{"id":58000,"date":"2020-10-13T09:37:28","date_gmt":"2020-10-13T07:37:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58000"},"modified":"2020-10-14T11:04:49","modified_gmt":"2020-10-14T09:04:49","slug":"evaluacion-y-manejo-de-la-psicosis-en-el-adulto-mayor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evaluacion-y-manejo-de-la-psicosis-en-el-adulto-mayor\/","title":{"rendered":"Evaluaci\u00f3n y manejo de la psicosis en el adulto mayor"},"content":{"rendered":"

Evaluaci\u00f3n y manejo de la psicosis en el adulto mayor<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alfredo de Jes\u00fas Garza Guerra<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 978<\/p>\n

Evaluation and management of psychosis in the elderly<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 978<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alfredo de Jes\u00fas Garza Guerra1<\/sup>, Gabriela Hilian Adame Rocha1<\/sup>, Luis Carlos Rodr\u00edguez Briones.1<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>Universidad Aut\u00f3noma de Nuevo Le\u00f3n, Facultad de Medicina y Hospital Universitario \u201cDr. Jos\u00e9 Eleuterio Gonz\u00e1lez\u201d. Departamento de Psiquiatr\u00eda. Monterrey, M\u00e9xico.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

El creciente aumento de la poblaci\u00f3n de edad avanzada y con una sobrevida cada vez mayor, aunado a las caracter\u00edsticas propias del envejecimiento, hacen que el adulto mayor sea m\u00e1s vulnerable a presentar un gran n\u00famero de patolog\u00edas. Los s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor son una condici\u00f3n relativamente com\u00fan, present\u00e1ndose con una mayor prevalencia que en cualquier otro grupo etario. El abordaje y diagnostico no suele ser sencillo, pues existe un gran n\u00famero de condiciones de origen m\u00e9dico, psiqui\u00e1trico, medicamentoso y asociadas a sustancias que suelen cursar con s\u00edntomas psic\u00f3ticos. La atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria es normalmente el primer contacto con estos pacientes, llev\u00e1ndose frecuentemente el seguimiento en este nivel de atenci\u00f3n. En esta revisi\u00f3n se plantea una actualizaci\u00f3n que sirva de gu\u00eda para el abordaje cl\u00ednico de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor, seg\u00fan la epidemiologia, sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y la elecci\u00f3n de antipsic\u00f3ticos.<\/p>\n

Palabras clave: psicosis tard\u00eda, psicosis geri\u00e1trica, trastorno psic\u00f3tico primario, trastornos psic\u00f3ticos secundarios, antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

The increasing growth of the elderly population with a higher survival, in addition to the characteristics of aging, makes the elderly more vulnerable to presenting a large number of pathologies. Psychotic symptoms in the elderly are a relatively common condition, being present with a higher prevalence than in any other age group. The medical approachand diagnosis is not usually easy, since there is a large number of medical, psychiatric,drug and substance related conditions, which usually present psychotic symptoms.Primary medical care is normally the first contact with these patients, and follow-up isusually carried out at this level of care. In this review, an update is proposed to serveas a guide for the clinical approach of psychotic symptoms in the elderly, according to epidemiology, its clinical characteristics and the choice of antipsychotics.<\/p>\n

Keywords: late-life psychosis, geriatric psychosis, primary psychotic disorder, secondary psychotic disorders, atypical antipsychotics.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La psicosis es un conjunto de s\u00edntomas comunes y disruptivos, que afectan notablemente la funcionalidad de los pacientes que la presentan. Su etiolog\u00eda es heterog\u00e9nea, present\u00e1ndose psicosis de origen psiqui\u00e1trico, del neurodesarrollo, neurol\u00f3gico o m\u00e9dico. Seg\u00fan las clasificaciones actuales para trastornos mentales, como el Manual Diagn\u00f3stico y Estad\u00edstico de los Trastornos Mentales, Quinta Edici\u00f3n (DSM-5), y la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades, la d\u00e9cima revisi\u00f3n (ICD-10), la psicosis se define como la presencia de alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta desorganizada, catatonia y s\u00edntomas negativos.1-3<\/sup><\/p>\n

La frecuencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en los pacientes geri\u00e1tricos suele ser mayor que en cualquier otro grupo de edad, situ\u00e1ndose la prevalencia entre el 5 y el 15% de los adultos mayores, mientras que en residencias geri\u00e1tricas puede aumentar hasta en un 62%, causando adem\u00e1s el 10% de los ingresos hospitalarios del adulto mayor.4-6<\/sup><\/p>\n

Los factores asociados con mayor riesgo de psicosis en pacientes geri\u00e1tricos son: el deterioro cognitivo, d\u00e9ficits sensoriales no corregidos, aislamiento social con rasgos del grupo A de la personalidad, neuroticismo, sexo femenino (proporci\u00f3n 5-7:1), bajo estatus socioecon\u00f3mico, inmigraci\u00f3n, comorbilidades m\u00e9dicas y psiqui\u00e1tricas, polifarmacia, y cambios relacionados con la edad en la farmacocin\u00e9tica, farmacodinamia, estructuras cerebrales (neoc\u00f3rtex frontal y temporal) y sustancias neuroqu\u00edmicas.5, 7<\/sup><\/p>\n

Evaluaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas psic\u00f3ticos se dividen en los de origen primario y secundario. Como regla general, en todo paciente adulto mayor que acude a la consulta por s\u00edntomas psic\u00f3ticos, debe descartarse inicialmente un origen secundario (som\u00e1tico o de origen medicamentoso). La psicosis de origen secundario suele ser la principal causa de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor, enmascarando usualmente la enfermedad de base. La temporalidad en la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas tambi\u00e9n es importante, puesto que los s\u00edntomas psic\u00f3ticos de inicio agudo son principalmente causados por el delirium, o inducidos por t\u00f3xicos o sustancias. Por otro lado, los s\u00edntomas psic\u00f3ticos de inicio progresivo, con s\u00edntomas cr\u00f3nicos y persistentes, se presentan en los trastornos psic\u00f3ticos primarios (esquizofrenia, trastorno delirante y las psicosis afectivas), los trastornos neurocognitivos (enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, demencia por cuerpos de Lewy y demencia vascular), y otros trastornos org\u00e1nicos (encefalopat\u00eda, epilepsia y traumatismo craneoencef\u00e1lico).4-6<\/sup><\/p>\n

En el abordaje de estos pacientes debe realizarse una historia cl\u00ednica completa con el apoyo de un familiar o del cuidador principal del adulto mayor. La historia cl\u00ednica debe incluir una evaluaci\u00f3n m\u00e9dica general, neurol\u00f3gica y psiqui\u00e1trica, con antecedentes personales y familiares, un historial de medicamentos actuales y de uso reciente, adem\u00e1s de un historial de consumo de sustancias a lo largo de la vida. Las siguientes caracter\u00edsticas en la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos har\u00e1n sospechar de una causa secundaria: edad inusual de inicio, no contar con antecedentes familiares de enfermedad psiqui\u00e1trica, no contar con antecedentes psiqui\u00e1tricos personales, una respuesta limitada al tratamiento psiqui\u00e1trico habitual, s\u00edntomas de mayor gravedad no congruentes con el cuadro cl\u00ednico, cambio brusco de personalidad desde el inicio de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos, presentar condiciones m\u00e9dicas com\u00f3rbidas, y anormalidades de la esfera cognitiva.8<\/sup><\/p>\n

