{"id":58016,"date":"2020-10-14T09:43:32","date_gmt":"2020-10-14T07:43:32","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58016"},"modified":"2021-05-14T09:41:05","modified_gmt":"2021-05-14T07:41:05","slug":"shock-hipovolemico-asociado-a-embarazo-ectopico-estudio-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/shock-hipovolemico-asociado-a-embarazo-ectopico-estudio-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Shock hipovol\u00e9mico asociado a embarazo ect\u00f3pico. Estudio de un caso"},"content":{"rendered":"

Shock hipovol\u00e9mico asociado a embarazo ect\u00f3pico. Estudio de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Est\u00edbaliz Laga Cuen<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 19; 974<\/p>\n

Hypovolemic shock associated with ectopic pregnancy. Case study<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 974<\/p>\n

AUTORAS<\/u>: Est\u00edbaliz Laga Cuen, Laura Alba Gim\u00e9nez, Marta Santiago Sancho, Rebeca Gil Losilla, Tamara Arias Cort\u00e9s, Aurora Mart\u00edn Alaez.<\/p>\n

Enfermeras Especialistas en Ginecolog\u00eda y Obstetricia. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico (EE) es la implantaci\u00f3n de un \u00f3vulo fecundado fuera del \u00fatero, pudiendo darse en localizaciones tub\u00e1ricas, que son las m\u00e1s frecuentes, as\u00ed como en estructuras no tub\u00e1ricas. Hace a\u00f1os supon\u00eda una emergencia obst\u00e9trica grave ya que, debido a la deficiencia en el diagn\u00f3stico, se interven\u00eda cuando la gestaci\u00f3n estaba ya avanzada y, la mayor\u00eda de las veces, exist\u00eda rotura tub\u00e1rica asociada a la gestaci\u00f3n extrauterina, lo que derivaba en hemoperitoneo y shock hipovol\u00e9mico. Por consiguiente, supon\u00eda un gran impacto en la vertiente psicol\u00f3gica de la paciente y su pareja, teniendo que asumir en ocasiones la p\u00e9rdida de la trompa afectada e influyendo as\u00ed en su fertilidad futura, as\u00ed como la posibilidad de sufrir complicaciones importantes durante el proceso.\u00a0 Sin embargo, en la actualidad, gracias a los avances tecnol\u00f3gicos y la precisi\u00f3n en el diagn\u00f3stico, nos permite realizar una intervenci\u00f3n precoz en estos casos, reduciendo as\u00ed el uso del tratamiento quir\u00fargico a los casos realmente necesarios, e introduciendo la opci\u00f3n del tratamiento expectante y\/o el tratamiento m\u00e9dico. A pesar de que la etiolog\u00eda del EE continua siendo desconocida y existen numerosos factores de riesgo que agravan las posibilidades de padecerlo, como el aumento de las t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida que actualmente eleva la incidencia del mismo, la morbimortalidad materna se ha visto reducida gracias al avance tecnol\u00f3gico en medicina de los \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/u><\/p>\n

Hemorragia, shock hipovol\u00e9mico, rotura tub\u00e1rica, salpinguectom\u00eda, embarazo ect\u00f3pico.<\/p>\n

ABSTRACT<\/u><\/strong><\/p>\n

Ectopic pregnancy is the implantation\u00a0 of the fertilized egg outside the uterus, may occur in tubal locations, , being the most frequent, as well as in non-tubaric structures. Years ago it was a serious obstetric emergency since, due to the deficiency in the diagnosis, interned when pregnancy was advanced and, most of the time, there was tubal rupture associated with extrauterine pregnancy, what derived in hemoperitoneum and hypovolemic shock. Therefore, it had a great impacto on the psychological side of the patient and her partner, having sometimes asume the loss of the affected tube and thus influencing their future fertility, as well as the\u00a0 possibility of suffering complications during the process. However, at present, thanks to technological advances and precisi\u00f3n in the diagnosis, allows us to carry out an early intervention in these cases, thus reducing the use of surgical treatment to the really necessary cases, and introducing the option of expectant treatment or medical. Although the etiology of ectopic pregnancy remains unknown and\u00a0 there are numerous risk factors that aggravate the chances of suffering from it, as the increase in assisted\u00a0 reproduction techniques which currently raises its incidence, maternal morbidity and mortality has been reduced thanks to technological advances in medicine in recent years.<\/p>\n

KEYWORDS<\/u><\/p>\n

Hemorrhage, hypovolemic shock, tubal rupture, salpinguectomy, ectopic pregnancy.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/u><\/strong><\/p>\n

