{"id":57954,"date":"2020-10-08T09:54:50","date_gmt":"2020-10-08T07:54:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57954"},"modified":"2020-10-08T09:54:50","modified_gmt":"2020-10-08T07:54:50","slug":"torsion-ovarica-recidivante-en-gestante-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/torsion-ovarica-recidivante-en-gestante-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Torsi\u00f3n ov\u00e1rica recidivante en gestante. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Torsi\u00f3n ov\u00e1rica recidivante en gestante. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 988<\/p>\n

Recurrent ovaric torsion in pregnant. About a case <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 988<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova<\/p>\n

Irene Valencia T\u00e9llez<\/p>\n

Carmen Patricia Andr\u00e9s N\u00fa\u00f1ez<\/p>\n

Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La torsi\u00f3n ov\u00e1rica se produce como consecuencia de la rotaci\u00f3n del ped\u00edculo vascular del ovario que ocasiona estrangulaci\u00f3n de los vasos y provoca isquemia o necrosis del ovario. Los s\u00edntomas incluyen dolor p\u00e9lvico repentino o insidioso asociado a cortejo vegetativo. La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la infecci\u00f3n y p\u00e9rdida de la g\u00f3nada. Es una patolog\u00eda muy infrecuente, sobre todo si no se asocia a lesiones qu\u00edsticas. Afecta a 6 de cada 100.000 mujeres anualmente y puede ocurrir a cualquier edad (1).<\/p>\n

Los factores de riesgo incluyen embarazo, quistes ov\u00e1ricos, tratamientos de reproducci\u00f3n asistida (al aumentar el tama\u00f1o ov\u00e1rico) y bloqueo tub\u00e1rico previo (por adherencias cicatriciales). La sospecha diagn\u00f3stica se realiza mediante la cl\u00ednica y la ecograf\u00eda transvaginal o tomograf\u00eda axial computarizada. La cirug\u00eda es el m\u00e9todo de diagn\u00f3stico definitivo y terap\u00e9utico. El tratamiento debe realizarse de forma precoz.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n exponemos un caso cl\u00ednico en una gestante que present\u00f3 dos episodios de torsi\u00f3n anexial con un intervalo de 2 semanas y con cl\u00ednica y pruebas complementarias con hallazgos diferentes.<\/p>\n

Palabras clave: Torsi\u00f3n ov\u00e1rica, gestante, laparoscopia<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Ovarian torsion occurs as a consequence of the rotation of the ovarian vascular pedicle that causes vessels` strangulation and causes ovarian ischemia or necrosis. Symptoms include sudden or insidious pelvic pain associated with vegetative courtship. The most common complication is infection and loss of the gonad. It is a very rare pathology, especially if it is not associated with cystic lesions. It affects 6 out of 100.000 women annually and can occur at any age (1).<\/p>\n

Risk factors include pregnancy, ovarian cysts, assisted reproductive treatments (by increasing ovarian size), and previous tubal blockage (due to scar adhesions). The diagnostic suspicion is made by clinical and transvaginal ultrasound or computerized axial tomography. Surgery is the definitive diagnostic and therapeutic method. Treatment must be carried out early.<\/p>\n

Below we expose a clinical case in a pregnant woman who presented two episodes of adnexal torsion with an interval of 2 weeks and with clinical and complementary tests with different findings.<\/p>\n

Keywords: Ovaric torsion, pregnant, laparoscopy.<\/p>\n

CASO CLINICO:<\/strong><\/p>\n

Gestante de 14 semanas, de curso fisiol\u00f3gico, con valoraci\u00f3n a las 12 semanas dentro de la normalidad, que acude a urgencias por dolor abdominal agudo en fosa il\u00edaca izquierda asociado a cortejo vegetativo consistente en n\u00e1useas, v\u00f3mitos, sudoraci\u00f3n profusa, palidez y frialdad cut\u00e1nea de forma repentina en domicilio mientras se encontraba deambulando. No fiebre. La gestante no presenta antecedentes personales de inter\u00e9s. Segunda gestaci\u00f3n con un aborto precoz previo y como intervenciones quir\u00fargicas s\u00f3lo destaca un legrado uterino evacuador.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n: Constantes: Frecuencia card\u00edaca: 110 latidos por minuto, Saturaci\u00f3n 02: 98%, Frecuencia respiratoria con ligera taquipnea. Normotensa. Afebril.<\/p>\n