Es necesario solicitar una biometr\u00eda hem\u00e1tica completa, perfil bioqu\u00edmico completo y perfil tiroideo. Se deber\u00e1 individualizar adem\u00e1s cada caso, con el prop\u00f3sito de solicitar estudios complementarios dirigidos hacia los diversos diagn\u00f3sticos diferenciales. Los estudios auxiliares incluyen pruebas de laboratorio, como examen general de orina, prote\u00edna C reactiva, velocidad de sedimentaci\u00f3n globular, niveles de vitamina B12, niveles de folatos, anticuerpos autoinmunes, pruebas de VIH y pruebas toxicol\u00f3gicas; adem\u00e1s de estudios de gabinete como un electroencefalograma y estudios de neuroimagen (tomograf\u00eda axial computarizada o resonancia magn\u00e9tica). Debe evaluarse cada caso en particular, pensando siempre en el origen primario de los s\u00edntomas como \u00faltima opci\u00f3n, despu\u00e9s de haber excluido todas las posibles causas secundarias.1, 6<\/sup><\/p>\n

Etiolog\u00edas y caracter\u00edsticas de los s\u00edntomas psic\u00f3ticos<\/strong><\/p>\n

A continuaci\u00f3n se detallan las principales causas de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor, junto con las principales caracter\u00edsticas fenomenol\u00f3gicas de cada diagn\u00f3stico en particular. \u00c9stas se presentan en orden de frecuencia, y es necesario tenerlas siempre presentes al abordar a un adulto mayor con s\u00edntomas psic\u00f3ticos.<\/p>\n

Trastornos neurocognitivos<\/strong><\/p>\n

Los trastornos neurocognitivos representan aproximadamente el 40% de las causas de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en pacientes geri\u00e1tricos; entre ellas se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia vascular. La principal caracter\u00edstica que nos har\u00e1 sospechar en un trastorno neurocognitivo ser\u00e1 la evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el rendimiento previo, en uno o m\u00e1s dominios cognitivos (atenci\u00f3n compleja, funci\u00f3n ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognici\u00f3n social). El declive cognitivo interfiere con la autonom\u00eda del paciente, y puede ser referido o no por \u00e9ste, pero s\u00ed debe ser corroborado por un familiar o cuidador.2-4,6<\/sup><\/p>\n

La enfermedad de Alzheimer tiene una prevalencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos que var\u00eda entre el 40 al 70% de los pacientes.6, 9 <\/sup>La presencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en estos pacientes se relaciona con un mayor deterioro cognitivo y con peores resultados funcionales y en t\u00e9rminos de sobrevida que en quienes no los presentan.10<\/sup>Adem\u00e1s, se asocia con otras condiciones psiqui\u00e1tricas de riesgo, como agitaci\u00f3n y agresi\u00f3n.11, 12<\/sup> El tipo de alucinaciones m\u00e1s frecuente en la enfermedad de Alzheimer son las visuales, seguida de las auditivas, olfativas, t\u00e1ctiles y gustativas. Involucran principalmente personas del pasado, intrusos, animales y objetos. Los delirios m\u00e1s frecuentes son los de contexto paranoide, que suelen ser simples y no bizarros (robo, infidelidad, abandono y persecuci\u00f3n), y delirios de creer que no est\u00e1n en su hogar. Los s\u00edntomas tienden a disminuir en las etapas posteriores de la enfermedad, siendo m\u00e1s frecuentes en las fases iniciales e intermedias.6, 10<\/sup><\/p>\n

La enfermedad de Parkinson tiene una prevalencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos que var\u00eda entre el 25 y el 60% de los pacientes.6, 13<\/sup> La aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos se ha asociado a un peor pron\u00f3stico cognitivo.6, 14<\/sup> Las alteraciones sensoperceptivas m\u00e1s frecuentes en la enfermedad de Parkinson son las alucinaciones visuales, que tienden a ser estereotipadas y no aterradoras. En un inicio de la enfermedad suelen aparecer experiencias menores, como ilusiones, alucinaciones de paso, de presencias y alucinaciones formadas y salpicadas, de personas, animales y objetos inanimados. En etapas posteriores suelen presentar alucinaciones auditivas de voces no comprensibles, sonidos, pasos o m\u00fasica. Las alucinaciones suelen aparecer en momentos de baja estimulaci\u00f3n y estr\u00e9s. Los delirios son menos comunes, los cuales tienden a ser paranoides y no extra\u00f1os.14, 15<\/sup><\/p>\n

