{"id":57973,"date":"2020-10-09T09:57:28","date_gmt":"2020-10-09T07:57:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57973"},"modified":"2020-10-09T09:57:28","modified_gmt":"2020-10-09T07:57:28","slug":"gestacion-ectopica-cornual-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/gestacion-ectopica-cornual-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Gestacion ect\u00f3pica cornual. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Gestacion ect\u00f3pica cornual. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Gair\u00edn Lacambra<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 983<\/p>\n

Cornual ectopic gestation. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 03\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 983<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Francis Katherine Lizardo C\u00f3rdova.<\/p>\n

Irene Valencia T\u00e9llez<\/p>\n

Mar\u00eda Jos\u00e9 Romero Villanueva<\/p>\n

Hospital Universitario de Ceuta. Ceuta, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico cornual o intersticial es una entidad rara e infrecuente, de dif\u00edcil diagn\u00f3stico y que est\u00e1 asociado a una alta morbimortalidad materna si no se realiza un tratamiento tempestivo. Sus factores de riesgo son similares a los conocidos para los otros subtipos de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica. La sospecha diagn\u00f3stica se realiza mediante ecograf\u00eda si cumple ciertos criterios que posteriormente detallaremos. La cl\u00ednica no es condicionante para su diagn\u00f3stico ya que puede abarcar desde casos asintom\u00e1ticos hasta shock hipovol\u00e9mico. La confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica se realiza mediante laparoscopia que tambi\u00e9n es v\u00e1lida para su tratamiento mediante cuernostom\u00eda y en algunos casos se ha descrito histerectom\u00eda. Hay estudios publicados con otras opciones terap\u00e9uticas: la conducta expectante y el tratamiento m\u00e9dico, sin embargo dada la catastr\u00f3fica consecuencia que puede suponer la rotura del cuerno uterino, idealmente se debe optar por el tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n presentamos un caso de embarazo ect\u00f3pico cornual asintom\u00e1tico como hallazgo incidental, en el que la laparoscopia sirvi\u00f3 tanto para la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico como para el tratamiento. Es importante destacar que existe escasa experiencia entre los cirujanos al respecto y por ende poca bibliograf\u00eda publicada.<\/p>\n

Palabras clave: gestaci\u00f3n ect\u00f3pica cornual, sospecha diagn\u00f3stica, laparoscopia.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Cornual or interstitial ectopic pregnancy is a rare and infrequent entity, difficult to diagnose and it is associated with high maternal morbidity and mortality if prompt treatment is not performed. Its risk factors are similar to those known for the other subtypes of ectopic gestation. The diagnostic suspicion is made by ultrasound if it fulfills certain criteria that we will detail later. The symptoms are not conditioning for its diagnosis since it can range from asymptomatic cases to hypovolemic shock. Diagnostic confirmation is carried out by laparoscopy, which is also valid for its treatment by hornostomy, and in some cases hysterectomy has been described. There are published studies with other therapeutic options: expectant management and medical treatment, however, given the catastrophic consequence that rupture of the uterine horn can involve, ideally surgical treatment should be chosen.<\/p>\n

Below we present a case of asymptomatic cornual ectopic pregnancy as an incidental finding, in which laparoscopy served both for confirmation of the diagnosis and for treatment. It is important to highlight that there is little experience among surgeons in this regard and therefore little published bibliography.<\/p>\n

Keywords: cornual ectopic gestation, suspected diagnosis, laparoscopy<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Paciente de 30 a\u00f1os, gestante de primer trimestre que acude a urgencias de obstetricia para valoraci\u00f3n tras ca\u00edda accidental en v\u00eda p\u00fablica con traumatismo a nivel sacro cocc\u00edgeo. No se ha realizado ecograf\u00edas previas. No recuerda fecha de \u00faltima regla.<\/p>\n

La paciente se encuentra asintom\u00e1tica desde el punto de vista obst\u00e9trico, no presenta dolor abdominal ni metrorragia. Episodios de emesis ocasionales matutinos. Resto sin inter\u00e9s. No presenta antecedentes familiares ni personales. Como antecedentes gineco-obst\u00e9tricos, secundigesta con embarazo fisiol\u00f3gico y parto eut\u00f3cico hace 3 a\u00f1os. Patr\u00f3n menstrual irregular.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/p>\n

Buen estado general. Constantes normales. Tensi\u00f3n arterial 100\/70 mmHg. Frecuencia card\u00edaca 80 latidos por minuto. Saturaci\u00f3n Ox\u00edgeno 99%.<\/p>\n

Ligera molestia sacro cocc\u00edgea que persiste tras traumatismo. Sin hallazgos a la exploraci\u00f3n.<\/p>\n