Dolor abdominal en hipogastrio intenso a la palpaci\u00f3n superficial y profunda que predomina en fosa il\u00edaca izquierda, defensa abdominal con signos de peritonismo.<\/p>\n

Genitales externos normales.<\/p>\n

Especuloscopia: vagina y c\u00e9rvix normoepitelizados, no sangrado vaginal. Leucorrea escasa inespec\u00edfica no patol\u00f3gica.<\/p>\n

Tacto vaginal: muy doloroso. Dolor intenso a la lateralizaci\u00f3n cervical. Signo de Proust positivo.<\/p>\n

Ecograf\u00eda sonda transvaginal y transabdominal: \u00fatero con saco gestacional intrauterino, con feto de longitud cr\u00e1neo-caudal acorde a 14 semanas, con actividad card\u00edaca y movimientos fetales positivos. Anejo derecho normal y en ovario izquierdo se objetiva incremento del estroma ov\u00e1rico y fol\u00edculos con bordes hiperecog\u00e9nicos; se identific\u00f3 el ped\u00edculo ipsilateral torsionado (Whirlpool sign<\/em>) (Imagen 1 y 2). Presencia de escaso l\u00edquido libre en fondo de saco de Douglas.<\/p>\n

Anal\u00edtica sangu\u00ednea sin alteraciones relevantes.<\/p>\n

Ante los hallazgos se indica laparoscopia diagn\u00f3stica \/ terap\u00e9utica por sospecha de torsi\u00f3n anexial izquierda (Im\u00e1genes 3 \u2013 12).<\/p>\n

Bajo anestesia general se procede a introducci\u00f3n de aguja de Veress en punto Palmer. Realizaci\u00f3n de neumoperitoneo. Introducci\u00f3n de trocar del n\u00famero 11 y la \u00f3ptica. Se objetiva ped\u00edculo torsionado ov\u00e1rico izquierdo (Imagen 3 y 4). Colocaci\u00f3n de trocares accesorios n\u00famero 5 en ambas fosas il\u00edacas. Detorsi\u00f3n del anejo izquierdo sin incidencias (Imagen 5 \u2013 10). Visualizaci\u00f3n de ovario y ped\u00edculo ov\u00e1rico normales sin signos de elongaci\u00f3n ni de isquemia (Imagen 11 y 12).<\/p>\n

No se realiza pexia ya que seg\u00fan la bibliograf\u00eda consultada no estaba indicado. Postoperatorio cursa sin incidencias, la paciente se encuentra asintom\u00e1tica y es dada de alta a las 48 horas realizando ecograf\u00eda gineco-obst\u00e9trica dentro de la normalidad.<\/p>\n

Tras dos semanas, la paciente acude nuevamente a urgencias por cuadro de dolor abdominal s\u00fabito localizado de nuevo en fosa il\u00edaca izquierda pero de car\u00e1cter intermitente de horas de evoluci\u00f3n. A la exploraci\u00f3n se objetiva abdomen gestante, blando, depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n en fosa il\u00edaca izquierda. No defensa, no peritonismo. Regular estado general. Palidez cut\u00e1neo-mucosa. Pu\u00f1opercusi\u00f3n renal izquierda positiva.<\/p>\n

La ecograf\u00eda gineco-obst\u00e9trica es normal, con feto acorde a 16 semanas con actividad card\u00edaca y movimientos fetales positivos, placenta normoinserta, anejo derecho normal, anejo izquierdo con ovario aumentado de tama\u00f1o, con vascularizaci\u00f3n Doppler positiva. No liquido libre en fondo de saco de Douglas. No sangrado vaginal.<\/p>\n

Se ingresa bajo la sospecha de c\u00f3lico renoutereral izquierdo.<\/p>\n

Se solicita ecograf\u00eda abdominal al servicio de radiolog\u00eda en donde no es posible la visualizaci\u00f3n de los anejos, y objetivan el ureter izquierdo levemente dilatado.<\/p>\n

