{"id":58080,"date":"2020-10-19T09:15:41","date_gmt":"2020-10-19T07:15:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58080"},"modified":"2020-10-19T09:16:14","modified_gmt":"2020-10-19T07:16:14","slug":"revision-bibliografica-limitacion-esfuerzo-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-limitacion-esfuerzo-terapeutico\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitaci\u00f3n esfuerzo terap\u00e9utico"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica limitaci\u00f3n esfuerzo terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Beatriz Mor\u00e9 Rubio<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1059<\/p>\n

Bibliographic review effort limitation\u00a0 therapeutic<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1059<\/p>\n

Autores<\/strong>: Beatriz Mor\u00e9 Rubio. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mar Ayala Est\u00e9vez. Enfermera. CME Inocencio Jim\u00e9nez. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Raquel Rodr\u00edguez Castell\u00f3n. Enfermera. CME Inocencio Jim\u00e9nez. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio M\u00e9ndez Hevia. Enfermero. Emergencias 016. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia L\u00f3pez Madurga. Enfermera. Hospital Universitario Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sonia Us\u00f3n Lucea. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

La Limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico (LET) y la Limitaci\u00f3n de tratamientos de Soporte Vital (LTSV) son decisiones que se toman ante una situaci\u00f3n de no curaci\u00f3n o muy desfavorable. Se podr\u00eda resumir en \u201cdejar de hacer\u201d o \u201cretirar lo ya hecho\u201d, refiri\u00e9ndonos a el no aplicar nuevas t\u00e9cnicas sobre el paciente o a quitar las ya aplicadas.<\/p>\n

No se debe de enlazar err\u00f3neamente los conceptos de abandono del paciente con la LET, ya que no son sin\u00f3nimos ni van unidos, cuando se decide limitar el esfuerzo terap\u00e9utico seguir\u00e1n instauradas todas las medidas de acompa\u00f1amiento del paciente y de atenci\u00f3n de calidad al mismo.<\/p>\n

La LET es una decisi\u00f3n tomada por el equipo m\u00e9dico, por el propio paciente y por los familiares cuando el paciente no puede decidirlo por su estado.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong><\/p>\n

Limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico, LET, LTSV, Muerte digna, Encarnizamiento terap\u00e9utico, paciente terminal.<\/p>\n

Summary:<\/u><\/strong><\/p>\n

The Limitation of Therapeutic Effort (LET) and the Limitation of Life Support Treatments (LTSV) are decisions that are made in a non-healing or very unfavorable situation. It could be summarized as \u00abstop doing\u00bb or \u00abwithdraw what has already been done\u00bb, referring to not applying new techniques to the patient or removing those already applied.<\/p>\n

The concepts of abandonment of the patient should not be erroneously linked to the LET, since they are not synonymous or linked, when it is decided to limit the therapeutic effort, all the measures to accompany the patient and provide quality care will continue.<\/p>\n

LET is a decision made by the medical team, by the patient himself and by family members when the patient cannot decide it due to his condition.<\/p>\n

Keywords:<\/u><\/strong><\/p>\n

Limitation of therapeutic effort, LET, LTSV, Death with dignity, Therapeutic incarnation, terminally ill patient.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

Al hablar de la limitaci\u00f3n del esfuerzo terap\u00e9utico (LET) nos podemos estar refiriendo a una decisi\u00f3n, o un acto que consiste en no perseverar o instaurar medidas y procedimientos disformes a la finalidad terap\u00e9utica y a la situaci\u00f3n de un paciente que se encuentra con un mal pron\u00f3stico y\/o con una muy mala calidad de vida. Es no aplicar nuevos procedimientos artificiales que puedan alargar o aumentar una agon\u00eda o un estado indeseado sin pron\u00f3stico positivo. Se puede hablar tanto de no iniciar nuevas medidas en el paciente, como una punci\u00f3n o una intervenci\u00f3n quir\u00fargica como de retirarlas medidas ya instauradas como puede ser una ventilaci\u00f3n invasiva, intubaci\u00f3n. (1,2)<\/p>\n