La demencia con cuerpos de Lewy presenta alucinaciones visuales, ideas delirantes y s\u00edndromes de identificaci\u00f3n err\u00f3nea.16<\/sup> Las alucinaciones visuales se presentan entre el 25 al 83% de los pacientes, siendo \u00e9stas las m\u00e1s frecuentes, que son bien formadas y no aterradoras. Las alteraciones sensoperceptivas suelen ser una caracter\u00edstica inicial de la enfermedad incluso antes que el deterioro cognitivo.17, 18<\/sup> Los delirios se presentan entre el 13 al 75% de los pacientes, y los s\u00edndrome de identificaci\u00f3n err\u00f3nea entre el 29 al 50%, entre ellos el m\u00e1s com\u00fan es el s\u00edndrome de Capgras.6, 17<\/sup><\/p>\n

En la demencia vascular los s\u00edntomas psic\u00f3ticos var\u00edan entre el 15 al 50% de los pacientes. Los s\u00edntomas se relacionar\u00e1n con las estructuras cerebrales afectadas, con un cuadro cl\u00ednico dependiente de su gravedad y extensi\u00f3n y presentando delirios como los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes.13, 19<\/sup><\/p>\n

Trastornos afectivos<\/strong><\/p>\n

Los trastornos afectivos representan aproximadamente entre el 30 al 35%\u00a0 de las causas de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adultos mayor, entre ellos est\u00e1n el trastorno depresivo mayor con s\u00edntomas psic\u00f3ticos y el trastorno bipolar. Los trastornos del estado de \u00e1nimo constituyen, junto con los trastornos de ansiedad, las alteraciones psiqui\u00e1tricas m\u00e1s frecuentes en los adultos mayores. Las principales caracter\u00edsticas que nos har\u00e1n sospechar en un trastorno del estado de \u00e1nimo ser\u00e1n la alteraciones propias del estado de \u00e1nimo, si es un cuadro depresivo la presencia de tristeza, vac\u00edo, desesperanza, melancol\u00eda, anhedonia, disminuci\u00f3n o aumento de peso, o del apetito, agitaci\u00f3n o retraso psicomotor, anergia, insomnio o hipersomnia, inutilidad o culpa delirante y pensamientos de muerte; y si es de un cuadro de man\u00eda: \u00e1nimo elevado, expansivo, irritable con aumento de la actividad o la energ\u00eda, aumento de la autoestima, grandiosidad, disminuci\u00f3n de la necesidad de dormir, verborrea, fuga de ideas y distractibilidad.2-4,6<\/sup><\/p>\n

La aparici\u00f3n de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en la depresi\u00f3n de adultos mayores es m\u00e1s frecuente que en adultos j\u00f3venes. La frecuencia de depresi\u00f3n con s\u00edntomas psic\u00f3ticos var\u00eda entre el 20 al 50% de los pacientes, se asocian a una mayor gravedad, peor respuesta a la medicaci\u00f3n y con mayor riesgo de suicidio.4, 20, 21 <\/sup>Los delirios son los s\u00edntomas psic\u00f3ticos m\u00e1s comunes, con frecuencia son congruentes con el estado de \u00e1nimo (delirios de culpa, inutilidad, castigo, nihilismo, hipocondr\u00edacos, persecuci\u00f3n y pobreza). Los delirios hipocondr\u00edacos son m\u00e1s frecuentes en los hombres, mientras que en las mujeres predominan los delirios de persecuci\u00f3n. Las alucinaciones auditivas son menos comunes, cuando aparecen suelen ser voces no comprensibles o despectivas.4, 22<\/sup><\/p>\n

El trastorno bipolar en pacientes mayores de 60 a\u00f1os representa hasta el 25% de los pacientes con trastorno bipolar en la poblaci\u00f3n general, se ha reportado que hasta un 5% de los pacientes tienen un inicio tard\u00edo del trastorno despu\u00e9s de los 60 a\u00f1os.23, 24<\/sup> Los s\u00edntomas psic\u00f3ticos suelen ser una caracter\u00edstica de los episodios de man\u00eda, y se presentan hasta en el 45% de los pacientes con depresi\u00f3n bipolar, con frecuencia son congruentes con el estado de \u00e1nimo.25<\/sup><\/p>\n