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpaci\u00f3n, leve molestia en fosa il\u00edaca derecha a la digitopresi\u00f3n. Se palpa masa de unos 5 cent\u00edmetros sin poder precisar dependencia.<\/p>\n

Ecograf\u00eda por sonda transvaginal y transabdominal: \u00datero en anteversoflexi\u00f3n, aumentado de tama\u00f1o, de morfolog\u00eda irregular, cavidad uterina vac\u00eda, endometrio decidualizado de 36 mil\u00edmetros. Cuerno uterino derecho muy aumentado de tama\u00f1o con saco gestacional exc\u00e9ntrico de 37 por 40 mil\u00edmetros, con embri\u00f3n \u00fanico con actividad card\u00edaca positiva. Longitud cr\u00e1neo cauda de 23 mil\u00edmetros acorde a 9+3 semanas de gestaci\u00f3n (Imagen 1). Miometrio lateral a saco gestacional de 6 mil\u00edmetros (Imagen 2). Prominente vascularizaci\u00f3n perif\u00e9rica miometrial en la zona peritrofobl\u00e1stica (arterial y venosa).<\/p>\n

Ambos ovarios se visualizan normales. No liquido libre.<\/p>\n

Anal\u00edtica: BHCG de 34.261 mUI\/mL. Hemoglobina 11 gr\/dl.<\/p>\n

Resto de la anal\u00edtica sin hallazgos.<\/p>\n

Ante la sospecha de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica intersticial derecha y ante la rareza de la situaci\u00f3n y la estabilidad de la paciente, se solicita ecograf\u00eda abdominal al servicio de radiolog\u00eda cuyo informe consta sin hallazgos adicionales.<\/p>\n

Se indica laparoscopia diagn\u00f3stica\/terap\u00e9utica tras cumplir las horas de ayuno acordadas con el anestesista, se reservan concentrados de hemat\u00edes. Cirujano de guardia con amplia experiencia y agilidad laparosc\u00f3pica pero sin casos similares previos.<\/p>\n

Se procede a la t\u00e9cnica quir\u00fargica:<\/p>\n

En posici\u00f3n de dorsolitotom\u00eda, bajo anestesia general, normas de asepsia y antisepsia y previo sondaje vesical, se procede a introducci\u00f3n de aguja de Veress en punto Palmer. Realizaci\u00f3n de neumoperitoneo hasta una presi\u00f3n de 15 mmHg (que se mantiene durante toda la intervenci\u00f3n). Introducci\u00f3n de trocar primario del n\u00famero 11 m\u00e1s la \u00f3ptica y se objetivan los siguientes hallazgos:<\/p>\n

Cuerno uterino derecho aumentado de tama\u00f1o, hipervascularizado, de unos 5 cent\u00edmetros de di\u00e1metro (Imagen 3 y 4).<\/p>\n

Se procede a la introducci\u00f3n de los tr\u00f3cares accesorios ante la comprobaci\u00f3n de la sospecha diagn\u00f3stica (5 y 10 mil\u00edmetros en fosa il\u00edaca derecha e izquierda respectivamente). Se decide realizar cuernostom\u00eda laparosc\u00f3pica: se inicia con una incisi\u00f3n longitudinal de 2- 3 cent\u00edmetros con corriente monopolar en el polo superior del cuerno uterino derecho dilatado, atravesando miometrio (evitando las zonas de mayor vascularizaci\u00f3n siendo casi imposible dada la impresionante cantidad de vasos), hasta llegar a saco gestacional, aspiraci\u00f3n de l\u00edquido amni\u00f3tico (imagen 5), sangrado profuso en cantidad muy abundante, removi\u00e9ndose r\u00e1pidamente y f\u00e1cilmente el tejido trofobl\u00e1stico y embrionario con pinzas de agarre (imagen 6-8), se realiza raspado de todo el lecho hasta obtener cuerno macrosc\u00f3picamente vac\u00edo con disminuci\u00f3n significativa del sangrado tras la extirpaci\u00f3n de todo el tejido y realizando irrigaci\u00f3n \/ aspiraci\u00f3n con suero fisiol\u00f3gico y posterior hemostasia meticulosa (imagen 9). Cierre cornual con 5 puntos laparosc\u00f3picos con nudos intracorp\u00f3reos con sutura de Vicryl n\u00famero 1 (imagen 10). Extracci\u00f3n de restos embrionarios y trofobl\u00e1stico mediante bolsa laparosc\u00f3pica Endobag (imagen 11). Recuperaci\u00f3n de la anatom\u00eda uterina (imagen 12). Fin de la intervenci\u00f3n. El tiempo operatorio fue de 60 minutos.<\/p>\n

