{"id":57962,"date":"2020-10-09T09:31:00","date_gmt":"2020-10-09T07:31:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57962"},"modified":"2020-10-09T09:31:00","modified_gmt":"2020-10-09T07:31:00","slug":"periimplantitis-cual-es-el-mejor-tratamiento-revision-de-la-literatura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/periimplantitis-cual-es-el-mejor-tratamiento-revision-de-la-literatura\/","title":{"rendered":"Periimplantitis. \u00bfCu\u00e1l es el mejor tratamiento? Revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Periimplantitis. \u00bfCu\u00e1l es el mejor tratamiento? Revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Callau Calvo<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 986<\/p>\n

Periimplantitis. Which is the best treatment? <\/strong>Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 31\/08\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 986<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Ana Callau Calvo 1<\/sup>, Aurora Callau Calvo 2<\/sup>, Helena Elfau Mur 3<\/sup>, David Fern\u00e1ndez-Baca Dom\u00ednguez 4<\/sup>, Cristina Mateo Almud\u00e9var 5<\/sup>, Claudia Morlans Solanes 6<\/sup>, Blanca Marzal L\u00f3pez 7<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Graduada en Odontolog\u00eda. Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup> FEA Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n Hospital Alca\u00f1iz (Teruel), Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup> MIR Oncolog\u00eda m\u00e9dica Hospital Doctor Peset (Valencia), Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup> Graduado en Odontolog\u00eda. Universidad San Vicente M\u00e1rtir (Valencia), Espa\u00f1a.<\/p>\n

5<\/sup> Enfermera Hospital Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

6<\/sup> MIR Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital de Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

7<\/sup> Enfermera de Endoscopias Digestivas Hospital San Jorge (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Desde la utilizaci\u00f3n de los implantes osteointegrados, la periimplantitis se ha convertido en una patolog\u00eda muy frecuente en la cl\u00ednica odontol\u00f3gica y su tratamiento plantea mucha discusi\u00f3n.<\/p>\n

Objetivos<\/strong>: Definir el concepto actual de periimplantitis, y evaluar la efectividad de los diferentes tratamientos seg\u00fan los \u00faltimos estudios realizados para determinar la terapia actual m\u00e1s eficaz en su manejo.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong>: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en las bases de datos electr\u00f3nicas (Medline, Embase y la Cocrhane Library), de los \u00faltimos cinco a\u00f1os.<\/p>\n

Resultados<\/strong>: No hay evidencia de que ninguno de los tratamientos tenga una efectividad estad\u00edsticamente significativa sobre los dem\u00e1s. Si existe acuerdo en que el tratamiento mec\u00e1nico es efectivo en la perimucositis, pero para la periimplantitis es necesario realizar tratamiento quir\u00fargico resectivo\/regenerativo.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong>: Para poder encontrar evidencias claras sobre el tema, se necesitan nuevos trabajos con planteamientos m\u00e1s homog\u00e9neos. Planificar y dise\u00f1ar estudios de mayor tama\u00f1o (ensayos aleatorios controlados multic\u00e9ntricos). La duraci\u00f3n de los estudios debe ser mayor en el tiempo y las muestras de pacientes mucho m\u00e1s numerosas.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Periimplantitis, tratamiento, complicaciones<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Since the use of osseointegrated implants, peri-implantitis has become a very common pathology in the dental clinic and its treatment raises much discussion.<\/p>\n

Objectives<\/strong>: To define the current concept of peri-implantitis, and to evaluate the effectiveness of the different treatments according to the latest studies carried out to determine the most effective current therapy in its management.<\/p>\n

Methodology<\/strong>: Bibliographic review in electronic databases (Medline, Embase and the Cocrhane Library), of the last five years.<\/p>\n

Results<\/strong>: There is no evidence that any of the treatments has a statistically significant effectiveness over the others. There is agreement that mechanical treatment is effective in perimucositis, but resective \/ regenerative surgical treatment is necessary for peri-implantitis.<\/p>\n

Conclusions<\/strong>: In order to find clear evidence on the subject, new studies with more homogeneous approaches are needed. Plan and design larger studies (multicenter randomized controlled trials). The duration of the studies should be longer in time and the patient samples much larger.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Periimplantitis, Periimplantitis treatment, Periimplant complication<\/p>\n

\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Antecedentes:<\/strong><\/p>\n

Desde mediados de los a\u00f1os 60 gracias al profesor Br\u00e4nemark, pero sobre todo a lo largo de los \u00faltimos 30 a\u00f1os, la utilizaci\u00f3n de implantes osteointegrados en la reposici\u00f3n de piezas dentales es cada vez mayor y su uso se ha extendido hasta convertirse en una de las opciones terap\u00e9uticas m\u00e1s empleadas en la consulta odontol\u00f3gica para el tratamiento de los pacientes que han perdido todas o parte de sus piezas dentales (1) . En la actualidad, los implantes han revolucionado la rehabilitaci\u00f3n dental, la pr\u00f3tesis odontol\u00f3gica y la reconstrucci\u00f3n maxilar. El \u00e9xito de \u00e9ste tipo de tratamiento tanto en pacientes ed\u00e9ntulos como parcialmente ed\u00e9ntulos, ha sido probado en s\u00f3lidos estudios experimentales. A pesar de los factores de riesgo que existen tras el implante, los buenos resultados obtenidos con la t\u00e9cnica para la rehabilitaci\u00f3n oral de los pacientes y las altas tasas de supervivencia de los implantes osteointegrados, hacen que \u00e9ste procedimiento se haya convertido en el m\u00e1s recomendado por los odont\u00f3logos para el tratamiento de los pacientes que necesitan dentaduras parciales removibles, o puentes fijos. Sin embargo, incluso en las mejores condiciones de asepsia y con una \u00f3ptima planificaci\u00f3n y preparaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, algunos implantes, no se pueden integrar. Los primeros casos en fracaso de implantes osteointegrados, fueron descritos por McAllister y cols. en 1992 (2) y poco despu\u00e9s por Sussman y Moss en 1993 (3) .<\/p>\n

Seg\u00fan un trabajo de Alta-Ali y cols. en el a\u00f1o 2015, el \u00e9xito obtenido con el tratamiento con implantes osteointegrados oscila entre el 90-95% de los casos tras un periodo de seguimiento de 20 a\u00f1os (4) .<\/p>\n

Las complicaciones que pueden aparecer en el tratamiento con implantes osteointegrados, se pueden dividir en mec\u00e1nicas y biol\u00f3gicas (5) .<\/p>\n

Dentro de las complicaciones mec\u00e1nicas, las causas m\u00e1s importantes son las complicaciones con sobredentaduras por la p\u00e9rdida de retenci\u00f3n o la fractura del sistema de uni\u00f3n (5) .<\/p>\n

Entre las complicaciones biol\u00f3gicas, se encuentran las complicaciones quir\u00fargicas que son poco frecuentes (hemorragia 24%, trastornos neurosensoriales 7%, y fractura mandibular 0.3%), la p\u00e9rdida del implante, las complicaciones periimplantarias y algunos casos de implantes mal colocados (5) .<\/p>\n

Definici\u00f3n y prevalencia:<\/strong><\/p>\n

En la actualidad, se define la mucositis como un proceso inflamatorio reversible de los tejidos blandos que rodean un implante en funcionamiento, de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas similares a la gingivitis con tumefacci\u00f3n, enrojecimiento, sangrado, compromiso del sellado mucoso al sondaje y en ocasiones exudado pero sin imagen radiol\u00f3gica de reabsorci\u00f3n \u00f3sea (7) .<\/p>\n

Se considera periimplantitis al proceso inflamatorio que afecta a los tejidos que rodean a un implante osteointegrado funcionante, provocando la p\u00e9rdida de soporte \u00f3seo. Para confirmar su diagn\u00f3stico es necesario que exista sangrado durante el sondaje y manifestaci\u00f3n radiol\u00f3gica de p\u00e9rdida \u00f3sea, c\u00f3mo caracter\u00edsticas principales, aunque en ocasiones tambi\u00e9n podemos encontrar presencia de placa bacteriana, supuraci\u00f3n, tumefacci\u00f3n, y en etapas finales de la enfermedad movilidad del implante, lo que indicar\u00e1 una p\u00e9rdida completa de integraci\u00f3n (7) .<\/p>\n

El consenso del s\u00e9ptimo Workshop Europeo en Periodontolog\u00eda, concluy\u00f3 que mientras la mucositis y la gingivitis no son fundamentalmente diferentes, la periimplantitis presenta diferencias significativas con la periodontitis. Se considera que la periimplantitis tiene una progresi\u00f3n mayor a la periodontitis, debido a la ausencia del efecto protector de la c\u00e1psula conectiva que constituye el ligamento periodontal. Sin embargo no existe evidencia que tales diferencias influyan en el desarrollo de la periimplantitis (8) .<\/p>\n