Psicosis debido a una enfermedad m\u00e9dica o por sustancias<\/strong><\/p>\n

Los trastornos psic\u00f3ticos debido a una enfermedad m\u00e9dica o inducidos por sustancias representan cerca del 20% de las causas de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor.6<\/sup> Como regla general la mayor\u00eda de las condiciones m\u00e9dicas, medicamentos o sustancias que afecten el sistema nervioso central pueden causar s\u00edntomas psic\u00f3ticos, suelen presentarse acompa\u00f1ados de d\u00e9ficits cognitivos, alteraci\u00f3n de los signos vitales y con predominio de las alucinaciones visuales. Siendo el consumo de sustancias la principal causa de s\u00edntomas psic\u00f3ticos de aparici\u00f3n aguda.26-28 <\/sup>Deben tenerse en cuenta las caracter\u00edsticas que hacen sospechar una causa secundaria ya descritas previamente en el aparatado de la evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

Entre\u00a0 las\u00a0 principales condiciones m\u00e9dicas que cursan con s\u00edntomas psic\u00f3ticos tenemos las lesiones cerebrales traum\u00e1ticas, que en pacientes vulnerables aumentan el riesgo de s\u00edntomas psic\u00f3ticos. 29<\/sup> En los trastornos cerebrovasculares la frecuencia var\u00eda entre el 3 al 4% de los pacientes, se presentan con mayor frecuencia en las lesiones de la regi\u00f3n temporal, parietal y occipital. 30 <\/sup>\u00a0Los tumores cerebrales que afectan el l\u00f3bulo temporal o las estructuras l\u00edmbicas suelen presentar s\u00edntomas psic\u00f3ticos, en forma de alucinaciones visuales y delirios simples, sin presentar la mayor\u00eda de las veces un trastorno formal del pensamiento.26 <\/sup>\u00a0En la epilepsia la prevalencia de s\u00edntomas psic\u00f3ticos var\u00eda entre el 2 al 7% sobre todo los pacientes que tienen el foco epil\u00e9ptico en el\u00a0 l\u00f3bulo temporal.31 <\/sup>La patolog\u00eda de la tiroides puede presentarse con s\u00edntomas psic\u00f3ticos como en la enfermedad de Graves o en la locura mixedematosa.32, 33<\/sup>\u00a0 El lupus eritematoso sist\u00e9mico presenta s\u00edntomas psic\u00f3ticos hasta en el 10% de los pacientes, tienden a aparecer al inicio de la enfermedad como alucinaciones visuales, auditivas, delirios de persecuci\u00f3n y de grandeza.34 <\/sup>Adem\u00e1s existe una larga lista\u00a0 de condiciones que pueden cursar con s\u00edntomas psic\u00f3ticos, se pueden dividir en origen neurol\u00f3gico, infeccioso, metab\u00f3lico, autoinmune y endocrino (en la figura 1 presentamos una lista de condiciones frecuentes).6, 26,35<\/sup><\/p>\n

Los trastornos por consumo de sustancias suelen ser un problema oculto e infradiagnosticado en el adulto mayor, por lo tanto deben interrogarse intencionadamente. El abuso de alcohol es la adicci\u00f3n m\u00e1s frecuente del adulto mayor, y el consumo de otras sustancias es un problema cada vez m\u00e1s frecuente conforme aumenta dicha poblaci\u00f3n. Entre las principales sustancias que presentan s\u00edntomas psic\u00f3ticos se encuentran los estimulantes, el cannabis, los psicotomim\u00e9ticos, la dietilamida del \u00e1cido lis\u00e9rgico, la 3,4-metilendioxi-N<\/em>-metilanfetamina (MDMA), y\u00a0 la abstinencia alcoh\u00f3lica. Adem\u00e1s algunos medicamentos pueden ocasionar s\u00edntomas psic\u00f3ticos, entre ellos los glucocorticoides, anticolin\u00e9rgicos, antiparkinsonianos, antiarr\u00edtmicos, digoxina, cimetidina e interfer\u00f3n.4, 26,27<\/sup><\/p>\n

