{"id":57975,"date":"2020-10-09T10:00:22","date_gmt":"2020-10-09T08:00:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=57975"},"modified":"2020-10-09T10:00:22","modified_gmt":"2020-10-09T08:00:22","slug":"discapacidad-intelectual-y-comorbilidad-psiquiatrica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/discapacidad-intelectual-y-comorbilidad-psiquiatrica\/","title":{"rendered":"Discapacidad intelectual y comorbilidad psiqui\u00e1trica"},"content":{"rendered":"

Discapacidad intelectual y comorbilidad psiqui\u00e1trica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marcela Aguilera Barrag\u00e1n<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 982<\/p>\n

Intellectual disability and psychiatric comorbidity<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 982<\/p>\n

Autores:<\/strong> Marcela Aguilera Barrag\u00e1n, Alfredo de Jes\u00fas Garza Guerra, Omar Kawas Valle<\/p>\n

Centro de trabajo actual:<\/strong> Departamento de Psiquiatr\u00eda en el \u00abHospital Universitario Dr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u00bb de la Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Monterrey, M\u00e9xico.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La discapacidad intelectual es una condici\u00f3n cl\u00ednica frecuente que en ocasiones suele present\u00e1rsele poca relevancia. La tasa de psicopatolog\u00eda es aproximadamente cuatro veces mayor que en la poblaci\u00f3n general y es hasta 10 veces mayor en los pacientes en \u00e1mbitos institucionales. Sin embargo, se ha encontrado una asociaci\u00f3n negativa entre el grado de discapacidad intelectual y la prevalencia de psicopatolog\u00eda afectiva, psic\u00f3tica y trastornos de personalidad, lo que a su vez dificulta el diagnostico o reconocimiento de dichas comorbilidades con las consiguientes repercusiones de su tratamiento y pronostico. En esta revisi\u00f3n hicimos una b\u00fasqueda de las principales comorbilidades psiqui\u00e1tricas y su tratamiento en pacientes con discapacidad intelectual.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>discapacidad intelectual, comorbilidad psiqui\u00e1trica, tratamiento, farmacoterapia.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Intellectual disability is a common clinical condition that is sometimes of little relevance to it. The rate of psychopathology is approximately four times higher than in the general population and is up to 10 times higher in patients in institutional settings. However, a negative association has been found between the degree of intellectual disability and the prevalence of affective psychopathology, psychotics and personality disorders, which in turn makes it difficult to diagnose or recognize such comorbidities with the consequent repercussions of their treatment and prognosis. In this review we searched for the main psychiatric comorbidities and their treatment in patients with intellectual disabilities.<\/p>\n

Keywords<\/strong>: intellectual disability, psychiatric comorbidity, treatment, pharmacotherapy.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La discapacidad intelectual (DI) es definida por la Asociaci\u00f3n Americana de Discapacidades del Desarrollo Intelectual (AAID) como un conjunto de limitaciones significativas tanto en las funciones intelectuales (razonamiento, aprendizaje y resoluci\u00f3n de problemas) como en los comportamientos adaptativos (dominios conceptual, social y pr\u00e1ctico) que aparece antes de los 18 a\u00f1os de edad; se requiere la evaluaci\u00f3n tanto la adaptaci\u00f3n social como el coeficiente intelectual (CI) para determinar el grado de DI (1).<\/p>\n

La prevalencia de DI es del 1 al 3 % aproximadamente (2). Las caracter\u00edsticas del cariotipo que se asocian con s\u00edndromes neurogen\u00e9ticos que resultan en DI incluyen defectos en un solo gen, s\u00edndromes de microdeleci\u00f3n y aneuploid\u00edas cromos\u00f3micas (3,4). Las tres causas identificadas con mayor frecuencia son el s\u00edndrome de Down, del cromosoma X fr\u00e1gil y alcoh\u00f3lico fetal. Hasta en el 25% de los casos no se identifica la causa. Las personas con discapacidad intelectual presentan una amplia gama de manifestaciones psicopatol\u00f3gicas, adem\u00e1s de trastornos de la conducta exclusivos. La tasa de psicopatolog\u00eda es aproximadamente cuatro veces mayor que en la poblaci\u00f3n general y es hasta 10 veces mayor en los pacientes en \u00e1mbitos institucionales (2).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de DI se basa en la evaluaci\u00f3n del cociente intelectual (CI) (<70), las habilidades emocionales y conductuales de un individuo y su capacidad para gestionar las actividades de la vida diaria (5).<\/p>\n