En ning\u00fan caso ha de confundirse la LET con el abandono, la dejadez o la p\u00e9rdida de acompa\u00f1amiento.<\/p>\n

Bajo un punto de vista \u00e9tico, la \u00e9tica nos obliga moralmente a poner en marcha todas aquellas medidas que se requieran ante la posibilidad de curaci\u00f3n, de sobrevida o de calidad de vida del paciente, no cuando estas acciones prolongan el estado ag\u00f3nico ante una muerte inevitable o un estado permanente de disconfort.(3).<\/p>\n

Al aplicar la Limitaci\u00f3n del Esfuerzo Terap\u00e9utico no estamos descuidando al paciente sino aplicando otro tipos de cuidados encaminados al acompa\u00f1amiento del paciente durante el fin de su vida, eliminando el dolor para conseguir confort y tranquilidad.<\/p>\n

El avance terap\u00e9utico y diagn\u00f3stico de la medicina actual proporciona una prolongaci\u00f3n de la expectativa de vida, actualmente somos capaces de sanar enfermedades y solventar situaciones de riesgo que antes solo se hubieran resuelto con el fallecimiento del paciente, pero esto en ocasiones ha podido suponer un proceso de prolongaci\u00f3n de la muerte causando sufrimiento y al paciente y familiares adem\u00e1s del empleo de recursos necesarios y valiosos. (4)<\/p>\n

Adem\u00e1s todo ello ha llevado con el tiempo a relacionar la muerte como un proceso tecnificado, sobre todo en los servicios de Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs).<\/p>\n

En Espa\u00f1a, la primera UCI se cre\u00f3 en 1966 en la Cl\u00ednica de la Concepci\u00f3n de Madrid, seguida en 1969 por la primera Unidad Coronaria en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona. Y con ello poco a poco se cre\u00f3 la especialidad de Medicina Intensiva que fueran especializados en el tratamiento y cuidados de los pacientes cr\u00edticos.<\/p>\n

Los avances tecnol\u00f3gicos nos permiten luchar por la vida de los pacientes y mantenerlas en circunstancias que antes no hubiera sido imaginadas, de aqu\u00ed surgieron cuestiones de bio\u00e9tica muy importantes, que actualmente son un pr\u00e1ctica cada vez m\u00e1s frecuente e interiorizada, como la necesidad o no de aplicar esos cuidados intensivos en todos los pacientes y en todas las circunstancias, edades y condiciones. En d\u00f3nde cobraron importancia conceptos a tener en cuenta como son la autonom\u00eda del paciente, el encarnizamiento terap\u00e9utico o la adecuaci\u00f3n de cuidados en los \u00faltimos momentos de la vida.<\/p>\n

Aunque no siempre la LET se aplica \u00fanicamente en UCIs, si no tambi\u00e9n en las plantas hospitalarias y en los domicilios, a veces el simple hecho de no ingresar al paciente en UCI ya es una decisi\u00f3n de LET en bien del paciente y del propio sistema sanitario que puede ceder ese espacio a otro paciente que lo necesite seg\u00fan su situaci\u00f3n.<\/p>\n

Seg\u00fan describe la Sociedad Espa\u00f1ola de Cuidado Paliatuvos (SECPAL) en una situaci\u00f3n de enfermedad terminal concurren una serie de caracter\u00edsticas que son importantes no s\u00f3lo para definirla, sino tambi\u00e9n para establecer adecuadamente la terap\u00e9utica. Nombra 6 elementos fundamentales que son:<\/p>\n

    \n
  1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.<\/li>\n
  2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento espec\u00edfico.<\/li>\n
  3. Presencia de numerosos problemas o s\u00edntomas intensos, m\u00faltiples, multifactoriales y cambiantes.<\/li>\n
  4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terap\u00e9utico, muy relacionado con la presencia, expl\u00edcita o no, de la muerte.<\/li>\n
  5. Pron\u00f3stico de vida limitado.<\/li>\n<\/ol>\n

