{"id":58020,"date":"2020-10-14T10:03:57","date_gmt":"2020-10-14T08:03:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58020"},"modified":"2020-12-02T11:56:51","modified_gmt":"2020-12-02T10:56:51","slug":"proceso-asistencial-antes-de-una-intervencion-en-epoca-covid-19","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/proceso-asistencial-antes-de-una-intervencion-en-epoca-covid-19\/","title":{"rendered":"Proceso asistencial antes de una intervenci\u00f3n en \u00e9poca COVID-19"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Proceso asistencial antes de una intervenci\u00f3n en \u00e9poca COVID-19<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Adriana Palacio Sierra<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 19; 972<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Assistance process before an intervention in COVID-19<\/strong> <strong>epoch<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 20\/09\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/10\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 19 \u2013\u00a0 Primera quincena de Octubre de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 19; 972<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palacio-Sierra, Adriana<sup>1-4<\/sup>; Cord\u00f3n-Ciordia, Beatriz<sup>2-4<\/sup>; Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro<sup>2-4<\/sup>; Soriano-Pina, Diana<sup>2-4<\/sup>; Cameo-Gracia, Beatriz<sup>2-4<\/sup>; Gil-Orna, Pablo<sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1: Diplomada en Ciencias Empresariales (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2: Graduado \u00d3ptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3: Licenciado en Medicina (Zaragoza). Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4: Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el presente estamos sufriendo una pandemia ocasionada por el virus tipo coronavirus 2 del s\u00edndrome respiratorio agudo grave (SARS \u2013CoV-2). Actualmente se conoce como COVID 19 que es un acr\u00f3nimo de \u201cCoronavirus disease 2019\u201d. Aunque algunas de las personas infectadas puedan ser asintom\u00e1ticas o s\u00f3lo presentan s\u00edntomas leves, la cl\u00ednica principal que produce este virus consiste en enfermedades respiratorias de diversa gravedad, desde el resfriado com\u00fan hasta la neumon\u00eda. Los s\u00edntomas m\u00e1s habituales de la COVID-19 son la fiebre, la tos seca y la disnea. Otros s\u00edntomas menos frecuentes que afectan a algunos pacientes son: mialgias, astenia, congesti\u00f3n nasal, cefalea, conjuntivitis, diarrea, ageusia, anosmia y las erupciones cut\u00e1neas o cambios de color en los dedos de las manos o los pies. Estos s\u00edntomas suelen ser leves y comienzan gradualmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la situaci\u00f3n que estamos viviendo y dada la gran transmisibilidad que presenta este virus, se han tomado una serie de medidas para evitar contagios y que el paciente y los profesionales de la salud, est\u00e9n lo<span style=\"text-decoration: line-through;\">s<\/span> m\u00e1s protegidos posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con este objetivo en el servicio de oftalmolog\u00eda de un Hospital de Arag\u00f3n, Espa\u00f1a, se ha establecido un protocolo antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Ya en la consulta preoperatoria, al paciente se le comunica una serie de pautas que debe de seguir los d\u00edas previos a la intervenci\u00f3n. Adem\u00e1s, entre 48-72 horas antes de la intervenci\u00f3n se le realiza la prueba PCR. Asimismo, el d\u00eda antes de la operaci\u00f3n se llama al paciente para darle el resultado, aunque los laboratorios ya le han podido informar previamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras<\/u><\/strong><u> <strong>Clave<\/strong>:<\/u> Covid-19, intervenci\u00f3n, PCR, coronavirus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Abstract:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">We are living a complicated and different situation for everyone, due to the COVID-19 pandemic, as we know it is a. Coronaviruses are enveloped RNA viruses that cause respiratory diseases of varying severity, from the common cold to fatal pneumonia. The most common symptoms of COVID-19 are fever, dry cough, and tiredness. Other less frequent symptoms that affect some patients are aches and pains, nasal congestion, headache, conjunctivitis, sore throat, diarrhea, loss of taste or smell, and skin rashes or color changes. On the fingers or toes. These symptoms are usually mild and begin gradually. Some of the infected people only have very slight symptoms.