COMORBILIDADES, TRATAMIENTO Y PRON\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La comorbilidad de trastornos psiqui\u00e1tricos en discapacidad intelectual es m\u00e1s com\u00fan que en la poblaci\u00f3n general y repercute de manera negativa en el desarrollo de relaciones interpersonales y autonom\u00eda, impactando negativamente en la calidad de vida. (3,6\u20139). La prevalencia de esta comorbilidad se estima entre 14.4% al 44% (10\u201313), siendo 3 a 4 veces mayor que en la poblaci\u00f3n general (3). Se ha encontrado asociaci\u00f3n negativa entre el grado de discapacidad y la prevalencia de psicopatolog\u00eda afectiva, psic\u00f3tica y trastornos de personalidad, encontr\u00e1ndose mayor presencia en los cuadros de discapacidad leve vs. moderada pudiendo atribuirse a un mayor grado de conciencia acerca de la propia limitaci\u00f3n cognitiva y sus consecuencias; as\u00ed mismo a mayor discapacidad, es mayor la dificultad para diferenciar los s\u00edntomas ya que suelen ser eclipsados por las caracter\u00edsticas propias de la discapacidad severa (7,10,11,14).<\/p>\n

Una revisi\u00f3n de la literatura realizada por Whitaker y col. en 2006 report\u00f3 prevalencia de las siguientes comorbilidades en DI: depresi\u00f3n 0.6-6%, psicosis\/esquizofrenia 0.4-10%, man\u00eda 0.7%, depresi\u00f3n bipolar 0-2.2%, trastornos de conducta 0.7-59.7%, trastorno de espectro autista 1.5-6%, trastornos de ansiedad 0.3-9%, trastornos de personalidad 0.2-3.9% y demencia en 3.6-21.6% (9). Es dif\u00edcil diferenciar entre los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y los rasgos penetrantes de un trastorno del desarrollo, tales como el predominio de un mundo de fantas\u00eda(13,15). Se ha encontrado mayor prevalencia de esquizofrenia en DI, siendo al menos 3 veces mayor que lo estimado para la poblaci\u00f3n general a lo largo de la vida (9,11,16). En cuanto al trastorno bipolar en esta poblaci\u00f3n, es posible distinguirlo de otros trastornos debido a que presentan mayor deterioro funcional y mayor cantidad de s\u00edntomas asociados y no asociados al estado de \u00e1nimo (3). La conducta sexual inapropiada (ofensas sexuales, exhibicionismo) y los trastornos del sue\u00f1o son tambi\u00e9n prevalentes en DI (3).<\/p>\n

El tipo de instrumento de diagn\u00f3stico empleado impacta en gran medida en la prevalencia reportada, siendo mayor la poblaci\u00f3n con comorbilidad cuando se consideran los criterios diagn\u00f3sticos para trastorno del espectro autista (TEA) y trastornos de la conducta (13,14,17,18). Para poder diagnosticar un TEA com\u00f3rbido con DI, se requiere que la comunicaci\u00f3n social est\u00e9 por debajo de lo previsto para el nivel general de desarrollo (19).En una cohorte australiana evaluada de 1950 a 1979 se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n de DI com\u00f3rbido con trastorno psiqui\u00e1trico y epilepsia en un 22% de la poblaci\u00f3n, con TEA en un 3.6% y con un trastorno generalizado del desarrollo en un 3.2% (11). En general, la epilepsia se asocia en aproximadamente 40% de los casos de DI, especialmente en aquellos con discapacidad severa; esta comorbilidad se asocia a una tasa de muerte 3 veces mayor que la poblaci\u00f3n sin epilepsia (3,20). Existen reportes as\u00ed mismo de crisis psicog\u00e9nicas, s\u00edndrome de descontrol epis\u00f3dico y convulsiones autoinducidas en DI(3).Respecto a trastornos de conducta, el comportamiento desafiante se asocia a mayor probabilidad de comorbilidad con otro trastorno psiqui\u00e1trico, incluyendo cuadros psic\u00f3ticos, ansiosos, afectivos, autismo y demencia (4,7,21,22).El comportamiento desafiante es m\u00e1s com\u00fan en grados moderados a severos de DI, pero en aquellos casos con DI leve se presenta mayor prevalencia de trastornos psic\u00f3ticos asociados a dichas conductas desafiantes (7,16). Un 10-15 % de los individuos con DI tienen s\u00edntomas de Trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n\/hiperactividad (TDAH) severos (3). Adicionalmente a la comorbilidad psiqui\u00e1trica, la poblaci\u00f3n con DI com\u00fanmente tiene condiciones com\u00f3rbidas metab\u00f3licas, par\u00e1lisis cerebral, trastornos de motilidad intestinal y enfermedad tiroidea. El estre\u00f1imiento puede afectar hasta al 40 % de los pacientes con DI y puede ser una causa insospechada de cambio de comportamiento. La par\u00e1lisis cerebral (discapacidad motora no progresiva) se ha observado hasta en un tercio de la poblaci\u00f3n con DI(5).<\/p>\n

