciente presenta una hermana con c\u00e1ncer de endometrio a los 39 a\u00f1os, una t\u00eda materna con c\u00e1ncer de mama a los 35 a\u00f1os y una t\u00eda paterna con c\u00e1ncer de mama a los 56 a\u00f1os.<\/p>\n

En abril de 2019 debut\u00f3 con derrame pleural izquierdo, reca\u00edda en piel sobre lecho quir\u00fargico con lesi\u00f3n de partes blandas y con destrucci\u00f3n de arcos costales. Se tomaron biopsias de las lesiones cut\u00e1neas con resultado definitivo de recidiva de carcinoma ductal infiltrante con inmunofenotipo triple negativo con Ki 67 del 70%.<\/p>\n

Tras el diagn\u00f3stico de la recidiva recibi\u00f3 tratamiento dentro de ensayo cl\u00ednico fase II con ladiratuzumab vedotin combinado con pembrolizumab durante 3 meses con buena tolerancia y estabilizaci\u00f3n de la enfermedad. Posteriormente se administr\u00f3 carboplatino gemcitabina, previa desensibilizaci\u00f3n sin incidencias, continuando con carboplatino en monoterapia por toxicidad hematol\u00f3gica. En enero de 2020, la paciente manten\u00eda respuesta radiol\u00f3gica.<\/p>\n

En una nueva l\u00ednea la paciente recibi\u00f3 tratamiento con capecitabina por progresi\u00f3n desde marzo de 2020, tras el inicio de esta medicaci\u00f3n la paciente refiere dolor en mama izquierda y refiere que contin\u00faan apareciendo implantes cut\u00e1neos.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n se observan m\u00faltiples lesiones cut\u00e1neas que se extienden a nivel de toda la mama izquierda reconstruida y se extienden hasta regi\u00f3n dorsal izquierda. Se observan por toda la extensi\u00f3n descrita lesiones eritematosas, induradas y otras zonas m\u00e1s viol\u00e1ceas de aspecto nodular que tienden a unirse, con n\u00f3dulos sobreelevados, duros y algunos con signos de sobreinfecci\u00f3n (Imagen 1 y 2). Este patr\u00f3n es caracter\u00edstico de presentaci\u00f3n nodular, pero debido a su coalescencia y engrosamiento cut\u00e1neo est\u00e1n produciendo lo que conocido como una coraza cut\u00e1nea. La mama derecha es de aspecto y consistencia normal. No se palpan n\u00f3dulos ni adenopat\u00edas.<\/p>\n

Entre las pruebas de imagen solicitadas, como la tomograf\u00eda computarizada\u00a0 se observan los siguientes hallazgos: n\u00f3dulos con realce patol\u00f3gico de entre 5 y 11 mm en partes blandas en inserci\u00f3n de pectorales y musculatura del serrato intercostal, n\u00f3dulo subcut\u00e1neo del dorsal ancho de aproximadamente 30x 25 mm con realce patol\u00f3gico (Imagen 3 y 4), engrosamiento de la piel (imagen 5), nodulaciones de entre 7 y 12 mm a nivel de desfiladero toracoabdominal (Imagen 6) y lesiones l\u00edticas costales compatibles con met\u00e1stasis \u00f3seas.<\/p>\n

Valorada recientemente por el servicio de oncolog\u00eda m\u00e9dica, ha iniciado una tercera l\u00ednea tras recidiva con doxorrubicina liposomal plagilada, desde el inicio de esta medicaci\u00f3n parece que la enfermedad se mantiene estable.<\/p>\n

Entre otras opciones se plantea el inicio de radioterapia paliativa, para el control de la enfermedad local, finalmente este tratamiento se desestim\u00f3 debido a la enfermedad diseminada y a su poca efectividad en las recidivas cut\u00e1neas.<\/p>\n