El embarazo ect\u00f3pico (EE) es la implantaci\u00f3n de un \u00f3vulo fecundado fuera del \u00fatero. La incidencia del EE ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os. Existen numerosos factores de riesgo predisponentes a sufrir un EE, si bien ninguno es concluyente y la etiolog\u00eda del mismo sigue siendo desconocida. Entre ellos est\u00e1n el aumento del uso de t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida, el uso de algunos m\u00e9todos anticonceptivos como el dispositivo intra\u00fatero (DIU), la cirug\u00eda tub\u00e1rica, el aumento de la incidencia de la enfermedad inflamatoria p\u00e9lvica (EIP) principalmente debida a dos g\u00e9rmenes: Chlamydia Trachomatis y Nisseria Gonorrehae; la endometriosis y el tabaco\u00b9.<\/p>\n

Puede darse en diferentes localizaciones, tanto en las trompas de Falopio, que es la m\u00e1s frecuente denomin\u00e1ndose embarazo ect\u00f3pico tub\u00e1rico y concretamente siendo la porci\u00f3n ampular de la trompa la localizaci\u00f3n donde se dan el 98% de los casos, como fuera de estas: a nivel ov\u00e1rico, del c\u00e9rvix, abdominal, heterot\u00f3pico, etc\u2026 que son algunas de las formas no tub\u00e1ricas m\u00e1s frecuentes.<\/p>\n

En cuanto a la cl\u00ednica suele manifestarse con la siguiente triada: amenorrea, metrorragia escasa y dolor abdominal de intensidad variable. Estos s\u00edntomas vienen determinados por el grado de invasi\u00f3n del trofoblasto en la estructura donde implanta (tub\u00e1rica o no tub\u00e1rica), la viabilidad del embarazo y el lugar de implantaci\u00f3n \u00b3.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico puede ser cl\u00ednico o ecogr\u00e1fico. Si bien es cierto que la sintomatolog\u00eda del EE es muy inespec\u00edfica y variable, la presencia de factores de riesgo en la paciente puede\u00a0 hacernos sospechar del mismo. Aun as\u00ed, el diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico se convierte en la manera m\u00e1s precisa, sensible y espec\u00edfica de tener certeza y precocidad sobre el diagn\u00f3stico del EE, y que permite la visualizaci\u00f3n fuera de la cavidad uterina del saco gestacional.<\/p>\n

Adem\u00e1s existen otros m\u00e9todos, como la determinaci\u00f3n de B-HCG en sangre, que nos ayudar\u00e1 al diagn\u00f3stico del EE. En combinaci\u00f3n con la imagen ecogr\u00e1fica, con valores de B-HCG entre 1000-2000 mlU\/ml deber\u00eda visualizarse gestaci\u00f3n intrauterina, lo que ante estos valores y sin im\u00e1genes claras nos har\u00eda sospechar de EE.<\/p>\n

A veces puede ocurrir que las im\u00e1genes ecogr\u00e1ficas no coincidan con la cl\u00ednica manifestada por la paciente, y viceversa, dando lugar a im\u00e1genes inapreciables de EE con gran sintomatolog\u00eda e inestabilidad de la paciente (sobre todo en EE accidentados con rotura tub\u00e1rica); o EE muy avanzados ecogr\u00e1ficamente con cl\u00ednica sutil e incluso asintomatolog\u00eda \u00b2.<\/p>\n

El tratamiento del EE puede darse de manera expectante, m\u00e9dica o quir\u00fargica. Aplicaremos tratamiento expectante cuando la paciente est\u00e9 estable en cuanto a cl\u00ednica y hemodinamia, el EE sea leve (y normalmente sin latido cardiaco) y est\u00e9 confirmado. Pretendemos que se produzca de manera espont\u00e1nea la interrupci\u00f3n del embarazo y\/0 la reabsorci\u00f3n del mismo. En la Tabla 1 (al final del art\u00edculo) se muestran los criterios para llevar a cabo la opci\u00f3n expectante \u00b2.<\/p>\n

La opci\u00f3n m\u00e9dica se realiza con inyecciones intramusculares de Metotrexate. Este f\u00e1rmaco pretende detener la s\u00edntesis de ADN y la proliferaci\u00f3n celular en la gestaci\u00f3n. Para llevar a cabo esta opci\u00f3n han de cumplirse los siguientes criterios descritos en la Tabla 2 (al final del art\u00edculo) \u00b2.<\/p>\n