La solicitud de atenci\u00f3n m\u00e9dica es m\u00e1s temprana en la poblaci\u00f3n de DI com\u00f3rbida con otro trastorno psiqui\u00e1trico, a diferencia de la poblaci\u00f3n que \u00fanicamente tiene un trastorno psiqui\u00e1trico; as\u00ed mismo es m\u00e1s probable que tengan tratamiento intrahospitalario a una edad m\u00e1s temprana, con una duraci\u00f3n mayor del internamiento y mayor gravedad del cuadro (11,22). Las causas gen\u00e9ticas o s\u00edndromes se atribuyen en mayor medida a los casos de DI sin comorbilidad psiqui\u00e1trica, siendo un ejemplo de ello el Sd. De Down; aquellos casos con DI y comorbilidad psiqui\u00e1trica se asocian m\u00e1s a un trastorno generalizado del desarrollo(4,11).<\/p>\n

Los individuos con DI y comorbilidad psiqui\u00e1trica (principalmente TEA) tienen m\u00e1s probabilidad de tener conductas autolesivas serias o intentos suicidas(3,11,22). A la par de la conducta autolesiva, la conducta agresiva es m\u00e1s prevalente ante mayor severidad de DI y es m\u00e1s com\u00fan en el g\u00e9nero masculino vs. femenino (3,14,15), sin embargo hay estudios que reportan mayor prevalencia en g\u00e9nero femenino (21).La conducta autolesiva se ha asociado a trastornos afectivos, y particularmente a depresi\u00f3n (3,23). Suele ser necesario un tratamiento residencial temprano ante la comorbilidad de DI y trastornos de conducta (16,24,25).<\/p>\n

El tratamiento en DI debe considerar la interacci\u00f3n de los factores neurobiol\u00f3gicos y psicosociales (3,21). Existe evidencia limitada y controversial en la literatura respecto al efecto de empleo de f\u00e1rmacos psicoactivos en esta poblaci\u00f3n y suele ser com\u00fan el empleo de polifarmacia (26). Es complicado obtener una eficacia ante el tratamiento farmacol\u00f3gico equiparable a la obtenida con la poblaci\u00f3n general, debido a la dificultad en identificar los problemas mentales en poblaci\u00f3n con DI y trastornos del desarrollo, as\u00ed como a los problemas de comunicaci\u00f3n al momento de reportar los s\u00edntomas secundarios(3,26). Las personas con DI pueden tener mayor riesgo de efectos secundarios a medicaci\u00f3n y menor eficacia ante el tratamiento, probablemente en relaci\u00f3n con la disfunci\u00f3n del sistema nervioso central (3,16).<\/p>\n

El tratamiento de la esquizofrenia es igual al empleado en la poblaci\u00f3n sin DI, teniendo una respuesta a tratamiento similar. El empleo de anticolin\u00e9rgicos se sugiere sea solo para s\u00edntomas extrapiramidales secundarios a neurol\u00e9pticos, ya que en dosis altas pueden producir confusi\u00f3n y deterioro en la conducta (3). Para el tratamiento de cuadros depresivos se emplean antidepresivos y estabilizadores del \u00e1nimo, siendo la primera l\u00ednea un ISRS. Estabilizadores del \u00e1nimo como litio y valproato se emplean para trastorno bipolar y el control de conducta agresiva, sin embargo para trastornos del comportamiento se sugiere como medida inicial el empleo de t\u00e9cnicas conductuales(3,5,22,24,27,28).<\/p>\n

Los antipsic\u00f3ticos se emplean para psicosis, Sd. Tourette y agresi\u00f3n descontrolada; teniendo cuidado ante el desarrollo de discinesia tard\u00eda o acatisia como efectos secundarios. Se considera que el riesgo de discinesia tard\u00eda puede incrementarse de acuerdo a la severidad de la DI y la presencia de comorbilidades neurol\u00f3gicas. Los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos, como la risperidona y olanzapina son m\u00e1s prometedores y mejoran el comportamiento disruptivo en TEA, tambi\u00e9n se usan para tratar la hostilidad, agresi\u00f3n, irritabilidad, agitaci\u00f3n, conducta autolesiva e hiperactividad(3,27). La acatisia puede considerarse si existe cambio en la conducta, particularmente inquietud motora, aunque puede confundirse con hiperactividad o incremento en irritabilidad; puede ser tratada con propranolol, clonidina o clonazepam. (3).<\/p>\n