La prevalencia de la enfermedad var\u00eda seg\u00fan distintos autores:<\/p>\n

En la revisi\u00f3n realizada por Algraffee Borumandi y Cascarini (2012) encontraron una prevalencia para la mucositis del 79-90% de los sujetos y el 50% de los implantes, mientras que en el caso de la\u00a0 periimplantitis aparec\u00eda en el 28-56% de los sujetos y entre el 12 y el 43% de los implantes (7) .<\/p>\n

Seg\u00fan recogen Smeets y cols. (9) en su trabajo de revisi\u00f3n del a\u00f1o 2014, en el Taller Europeo de Periodoncia de 2008, Lindhe y Meyle informaron que entre el 28% y el 56% de los pacientes, desarrollan periimplantitis en un tiempo promedio de 10 a\u00f1os o menos, lo cual es una prevalencia alta, mientras que la prevalencia de la mucositis se eleva hasta el 80%.<\/p>\n

En la revisi\u00f3n que realizan Elemek y cols. en el a\u00f1o 2014, describen que los estudios de Zitzman y Berglundh exponen unos datos de prevalencia de mucositis en el 80% de los sujeto y en el 50% de los implantes, mientras que la periimplantitis aparece entre el 28-56% de los sujetos y del 12-43% de los implantes (10) .<\/p>\n

Por su parte, Mishler y cols. en el mismo a\u00f1o describe los datos del estudio de Mombelli respecto a la prevalencia de periimplantitis que aporta datos del 20% de los pacientes y el 10% de los<\/p>\n

implantes (11).<\/p>\n

Etiolog\u00eda y factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n

A lo largo de todos los a\u00f1os que se han analizado las causas que producen la ruptura del tejido periimplantario se ha llegado a la conclusi\u00f3n de que \u00e9sta en multifactorial, pero que posiblemente, la infecci\u00f3n bacteriana y la sobrecarga biomec\u00e1nica se consideran los factores m\u00e1s importantes. La falta de inserci\u00f3n de fibra conectiva y la disminuci\u00f3n del aporte vascular alrededor del implante, origina una mayor susceptibilidad a la inflamaci\u00f3n inducida por la placa bacteriana. Debido a la vascularizaci\u00f3n reducida y a la orientaci\u00f3n paralela de las fibras de col\u00e1geno, los tejidos periimplantarios son m\u00e1s susceptibles para la enfermedad inflamatoria que los tejidos periodontales(1).<\/p>\n

Papel de las bacterias en la patog\u00e9nesis de la periimplantitis:<\/p>\n

En la revisi\u00f3n realizada en el a\u00f1o 2014 por Elemek y cols. (10) , sobre trabajos realizados por F\u00fcrst y cols., Mombelli y cols., Hickey y cols., Emrani y cols., Eke y cols., y Hultin y cols., ya describen que la microbiota presente en la dentici\u00f3n natural de la cavidad oral puede tener un impacto importante en la formaci\u00f3n de biofilm en implantes reci\u00e9n colocados, y que en la mayor\u00eda de las ocasiones est\u00e1n dominados, igual que en los dientes naturales vecinos, por cocos y bacilos Gram-positivos.<\/p>\n

F\u00fcrst, encuentra contaminaci\u00f3n ya a los 30 minutos de finalizar la cirug\u00eda, con presencia de bacterias colonizadoras tempranas incluyendo algunas especies de Actinomices y Veillonela p\u00e1rvula. Los trabajos de Mombelli y cols., tambi\u00e9n encuentran predominancia de Gram-positivos a la semana del implante e incluso a los seis meses (tiempo que dur\u00f3 el estudio), en los implantes que han tenido \u00e9xito, pero adem\u00e1s encontraron una microbiota m\u00e1s compleja con bacilos Gram- negativos en los implantes fracasados.<\/p>\n

Hultin y cols., encuentran que los pacientes con periimplantitis de su estudio, presentan altos niveles de pat\u00f3genos periodontales: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,<\/p>\n

Prevotella intermedia, Bacteroides forsythus y Treponema denticola. En \u00e9sta revisi\u00f3n y en base a los estudios analizados, Elemek y cols., abogan por la importancia que tiene el control adecuado de la infecci\u00f3n periodontal antes de la colocaci\u00f3n de implantes dentales, tanto, en pacientes ed\u00e9ntulos como parcialmente d\u00e9ntulos.<\/p>\n

Resulta necesario controlar la colonizaci\u00f3n bacteriana tambi\u00e9n en los pacientes ed\u00e9ntulos ya que en la revisi\u00f3n realizada por Solano-Mendoza y cols. (1) se define que otras partes de la cavidad oral como la lengua, am\u00edgdalas, o la mucosa oral, tambi\u00e9n pueden actuar como reservorio de bacterias periodontopat\u00f3genas para la colonizaci\u00f3n periimplantaria, tal como demuestran los trabajos de Emrani y cols., que en 2009 observaron lesiones periimplantarias con elevados niveles de bacterias en pacientes que hab\u00edan permanecido ed\u00e9ntulos durante los 8 meses previos a la colocaci\u00f3n de los implantes.<\/p>\n

En las revisiones realizadas por Bravo y cols. (13) en 2013 y por Smeets y cols. (9) , definen, a diferencia de en la periodontitis, al Staphylococcus aureus como agente temprano importante en la iniciaci\u00f3n de algunos casos de periimplantitis, dada la gran afinidad que \u00e9ste microorganismo tiene por la superficie de titanio de los implantes.<\/p>\n

Para V. Wilson (14) en la revisi\u00f3n que realiza en el a\u00f1o 2013, los factores que hacen a los pacientes m\u00e1s susceptibles de padecer una periimplantitis son de 2 tipos. Por un lado los factores bacterianos con predominancia de los microorganismos anaerobios Gram-negativos como la Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Prevotella nigrescens, Peptostreptococcus micros y Fusobacterium nucleatum. El otro factor que favorece la periimplantitis seg\u00fan la revisi\u00f3n de Wilson son los factores biomec\u00e1nicos y de dise\u00f1o, el estr\u00e9s que produce el implante en el hueso, el tipo de material del implante y la sobrecarga oclusal.<\/p>\n

Alta-Ali y cols. (4) identifican un consorcio de microrganismos de la especie bacteriana Tannerella forsythia, Treponema denticola y Porphyromonas gingivalis como las que tienen mayor asociaci\u00f3n con la gravedad de la enfermedad periodontal y a las que denominaron \u201ccomplejo rojo\u201d y que a su vez se asocian con mayor aparici\u00f3n de periimplantitis. Por el contrario, la flora bacteriana predominante en los surcos periimplantarios sanos son los estreptococos.<\/p>\n

Historia previa de enfermedad periodontal:<\/p>\n

Una vez completado el tratamiento (higiene oral adecuada, eliminaci\u00f3n de los factores etiol\u00f3gicos de la enfermedad con raspado y alisado radicular, cirug\u00eda y regeneraci\u00f3n periodontal y colocaci\u00f3n de los implantes) en los pacientes con enfermedad periodontal previa, es fundamental establecer un programa de mantenimiento que debe cumplirse con rigurosidad ya que estos pacientes, parece ser, que tienen una mayor susceptibilidad de recurrencia de la enfermedad y de desarrollar periimplantitis con mayor frecuencia.<\/p>\n

La revisi\u00f3n de Solano-Mendoza y cols. (1) describe estudios en los que se encuentra una mayor incidencia de enfermedad periimplantaria y p\u00e9rdida del implante en \u00e9ste tipo de pacientes que en individuos periodontalmente sanos (Karoussis y cols. 2007, Roos-Jansaker y cols. 2006). Por su parte Schou y cols., seg\u00fan Solano-Mendoza, en 2006 concluyeron en su trabajo que la supervivencia de supraestructuras e implantes no dependen del estado periodontal, aunque s\u00ed se muestra un incremento significativo de la incidencia de periimplantitis y p\u00e9rdida \u00f3sea marginal alrededor del implante en sujetos con p\u00e9rdida dentaria asociada a enfermedad periodontal.<\/p>\n

Tabaco:<\/p>\n

En 1947 Pindborg, fue uno de los primeros investigadores en estudiar la asociaci\u00f3n entre el tabaco y la enfermedad periodontal, observando una mayor prevalencia de esta enfermedad en fumadores.<\/p>\n

A este respecto hay evidencia cient\u00edfica que define el tabaco como un factor de riesgo para la progresi\u00f3n de la enfermedad periodontal (Bergtrom 1989, Mayfield 2005). Este hecho ha motivado numerosos estudios intentando relacionar el tabaco con la periimplantitis (1) .<\/p>\n

Los efectos del tabaco sobre los tejidos incluyen: retardo en la cicatrizaci\u00f3n, reducci\u00f3n de la s\u00edntesis de col\u00e1geno, alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n de los fibroblastos, reducci\u00f3n en la circulaci\u00f3n perif\u00e9rica y funci\u00f3n comprometida de neutr\u00f3filos y macr\u00f3fagos.<\/p>\n