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Given the situation we are experiencing, a series of measures have been taken so that the patient and professionals are as protected as possible, since there are many pathologies or diseases that do not understand pandemics<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A protocol has been established before intervening a patient, which we will explain more precisely later, but it consists of performing the PCR between 48-72 hours before the intervention, the day before the intervention they are called to give them the result (although the laboratories have already informed them previously) and when they undergo preoperative procedures, they are given guidelines that patients must carry out a few days prior to the intervention.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong>: Covid-19, intervention, PCR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfQu\u00e9 es el coronavirus COVID-19?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los coronavirus son una extensa familia de virus que pueden causar desde \u00a0enfermedades leves como el resfriado com\u00fan, hasta enfermedades graves como el SRAS (s\u00edndrome respiratorio agudo severo) o el s\u00edndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV<strong>). <\/strong>Recientemente se ha identificado por primera vez un nuevo coronavirus en la ciudad china de Wuhan, provincia de Hubei en China.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los coronavirus\u00a0afectan tanto a humanos como a animales, incluyendo felinos, camellos y murci\u00e9lagos. La transmisi\u00f3n de animal a humano es rara, pero cuando se da, el virus puede evolucionar y despu\u00e9s continuar con transmisi\u00f3n humano a humano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son virus RNA con envoltura y llevan su nombre por las puntas en forma de corona que tienen en su superficie.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tres de los 7 coronavirus conocidos con capacidad para causar infecciones respiratorias en los seres humanos ya han causado brotes importantes de neumon\u00eda en el siglo XXI:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El <strong>SARS-CoV<\/strong> fue identificado en 2002 como la causa de un brote de s\u00edndrome respiratorio agudo grave (SARS).<\/li>\n<li>El <strong>MERS-CoV<\/strong> se identific\u00f3 en 2012 como la causa del s\u00edndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).<\/li>\n<li><strong>SARS-CoV2<\/strong> es un nuevo coronavirus identificado como la causa de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) que comenz\u00f3 en Wuhan, China, a fines de 2019 y se ha diseminado por todo el mundo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este nuevo virus altamente contagioso fue nombrado\u00a0oficialmente como coronavirus 2 del s\u00edndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2<strong>,)<\/strong> Actualmente se conoce como COVID 19 que es un acr\u00f3nimo de \u201cCoronavirus disease 2019\u201d seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque algunas de las personas infectadas puedan ser asintom\u00e1ticas o s\u00f3lo presentan s\u00edntomas leves, la cl\u00ednica m\u00e1s frecuente de la COVID-19 son la fiebre, la tos seca y la disnea. Otros s\u00edntomas menos frecuentes que afectan a algunos pacientes son: mialgias, astenia, congesti\u00f3n nasal, cefalea, conjuntivitis, odinofagia, la diarrea, ageusia, anosmia y las erupciones cut\u00e1neas o cambios de color en los dedos de las manos o los pies. Estos s\u00edntomas suelen ser leves y comienzan gradualmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las personas (alrededor del 80%) se recuperan de la enfermedad sin necesidad de tratamiento hospitalario. Alrededor de 1 de cada 5 personas que contraen la COVID19 acaba presentando un cuadro grave y experimenta dificultades para respirar. Se considera personas de riesgo a las personas de avanzada edad y las que padecen afecciones m\u00e9dicas previas como hipertensi\u00f3n arterial, antecedentes de enfermedad cardiaca o pulmonar, diabetes mellitus o c\u00e1ncer. Sin embargo, cualquier persona puede contraer la COVID19 y caer gravemente enferma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las personas de cualquier edad que experimenten fiebre, tos o disnea, sientan dolor u opresi\u00f3n en el pecho o tengan dificultades para hablar o moverse deben solicitar atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediatamente. Si es posible, se recomienda llamar primero al profesional sanitario o centro m\u00e9dico para que estos remitan al paciente al establecimiento sanitario adecuado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COVID-19 es una enfermedad respiratoria aguda, a veces grave, causada por un nuevo coronavirus SARS-CoV2.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo general de esta adaptaci\u00f3n fue reintroducir de forma progresiva y segura la actividad quir\u00fargica oftalmol\u00f3gica programada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello, se establecieron unos criterios de prioridad basados en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Urgencia de la patolog\u00eda oft\u00e1lmica que necesita cirug\u00eda.