Delirium<\/strong><\/p>\n

Si bien el delirium es un trastorno neurocognitivo, lo presentamos por separado por sus caracter\u00edsticas particulares, y por su alta prevalencia en adultos mayores. El delirium representa cerca del 10% de las causas de\u00a0 s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor.6 <\/sup>Es un s\u00edndrome neuropsiqui\u00e1trico que se caracteriza por cambios fluctuantes durante el d\u00eda en la l\u00ednea de base, los cambios son en la cognici\u00f3n, la atenci\u00f3n y la conciencia, estas fluctuaciones ser\u00e1n las que nos hagan sospechar el diagn\u00f3stico. La\u00a0 prevalencia puede ser hasta de un 80% en salas de cuidados intensivos, con frecuencias menores que var\u00edan entre el 15 al 40%\u00a0 de los pacientes de la comunidado de residencias para personas mayores.36<\/sup> Las alteraciones sensoperceptivas suelen ser frecuentes con ilusiones, alucinaciones e ideas delirantes. La alucinaciones se presentan entre un 40 al 70% de los pacientes, siendo principalmente visuales. Los delirios se presentan con una frecuencia del 25 al 79%. Las alteraciones sensoperceptivas se presentan con mayor frecuencia en el delirium hiperactivo sin ser menos importante de tener en cuenta en el delirium hipoactivo.2,3,36-39<\/sup><\/p>\n

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psic\u00f3ticos<\/strong><\/p>\n

Estos trastornos representan menos del 5% de las causas de s\u00edntomas psic\u00f3ticos en el adulto mayor, entre estos trastornos tenemos a la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno esquizoafectivo. El diagn\u00f3stico de cualquiera de estos trastornos ser\u00e1 siempre por exclusi\u00f3n, siendo las \u00faltimas opciones que el cl\u00ednico tenga en mente. Algo importante a enfatizar es el agravamiento de pacientes con psicosis cr\u00f3nica, es que deben excluirse causas m\u00e9dicas no psiqui\u00e1tricas que est\u00e9n ocasionando dicha descompensaci\u00f3n, ya que en muchos casos suelen ser ignoradas.6<\/sup><\/p>\n

La esquizofrenia despu\u00e9s de los 60-65 a\u00f1os suele ser considerada como de inicio muy tard\u00edo, tiene una prevalencia del 0.3%.40<\/sup>\u00a0 Se estima que para el 2025 el 25% de los pacientes con esquizofrenia de la poblaci\u00f3n general tendr\u00e1 m\u00e1s de 55 a\u00f1os.41<\/sup> Las caracter\u00edsticas de la esquizofrenia de inicio tard\u00edo son un predominio en el sexo femenino, aislamiento social, mayor frecuencia de alucinaciones visuales, olfativas y t\u00e1ctiles, las alucinaciones auditivas suelen ser acusatorias con comentarios en tercera persona, delirios de persecuci\u00f3n, menor probabilidad de tener trastornos formales del pensamiento o s\u00edntomas negativos, menor d\u00e9ficit neuropsicol\u00f3gico comparado con los pacientes de inicio temprano, adem\u00e1s de presentar mayor s\u00edntomas en el eje afectivo.4, 42,43<\/sup><\/p>\n

El trastorno delirante puede ser considerado como un diagn\u00f3stico del adulto mayor, teniendo una edad promedio de inicio entre los 40-49 a\u00f1os en los hombres, y entre los 60 y 69 a\u00f1os en las mujeres.4, 44<\/sup> Tiene una prevalencia del 0.03% en adultos mayores, con un predominio en el sexo femenino.45<\/sup><\/p>\n