Respecto a la influencia del h\u00e1bito tab\u00e1quico en la periimplantitis, Garc\u00eda-Calder\u00f3n y cols. (15) revisan en el a\u00f1o 2017, los trabajos que Kasat &amp; Ladda hicieron en 2012 en el cual indicaban que la tasa de fracaso de los implantes en fumadores va del 6.5 al 20 %.<\/p>\n

Alcohol:<\/p>\n

Tan s\u00f3lo el trabajo de Galindo-Moreno y cols. 2005 se refiere al alcohol como indicador de riesgo de la periimplantitis donde se mostr\u00f3 que \u201cla p\u00e9rdida de hueso marginal periimplantario se relacion\u00f3 significativamente con un consumo diario de 410 gr. de alcohol, siendo esta p\u00e9rdida mayor que la inducida por el consumo de tabaco\u201d.<\/p>\n

Enfermedades sist\u00e9micas:<\/p>\n

La diabetes es una enfermedad que presenta complicaciones orales que dependen del control metab\u00f3lico, la presencia de infecci\u00f3n y algunas variables demogr\u00e1ficas; por lo que el control\u00a0 gluc\u00e9mico es fundamental para prevenir las complicaciones de la enfermedad.<\/p>\n

Higiene oral:<\/p>\n

Exactamente igual que en la periodontitis la falta de higiene oral favorece la formaci\u00f3n del c\u00e1lculo y el ac\u00famulo bacteriano en la superficie porosa de los dientes naturales, en las superficies artificiales de los implantes, la falta de higiene favorece la r\u00e1pida formaci\u00f3n de biofilm con dep\u00f3sitos microbiol\u00f3gicos parecidos.<\/p>\n

Enc\u00eda queratinizada:<\/p>\n

En el tratamiento de la enfermedad periodontal no existe evidencia de que sea imprescindible la inserci\u00f3n de una banda de enc\u00eda queratinizada; pero Solano-Mendoza y cols. (1) describen en su trabajo de revisi\u00f3n que existe una mayor susceptibilidad a la progresi\u00f3n de la periimplantitis en los implantes que se encuentran rodeados de mucosa alveolar, m\u00f3vil, no queratinizada (Warren y cols. 1995), por lo que la revisi\u00f3n de Solano-Mendoza y cols., analiza los trabajos realizados a \u00e9ste respecto y no encuentran estudios que apoyen la idea de que la ausencia de enc\u00eda queratinizada ni la anchura de la misma influyan significativamente en el control de la placa, el \u00edndice de sangrado o la profundidad del sondaje que avalen una mayor frecuencia y progresi\u00f3n de la periimplantitis, seg\u00fan los trabajos de Wennstrom y cols., en 1994. Sin embargo, el mismo trabajo de Solano- Mendoza, recoge las conclusiones de Garc\u00eda-Calder\u00f3n y cols. 2004 que dicen que la experiencia cl\u00ednica con inserci\u00f3n de bandas de enc\u00eda queratinizada, ofrece una mayor resistencia evitando o retardando la p\u00e9rdida del sellado alrededor de los implantes y evitando as\u00ed la invasi\u00f3n y colonizaci\u00f3n bacteriana del surco periimplantario (1) .<\/p>\n

Caracter\u00edsticas de la superficie del implante:<\/p>\n

El dise\u00f1o de los implantes ha evolucionado mucho desde que se empezaron a poner. Hay una gran variedad respecto a la topograf\u00eda, rugosidad y composici\u00f3n qu\u00edmica de la superficie de los mismos.<\/p>\n

Solano-Mendoza y cols. defienden que \u201clas caracter\u00edsticas de la superficie del implante, su rugosidad y las superficies libres de energ\u00eda son un factor clave para la adhesi\u00f3n bacteriana, sirviendo el implante como base para el establecimiento y crecimiento del biofilm en el ecosistema oral\u201d (1) , seg\u00fan los resultados obtenidos en su revisi\u00f3n, Albrektsson &amp; Wennerberg en 2004 afirman que las superficies moderadamente rugosas muestran una mejor respuesta \u00f3sea respecto a las superficies muy rugosas o lisas, para Mayfield (2009) (1) .<\/p>\n

En el a\u00f1o 2016, se publican los resultados del an\u00e1lisis multivariante realizado en Suecia por Derks y cols. (19), con 588 pacientes a los que se les hab\u00edan puesto implantes hac\u00eda 9 a\u00f1os. El trabajo recoge las deficiencias observadas por distintos autores en los estudios de la prevalencia de la periimplantitis, datos basados en implantes sin considerar el n\u00famero de pacientes, grupos muestrales de pacientes de tama\u00f1o no representativos, y muchas definiciones distintas de periimplantitis en funci\u00f3n de la cantidad de p\u00e9rdida de hueso producida, lo que obligar\u00eda a una normalizaci\u00f3n consensuada de los conceptos sobre la que trabajar.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/p>\n

Preservar la altura del hueso marginal, se ha considerado fundamental para el mantenimiento de los implantes, y se considera un criterio de \u00e9xito la p\u00e9rdida vertical \u00f3sea menor de 0.2 mm durante el primer a\u00f1o y de 0.1 mm en los a\u00f1os posteriores.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la Periimplantitis queda perfectamente descrito en las Actas del Tercer Taller Europeo sobre Periodoncia (8) como la presencia de una serie de signos cl\u00ednicos incuestionables:<\/p>\n

– Evidencia radiol\u00f3gica de destrucci\u00f3n vertical de la cresta \u00f3sea que va progresando hasta destruir por completo la osteointegraci\u00f3n llevando a la explantaci\u00f3n del implante.<\/p>\n

– Formaci\u00f3n de bolsas periimplantarias asociadas a la destrucci\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

– Sangrado despu\u00e9s del sondaje suave. Puede existir adem\u00e1s supuraci\u00f3n de la bolsa.<\/p>\n

Los tejidos blandos marginales pueden estar inflamados, tumefactos y enrojecidos, aunque esto no es imprescindible para el diagn\u00f3stico. Puede haber presencia de dolor, pero no es frecuente y muchas periimplantitis cursan sin dolor.<\/p>\n

La p\u00e9rdida de hueso marginal (MBL) asociada a la Periimplantitis, presenta un aspecto circunferencial o en forma de embudo, mientras que la p\u00e9rdida \u00f3sea de causa periodontal se localiza en un lado, produciendo defectos angulares. Adem\u00e1s, la morfolog\u00eda de los defectos \u00f3seos parece estar influenciada por la forma macrosc\u00f3pica de los implantes y tiene caracter\u00edsticas diferentes en funci\u00f3n del dise\u00f1o del implante, as\u00ed como de la estructura de la superficie de los mismos.<\/p>\n

La p\u00e9rdida \u00f3sea es clave en el diagn\u00f3stico de la periimplantitis y marca la diferencia fundamental con la mucositis. En el a\u00f1o 2011 Algraffee y cols. (7) afirman, que la exploraci\u00f3n periodontal es esencial en el diagn\u00f3stico de la periimplantitis y que para realizar un diagn\u00f3stico correcto, resulta fundamental la valoraci\u00f3n de tres aspectos:<\/p>\n

Profundidad al Sondaje (PD): No existen datos que indiquen que determinados materiales (metal o pl\u00e1stico) o dise\u00f1os de sonda, puedan da\u00f1ar la superficie implantar\u00eda, por lo que el uso de una sonda periodontal convencional bajo una presi\u00f3n ligera no da\u00f1ar\u00e1 el tejido periimplantario y permite medir el aumento en la profundidad del sondaje a lo largo del tiempo con p\u00e9rdida de inserci\u00f3n y del hueso de soporte (21).<\/p>\n

Sangrado al sondaje (BOP): Es un indicador de la salud de los tejidos periimplantarios. La mucositis puede clasificarse por el grado de sangrado en el sondaje y el progreso de la enfermedad y la efectividad del tratamiento puede valorarse en dependencia de la existencia e intensidad de \u00e9ste. Es positivo en el 91% de los casos (21)<\/p>\n

La ausencia de sangrado al sondaje, es un indicador de estabilidad del implante y la presencia de sangrado aumenta el riesgo de p\u00e9rdida del implante, por lo que el sangrado se puede usar como predictor de p\u00e9rdida potencial del implante.<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n radiogr\u00e1fica: Para evaluar las estructuras periimplantarias se pueden utilizar diferentes t\u00e9cnicas radiol\u00f3gicas convencionales como la radiograf\u00eda intraoral, o la ortopantomograf\u00eda, pero estas t\u00e9cnicas convencionales tienen limitaciones en la resoluci\u00f3n de la imagen, aparece distorsi\u00f3n, no es posible determinar la cresta alveolar bucal\/lingual y tienen poca sensibilidad en la detecci\u00f3n de cambios tempranos en los niveles \u00f3seos. La principal utilidad de la radiolog\u00eda convencional es que permite determinar con mucha precisi\u00f3n los niveles \u00f3seos interproximales (21) .<\/p>\n