<\/li>\n<li>Situaci\u00f3n de riesgo, en base a los criterios de riesgo de contagio de COVID, que presenta el paciente teniendo siempre como prioridad la seguridad del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ACTUACION PREVIA A LA INTERVENCION QUIRURGICA<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al paciente incluido en lista de espera pendiente de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica se le programa una cita para que acuda a la consulta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante la consulta se realiza la exploraci\u00f3n correspondiente y se le indican una serie de pautas, extraordinarias por el momento en el que nos encontramos:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Se le cita para realizar el preoperatorio y decidir el d\u00eda de la intervenci\u00f3n. (se anotan antecedentes m\u00e9dicos, quir\u00fargicos, alergias y tratamiento habitual)<\/li>\n<li>El mismo d\u00eda que se realiza el preoperatorio, se entrega una encuesta pre cirug\u00eda relacionada con sintomatolog\u00eda COVID y un diario de temperatura que deber\u00e1 rellenar hasta el d\u00eda de la cirug\u00eda, adem\u00e1s de una serie de recomendaciones preventivas que se aconseja seguir durante los d\u00edas previos a la cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ENCUESTA PRE CIRUGIA <\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>\u00bftiene fiebre\/febr\u00edcula o la ha tenido en los \u00faltimos 14 d\u00edas?<\/li>\n<li>\u00bfha tenido tos o disnea\/fatiga en los \u00faltimos 14 d\u00edas?<\/li>\n<li>\u00bfha tenido diarrea u otras molestias digestivas en los \u00faltimos 14 d\u00edas?<\/li>\n<li>\u00bfTiene, o ha tenido sensaci\u00f3n de mucho cansancio o malestar en los \u00faltimos 14 d\u00edas?<\/li>\n<li>\u00bfha notado una p\u00e9rdida del sentido del gusto o del olfato en los \u00faltimos 14 d\u00edas?<\/li>\n<li>\u00bfvive en una residencia o instituci\u00f3n?<\/li>\n<li>\u00bfha estado en contacto o conviviendo con alguna persona sospechosa confirmada de infecci\u00f3n por coronavirus?<\/li>\n<li>\u00bfha pasado la enfermedad covid-19?<\/li>\n<li>en caso de haber pasado la enfermedad \u00bfsigue usted en cuarentena?<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, se le proporciona unas instrucciones junto con una sencilla tabla en la que debe de ir anotando diariamente, la temperatura axilar tomada cada d\u00eda sobre la misma hora.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>INSTRUCCIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA POR COVID 19<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Se tomar\u00e1 la temperatura axilar con el desayuno durante los 7 d\u00edas antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica y las anotar\u00e1 en la siguiente tabla<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<table width=\"385\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 1<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><u>(aqu\u00ed va anotando la temperatura)<\/u><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 2<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 3<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 4<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 5<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 6<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"119\"><strong>DIA 7<\/strong><\/td>\n<td width=\"266\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Evitar\u00e1 salir del domicilio durante los 7 d\u00edas y estar en contacto con cualquier persona que pueda estar afectado<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li>Por protocolo, es necesario que el paciente se realice una prueba PCR en las pr\u00f3ximas 48 o 72 horas programada con el paciente desde lista de espera.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00eda anterior a la intervenci\u00f3n nos ponemos en contacto con \u00e9l telef\u00f3nicamente.\u00a0 Durante la llamada, se le comunica el resultado de la prueba, se corrobora que su temperatura durante esos d\u00edas ha estado dentro de lo normal y confirmar que no ha tenido ning\u00fan episodio que implique cancelar la cirug\u00eda programada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si todo es correcto y no se ha presentado ninguna sintomatolog\u00eda, se sigue adelante con la intervenci\u00f3n y posteriores revisiones de post cirug\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si alg\u00fan dato de las distintas valoraciones se considera sospechoso o positivo de COVID se procede a cancelar la cirug\u00eda y realizar un seguimiento telef\u00f3nico con el paciente para nuevas instrucciones durante la cuarentena en cuanto a su patolog\u00eda ocular, as\u00ed como proponer una nueva fecha de cirug\u00eda cuando sea posible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gracias al sistema y protocolo implantado en la comunidad de Arag\u00f3n, una vez se obtenga el resultado de la prueba PCR se env\u00eda por v\u00eda