    Y destaca la importancia de adecuar los cuidados a la situaci\u00f3n real de paciente. (5, 6)<\/p>\n

    Un asunto en cuanto a cuidados relacionado con la LET, es la instauraci\u00f3n de medidas inservibles o no beneficiosas en relaci\u00f3n a la etapa de la enfermedad del paciente. Esta detectado a trav\u00e9s de datos emp\u00edricos (con medicina basada en evidencia) que las acciones emprendidas tienen un porcentaje m\u00ednimo de posibilidad de ser beneficiosas para el paciente en su estado terminal (3).<\/p>\n

    Existen escalas de predicci\u00f3n de supervivencia que son de gran ayuda a la hora de toma de decisiones de tratamiento, como son la escala APACHE(Applied Physiology and Chronic Health Evaluation), la EPEC I (Escala Pron\u00f3stica del Enfermo Cr\u00edtico) o la PaP (Palliative Prognostic) score,\u00a0\u00a0 con las cuales se puede valorar la gravedad de la enfermedad y con ello el posible pron\u00f3stico (7, 8, 9, 10).<\/p>\n

    La LET podemos decir que es una decisi\u00f3n situada entre el extremo del encarnizamiento terap\u00e9utico y el extremo que llevar\u00eda al abandono, el objetivo principal es lo que se ha denominado en bibliograf\u00eda como \u201cmuerte digna\u201d.<\/p>\n

    Para llegar a tomar esa decisi\u00f3n se ha de pasar primero por una serie de puntos (3);<\/p>\n

      \n
    1. La toma de esta decisi\u00f3n ha se ser consensuada por el equipo m\u00e9dico.<\/li>\n
    2. La decisi\u00f3n tomada siempre ha de ser en beneficio del paciente, buscando su confort.<\/li>\n
    3. Los cambios no pretenden acelerar el \ufb01n de vida del paciente, la eutanasia, ni el suicidio asistido.<\/li>\n
    4. Las medidas que se retiran han de haberse demostrado ineficaces ante el estado del paciente primero.<\/li>\n
    5. Los cuidados paliativos son siempre complementarios.<\/li>\n
    6. Los tratamientos de soporte se pueden restaurar si las condiciones cl\u00ednicas lo requieren.<\/li>\n
    7. Todas las decisiones que se tomen han de ser anotadas correctamente en el expediente m\u00e9dico. Deber\u00e1n ser consignadas en el expediente m\u00e9dico.<\/li>\n
    8. Si las condiciones del paciente lo permiten este deber\u00e1 de ser participe en las decisiones tomadas respecto a su vida. Tras una comunicaci\u00f3n eficaz con el paciente lo ideal es dejar firmados los documentos de las decisiones anticipadas.<\/li>\n
    9. Y en el caso de que el paciente no pueda hacer nada de lo anterior se tendr\u00e1 en cuenta la voluntad de su familia.<\/li>\n<\/ol>\n

      La LET tiene como finalidad no alargar la agon\u00eda de los pacientes con mal pron\u00f3stico, esta decisi\u00f3n combinada con la sedaci\u00f3n pretender\u00e1 aliviar todos los s\u00edntomas de la retirada de estas medidas de soporte y los s\u00edntomas derivados de la propia enfermedad que han de ser controlados con medicaci\u00f3n como opi\u00e1ceos. No habr\u00eda que confundir la sedaci\u00f3n con la eutanasia en estos casos, ya que con la sedaci\u00f3n lo que se buscar\u00e1 es ayudar a mitigar el sufrimiento del paciente (11).<\/p>\n

      Es necesario en estos casos tener \u00e9tica y compasi\u00f3n, no hay que olvidarse que la bio\u00e9tica que es considerada como la rama \u00e9tica relacionada con la vida, nos provee cuatro principios b\u00e1sicos que son muy importantes y que aqu\u00ed habr\u00eda que recordar. Los cuatro principios son (12, 13);<\/p>\n