REVISI\u00d3N DE LA LITERATURA: <\/strong><\/p>\n

Las lesiones cut\u00e1neas metast\u00e1sicas aparecen por la propagaci\u00f3n de c\u00e9lulas malignas desde un tumor primario. Se extienden a la\u00a0piel\u00a0por diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica, hem\u00e1tica o por contig\u00fcidad, generalmente originadas desde un\u00a0tumor\u00a0extra cut\u00e1neo, casi siempre diseminado y agresivo (1). La piel es una localizaci\u00f3n infrecuente de enfermedad metast\u00e1sica, con una frecuencia del 0,7-9% de todos los pacientes con c\u00e1ncer.\u00a0(2). El c\u00e1ncer de mama es el c\u00e1ncer que m\u00e1s com\u00fanmente metastatiza en piel en la mujer. El 45% de las\u00a0met\u00e1stasis\u00a0en la\u00a0piel\u00a0de\u00a0c\u00e1ncer de mama\u00a0se presentan entre 6 meses y 4 a\u00f1os despu\u00e9s del\u00a0diagn\u00f3stico\u00a0del\u00a0tumor\u00a0primario, aunque pueden observarse\u00a0lesiones\u00a0metast\u00e1sicas al cabo de 10 a\u00f1os, por lo que el\u00a0riesgo\u00a0de\u00a0met\u00e1stasis\u00a0quedar\u00eda latente durante el resto de la\u00a0vida. Frecuentemente asocian met\u00e1stasis concomitantes en \u00f3rganos internos por lo que presentan una morbimortalidad elevada con muy mal pron\u00f3stico(1).<\/p>\n

Las met\u00e1stasis cut\u00e1neas aparecen como lesiones cut\u00e1neas indoloras, de aspecto nodular y de r\u00e1pida aparici\u00f3n. En ocasiones son similares a lesiones dermatol\u00f3gicas espec\u00edficas como placas de infiltraci\u00f3n r\u00e1pida, granulomas, erupciones papulares, dermatofibroma, celulitis, herpes o placas morfeiformes. Desde el punto de vista anatomopatol\u00f3gico pueden mostrar caracter\u00edsticas similares a la neoplasia primaria.\u00a0(2). Las presentaciones m\u00e1s frecuentes son papulo-nodular 80%, telangiect\u00e1sico 11%, erisipeloide 3%, en coraza 3%, alopecia neopl\u00e1sica 2% y zosteriforme 0,8%. (3)<\/p>\n

El aumento de la supervivencia de las pacientes con c\u00e1ncer de mama en los \u00faltimos a\u00f1os ha aumentado la frecuencia de las met\u00e1stasis cut\u00e1neas, a pesar de ello la incidencia su incidencia se mantiene baja ya que solo se manifiesta en menos de un 10% de los casos. Igualmente se considera que del total de met\u00e1stasis cut\u00e1neas el 50 al 69 % tienen su origen en carcinomas mamarios. (4)<\/p>\n

Los n\u00f3dulos cut\u00e1neos es una forma muy frecuente de met\u00e1stasis cut\u00e1neas. Frecuentemente estos n\u00f3dulos son m\u00faltiples, de coloraci\u00f3n rosada o viol\u00e1cea, duros, redondeados u ovalados, r\u00edgidos en la piel, generalmente no adheridos a tejidos profundos y rugosos al tacto.(5)<\/p>\n

La variedad de carcinoma en coraza es una forma poco frecuente de met\u00e1stasis cut\u00e1nea de c\u00e1ncer de mama. Fue descrito hace ya casi doscientos a\u00f1os por Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau como una placa tumoral que se extiende envolviendo a la pared tor\u00e1cica. (6). Normalmente se presenta como una forma de recidiva tumoral en forma de p\u00e1pulas, n\u00f3dulos cut\u00e1neos o placas en la regi\u00f3n tor\u00e1cica. Desde el punto de vista anatomopatol\u00f3gico presenta una fibrosis histol\u00f3gica intensa, esto puede dificultar la llegada del tratamiento quimioter\u00e1pico. (7). Por lo que finalmente las pacientes que presentan este tipo de lesiones requieren tratamiento paliativo con radioterapia, corticoides e incluso injertos de piel. (8)<\/p>\n