En el diagn\u00f3stico de la periimplantitis tambi\u00e9n se deben tener en cuenta otros aspectos como:<\/p>\n

Nivel de inserci\u00f3n cl\u00ednica (CAL): Referido a la movilidad del implante. Indica la p\u00e9rdida completa de osteointegraci\u00f3n y en esos casos est\u00e1 indicada la explantaci\u00f3n, aunque la movilidad en s\u00ed misma no se considera \u00fatil para el diagn\u00f3stico precoz de la periimplantitis (16) .<\/p>\n

Supuraci\u00f3n: La presencia de pus en el surco alrededor del implante, de forma espont\u00e1nea o despu\u00e9s de la palpaci\u00f3n, indica la presencia de una infecci\u00f3n y\/o lesi\u00f3n inflamatoria. Este es un hallazgo frecuente en la periimplantitis (21) .<\/p>\n

\n

OBJETIVOS<\/strong>:<\/p>\n

    \n
  1. Definir el concepto actual de periimplantitis.<\/li>\n
  2. Determinar la prevalencia de enfermedad periimplantaria<\/li>\n
  3. Identificar causas, consecuencias y complicaciones de la periimplantitis desde su aparici\u00f3n como patolog\u00eda oral a consecuencia del uso extendido de los implantes osteointegrados.<\/li>\n
  4. Evaluar la efectividad de los diferentes protocolos de tratamiento seg\u00fan los \u00faltimos estudios realizados, y determinar la terapia actual m\u00e1s eficaz en el manejo de la periimplantitis.<\/li>\n
  5. Valorar las posibilidades de prevenci\u00f3n de la enfermedad periimplantaria.<\/li>\n<\/ol>\n

    \n

    MATERIAL Y M\u00c9TODOS:<\/strong><\/p>\n

    La b\u00fasqueda del material cient\u00edfico revisado, se realiza en las bases de datos electr\u00f3nicas (Medline, a trav\u00e9s del motor de b\u00fasqueda Pubmed, Embase y la Cocrhane Library), utilizando las siguientes palabras clave: Periimplantitis, Peri-implantitis, Periimplant disease, Periimplant infection, Periimplant complication. (Tabla 1)<\/em><\/p>\n

    RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de la periimplantitis sea cual sea el m\u00e9todo que se utilice, tiene que consistir en la eliminaci\u00f3n de la infecci\u00f3n y restaurar la condici\u00f3n original periimplantaria para crear las condiciones id\u00f3neas que permitan conseguir la reoseointegraci\u00f3n en el implante afectado, entendiendo por reoseointegraci\u00f3n a la formaci\u00f3n de hueso nuevo sobre una superficie de implante previamente contaminada con biofilm.<\/p>\n

    La curaci\u00f3n de la enfermedad periimplantaria supone uno de los mayores retos de la implantolog\u00eda oral en la actualidad. Como en todas las enfermedades, el primer planteamiento que debe hacerse es tratar de conseguir que la enfermedad no se produzca, de ah\u00ed la fundamental importancia que tiene la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

    Heitz- Mayfield y cols. (23) con mucha precauci\u00f3n, dado que no encontraron suficientes ensayos controlados aleatorios (ECA), indican que cuando existe mucositis previa y no existe por parte del paciente adherencia al tratamiento periodontal de apoyo (TPA), hay una mayor incidencia de periimplantitis. Para ellos, las medidas preventivas antes y despu\u00e9s de la colocaci\u00f3n del implante pueden ayudar a la evoluci\u00f3n m\u00e1s favorable de la enfermedad, y consideran que el tratamiento de la mucositis periimplantaria debe ser considerada como una medida preventiva fundamental para el tratamiento de la periimplantitis.<\/p>\n

    En la misma l\u00ednea, respecto a las diferentes estrategias coadyuvantes a la TPA, se establecen las conclusiones del an\u00e1lisis de evidencia realizado por la Cochrane Library en 2018 (24) , aunque en \u00e9ste caso no se ocupan de la periimplantitis sino de la periodontitis. Manresa y cols. (24) en su an\u00e1lisis, consideran que el TPA sistem\u00e1tico es beneficioso, pero que no hay evidencia suficiente disponible para determinar la superioridad de los diferentes protocolos o estrategias coadyuvantes para mejorar el mantenimiento de los dientes durante el TPA. En \u00e9sta afirmaci\u00f3n, debe valorarse adem\u00e1s que ning\u00fan ensayo de los analizados, evalu\u00f3 TPA versus monitorizaci\u00f3n sola.<\/p>\n

    Una vez colocados los implantes, y cuando aparecen las complicaciones, se debe tener en cuenta que el objetivo principal del tratamiento de la periimplantitis, consiste en eliminar el biofilm de la superficie del implante, de una forma similar al tratamiento de la periodontitis, pero teniendo en cuenta los factores que son propios del mismo: la superficie del implante, la morfolog\u00eda, su posici\u00f3n en el lecho \u00f3seo, el tipo de restauraci\u00f3n prot\u00e9tica, el estado inicial de los tejidos periimplantarios en el momento de la cirug\u00eda, etc.<\/p>\n

    En cualquiera de las modalidades que se utilicen, los objetivos que se deben obtener en el tratamiento de la periimplantitis son:<\/p>\n

    – Conseguir la eliminaci\u00f3n de la placa bacteriana y el tejido de granulaci\u00f3n de la bolsa periimplantaria.<\/p>\n

    – Descontaminaci\u00f3n de la superficie del implante.<\/p>\n

    – Creaci\u00f3n de una banda de enc\u00eda queratinizada.<\/p>\n

    – Disminuci\u00f3n de la profundidad de sondaje y eliminaci\u00f3n del sangrado al sondar.<\/p>\n

    – Regeneraci\u00f3n de los defectos verticales, horizontales y combinados.<\/p>\n

    – Facilitar un adecuado control de placa para prevenir la reinfecci\u00f3n y conseguir una alta predictibilidad de los resultados a largo plazo.<\/p>\n

    La secuencia de tratamiento de la periimplantitis m\u00e1s extendida se desarrolla en las siguientes fases:<\/p>\n

      \n
    1. Fase de pretratamiento: que incluye la evaluaci\u00f3n exhaustiva de la pr\u00f3tesis implantada, el diagn\u00f3stico, la reducci\u00f3n de los factores de riesgo y si es necesario, porque existen problemas mec\u00e1nicos, el desmontaje de la misma, y el ajuste o reemplazo.<\/li>\n
    2. Desbridamiento no quir\u00fargico con Antibioticoterapia coadyuvante o no, para eliminar la biopel\u00edcula.<\/li>\n
    3. Tratamiento quir\u00fargico con enfoque regenerativo que incluye el relleno del defecto intra\u00f3seo periimplantario, o resectivo que incluye el recontorneado \u00f3seo con posicionamiento apical del colgajo.<\/li>\n<\/ol>\n

      En la revisi\u00f3n realizada en el a\u00f1o 2013 por Mellado-Valero y cols. (25) se apuntaba que debido a la gran heterogeneidad de los estudios, a la utilizaci\u00f3n de combinaciones emp\u00edricas de diferentes m\u00e9todos de descontaminaci\u00f3n y a la variabilidad de los implantes tratados, es imposible establecer un protocolo \u00fanico para la descontaminaci\u00f3n del implante en el tratamiento de la periimplantitis.<\/p>\n

      Requer\u00eda m\u00e1s estudios cl\u00ednicos a largo plazo y establecer protocolos de tratamiento. Desde entonces, la situaci\u00f3n como se puede ver a continuaci\u00f3n no ha variado mucho. Fagion y cols. en el a\u00f1o 2014 (26) , en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y red de meta-an\u00e1lisis, sobre los enfoques no quir\u00fargicos para el tratamiento de la periimplantitis, mostr\u00f3 que varias terapias no quir\u00fargicas individuales y combinadas, produjeron mayor reducci\u00f3n PD que el desbridamiento solo.<\/p>\n

      Pero tambi\u00e9n requieren una interpretaci\u00f3n precavida, ya que no pudieron establecer evidencia concluyente en este sentido.<\/p>\n