La evoluci\u00f3n postoperatoria cursa sin incidencias. Hemoglobina postquir\u00fargica 9.5 gr\/dl y los valores de BHCG s\u00e9rica descendieron hasta negativizarse en la semana 6 post-intervenci\u00f3n:<\/p>\n

BHCG a los 2 d\u00edas post-intervenci\u00f3n: 1182 mUI\/mL.<\/p>\n

BHGC a los 15 d\u00edas: 56.7 mUI\/mL.<\/p>\n

BHCG a los 50 d\u00edas: 0.1 mUI\/mL.<\/p>\n

Resultado de anatom\u00eda patol\u00f3gica: compatible con restos embrionarios y deciduocoriales.<\/p>\n

Ecograf\u00eda ginecol\u00f3gica al transcurrir un mes post-tratamiento: hallazgos dentro de la normalidad. Zona hiperrefringente de sutura sin alteraciones.<\/p>\n

\n

DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico intersticial o tambi\u00e9n conocido como embarazo ect\u00f3pico cornual, es una forma peligrosa, rara y poco frecuente de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica, con poca bibliograf\u00eda publicada al respecto, que representa el 2-4% de los embarazos extrauterinos y que supone una gran morbimortalidad para la paciente si se diagnostica y se trata de forma tard\u00eda (1).<\/p>\n

La porci\u00f3n intersticial de la trompa uterina corresponde a la zona entre el \u00f3stium y la porci\u00f3n \u00edstmica con una considerable masa muscular y adecuada irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea que proviene de las arterias uterinas y ov\u00e1rica (2).<\/p>\n

Este sitio de implantaci\u00f3n se dilata en forma indolora por lo que justifica su curso asintom\u00e1tico y por ende los hallazgos en avanzada edad gestacional, que incluso se han descrito hasta las 16 semanas y feto vivo por su importante vascularizaci\u00f3n para suplir las necesidades fetales.<\/p>\n

Existe un amplio espectro de manifestaciones cl\u00ednicas, desde cuadros asintom\u00e1ticos (como el caso expuesto en este art\u00edculo) hasta shock hipovol\u00e9mico. Es una entidad que puede resultar dif\u00edcil diagn\u00f3stico principalmente en las etapas iniciales que es cuando supone un verdadero reto, adem\u00e1s que la BHCG suele estar acorde a la edad gestacional e incluso con exploraci\u00f3n laparosc\u00f3pica pueden encontrarse resultados falsos negativos (sobre todo es importante realizar diagn\u00f3stico diferencial con las malformaciones uterinas) (2).<\/p>\n

\u201cExisten tres criterios ecogr\u00e1ficos que se han establecido para el diagn\u00f3stico del embarazo ect\u00f3pico cornual: 1) cavidad uterina vac\u00eda; 2) saco gestacional localizado lateral o exc\u00e9ntrico en relaci\u00f3n a la cavidad uterina (distancia de por lo menos 1 cent\u00edmetro del borde m\u00e1s lateral), y 3) lecho miometrial delgado, asim\u00e9trico o incompleto, alrededor del saco cori\u00f3nico\u201d (2).<\/p>\n

En nuestro caso presentado, se objetivaron los tres criterios ecogr\u00e1ficos.<\/p>\n

Los factores de riesgo para un embarazo ect\u00f3pico intersticial son similares a los del embarazo tub\u00e1rico en general: enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica, dispositivo intrauterino, cirug\u00eda tub\u00e1rica previa, t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida, entre otros (3). En el caso cl\u00ednico presentado, la paciente no presentaba ning\u00fan factor de riesgo a considerar.<\/p>\n

La complicaci\u00f3n m\u00e1s habitual y con desenlace fatal consiste en la rotura del cuerno uterino que puede alcanzar hasta un 50% de los casos con hemorragia masiva y muerte si no se trata de forma oportuna (3).<\/p>\n

\u201cEl manejo tradicional de este tipo de embarazo ect\u00f3pico ha sido la cirug\u00eda. Sin embargo, dentro de las opciones terap\u00e9uticas se describen el manejo expectante, el tratamiento m\u00e9dico y el quir\u00fargico. Se han reportados casos de manejo expectante en embarazos heterot\u00f3picos cornuales, debido a que las pacientes estaban asintom\u00e1ticas, estables y ultrasonogr\u00e1ficamente se comprob\u00f3 muerte fetal de la gestaci\u00f3n cornual\u201d (4).<\/p>\n

El tratamiento m\u00e9dico consiste en la aplicaci\u00f3n de metotrexato intramuscular dado el alto riesgo de punci\u00f3n vascular en la zona cornual. La dosis empleada es igual al tratamiento del embarazo ect\u00f3pico tub\u00e1rico (de 50 mg\/m2<\/sup>) (5).<\/p>\n