Cuando ninguno de los criterios anteriores se cumple se lleva a cabo la opcion quir\u00fargica. La laparoscopia ser\u00e1 la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en pacientes que requieren de esta v\u00eda de tratamiento y que est\u00e1n hemodinamicamente estables.\u00a0 Sin embargo, ante una paciente con hemodinamia inestable, el m\u00e9todo m\u00e1s eficaz y r\u00e1pido que detendr\u00e1\u00a0 la hemorragia ser\u00e1 la laparotom\u00eda.<\/p>\n

Al igual que en las opciones anteriores, se deber\u00e1n cumplir una serie de requisitos, reflejados en la Tabla 3 (al final del articulo)\u00b2.<\/p>\n

Dentro de la opci\u00f3n quir\u00fargica podr\u00e1n llevarse a cabo dos opciones: la salpingostom\u00eda, cuando la paciente est\u00e1 estable o la trompa contralateral da\u00f1ada; o la salpinguectom\u00eda, siendo un tratamiento m\u00e1s radical, y est\u00e1 indicado cuando existe EE accidentado, inestabilidad hemodin\u00e1mica o no existen deseos de fertilidad futura.<\/p>\n

Es importante no olvidar que precisar\u00e1n profilaxis con 250 UI de inmunoglobulina anti-D las mujeres con Rh negativo no sensibilizadas \u00b2.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al pron\u00f3stico, la fertilidad futura no parece verse afectada de manera significativa. Aproximadamente el 90% de las pacientes que han sufrido un EE tendr\u00e1n una gestaci\u00f3n intra\u00fatero en el siguiente embarazo. En los casos en los que se ha realizado una salpinguectom\u00eda radical, la fertilidad futura depender\u00e1 del estado de la trompa contralateral, teniendo que recurrir en algunos casos a las t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida para lograr un embarazo y solventar este problema. En las pacientes que se les ha realizado una salpingostom\u00eda la fertilidad futura vendr\u00e1 determinada por el estado de cicatrizaci\u00f3n de la trompa y al igual que en la forma radical, del funcionamiento de la otra trompa.<\/p>\n

A continuaci\u00f3n se presenta un caso cl\u00ednico de rotura tub\u00e1rica debida a EE con shock hipovol\u00e9mico, que precis\u00f3 medidas de soporte vital y tratamiento quir\u00fargico para su completa resoluci\u00f3n.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong><\/p>\n

Paciente de 20 a\u00f1os sin antecedentes personales, ni obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gicos de inter\u00e9s. No tiene gestaciones previas. Menarquia\u00a0 a los 12 a\u00f1os. Patr\u00f3n menstrual 5\/30. Ciclos irregulares. FUR hace 6 semanas aproximadamente.<\/p>\n

Acude a urgencias por dolor en hipogastrio de 3 horas de evoluci\u00f3n, palidez y sensaci\u00f3n leve de mareo.\u00a0 Tras una primera valoraci\u00f3n en urgencias generales se solicita b\u00e1sico de orina con prueba de embarazo, arrojando resultado positivo, siendo trasladada a urgencias obst\u00e9trico \u2013ginecol\u00f3gicas.<\/p>\n

Estando all\u00ed refiere empeoramiento general, con aumento de dolor, se objetiva mayor grado de palidez, siendo intensa en este momento, adem\u00e1s de sudoraci\u00f3n con estado de agitaci\u00f3n.<\/p>\n

Se comprueba permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea, saturaci\u00f3n de 90 %, hipotensi\u00f3n (TA 65\/40), pulso taquic\u00e1rdico (145 lpm), defensa abdominal y signos de irritaci\u00f3n peritoneal generalizada.\u00a0 Se empieza con medidas de soporte hemodin\u00e1mico: se canalizan 2 accesos venosos de gran calibre (n\u00ba 16) con perfusi\u00f3n de sueros cristaloides (Suero Fisiol\u00f3gico y Ringer Lactato). Ante la v\u00eda a\u00e9rea permeable se coloca mascarilla tipo Ventimask con ox\u00edgeno a 50% para mantener saturaci\u00f3n. \u00a0Se extrae anal\u00edtica urgente de sangre, orina y pruebas cruzadas.<\/p>\n

Se monitoriza el electrocardiograma, la tensi\u00f3n arterial, la frecuencia cardiaca, la temperatura, la glucemia, la diuresis (previa colocaci\u00f3n de sondaje vesical).<\/p>\n