      \n

      TRATAMIENTO NO QUIR\u00daRGICO<\/strong><\/p>\n

      En presencia de mucositis periimplantaria, los m\u00e9todos no quir\u00fargicos son apropiados y suficientes para la desintoxicaci\u00f3n. Estos incluyen la limpieza mec\u00e1nica de implantes con curetas de titanio o pl\u00e1stico, ultrasonidos o pulido de aire. Adem\u00e1s, el l\u00e1ser, la terapia fotodin\u00e1mica, y la medicaci\u00f3n antis\u00e9ptica local pueden apoyar la terapia antimicrobiana. El establecimiento de una higiene oral adecuada debe considerarse, por tanto, como un aspecto clave de la prevenci\u00f3n de las \u00a0infecciones periimplantarias. Los, programas de mantenimiento con evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica de las profundidades de sondaje periimplantarias, limpieza de implantes profesional de apoyo y entrenamiento de higiene oral deben ser parte integral de todos los cuidados postoperatorios despu\u00e9s de la inserci\u00f3n del implante.<\/p>\n

        \n
      1. Control higi\u00e9nico por parte del paciente: La eliminaci\u00f3n de la biopel\u00edcula y de las toxinas de la superficie del implante, es un factor determinante para el correcto mantenimiento de la salud oral, tanto en el caso de los dientes como de los implantes.<\/li>\n
      2. Desbridamiento mec\u00e1nico profesional: Su objetivo principal es la eliminaci\u00f3n del biofilm y del c\u00e1lculo periimplantario, sin alterar la superficie del implante, para mantener o recuperar la salud de la mucosa periimplantaria y promover la reoseointegraci\u00f3n. Se puede realizar a trav\u00e9s de distintos mecanismos:<\/li>\n
      3. Desbridamiento manual:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

        – Raspado y alisado radicular (SRP).<\/p>\n

        En el a\u00f1o 2015, Gomi y cols. (27) analizaron los resultados obtenidos en una muestra de pacientes a los que les realizaron SRP con apoyo de azitromicina respecto a un grupo control y concluyeron que el tratamiento combinado produce mejoras cl\u00ednicas hasta 9 meses pero que los pat\u00f3genos periodontales reaparecen en el tejido peri-implante ya a los 6 meses.<\/p>\n

          \n
        1. Desbridamiento mec\u00e1nico:<\/u> Los objetivos que se tratan de alcanzar con las distintas t\u00e9cnicas de implantoplastia es conseguir unas superficies de los implantes lisas y sin restos de biofilm que pongan en peligro la viabilidad de los implantes.<\/li>\n<\/ol>\n

          – Ultrasonidos con puntas cubiertas de polyether: Mediante vibraciones ultras\u00f3nicas o de alta frecuencia (superiores a los 16.000 ciclos por segundo) para desprender el sarro. Su mayor ventaja es que es un procedimiento totalmente indoloro, pero debemos tener cuidado al usarlo en pacientes con marcapasos, osteomielitis locales, diabetes grave no controlada, existencia de met\u00e1stasis locales, pacientes con el sistema inmunitario debilitado que est\u00e9n en tratamiento con antibi\u00f3ticos, corticoides o inmunosupresores.<\/p>\n

          – Pulido de la superficie del implante con aire abrasivo: Es la utilizaci\u00f3n de polvo abrasivo de distinta composici\u00f3n y caracter\u00edsticas, introducido en una corriente de aire comprimido para limpiar la superficie de los implantes, eliminando los dep\u00f3sitos de biofilm supra y subgingival.<\/p>\n

          El primer trabajo cient\u00edfico de revisi\u00f3n analizado para valorar esta modalidad de tratamiento, fue el realizado en el a\u00f1o 2012 por Taspete y cols. (28), seg\u00fan este estudio los resultados del tratamiento con aire abrasivo pueden ser prometedores si la abrasi\u00f3n es lo suficientemente suave para no da\u00f1ar el hueso y los tejidos blandos, y lo suficientemente eficaz para eliminar todos los dep\u00f3sitos para poder facilitar la osteointegraci\u00f3n.<\/p>\n

          Un estudio prospectivo aleatorizado realizado en la universidad Heinrich Heine de Dusseldorf (29), que compara el tratamiento de la periimplantitis utilizando un dispositivo de aire abrasivo con polvo amino\u00e1cido glicina (AAD) con el desbridamiento mec\u00e1nico (MDA), indica que los 2 procedimientos dieron lugar a ganancias CAL comparables pero limitadas a 12 meses, y observaron que el tratamiento con ADD se asoci\u00f3 con mayor disminuci\u00f3n del BOP.<\/p>\n

          En el a\u00f1o 2015, Schwarz y cols. (30) realizan una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, utilizan los criterios de BOP, PD y MBL en la definici\u00f3n de periimplantitis para diferenciarla de la mucositis, y todos los trabajos utilizan en el desbridamiento submucoso polvo de glicina, ya que, tal y como apuntan en \u00e9sta revisi\u00f3n, Schwarz y cols en el a\u00f1o 2009 demostraron que era menos abrasivo para las superficies de titanio que el bicarbonato de sodio. En sus resultados, a pesar de las mejoras obtenidas, no pudieron observar una completa resoluci\u00f3n de la enfermedad y los grupos de prueba y de control no alcanzaron diferencias significativas. El tratamiento de pulido con aire abrasivo no presenta efectos adversos por lo que es cl\u00ednicamente seguro y resulta igual de eficaz que los tratamientos de control en la fase de mucositis, pero en el caso de la periimplantitis su eficacia es menor que en el grupo control.<\/p>\n

          En el mismo a\u00f1o 2015, Taschieri y cols. (31) publican un trabajo de revisi\u00f3n sobre los resultados obtenidos con el pulido con aire enriquecido con polvo de eritrol en el tratamiento quir\u00fargico de la periimplantitis con la t\u00e9cnica de regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada (ROG). Los resultados del tratamiento conjunto del desbridamiento con aire de eritrol y la regeneraci\u00f3n \u00f3sea guiada fueron exitosos cl\u00ednica y radiogr\u00e1ficamente en un corto periodo de tiempo, a pesar de tratarse de una lesi\u00f3n de gran tama\u00f1o.<\/p>\n

          – Terapia con L\u00e1ser: Para la eliminaci\u00f3n de los dep\u00f3sitos bacterianos que componen el biofilm en la periimplantitis, otro tipo de terapia utilizada, es la descontaminaci\u00f3n laser, ya que su efecto t\u00e9rmico desnaturaliza las prote\u00ednas y provoca necrosis celular.<\/p>\n

          Los trabajos in vitro de Stubinger y cols. (2010), Tosun y cols. (2012) y Parque y cols. (2012) analizados por Kotsakis y cols. (32) en su revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del a\u00f1o 2014 apuntaban que los l\u00e1seres de CO2, Er: YAG y Diodo, pod\u00edan alcanzar la descontaminaci\u00f3n total o parcial de las superficies de los implantes, no provocando alteraciones en la superficie. Las conclusiones de Mailoa y cols. (33) en su revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en el mismo a\u00f1o van en la misma l\u00ednea, y apuntan que s\u00f3lo podr\u00edan utilizarse como un complemento m\u00e1s en el tratamiento de la periimplantitis.<\/p>\n

          Los resultados de la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Natto y cols. (34) realizada en el a\u00f1o 2015 no aportaron datos nuevos a lo ya conocido previamente. No hab\u00eda hasta ese momento ninguna evidencia clara que sugiriera que el l\u00e1ser fuera mejor en el tratamiento de la periimplantitis, en comparaci\u00f3n a los m\u00e9todos convencionales de desbridamiento manual o qu\u00edmico. Arisan y cols. (35) en el mismo a\u00f1o publican un ensayo cl\u00ednico sobre la aplicaci\u00f3n del l\u00e1ser de Diodo para el tratamiento no quir\u00fargico de la periimplantitis y las conclusiones son las mismas que los estudios anteriores, pero alertan del riesgo que puede entra\u00f1ar su uso, debido a que el aumento incontrolado de la temperatura en la zona de aplicaci\u00f3n, pueden poner en peligro las condiciones de curaci\u00f3n debido al da\u00f1o t\u00e9rmico.<\/p>\n

          En el a\u00f1o 2016 Mizutani y cols. (36) realizan una revisi\u00f3n sobre la aplicaci\u00f3n del l\u00e1ser como tratamiento inicial de la terapia periodontal, por ser m\u00ednimamente invasivo, lo que le convierte en una terapia bien aceptada por los pacientes; \u00e9ste hace una rese\u00f1a importante del nuevo procedimiento de fijaci\u00f3n asistida por l\u00e1ser (LANAP) que se desarroll\u00f3 en la d\u00e9cada de 1990 en California, usando un l\u00e1ser Nd: YAG. LANAP es un procedimiento quir\u00fargico m\u00ednimamente invasivo tal como defini\u00f3 Kao y cols. (37) en el a\u00f1o 2015. \u00c9ste sigue siendo el \u00fanico procedimiento con l\u00e1ser que presenta evidencia cl\u00ednica con mejoras en la ganancia de inserci\u00f3n cl\u00ednica y disminuciones en la profundidad de las bolsas.<\/p>\n