En general las met\u00e1stasis en piel son poco sensibles a los diferentes tratamientos.(9) Aunque el pron\u00f3stico, en el c\u00e1ncer de mama es mejor que en otros c\u00e1nceres que metastatizan a piel, incluso trat\u00e1ndose de un estadio IV.(10)<\/p>\n

Los \u00fanicos f\u00e1rmacos aprobados por la FDA para el uso cl\u00ednico de las met\u00e1stasis cut\u00e1neas en el c\u00e1ncer de mama son la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada. Actualmente existen otros f\u00e1rmacos utilizados, pero dentro de ensayos cl\u00ednicos. Presentamos una revisi\u00f3n realizada por el departamento biom\u00e9dico de la facultad de medicina del Cairo en 2017, donde comparan los efectos la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada en pacientes con met\u00e1stasis cut\u00e1neas de c\u00e1ncer de mama. Investigaron la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada como monoterapia o en combinaci\u00f3n, mediante revisi\u00f3n de diferentes ensayos cl\u00ednicos. El motivo de esta revisi\u00f3n es debido a que la doxorrubicina convencional es menos selectiva con las met\u00e1stasis de c\u00e1ncer de mama y adem\u00e1s tiene m\u00e1s efectos adversos. Es importante saber que la cardiotoxicidad es un problema muy importante en pacientes tratados con doxorrubicina y son necesarios otros tratamientos para reducir esta morbilidad asociada. Las nanopart\u00edculas han sido desarrolladas para aumentar selectivamente la acumulaci\u00f3n de drogas dentro de las c\u00e9lulas tumorales, disminuyendo as\u00ed, los efectos secundarios asociados. En este trabajo confirmaron el perfil de tolerabilidad cardiaca de la doxorrubicina liposomal y la doxorrubicina liposomal pegilada en comparaci\u00f3n con la doxorrubicina convencional, as\u00ed como su acumulaci\u00f3n selectiva en las c\u00e9lulas tumorales. Existen ensayos con otras nanopart\u00edculas, pero a\u00fan se necesitan m\u00e1s estudios. La cardiotoxicidad reducida de doxorrubicina liposomal pegilada la ha convertido en la opci\u00f3n m\u00e1s apropiada en pacientes con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico. (11)<\/p>\n

La inmunoterapia juega un papel importante en el c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico ya que actualmente no existen tratamientos curativos en el c\u00e1ncer de mama triple negativo metast\u00e1sico. El f\u00e1rmaco ladiratuzumab vedotin, es un nuevo conjugado humanizado de anticuerpos IgG1 en investigaci\u00f3n dirigido contra LIV-1, que se expresa altamente en las c\u00e9lulas de c\u00e1ncer de mama. El ladiratuzumab vedotin media en la administraci\u00f3n de monometil auristatina E, que impulsa la actividad antitumoral a trav\u00e9s de la destrucci\u00f3n de c\u00e9lulas citot\u00f3xicas e induce la muerte celular inmunog\u00e9nica. En un ensayo cl\u00ednico publicado por el instituto de Florida del c\u00e1ncer se eval\u00faa la seguridad y la actividad antitumoral de ladiratuzumab vedotin en combinaci\u00f3n con pembrolizumab como terapia de primera l\u00ednea para pacientes con c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico localmente avanzado o no resecable. Los objetivos principales son evaluar la seguridad, tolerabilidad y la tasa de respuesta objetiva e identificar la dosis recomendada. Los objetivos secundarios son evaluar la duraci\u00f3n de la respuesta, la tasa de control de la enfermedad, la supervivencia libre de progresi\u00f3n, y supervivencia general. (12)<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La recidiva en piel descrita en este art\u00edculo es la forma m\u00e1s frecuente de aparici\u00f3n de recidiva cut\u00e1nea del c\u00e1ncer de mama. Como ocurre en nuestro caso, se presenta mediante aparici\u00f3n de n\u00f3dulos subcut\u00e1neos ulcerados, indoloros, que crecen de forma r\u00e1pida y que finalmente coalescen hasta formar una coraza cut\u00e1nea alrededor de la mama. En la mayor\u00eda de los casos, la diseminaci\u00f3n suele ser linf\u00e1tica e indica un pron\u00f3stico desfavorable debido a su asociaci\u00f3n a enfermedad avanzada. En el caso de nuestra paciente, las lesiones cut\u00e1neas metast\u00e1sicas se extienden por la mama izquierda reconstruida, abdomen superior y regi\u00f3n de dorsal ancho izquierdo.<\/p>\n