Una vez estabilizada la paciente se realiza ecograf\u00eda obst\u00e9trica en la que se ve una imagen retrouterina hipoecoica homog\u00e9nea, que sugiere acumulaci\u00f3n de sangre adem\u00e1s de abundante liquido intraperitoneal, sugestivo de rotura tub\u00e1rica posiblemente debida a EE.<\/p>\n

Es trasladada a quir\u00f3fano de manera urgente encontrando al abrir la cavidad abdominal hemoperitoneo masivo secundario a rotura tub\u00e1rica por embarazo ect\u00f3pico accidentado. Se realiza salpinguectom\u00eda radical y lavado intenso de cavidad abdominal.<\/p>\n

Ante los resultados de la anal\u00edtica urgente, que revel\u00f3 cifras de anemia (hemoglobina de 9mg\/dl) moderada, se transfunde durante la intervenci\u00f3n 2 concentrados de hemat\u00edes.<\/p>\n

Una vez finalizada la intervenci\u00f3n y tras dos horas en la sala de despertar donde la paciente se encuentra hemodinamicamente estable, sube a planta consciente y orientada.<\/p>\n

Estando en planta, 4 horas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n avisa por malestar general, sensaci\u00f3n de mareo y dolor abdominal moderado. Se monitoriza tensi\u00f3n arterial (85\/45), frecuencia cardiaca (135 lpm) y se objetiva palidez muco-cutanea intensa. Se avisa al facultativo de guardia que indica medidas de soporte hemodin\u00e1mica y extracci\u00f3n de anal\u00edtica urgente, solicitando a banco de sangre la reserva de concentrados de hemat\u00edes.<\/p>\n

Se realiza ecograf\u00eda urgente y ante la sospecha de sangrado activo derivado de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica se traslada de nuevo a quir\u00f3fano, donde se realiza laparotom\u00eda de urgencia por hemorragia en incisi\u00f3n quir\u00fargica interna. Se lleva a cabo coagulaci\u00f3n y ligadura vascular, limpieza y drenaje de cavidad abdominal. Estando en quir\u00f3fano avisa laboratorio de urgencia por cifras de hemoglobina de 7.1 g\/dl, por lo que se transfunden de nuevo 2 concentrados de hemat\u00edes.<\/p>\n

Una vez estabilizada pasa a sala de despertar\u00a0 y posteriormente a planta, donde el postoperatorio transcurre con normalidad y sin incidencias, y es dada de alta 4 d\u00edas despu\u00e9s.<\/p>\n

DISCUSION<\/u><\/strong><\/p>\n

En la actualidad existe un desconocimiento global de las funciones y el papel que las matronas podemos llegar a realizar en el arte de cuidar a la mujer durante todas las etapas de su vida. Somos el primer escal\u00f3n en la atenci\u00f3n primaria de la mujer, favoreciendo una relaci\u00f3n de confianza entre nosotras y las pacientes que nos permite en muchas ocasiones una detecci\u00f3n precoz de problemas reales as\u00ed como \u00a0otros potenciales.<\/p>\n

Otro \u00e1mbito donde la matrona es el primer profesional con la que la paciente se encuentra es en las urgencias obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gicas de nuestro medio, donde el EE supone una emergencia obst\u00e9trica tratada con relativa frecuencia.\u00a0 Las matronas asumimos un papel importante \u00a0en estas, realizando el triaje y teniendo as\u00ed la capacidad de\u00a0 detecci\u00f3n precoz de casos potencialmente sugestivos de complicarse de manera r\u00e1pida. As\u00ed pues, cobra vital importancia la necesidad de estar formadas de manera adecuada\u00a0 y ser capaces de detectar cualquier signo o s\u00edntoma que sugiera alguna complicaci\u00f3n.<\/p>\n

Adem\u00e1s de tener en cuenta aspectos como el dolor, la hemorragia o la infecci\u00f3n, relacionados directamente con el proceso y f\u00e1cilmente identificables, es de vital importancia no olvidarnos del aspecto psicol\u00f3gico que todo este proceso conlleva. Al fin y al cabo, se trata de una p\u00e9rdida, y la pareja deber\u00e1 elaborar su duelo, permitiendo as\u00ed la recuperaci\u00f3n de su bienestar\u00a0 para continuar con su vida. Un EE es f\u00e1cil que genere sentimientos de culpa, de duda, de ansiedad ante un futuro, por eso como matronas debemos ofrecer a estas parejas el apoyo, la informaci\u00f3n y las herramientas necesarias para superarlo y recuperarse de manera \u00f3ptima, tanto f\u00edsica como emocionalmente.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAFIA<\/u><\/strong><\/p>\n

    \n
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