          En el a\u00f1o 2017, Feldman y Contreras (38) , realizan una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la efectividad del uso del l\u00e1ser Er: YAG en el tratamiento de la periimplantitis y llegan a la conclusi\u00f3n de que el uso de \u00e9ste, \u201cproduce una mejor\u00eda cl\u00ednica expresada en la disminuci\u00f3n del sangrado al sondaje(BOP), una disminuci\u00f3n en la profundidad del sondaje (PD) y una ganancia de inserci\u00f3n cl\u00ednica (CAL) que se limita a los 6 primeros meses despu\u00e9s del tratamiento con disminuci\u00f3n en el n\u00famero de bacterias adheridas\u201d.<\/p>\n

          – Terapia fotodin\u00e1mica (TFD): Consiste en la combinaci\u00f3n de la luz visible + un fotosensibilizador en presencia de ox\u00edgeno, que provocan la producci\u00f3n de mol\u00e9culas de ox\u00edgeno reactivo (ROS), que pueden acabar con las c\u00e9lulas y\/o microorganismos. Se utiliza un l\u00e1ser de baja potencia con longitud de onda apropiada, por lo general un l\u00e1ser de diodo y un fotosensibilizador (PS) (sustancia capaz de absorber la luz de una longitud de onda espec\u00edfica y transformarla en energ\u00eda \u00fatil) como el azul de toluidina que son capaces de unirse a las c\u00e9lulas diana. Cada uno de \u00e9stos factores son inofensivos por s\u00ed mismos, pero cuando se combinan pueden producir agentes citot\u00f3xicos letales que pueden destruir selectivamente las c\u00e9lulas.<\/p>\n

          Para tratar de comprobar los resultados de este procedimiento y compararlos con tratamientos m\u00e1s tradicionales, Bassetti y cols. (39) realizaron un trabajo con exposici\u00f3n de resultados a los 6 y a los 12 meses. Sobre una muestra de 40 sujetos con periimplantitis a los que se les realiza un desbridamiento mec\u00e1nico con curetas de titanio m\u00e1s pulido de aire con polvo de glicina, se realiza un ensayo cl\u00ednico prospectivo con resultados a los 6 y 12 meses, comparando los resultados entre 2 grupos de pacientes de 20 cada uno. En el grupo de prueba, al tratamiento inicial le asocia terapia fotodin\u00e1mica y al grupo control, se asocia administraci\u00f3n local de microesferas de minociclina. Los par\u00e1metros cl\u00ednicos que se evaluaron a los 3, 6, 9 y 12 meses fueron: la profundidad del sondaje (PD), el nivel de inserci\u00f3n cl\u00ednica (CAL), la resecci\u00f3n de la mucosa (REC), el sangrado al sondaje (BOP) y la modificaci\u00f3n del \u00edndice de placa. Los resultados en la mejora de los par\u00e1metros se produjeron en las 2 modalidades de tratamiento sin diferencias significativas, y en ninguno de los 2 procedimientos, se consigui\u00f3 la resoluci\u00f3n completa de la inflamaci\u00f3n de la mucosa.<\/p>\n

          Deppe y cols. (40), en el a\u00f1o 2013 realizaron un estudio con 16 pacientes (18 implantes) para valorar la eficacia de la TFD en pacientes con periimplantitis graves (p\u00e9rdida \u00f3sea vertical progresiva, PD\u22648mm y sangrado al sondaje), frente al tratamiento quir\u00fargico. Despu\u00e9s de 6 meses de tratamiento, concluyeron que especialmente en los sitios est\u00e9ticamente importantes, el tratamiento quir\u00fargico de las periimplantitis graves parece seguir siendo obligatoria.<\/p>\n

            \n
          1. Terapia antimicrobiana: Dado que los microorganismos que residen en las superficies de los implantes, se consideran el principal factor etiol\u00f3gico de la enfermedad periimplantaria, una de las primeras propuestas de tratamiento es el uso de antibi\u00f3ticos en administraci\u00f3n local o sist\u00e9mica.<\/li>\n<\/ol>\n

            Existen numerosos estudios in vitro e in vivo sobre la aplicaci\u00f3n de medicamentos como parte del tratamiento de la mucositis y periimplantitis. Sin embargo, debido a las diferencias en el dise\u00f1o de todos los estudios, la comparaci\u00f3n de estos estudios es dif\u00edcil.<\/p>\n

            – Antis\u00e9pticos: Se pueden utilizar solos o como adyuvante del tratamiento profesional de desbridamiento o del tratamiento quir\u00fargico. Se han utilizado varios productos (triclos\u00e1n, clorhexidina y aceites esenciales), para tratar de prevenir la recolonizaci\u00f3n bacteriana de los implantes, tanto en forma de enjuague como en gel.<\/p>\n

            Desde el a\u00f1o 1912, a ra\u00edz del trabajo de Waal y cols. (41) en la Universidad de Groningen, la clorhexidina se considera el est\u00e1ndar de oro para los antis\u00e9pticos orales. \u201cLa clorhexidina, entre otros antis\u00e9pticos orales, tales como hipoclorito de sodio, per\u00f3xido de hidr\u00f3geno, aceites esenciales y \u00e1cido c\u00edtrico, pueden tener alg\u00fan efecto beneficioso en la reducci\u00f3n de la carga bacteriana de las superficies de titanio, y pueden mejorar el tratamiento de la periimplantitis\u201d. Este estudio afirma que seg\u00fan los trabajos revisados, si bien la descontaminaci\u00f3n de la superficie del implante con 0.12% Clorhexidina (CHX) + 0.005% Cloruro de Cetilpiridinio (CPC) en el tratamiento quir\u00fargico de la periimplantitis produce una mayor supresi\u00f3n de bacterias anaer\u00f3bicas en la superficie del implante que el placebo, esto no se traduce en mejores resultados cl\u00ednicos o radiol\u00f3gicos de la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

            En el ECA multic\u00e9ntrico a doble ciego realizado por Machtei y cols. (42) en Israel, utilizando chips de clorhexidina, obtuvieron reducciones sustanciales de la PD, ganancias de CAL y reducci\u00f3n de BOP en los sitios con periimplantitis, y requieren la realizaci\u00f3n de estudios adicionales para tratar de saber cu\u00e1l es el mecanismo de acci\u00f3n por el que esta terapia reduce la inflamaci\u00f3n periimplantaria.<\/p>\n

            En el a\u00f1o 2015 Levin y cols. (43) , apuntan que la mayor capacidad de penetraci\u00f3n de la clorhexidina aplicada con chorro de agua puede mejorar los resultados de uso en las bolsas periimplantarias, y hace referencia a los trabajos de Renvert y cols., que aconsejan el uso de antimicrobianos en el tratamiento de la mucositis periimplantaria como medida preventiva para tratar de evitar la<\/p>\n

            periimplantitis.<\/p>\n

            En el a\u00f1o 2016 Pini-Prato, Magnani y Rotundo (44) , presentan una serie de casos de periimplantitis, tratados con un nuevo material descontaminante, compuesto por una mezcla acuosa concentrada de \u00e1cidos hidroxybencenosulf\u00f3nico, hidroxymethosybencenosulfonico, y \u00e1cido sulf\u00farico. El compuesto, produce una deshidrataci\u00f3n r\u00e1pida e inmediata de la biopel\u00edcula y la muerte de las bacterias. El efecto antibacteriano de la sustancia aplicada, se ha documentado con \u00e9xito en el tratamiento de las aftas orales, cuya aplicaci\u00f3n produjo una r\u00e1pida cicatrizaci\u00f3n de las lesiones aftosas. Las infecciones se resuelven de manera r\u00e1pida y la profundidad de las bolsas disminuy\u00f3 en un tiempo muy corto. El compuesto se coloc\u00f3 en las bolsas periimplantarias evitando el contacto permanente con los tejidos marginales.<\/p>\n

            En el a\u00f1o 2017, la Universidad Cat\u00f3lica de Lovaina realiza un estudio conjunto entre los departamentos de Biolog\u00eda, Gen\u00e9tica, Qu\u00edmica e Ingenier\u00eda de Materiales (45) en el que desarrollan un dep\u00f3sito interno compuesto de un material Ti\/SiO\u2082 para realizar liberaci\u00f3n controlada de un antis\u00e9ptico. Los autores utilizaron clorhexidina demostrando que \u00e9sta se difund\u00eda de manera constante durante al menos 40 d\u00edas. El dise\u00f1o permite la utilizaci\u00f3n de otros compuestos antibacterianos en el dep\u00f3sito interno adem\u00e1s de la clorhexidina, y permitir\u00eda incluso el uso de antibi\u00f3ticos de forma local, minimizando el riesgo de resistencias.<\/p>\n