email a su m\u00e9dico de cabecera para que pueda realizar un seguimiento del paciente en caso de que sea necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hasta ahora se ha dispuesto de un protocolo con una serie de normas a cumplir para asegurar un preoperatorio con riesgo m\u00ednimo de contagio y poder llevar a cabo la actividad quir\u00fargica programada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El d\u00eda de la cirug\u00eda tambi\u00e9n se ha visto con algunas modificaciones para asegurar que durante el ingreso en el hospital sea lo m\u00e1s seguro posible:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>ACTUACION EN EL MOMENTO DE LA INTERVENCION QUIRURGICA<\/u><\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>El paciente ser\u00e1 citado en la sala de espera del Bloque\u00a0\u00a0 Quir\u00fargico de forma ordinaria.<\/li>\n<li>El paciente tendr\u00e1 que llevar en todo momento mascarilla quir\u00fargica advirti\u00e9ndole a que no toque o manipule con las manos ning\u00fan objeto hasta su llegada a quir\u00f3fano, ni se retire la mascarilla. La limpieza se realizar\u00e1 seg\u00fan normativa vigente del servicio de medicina preventiva. Cualquier objeto en contacto con el paciente, pa\u00f1uelos, pa\u00f1os, gasas, compresas, etc., ser\u00e1n tratadas como \u201cresiduos biol\u00f3gicos tipo 3\u201d. (Este grupo incluye los siguientes tipos: Residuos de medicamentos Citot\u00f3xicos y Citost\u00e1ticos, Medicamentos desechados, Residuos sanitarios consistentes en mezcla de restos anat\u00f3micos conservados en formol u otro producto qu\u00edmico)<\/li>\n<li>Antes de la llegada a quir\u00f3fano es obligatorio que con antelaci\u00f3n se hayan preparado todos los dispositivos necesarios para evitar los mayores riesgos posibles.<\/li>\n<li>Previamente a la entrada del paciente, todo el personal deber\u00e1 ir provisto del equipo de protecci\u00f3n (EPI).<\/li>\n<li>El material desechable de los EPI (gorro, mascarilla, bata y calzas) se tirar\u00e1 en cubo negro sin bolsa \u201cresiduos biol\u00f3gicos tipo 3\u201d.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El material reutilizable (pantalla o gafas) se desechar\u00e1 en cubo con bolsa, que se cubrir\u00e1 con una diluci\u00f3n de agua y lej\u00eda (100ml de lej\u00eda por 1 litro de agua) dej\u00e1ndolo 5 min. Pasado este tiempo, se saca, se aclara y se deja secar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lo anteriormente expuesto ha requerido de los profesionales del servicio, el esfuerzo de adecuar los protocolos existentes a las nuevas exigencias producidas por el Covid 19.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este momento en el que nos encontramos estamos realizando todas las medidas posibles para que los pacientes est\u00e9n lo m\u00e1s seguros y c\u00f3modos posible a la hora de visitar un hospital y tener que ser intervenidos quir\u00fargicamente.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">ANESTESIA PATIENT SAFETY FOUNDATION; Rochester, MN; fecha marzo de 2020. Disponible en: https:\/\/www.apsf.org\/es\/news-updates\/consideraciones-perioperatorias-para-el-nuevo-coronavirus-2019-covid-19\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">MANUAL MSD. VERSION PARA PROFESIONALES; Kenilworth, NJ., USA ; ULTIMA ACTUALIZACION MAYO 2020. DISPONIBLE EN: https:\/\/www.msdmanuals.com\/es\/professional\/enfermedades-infecciosas\/virus-respiratorios\/coronavirus-y-s%C3%ADndromes-respiratorios-agudos-covid-19-mers-y-sars<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance for healthcare professionals: criteria to guide evaluation of patients under investigation (PUI) for 2019-nCoV. 2020. https:\/\/www.cdc.gov\/coronavirus\/2019-ncov\/hcp\/clinical-criteria.html (Accessed February 2, 2020)<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. <em>Journal of the American Medical Association 2020<\/em>. Published online ahead of print. doi:10.1001\/jama.2020.1585<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">PROTOCOLOS DE ACTUACION DEL GOBIERNO DE ARAGON. Zaragoza. Julio de 2020. Disponible en: https:\/\/www.aragon.es\/-\/acerca-del-&#8230;-covid-19-protocolos-de-actuacion<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Proceso asistencial antes de una intervenci\u00f3n en \u00e9poca COVID-19 Autora principal: Adriana Palacio Sierra Vol. XV; n\u00ba 19; 972<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[79],"tags":[12825,13971,5321,1876],"class_list":["post-58020","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermedades-infecciosas","tag-coronavirus","tag-covid19","tag-intervencion","tag-pcr","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Proceso asistencial antes de una intervenci\u00f3n en \u00e9poca COVID-19<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Proceso asistencial antes de una intervenci\u00f3n en \u00e9poca COVID-19 Autora principal: Adriana Palacio Sierra Vol. XV; 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