En el trastorno esquizoafectivo la tasa de prevalencia decrece al 0.04% en pacientes mayores de 40 a\u00f1os. La caracter\u00edsticas en el adulto mayor con trastorno esquizoafectivo, son de un cuadro refractario al tratamiento, de mayor gravedad, con mayor n\u00famero y consumaci\u00f3n de intentos suicidas, sobre todo durante los episodios depresivos.46, 47<\/sup><\/p>\n

Tratamiento y elecci\u00f3n de antipsic\u00f3ticos<\/strong><\/p>\n

No es el objetivo de nuestro estudio presentar el tratamiento de cada etiolog\u00eda en particular, sino hacer una recomendaci\u00f3n sobre la elecci\u00f3n del uso de antipsic\u00f3ticos en cada caso. Siendo los antipsic\u00f3ticos la base del tratamiento de cualquier fen\u00f3meno psic\u00f3tico, independientemente de su etiolog\u00eda. Primero debe tenerse en cuenta que los adultos mayores presentan mayor variabilidad de respuesta y mayor sensibilidad a los efectos secundarios debido a las comorbilidades, a la polifarmacia, a los cambios en la farmacocin\u00e9tica y farmacodinamia propios de la edad.4, 48<\/sup> Actualmente existe evidencia concluyente para elegir los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos o de segunda generaci\u00f3n (antagonistas dopamin\u00e9rgicos y serotonin\u00e9rgicos\/ agonista parcial) sobre los antipsic\u00f3ticos t\u00edpicos, por lo tanto ser\u00e1n los que revisaremos.4, 49, 50<\/sup> Una excepci\u00f3n suele ser el haloperidol, un antipsic\u00f3tico t\u00edpico que se sigue usando con frecuencia, sobre todo en casos de delirium o agitaci\u00f3n aguda.51, 52<\/sup><\/p>\n

La elecci\u00f3n de un antipsic\u00f3tico en el adulto mayor, m\u00e1s que en el diagnostico, debe basarse principalmente en tres puntos: en el perfil de efectos secundarios del medicamento, en la respuesta previa del paciente a los antipsic\u00f3ticos en caso de que ya haberlos\u00a0 usado, y en la valoraci\u00f3n de las implicaciones de agregar un antipsic\u00f3tico en particular a una condici\u00f3n m\u00e9dica o a la interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos. La dosificaci\u00f3n tambi\u00e9n suele tener caracter\u00edsticas particulares en los adultos mayores, suele iniciarse una dosis del 25% de la habitual, y mantenerse en dosis del 25 al 50%.4, 65-67<\/sup><\/p>\n

Trastornos neurocognitivos<\/p>\n

En la enfermedad de Alzheimer se ha visto que la risperidona\u00a0reduce las puntuaciones del Examen de Estado Mini-Mental de una manera estad\u00edsticamente significativa\u00a0comparado con placebo.53<\/sup> La risperidona y el aripiprazol se suelen prescribir por per\u00edodos cortos de 6 a 12 semanas para los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y la agitaci\u00f3n.54, 55<\/sup> En la enfermedad de Parkinson se prefiere el uso de clozapina y quetiapina.56, 57 <\/sup>Debe tenerse precauci\u00f3n de los efectos secundarios graves de la clozapina, como la agranulocitosis y la miocarditis.50<\/sup> La quetiapina se usa con frecuencia en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy para los s\u00edntomas psic\u00f3ticos y la agitaci\u00f3n.58<\/sup> La risperidona parece ser una buena opci\u00f3n en pacientes con demencia vascular al no asociarse con mayor riesgo de mortalidad en la literatura.59<\/sup><\/p>\n

Trastornos del estado de \u00e1nimo<\/p>\n

El aripiprazol y la olanzapina han mostrado evidencia en el tratamiento de la depresi\u00f3n resistente y con s\u00edntomas psic\u00f3ticos en adultos mayores. 60, 61<\/sup> La quetiapina, el aripiprazol y la asenapina parecen ser buenas opciones para pacientes con trastorno bipolar en adultos mayores, solos o en combinaci\u00f3n de un estabilizador del estado de \u00e1nimo.62, 63<\/sup><\/p>\n