Debemos tener en cuenta que al igual que en nuestro caso siempre que se diagnostique alg\u00fan tipo de lesi\u00f3n cut\u00e1nea sospechosa en la regi\u00f3n de la mama, sobre todo en pacientes con antecedentes de c\u00e1ncer de mama, debe ser biopsiada y sometida a un examen histol\u00f3gico. Consecuentemente tras el diagn\u00f3stico de c\u00e1ncer de mama debemos realizar un estudio de extensi\u00f3n, ya que este tipo de lesiones se asocian a enfermedad diseminada, como podemos ver en nuestro caso.<\/p>\n

En la literatura existe muy poco descrito sobre el tratamiento concreto de las lesiones cut\u00e1neas metast\u00e1sicas, aunque al estar asociadas a afectaci\u00f3n sist\u00e9mica el tratamiento para este tipo de lesiones se realizar\u00e1 mediante quimioterapia sist\u00e9mica. En algunas ocasiones, en pacientes que no hayan recibido radioterapia previa, podemos plantearla como una opci\u00f3n para intentar un control local de la enfermedad.<\/p>\n

En cuanto al tipo de agente quimioter\u00e1pico que podemos usar en este tipo de lesiones, la doxorrubicina liposomal pegilada ha demostrado ser muy eficaz debido a su acumulaci\u00f3n mayor en las c\u00e9lulas tumorales, as\u00ed como su menor cardiotoxicidad en comparaci\u00f3n con la doxorrubicina cl\u00e1sica. En nuestro caso desde la implementaci\u00f3n de la doxorrubicina liposomal como agente quimioter\u00e1pico, hemos observado una estabilidad de las lesiones cut\u00e1neas y una estabilizaci\u00f3n de la enfermedad durante m\u00e1s de 4 meses. Con anterioridad se intent\u00f3 una l\u00ednea con capecitabina que no result\u00f3 eficaz para este tipo de lesiones cut\u00e1neas, posiblemente esto sea debido a la inmunohistoqu\u00edmica y agresividad del tumor, compatible con carcinoma de mama triple negativo.<\/p>\n

Por otro lado, en lo que respecta a la inmunoterapia utilizada en nuestra paciente, la combinaci\u00f3n de ladiratuzumab vedotin con pembrolizumab present\u00f3 una buena tolerancia al tratamiento. Por otro lado, las lesiones cut\u00e1neas y enfermedad sist\u00e9mica se mantuvieron estables durante dicho tratamiento. Esto orienta a que un tratamiento m\u00e1s prolongado con inmunoterapia podr\u00eda resultar efectivo para estas pacientes. Actualmente se necesitan m\u00e1s estudios para la utilizaci\u00f3n prolongada de estos tratamientos en el c\u00e1ncer de mama metast\u00e1sico.<\/p>\n

Ver anexo<\/a>
\n<\/strong><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  12. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Han HS, Alemany CA, Brown-Glaberman UA, Pluard TJ, Sinha R, Sterrenberg D, et al. SGNLVA-002: Single-arm, open label phase Ib\/II study of ladiratuzumab vedotin (LV) in combination with pembrolizumab for first-line treatment of patients with unresectable locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2019 May 20;37(15_suppl):TPS1110\u2013TPS1110.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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