            – Antibi\u00f3ticos: Teniendo en cuenta que la periimplantitis es una infecci\u00f3n asociada a la presencia de un biofilm bacteriano alrededor de los implantes y que el objetivo principal de la terapia debe ser la resoluci\u00f3n de la infecci\u00f3n, eliminando la biopel\u00edcula y el c\u00e1lculo y previniendo la recurrencia de enfermedad, el uso de los antibi\u00f3ticos es un aspecto que siempre se ha tenido en cuenta para eliminar la infecci\u00f3n. En este aspecto es importante tratar de establecer los factores iatrog\u00e9nicos o de cualquier otro tipo que contribuyan a la infecci\u00f3n.<\/p>\n

            Aunque el desbridamiento mec\u00e1nico y la desinfecci\u00f3n de las superficies de los implantes elimina la biopel\u00edcula oral en principio, se piensa que acabar con la biopel\u00edcula oral es muy complicado debido a las variaciones en las caracter\u00edsticas de la superficie y la morfolog\u00eda de los diversos modelos de implantes. Esto constituye una base, en cierta manera l\u00f3gica, para el uso de antibi\u00f3ticos locales o sist\u00e9micos, como terapia coadyuvante a los modelos de tratamiento convencional de la periimplantitis. Sin embargo, de los 10 estudios (Alghamdi, AS., Heinz-Mayo y cols., Charalampakis y cols., Renvert y cols., Salvi y cols., Buchter y cols., Leonhardt y cols., y Mombelli y cols.) que incluyeron Javed y cols.( 46) en la revisi\u00f3n sistem\u00e1tica que realizaron en el a\u00f1o 2013, ninguno mostraba eficacia clara como adjuntos a la terapia convencional de la periimplantitis. Manifiestan en su trabajo que la variabilidad en los estudios que analizaron no permitieron comparar resultados (ninguno de los estudios utiliz\u00f3 un grupo de control, y el tipo de antibi\u00f3tico, la dosis, el tiempo y la v\u00eda de administraci\u00f3n vari\u00f3 entre los estudios), por lo que planteaban la necesidad urgente de realizar m\u00e1s ECA a doble ciego y con criterios claros para establecer el tipo y la dosis de antibi\u00f3tico.<\/p>\n

            Li Xu y cols. (47) en 2016 investigaron los efectos de la aplicaci\u00f3n local de ung\u00fcento de clorhidrato de minociclina (MHO) frente al uso de pomada ocular de eritromicina (EEO) en la curaci\u00f3n de heridas despu\u00e9s de la cirug\u00eda de implantes. Las 2 fueron igual de eficaces en la cicatrizaci\u00f3n temprana de las heridas, pero la EEO result\u00f3 m\u00e1s costo-eficiente y m\u00e1s c\u00f3moda de usar.<\/p>\n

            En el a\u00f1o 2016 dado el uso extensivo de antibi\u00f3ticos de amplio espectro para el tratamiento de la periimplantitis, Verdugo y cols. (48) , realizan una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica para tratar de ordenar de alguna marera razonable su uso. Existe un riesgo importante cuando se prescriben antibi\u00f3ticos de manera emp\u00edrica sin seguimiento microbiol\u00f3gico, con desarrollo frecuente de sobreinfecciones, resistencias y sobrecrecimientos de pat\u00f3genos oportunistas dif\u00edciles de erradicar, con riesgo muy aumentado cuando se trata de personas inmunodeprimidas.<\/p>\n

            Posteriormente, Verdugo (49), identifica varios agentes superinfectantes, como Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola,<\/p>\n

            C\u00e1ndida albicans, y virus de Epstein-Barr (VEB). \u00c9ste \u00faltimo es significativamente m\u00e1s prevalente en los sitios de periimplantitis que en los implantes sanos y en la saliva. Ante \u00e9sta situaci\u00f3n aconseja realizar pruebas de seguimiento para identificar posibles microbiotas pat\u00f3genas emergentes, como C. albicans y varillas ent\u00e9ricas en sitios periimplantarios, por lo que puede ser necesaria una terapia antif\u00fangica y antiviral.<\/p>\n

            El tratamiento antibi\u00f3tico en las enfermedades periimplantarias debe tener, por tanto, protagonismo en procesos agudos y reagudizados, pero se recomienda realizar un antibiograma para conocer as\u00ed la sensibilidad antibi\u00f3tica de la flora microbiana subgingival periimplantaria y as\u00ed evitar cepas resistentes (18) .<\/p>\n

            Revisados todos los estudios existentes hasta la fecha, respecto al tratamiento m\u00e9dico, parece que existe un acuerdo claro que orienta a que la terapia no quir\u00fargica, deber\u00eda limitarse al tratamiento de la mucositis, ya que no resuelve lesiones inflamatorias en los casos de p\u00e9rdida de masa \u00f3sea.<\/p>\n

            Para el tratamiento de la periimplantitis, en principio, se recomienda el acceso quir\u00fargico con el fin de lograr la eliminaci\u00f3n completa del tejido de granulaci\u00f3n y poder obtener un acceso claro de la superficie del implante.<\/p>\n

            La mucositis periimplantaria se trata generalmente con terapia mec\u00e1nica no quir\u00fargica con desbridamiento de la zona usando curetas de fibra de carbono, titanio, pl\u00e1stico, o ultrasonidos para minimizar el da\u00f1o de la superficie del implante. \u00c9ste tratamiento se puede complementar con terapia antimicrobiana (antibi\u00f3ticos o antis\u00e9pticos como la clorhexidina), polvo abrasivo, l\u00e1ser o terapia fotodin\u00e1mica (50) .<\/p>\n

            \n

            TRATAMIENTO QUIR\u00daRGICO:<\/u><\/p>\n

            Hay suficiente evidencia demostrando que el tratamiento no quir\u00fargico, no elimina los ac\u00famulos bacterianos en los sitios que presentan periimplantitis. Los resultados obtenidos por Karring y cols. (51) en el a\u00f1o 2005 y Persson y cols. (52) en el a\u00f1o 2010, en los ensayos cl\u00ednicos longitudinales aleatorizados que realizaron, les permitieron afirmar, que el tratamiento m\u00e9dico en la periimplantitis ten\u00eda un efecto limitado.<\/p>\n

            Como refiere Carral y cols. (53), \u201cse asume que es necesario el abordaje quir\u00fargico de la periimplantitis con el fin de eliminar completamente la infecci\u00f3n y minimizar el riesgo de reinfecci\u00f3n de la bolsa periimplantaria, pero \u00e9ste tratamiento s\u00f3lo debe considerarse despu\u00e9s de un exitoso tratamiento no quir\u00fargico inicial de la enfermedad, en el que el sangrado al sondaje y\/o la supuraci\u00f3n se hayan reducido de manera significativa\u201d.<\/p>\n

            Carral y cols. (53), proponen que la decisi\u00f3n de realizar t\u00e9cnicas quir\u00fargicas resectivas y\/o regenerativas, depender\u00e1 de par\u00e1metros cl\u00ednicos espec\u00edficos, como la configuraci\u00f3n del defecto periimplantario, par\u00e1metros radiol\u00f3gicos, o la localizaci\u00f3n del implante. \u00c9stos mismos criterios de tratamiento, sigue el protocolo propuesto por Barber\u00e1 y G\u00f3mez (55) , que plantea utilizar los siguientes tipos de cirug\u00eda:<\/p>\n

              \n
            1. Cirug\u00eda de acceso:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

              Consiste en el acceso al implante para la limpieza y la descontaminaci\u00f3n de la superficie del implante. El tratamiento quir\u00fargico, debe ir precedido siempre por una descontaminaci\u00f3n y un acondicionamiento de la zona a tratar, que al menos debe comprender una eliminaci\u00f3n completa de todo el tejido de granulaci\u00f3n de la zona del defecto y una descontaminaci\u00f3n de las superficies de los implantes expuestos, para mantener los tejidos periimplantarios en buen estado y que pueda producirse la reoseointegraci\u00f3n.<\/p>\n

                \n
              1. Cirug\u00eda resectiva:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                Consiste en el acceso para la limpieza y la descontaminaci\u00f3n, junto con la exposici\u00f3n de las superficies afectadas para la higiene del paciente (cirug\u00eda de reposici\u00f3n apical), preferiblemente acompa\u00f1ada de implantoplastia. En este tipo de cirug\u00eda, el enfoque terap\u00e9utico de los defectos supra\u00f3seos horizontales, comprende varios aspectos:<\/p>\n

                – Eliminaci\u00f3n de la placa bacteriana supra y subgingival.<\/p>\n

                – Eliminaci\u00f3n del tejido de granulaci\u00f3n y descontaminaci\u00f3n de la superficie del implante expuesta.<\/p>\n

                – Correcci\u00f3n de la arquitectura anat\u00f3mica del hueso.<\/p>\n

                – Modificaci\u00f3n de la rugosidad de la superficie del implante (implantoplastia).<\/p>\n

                – Establecimiento de un control de la placa adecuado con modificaci\u00f3n de la pr\u00f3tesis cuando sea necesario.<\/p>\n