Se mantiene ingreso durante dos d\u00edas con tratamiento conservador consistente en analgesia m\u00e1s antiespasm\u00f3dicos sin remitir totalmente el dolor. Inicia v\u00f3mitos constantes incluyendo el S\u00edndrome de Mallory Weiss. Inicia sangrado vaginal en cantidad inferior a menstruaci\u00f3n. Se valora nuevamente:<\/p>\n

Buen estado general, constantes normales, afebril.<\/p>\n

Abdomen: blando y depresible, sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal. refiere ligeras molestias a la palpaci\u00f3n profunda en fosa il\u00edaca izquierda.<\/p>\n

Genitales externos de aspecto normal<\/p>\n

Especuloscopia: vagina amplia y el\u00e1stica, escasos restos hem\u00e1ticos sin sangrado activo en el momento de la exploraci\u00f3n. No hay cambios tras maniobra de Valsalva. C\u00e9rvix macrosc\u00f3picamente normal.<\/p>\n

Ecograf\u00eda transvaginal: imagen compatible con co\u00e1gulo a nivel de orificio cervical interno.<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal: feto en cef\u00e1lica, actividad card\u00edaca y movimientos fetales positivos, placenta en cara anterior normoinserta, l\u00edquido amni\u00f3tico normal, imagen sugestiva de despegamiento del amnios.<\/p>\n

Ovarios de tama\u00f1o y ecoestructura normal, doppler positivo izquierdo.<\/p>\n

Se pauta progesterona 200 mg v\u00eda vaginal por la noche<\/p>\n

Se administra gammaglobuliona anti D al ser la paciente Rh negativo.<\/p>\n

Hemoglobina 11.7 gr\/dL. Leucocitos 10.000. Proteina C reactiva negativa.<\/p>\n

Se contacta con cirujano de guardia para valoraci\u00f3n conjunta. Se decide actitud expectante tras exploraci\u00f3n f\u00edsica y anal\u00edtica que descarta un abdomen agudo quir\u00fargico urgente sin masas ni signos de irritacion peritoneal, excepto con Blumberg positivo en fosa il\u00edaca izquierda, Rovsing negativo. Murphy negativo. Se informa a la paciente y a su pareja de los riesgos de una nueva cirug\u00eda ante la presencia de una metrorragia secundaria a un despegamiento del amnios, sin tener claro el proceso cl\u00ednico actual.<\/p>\n

Transcurridas pocas horas se reeval\u00faa a la paciente e inicia peritonismo y a nivel de ecograf\u00eda obst\u00e9trica: ovario izquierdo con disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo, no signos de edema, ni l\u00edquido libre. Se explica a la paciente la situaci\u00f3n actual con la sospecha cl\u00ednica de nueva torsi\u00f3n anexial izquierda y se recomienda por el equipo de guardia cirug\u00eda abierta bajo anestesia raqu\u00eddea (menor riesgo fetal) y fijaci\u00f3n mec\u00e1nica del anejo, versus actitud expectante y observaci\u00f3n con el riesgo de perder el anejo si se confirma la torsi\u00f3n. La paciente y acompa\u00f1ante entienden la situaci\u00f3n y deciden nueva intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Se procede a laparotom\u00eda exploradora mediante incisi\u00f3n de Pfannenstiel y se objetiva ped\u00edculo ov\u00e1rico izquierdo pseudotorsionado (media vuelta), no edema ni signos de necrosis de ovario. Se procede a detorsi\u00f3n del mismo, fijaci\u00f3n con 2 puntos sueltos con sutura irreabsorbible (seda) 2.0 del ovario izquierdo al ligamento redondo. Ovario derecho normal en fondo de saco de Douglas. Varicocele derecho. Ap\u00e9ndice normal.<\/p>\n

Se indica pauta de Indometacina rectal.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n postquir\u00fargica favorable. Control hemograma: Hb 9.3 gr\/dl.<\/p>\n

Estre\u00f1imiento de 14 d\u00edas de evoluci\u00f3n sin respuesta a Lactulosa ni microenema, procedi\u00e9ndose a administraci\u00f3n de enema rectal siendo efectivo. Posterior defecaci\u00f3n espont\u00e1nea.<\/p>\n