El uso de cloruro de potasio directamente en el saco gestacional cornual o coraz\u00f3n fetal s\u00f3lo ha sido reportado en embarazos heter\u00f3topicos (4). Embolizaci\u00f3n de la arteria uterina tambi\u00e9n se ha descrito en la bibliograf\u00eda como tratamiento (5).<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico se puede realizar con resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica, laparotom\u00eda con resecci\u00f3n cornual o incluso realizar una histerectom\u00eda, seg\u00fan la magnitud de la lesi\u00f3n uterina que presente. (6, 7 y 8). Idealmente se debe realizar una laparoscopia ya que como bien lo refleja la bibliograf\u00eda, es la opci\u00f3n quir\u00fargica con mayores beneficios para la paciente, sin embargo dada la complejidad de este cuadro cl\u00ednico que precisa un manejo veloz tanto para la hemostasia inmediata como para la ejecuci\u00f3n de la sutura laparosc\u00f3pica, es de considerar seriamente la v\u00eda de abordaje dependiendo de la agilidad del cirujano.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico precoz del embarazo intersticial ofrece m\u00e1s posibilidades para un tratamiento conservador, tanto m\u00e9dico como quir\u00fargico, disminuye la morbimortalidad materna y preserva los resultados gen\u00e9sicos futuros. Se han descrito casos en los cuales se ha realizado la ecograf\u00eda del primer trimestre sin obtener el diagn\u00f3stico y ser considerada la gestaci\u00f3n normoevolutiva, de ah\u00ed la importancia de la sospecha diagn\u00f3stica y el uso adecuado de todos los recursos actuales disponibles. (9).<\/p>\n

Seg\u00fan la bibliograf\u00eda no hay dudas en cuanto al tratamiento de la paciente que se presenta con embarazo intersticial roto e inestabilidad hemodin\u00e1mica, y consiste en realizar una laparotom\u00eda emergente y, seg\u00fan el caso, resecci\u00f3n cornual o histerectom\u00eda.<\/p>\n

Para un embarazo intersticial que a\u00fan no se ha complicado, el manejo inicial no es tan claro cuando se revisa la bibliograf\u00eda, y para algunos autores el metotrexato es una buena opci\u00f3n, mientras que para otros la cirug\u00eda es lo m\u00e1s fiable. La decisi\u00f3n debe ser individualizada.<\/p>\n

En el caso presentado se opt\u00f3 por cuernostom\u00eda laparosc\u00f3pica siendo exitosa, dada la estabilidad de la paciente y la edad gestacional.<\/p>\n

Para concluir es fundamental tener en consideraci\u00f3n la existencia de esta entidad cl\u00ednica, que incluso puede ir en ascenso al aumentar los factores de riesgo de gestaci\u00f3n ect\u00f3pica como se ha objetivado en las \u00faltimas d\u00e9cadas (infecciones de transmisi\u00f3n sexual, t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida\u2026), adem\u00e1s actualmente contamos con mayores herramientas diagn\u00f3sticas y con mayor calidad y fiabilidad para llegar a un diagn\u00f3stico m\u00e1s preciso; por otra parte, la decisi\u00f3n terap\u00e9utica debe basarse en la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, la experiencia del cirujano y en la opini\u00f3n de la paciente de ser posible.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. 1 Gallegos F, Pav\u00e9z C, Jara M, Jesam C, Montero JC, Bustos JC. Embarazo ect\u00f3pico intersticial complicado: urgencia ginecol\u00f3gica. Casos Cl\u00ednicos. Revista chilena de obstetricia y ginecolog\u00eda 2005;70:414-17. Versi\u00f3n impresa ISSN 0048-766Xversi\u00f3n On-line ISSN 0717-7526<\/li>\n
  2. Zarhi J, Campa\u00f1a C, Brito R, Stuardo P, Schalper J. Manejo laparosc\u00f3pico conservador de embarazo cornual. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(1): 36-41.<\/li>\n
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  5. Troncoso JL, Alba F, Fuentes A, Devoto L, Vantman D. Embarazo ect\u00f3pico: alternativas no quir\u00fargicas. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61(1): 108-15.<\/li>\n
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  8. Takei T, Matsuoka S, Ashitani N, Makihara N, Morizane M, Ohara N. Ruptured cornual pregnancy: case report. Clin Exp Obstet Gynecol 2009;36:130-2.<\/li>\n
  9. DeWitt C, Abbott J. Interstitial pregnancy: a potential for misdiagnosis of ectopic pregnancy with emergency department ultrasonography. Ann Emerg Med 2002; 40(1): 106-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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