Para el tratamiento de TDAH se emplean los estimulantes de sistema nervioso central; ante el tratamiento, 50-75% presentan disminuci\u00f3n en hiperactividad, impulsividad e inatenci\u00f3n y mejor\u00eda en el comportamiento en la tarea. Se suelen requerir dosis mayores de metilfenidato (0.6 mg\/kg), y se ha observado que es menos eficaz ante un menor CI. Los s\u00edntomas secundarios de metilfenidato ocurren con mayor frecuencia que en la poblaci\u00f3n general, incluyendo irritabilidad, letargo, preocupaci\u00f3n interna, aislamiento, aumento en estereotipias y atenci\u00f3n demasiado inclusiva.(3)<\/p>\n

Respecto a la conducta autolesiva, se han empleado intervenciones con antidepresivos (principalmente ISRS), litio, buspirona, trazodona; as\u00ed como risperidona y olanzapina(3,28); y la cafe\u00edna, teofilina y clonidina exacerban esta conducta autolesiva. Las benzodiazepinas no tienen efecto consistente en agresi\u00f3n y autolesi\u00f3n; as\u00ed mismo se ha reportado excitaci\u00f3n parad\u00f3jica (3). Existen reportes de casos que sugieren empleo de bloqueadores betaadren\u00e9rgicos (propranolol y nandolol) para reducir la intensidad de episodios explosivos y agresi\u00f3n. Los estabilizadores como el litio, \u00e1cido valpr\u00f3ico, carbamazepina y gabapentina han sido efectivos en conducta autolesiva e inestabilidad afectiva (3).<\/p>\n

Para la conducta sexual inapropiada el antiandr\u00f3geno m\u00e1s empleado es el acetato de ciproterona y se puede emplear tambi\u00e9n el acetato de medroxiprogesterona. Para los trastornos de sue\u00f1o se recomiendahigiene del sue\u00f1o y manejo de ansiedad; se emplean antihistam\u00ednicos, antidepresivos sedantes (trazodona), melatonina, as\u00ed comose sugiere evitar benzodiacepinas y mantener precauci\u00f3n en general con los hipn\u00f3tico\/sedantes ya que pueden ser m\u00e1s sensibles a ellos y presentar desinhibici\u00f3n posterior o excitaci\u00f3n parad\u00f3jica(3).La epilepsia en esta poblaci\u00f3n se trata igual que en la poblaci\u00f3n general en base al tipo de crisis y frecuentemente se requiere empleo de m\u00e1s de 1 f\u00e1rmaco anticonvulsivo. La carbamazepina se recomienda para crisis parciales y el valproato para crisis generalizadas. Lamotrigina, clobazam, vigabatrina y topiramato tambi\u00e9n son empleados para este fin(3,5).<\/p>\n

La expectativa de vida se ha observado que es mayor en la poblaci\u00f3n con DI com\u00f3rbido con otro trastorno psiqui\u00e1trico vs s\u00f3lo tener el diagn\u00f3stico de DI; sin embargo esta expectativa sigue siendo aproximadamente 30 a\u00f1os menor que aquella esperada para la poblaci\u00f3n sin DI (11,29\u201332). A mayor grado de DI se ha observado esperanza de vida m\u00e1s corta(30,33). El entorno tiene implicaci\u00f3n tambi\u00e9n en esto, observ\u00e1ndose vida \u00fatil m\u00e1s larga en aquellas poblaciones que viven en residencia\/instituci\u00f3n vs aquellas que viven en el hogar familiar (29). Dentro de las causas a las que se atribuye la mortalidad temprana en esta poblaci\u00f3n, se encuentra la inadecuada planificaci\u00f3n avanzada de la atenci\u00f3n, el vivir en un entorno inadecuado, el cambio en la atenci\u00f3n a medida que cambian las necesidades y el hecho de que el cuidador no se sienta escuchado (32).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Existe una alta comorbilidad de patolog\u00eda psiqui\u00e1trica en pacientes con discapacidad intelectual por lo general los s\u00edntomas suelen pasar desapercibidos por atribuirse a la misma condici\u00f3n cl\u00ednica lo que repercute en su correcto tratamiento con un mayor ingreso hospitalario y conductas de riesgo que la poblaci\u00f3n sin discapacidad intelectual, se debe estar alerta ante cualquier s\u00edntoma de nueva aparici\u00f3n o de ruptura biogr\u00e1fica en la historia del paciente para una correcta valoraci\u00f3n de una comorbilidad y su manejo integral desde un enfoque psicosocial y neurobiol\u00f3gico.<\/p>\n

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    \n
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