Al alta, constantes normales. Mejor\u00eda cl\u00ednica evidente. No metrorragia activa. Tolerancia de dieta adecuada. No na\u00faseas o v\u00f3mitos. Ecograf\u00eda obst\u00e9trica de control: feto vivo acorde a amenorrea con actividad card\u00edaca y movimientos fetales positivos, placenta normoinserta, no se objetiva hematoma retrocorial ni retroamni\u00f3tico (en resoluci\u00f3n en eco previa).<\/p>\n

La paciente es dada de alta con recomendaciones. Una semana m\u00e1s tarde acude por urgencias por dolor herida quir\u00fargica de laparotom\u00eda. Se objetiva eritema y aumento de temperatura local. Se realiza ecograf\u00eda de tejidos blandos y se objetiva la presencia de colecci\u00f3n subcut\u00e1nea de unos 4-5 cent\u00edmetros de eje transverso, econegativa con algunas ecorrefringencias aisladas. Ecograf\u00eda obst\u00e9trica normal. Se procede a la retirada de un agrafe. A la entrada en subcut\u00e1neo salida de colecci\u00f3n l\u00edquida serosa y clara, no maloliente correspondiente con seroma. Se realiza cura de la herida y se toma cultivo de exudado con resultado negativo.<\/p>\n

Seguimiento obst\u00e9trico dentro de la normalidad, con hallazgo de CIR I a las 33 semanas y a las 36+5 semanas ingresa de forma programada para finalizaci\u00f3n de la gestaci\u00f3n mediante ces\u00e1rea por CIR tipo II. Sin hallazgos patol\u00f3gicos en los anejos. Persiste pexia realizada.<\/p>\n

Nace Var\u00f3n Vivo con Peso de 2175 gr. Asistencia por pediatra con reanimaci\u00f3n superficial con APGAR 7\/8.<\/p>\n

DISCUSION:<\/strong><\/p>\n

En el caso presentado, los dos episodios descritos de torsi\u00f3n ov\u00e1rica fueron totalmente diferentes a pesar de presentarse en la misma paciente con un intervalo de tiempo de 2 semanas. La primera vez se identific\u00f3 el Whirpool sign (casi patognom\u00f3nico), la segunda vez no fue as\u00ed, adem\u00e1s la cl\u00ednica en los dos episodios fue diferente, siendo en la primera ocasi\u00f3n el diagn\u00f3stico m\u00e1s claro, tal vez por ser una torsi\u00f3n completa.<\/p>\n

Por lo tanto el diagn\u00f3stico de la torsi\u00f3n anexial es un verdadero reto ya que es una patolog\u00eda muy infrecuente en gestantes y sobre todo si no presenta patolog\u00eda anexial. Es indispensable realizar un diagn\u00f3stico tempestivo ya que puede traer consecuencias irreversibles como la necrosis ov\u00e1rica.<\/p>\n

Hay poca bibliograf\u00eda publicada al respecto dada la poca frecuencia de esta entidad. En un estudio publicado por Origo-ni y cols en la European Journal of Obstetrics en el a\u00f1o 2009, describieron 19 casos, en los cuales se detect\u00f3 n\u00e1useas y v\u00f3mitos (47,4%), disuria (15,8%), irritaci\u00f3n peritoneal (10,5%) y sangrado vaginal escaso (3%) (2).<\/p>\n

Es importante tener en cuenta los diagn\u00f3sticos diferenciales no ginecol\u00f3gicos que son relativamente m\u00e1s frecuentes: apendicitis, c\u00f3lico reno ureteral y obstrucci\u00f3n intestinal, y con patolog\u00eda ov\u00e1rica ginecol\u00f3gica como los quistes de Morgagni, quistes ov\u00e1ricos, hidrosalpinx \/ piosalpinx, neoplasias, varices p\u00e9lvicas o traumatismos (3,4,5).<\/p>\n

La torsi\u00f3n ov\u00e1rica derecha es m\u00e1s frecuente que la izquierda con una proporci\u00f3n de 2:1 por la disposici\u00f3n anat\u00f3mica de su meso y porque el anejo izquierdo puede presentar una adherencia fisiol\u00f3gica al mesenterio sigmoide (4).<\/p>\n