                El objetivo de la cirug\u00eda de resecci\u00f3n, es la reducci\u00f3n de la bolsa periodontal, la eliminaci\u00f3n de posibles pat\u00f3genos bacterianos, y una ganancia de la morfolog\u00eda del tejido blando que mejore la higiene oral y la salud del entorno del implante (53) .<\/p>\n

                  \n
                1. Cirug\u00eda regenerativa:<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

                  Consiste en el acceso quir\u00fargico para la limpieza con el objetivo de procurar por distintos m\u00e9todos, la regeneraci\u00f3n del hueso de soporte perdido.<\/p>\n

                  La\u00a0Regeneraci\u00f3n \u00d3sea Guiada\u00a0(ROG) es una t\u00e9cnica de estimulaci\u00f3n \u00f3sea, que tiene como objetivo crear hueso sano y suficiente, en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos \u00f3seos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados, en donde colocar pr\u00f3tesis dentales de manera convencional, o con implantes dentales osteointegrados.<\/p>\n

                  Los trabajos analizados por Carral y cols. (53), proponen diferentes protocolos de abordajes regenerativos para el tratamiento de la periimplantitis, sin embargo la mayor\u00eda de ellos son series de casos en los que no existe un grupo control. Generalmente se utilizan t\u00e9cnicas de resecci\u00f3n para tratar la periimplantitis moderada y avanzada con defectos poco profundos, mientras que los procedimientos regenerativos tipo ROG con injerto \u00f3seo, o el uso de membranas se utilizan para reconstruir hueso de soporte en los defectos tipo cr\u00e1ter profundo. Los implantes una vez tratados, pueden estar cubiertos o se dejan en una posici\u00f3n perimucosa (56) .<\/p>\n

                  Wohlfahrt y cols. (58), en el a\u00f1o 2014 realizaron un ensayo cl\u00ednico aleatorizado comparando a lo largo de 12 meses los resultados del tratamiento de la periimplantitis con desbridamiento con solapa abierta (OFD) versus descontaminaci\u00f3n de la superficie con curetas de titanio y gel de EDTA al 24% y la inserci\u00f3n adicional de gr\u00e1nulos de titanio. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica de la periimplantitis gener\u00f3 una reducci\u00f3n de los factores implicados en la inflamaci\u00f3n y la resorci\u00f3n \u00f3sea y disminuyeron en el PISF los niveles de citoquinas analizadas, pero no encontraron diferencias entre los grupos de ensayo y control. Hsun-Liang Chan y cols. (59) , realizan en el a\u00f1o 2014 una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica del tratamiento quir\u00fargico de la periimplantitis por encargo del Grupo de Trabajo de la Academia de Periodontolog\u00eda. Analizan 21 art\u00edculos, de los cuales 12 eran series de casos. Identificaron en los trabajos cuatro grupos de tratamiento: 1) desbridamiento y colgajo, 2) resecci\u00f3n quir\u00fargica, 3) aplicaci\u00f3n de materiales de injerto \u00f3seo, 4) regeneraci\u00f3n guiada de hueso (ROG). Los par\u00e1metros evaluados incluyeron la reducci\u00f3n de la profundidad del sondaje (PD), el aumento del nivel de inserci\u00f3n cl\u00ednica (CAL), la reducci\u00f3n del sangrado al sondaje (BOP), el relleno \u00f3seo radiogr\u00e1fico (RBF) y la recesi\u00f3n de la mucosa. Los resultados mostraron una mayor reducci\u00f3n de la PD y mejores \u00edndices de RBF en los pacientes tratados con procedimientos regenerativos que utilizaron materiales de injerto \u00f3seo en combinaci\u00f3n con membranas de barrera. Papadopoulos y cols. (61), en el a\u00f1o 2015 publican un ensayo cl\u00ednico en el que comparan el resultado del tratamiento de la periimplantitis, con cirug\u00eda abierta con colgajo, con el tratamiento de cirug\u00eda abierta con colgajo y el uso adicional de laser de diodo. En los resultados, afirman que el tratamiento quir\u00fargico de la periimplantitis mediante colgajos de acceso, mejora todos los par\u00e1metros cl\u00ednicos (BOP, CAL, PD), pero que el uso adicional de l\u00e1ser de diodo, no parece tener ning\u00fan beneficio cl\u00ednico adicional.<\/p>\n

                  En el a\u00f1o 2016, Roccuzzo y cols. (62), publican un estudio prospectivo que trata de evaluar los resultados de un procedimiento de reconstrucci\u00f3n por medio de mineral de hueso bovino desproteinizado con col\u00e1geno al 10% (DBBMC) en periimplantitis con defectos Clase I seg\u00fan la clasificaci\u00f3n que Schwarz y cols., definen en el a\u00f1o 2007. Los autores tratan de reducir al m\u00e1ximo la variabilidad utilizando estrictamente el mismo protocolo de actuaci\u00f3n antes, durante y despu\u00e9s de la cirug\u00eda, en todos los casos y siendo siempre el mismo odont\u00f3logo el que llev\u00f3 a cabo las cirug\u00edas (un cirujano con m\u00e1s de 20 a\u00f1os de experiencia en la cirug\u00eda periodontal). El tratamiento fue eficaz en 65 de los 71 implantes del estudio con la caracter\u00edstica de que en \u00e9ste estudio los pacientes se clasificaron en un \u00fanico grupo homog\u00e9neo (mismos implantes, mismo cirujano, circunstancias similares). \u00c9ste trabajo abre el camino a futuros ensayos cl\u00ednicos controlados con pacientes con periimplantitis con unas caracter\u00edsticas similares y bien definidas. Froum y cols. (63), realizan una revisi\u00f3n narrativa de la literatura en la que tratan de comparar la eficacia de los distintos m\u00e9todos de descontaminaci\u00f3n de la superficie de los implantes (SDC) en estudios publicados entre 2001 y 2015. Los par\u00e1metros que utilizan para comparar los resultados, son la BOP, PD, RBF y los cambios que se producen en los tejidos blandos marginales. Los 26 trabajos que analizaron inclu\u00edan diferentes m\u00e9todos de descontaminaci\u00f3n de la superficie (SDC): desbridamiento mec\u00e1nico (MD) con y sin uso de soluci\u00f3n salina, MD con l\u00e1ser o con terapia fotodin\u00e1mica, MD con aire con polvo abrasivo, MD con terapias antimicrobianas, o con la combinaci\u00f3n de diferentes enfoques. Los autores concluyen, que si bien la SDC es un factor cr\u00edtico en el proceso de descontaminaci\u00f3n de los implantes, la t\u00e9cnica de SDC utilizada, seg\u00fan este trabajo, no influye en el resultado final.<\/p>\n

                  \n

                  CONCLUSIONES<\/strong>:<\/p>\n

                  \n

                    \n
                  1. Los estudios analizados muestran una gran variabilidad en la prevalencia de la enfermedad periimplantaria, que oscila entre el 8% y el 43% del total de los implantes analizados.<\/li>\n
                  2. Se ha demostrado que la etiolog\u00eda es bacteriana, actuando como primeras causas predisponentes el tabaco y la enfermedad periodontal previa. No ha pasado tiempo suficiente para valorar en profundidad las complicaciones del tratamiento con implantes osteointegrados.<\/li>\n
                  3. Ning\u00fan m\u00e9todo puede ser considerado \u201cgold est\u00e1ndard\u201d en el tratamiento quir\u00fargico de la periimplantitis, aunque los enfoques regenerativos son prometedores. Se est\u00e1n investigando nuevos tratamientos no invasivos, como la implantaci\u00f3n de c\u00e9lulas madre gingivales mesenquimatosas encapsuladas (GMSCs), y la terapia con bacteri\u00f3fagos (fagos) pero hacen falta todav\u00eda estudios que avalen su utilidad.<\/li>\n
                  4. La prevenci\u00f3n de la enfermedad periimplantaria debe incluir: evaluaci\u00f3n y minimizaci\u00f3n de los factores de riesgo (diabetes, grandes fumadores, mala higiene bucal), procurar que los tejidos blandos y duros que van a soportar el implante est\u00e9n en condiciones \u00f3ptimas, elegir un dise\u00f1o de implante correcto, realizar peri\u00f3dicamente ex\u00e1menes cl\u00ednicos del estado periodontal.<\/li>\n<\/ol>\n

                    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

                    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong>:<\/p>\n

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                                                                  1. Chan H, Lin G, Suarez F, Maceachern M, Wang H, Arbor A. Surgical Management of Peri-Implantitis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Treatment Outcomes. J Periodontol.2014;(August):1027\u201341.<\/li>\n<\/ol>\n
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                                                                    1. Papadopoulos, Christos A; Vouros, Ioannis; Menexes, Georgios; Konstantinidis A. The utilization of a diode laser in the surgical treatment of peri-implantitis . A randomized clinical trial. Clin Oral Invest. 2015;January:1\u201310.<\/li>\n
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