Delirum<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico del delirium es controversial, su mecanismo potencial se debe a\u00a0 su fisiopatolog\u00eda, donde se ha descrito un aumento de la dopamina y una disminuci\u00f3n de la actividad colin\u00e9rgica. Con frecuencia suele usarse el haloperidol, la quetiapina, olanzapina y ziprasidona.36, 64<\/sup><\/p>\n

Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psic\u00f3ticos.<\/p>\n

La mayor evidencia para el tratamiento de la esquizofrenia en el adulto mayor es para la risperidona y la olanzapina. Otros antipsic\u00f3ticos\u00a0 que parecen ser una buena opci\u00f3n son el aripiprazol, la quetiapina, y paliperidona. La clozapina, al igual que en otros grupos etarios, parece ser efectiva cuando existe resistencia al tratamiento.65-67<\/sup> En el trastorno esquizoafectivo se suelen usar los mismos antipsic\u00f3ticos que en la esquizofrenia, pero combinados con estabilizadores del estado de \u00e1nimo o antidepresivos seg\u00fan sea el caso.69<\/sup> Para el trastorno delirante los expertos suelen recomendar risperidona, olanzapina y quetiapina.42, 70<\/sup><\/p>\n

Psicosis debido a una enfermedad m\u00e9dica o por sustancias<\/p>\n

Debido a que las condiciones m\u00e9dicas y sustancias que inducen s\u00edntomas psic\u00f3ticos se incluyen en una larga lista, no ser\u00e1n abordadas cada una de ellas en particular en esta revisi\u00f3n. Sin embargo, es importante recalcar la importancia de implementar el tratamiento espec\u00edfico para la enfermedad de base con el fin de lograr una completa remisi\u00f3n de los s\u00edntomas, en conjunto con el uso de f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos. En la Tabla 1 se resumen los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos utilizados con mayor frecuencia, efectos secundarios y recomendaciones.4, 47-49, 52, 54-57, 62, 64-67, 69, 70<\/sup> El cl\u00ednico debe elegir el antipsic\u00f3tico m\u00e1s conveniente seg\u00fan sus caracter\u00edsticas, tomando en cuenta su preferencia de uso en presencia de diversas condiciones com\u00f3rbidas que pudiera presentar el paciente. Tener siempre presente el aumento de eventos cerebrovasculares descrito con el uso de antipsic\u00f3ticos.71<\/sup><\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas psic\u00f3ticos son un fen\u00f3meno frecuente en el adulto mayor, present\u00e1ndose en mayor proporci\u00f3n que en cualquier otro grupo etario. As\u00ed mismo, las posibles patolog\u00edas asociadas a estos s\u00edntomas son mayores, teniendo un gran abanico de posibilidades etiol\u00f3gicas. Las causas secundarias son el origen m\u00e1s frecuente de las psicosis de inicio tard\u00edo. Deben tenerse en mente las principales esferas diagn\u00f3sticas: trastornos neurocognitivos, trastornos afectivos, secundarias a una condici\u00f3n m\u00e9dica o porsustancias, delirium y los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Las psicosis del espectro de la esquizofrenia ser\u00e1n siempre la \u00faltima opci\u00f3n que tenga en mente el cl\u00ednico y se llegar\u00e1 a \u00e9stas despu\u00e9sde descartar otros diagn\u00f3sticos diferenciales, tras una amplia y minuciosa evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

El tratamiento deber\u00e1 enfocarse siempre en la enfermedad de base que se encuentre originando la psicosis. Sin embargo, los fen\u00f3menos psic\u00f3ticos requerir\u00e1n apoyarse en la mayor\u00eda de las ocasiones de f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos, debido a la disfuncionalidad y el riesgo que conllevan estos s\u00edntomas en el paciente. El creciente aumento de la sobrevida de los adultos mayores implica la necesidad de buscar mejores tratamientos, con menos interacciones farmacol\u00f3gicas y efectos secundarios, debido a la mayor susceptibilidad a \u00e9stos por la polifarmacia y los cambios propios del envejecimiento.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

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