En el caso presentado se objetivaba en el primer episodio: signos de abdomen agudo quir\u00fargico con irritaci\u00f3n peritoneal, tacto vaginal muy doloroso, cortejo vegetativo, taquicardia, taquipnea, incremento del estroma ov\u00e1rico y fol\u00edculos con bordes hiperecog\u00e9nicos; se identific\u00f3 el ped\u00edculo ipsilateral torsionado (Whirlpool sign<\/em>). En el segundo episodio: abdomen con cl\u00ednica inespec\u00edfica, ecograf\u00eda anexial sin hallazgos patol\u00f3gicos y con sospecha de cl\u00ednica renoureteral debido a que present\u00f3 una pseudotorsi\u00f3n. Ambos episodios con anal\u00edticas inespec\u00edficas.<\/p>\n

Si se tiene la sospecha diagn\u00f3stica, es importante realizar idealmente una laparoscopia ya que nos permite confirmar el diagn\u00f3stico y llevar a cabo el tratamiento precoz mediante la detorsi\u00f3n del anejo o anexectom\u00eda si el da\u00f1o es irreversible.<\/p>\n

Otra v\u00eda de abordaje aceptada es la laparotom\u00eda; en esta misma paciente se realizaron las dos t\u00e9cnicas quir\u00fargicas (una diferente en cada episodio), pero independientemente del tipo de cirug\u00eda realizada durante la gestaci\u00f3n, el pron\u00f3stico de complicaciones fetales est\u00e1 condicionado por la duraci\u00f3n de la cirug\u00eda y la exposici\u00f3n a la anestesia general, por lo cual la t\u00e9cnica empleada va a depender de la experiencia del cirujano (6).<\/p>\n

Por lo tanto, y para finalizar, es imprescindible tener en cuenta las diversas causas de dolor abdominal en gestante y apoyarnos con las pruebas complementarias como la ecograf\u00eda y tener claros sus signos ecogr\u00e1ficos. Ante la duda se debe realizar idealmente una laparoscopia diagnostica (7,8), ya que un diagn\u00f3stico y tratamiento precoz puede ser determinante para la viabilidad de la g\u00f3nada.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Aula.campuspanamericana.com. Experto en diagn\u00f3stico diferencial de los tumores de ovario.<\/li>\n
  2. Origoni M, et al. Isolated tubal torsion in pregnancy. Eur Journal Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:116-20.<\/li>\n
  3. Garc\u00eda Mejido J, et al. Torsi\u00f3n anexial sin patolog\u00eda ov\u00e1rica en gestante del primer trimestre: caso cl\u00ednico. Departamento de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Hospital Universitario, Virgen de Valme, Sevilla, Espa\u00f1a. Rev Chil Obstet Ginecol 2012; 77(1): 55 \u2013 57.<\/li>\n
  4. Perlman S, et al. Paratubal and tubal abnormalities. Semin Pediatr Surg 2005;14:124-34.<\/li>\n
  5. Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube in pregnancy: a case report. BMC Pregnancy Childbirth 2001;1:5.<\/li>\n
  6. Soriano D, Yefet Y, Seidman DS, Goldenberg M, Mas-hiach S, Oelsner G. Laparoscopy versus laparotomy in the management of adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 1999;71:955-60.<\/li>\n
  7. Troncoso JL, et al. Manejo laparosc\u00f3pico de quistes ov\u00e1ricos complicados o persistentes durante el emparazo. Rev Chil Obstet\u00a0Ginecol 2009;74:292-8.<\/li>\n
  8. Larra\u00edn D, et al. Consideraciones para el uso de laparoscopia durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 2007;72:247-57.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Torsi\u00f3n ov\u00e1rica recidivante en gestante. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova Vol. XV; n\u00ba 19; 988<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[692,881,1500,7738],"class_list":["post-57954","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-caso-clinico","tag-gestante","tag-laparoscopia","tag-torsion-ovarica","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nTorsi\u00f3n ov\u00e1rica recidivante en gestante. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Torsi\u00f3n ov\u00e1rica recidivante en gestante. 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