        \n
      1. No maleficencia,<\/strong> es considerado el m\u00e1s importante y con \u00e9l se refiere a no hacer actos que puedan causar da\u00f1o a paciente ya sea de manera directa indirecta.<\/li>\n
      2. Beneficencia<\/strong>, en el que se busca que los actos tengan la intenci\u00f3n de producir un beneficio en el paciente.<\/li>\n
      3. Autonom\u00eda, <\/strong>referido al derecho del paciente a decidir el mismo sobre los actos que se le realizar\u00e1n y que le afectar\u00e1n de manera directa o indirecta a su salud, su integridad y su vida.<\/li>\n
      4. Justicia, <\/strong>este principio obliga a tratar a todos los pacientes de manera equitativa.<\/li>\n<\/ol>\n

        Cuando con la pr\u00e1ctica diaria surgen problemas que crean conflictos y dilemas, m\u00e1s a\u00fan con temas delicados que tratan sobre el fin de la vida y las decisiones de LET, es cuando habr\u00eda que recurrir a estos principios y apoyarse en ellos para solventar y tomar las elecciones m\u00e1s acertadas y adecuadas.<\/p>\n

        En Espa\u00f1a, igual que en otros pa\u00edses Europeos la LET est\u00e1 presente en en el d\u00eda a d\u00eda y es elecci\u00f3n en las ocasiones que se requiere, pues actualmente ya se ha interiorizado la desvinculaci\u00f3n entre el concepto de Limitaci\u00f3n de Esfuerzo Terap\u00e9utico con la idea de abandono. Adem\u00e1s de que es obligaci\u00f3n facilitar al paciente una muerte digna e indolora en la medida de lo posible, buscando siempre su confort y bienestar.<\/p>\n

        La humanizaci\u00f3n de los cuidados, la buena praxis y la b\u00fasqueda del bienestar y del confort en los \u00faltimos momentos del paciente es sin duda primordial en la atenci\u00f3n sanitaria. Esta es una decisi\u00f3n multidisciplinar en la que han de estar implicados profesionales correctamente formados.<\/p>\n

        El cuidado hol\u00edstico del paciente se puede ver dificultado por un sistema muy tecnificado y sistematizado en donde el cuidado se basa en normas, rutinas y patrones de conductas (13). Por ello no hay que olvidar la importancia del acompa\u00f1amiento en la muerte, de poder dar una \u201cmuerte digna\u201d.<\/p>\n

        Metodolog\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

        Se ha realizado una lectura de art\u00edculos, publicaciones y libros a trav\u00e9s de una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en bases de datos como \u201cPubMed\u201d, \u201cMedline\u201d, \u201cScielo\u201d, \u201cScience Direct\u201d y \u201cGoogle Acad\u00e9mico\u201d.<\/p>\n

        Seleccionando los art\u00edculos m\u00e1s relevantes sobre el tema elegido. Sin corte de idioma, primando art\u00edculos en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. y desde la \u00faltima d\u00e9cada hasta ahora.<\/p>\n

        Tambi\u00e9n se ha realizado una b\u00fasqueda en P\u00e1ginas Webs oficiales de sanidad como SECPAL o la OMS.<\/p>\n

        Resultados<\/u><\/strong><\/p>\n

        Hay que mencionar a Virginia Henderson, ya que en su libro \u201cThe Nature of Nursing (La Naturaleza de la Enfermer\u00eda)\u201d publicado en 1966, escribi\u00f3 que; \u201cLa funci\u00f3n singular de la enfermer\u00eda es asistir al individuo, enfermo o no, en la realizaci\u00f3n de esas actividades que contribuyen a su salud o su recuperaci\u00f3n (o a una muerte placentera) y que \u00e9l llevar\u00eda a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia lo m\u00e1s r\u00e1pidamente posible\u201d (15). En \u00e9l se aprecia que ella ya en su tiempo habla del acompa\u00f1amiento en la muerte y de la realizaci\u00f3n de aquellas actividades que le ayuden a pasar los \u00faltimos momentos de la manera m\u00e1s placentera posible .<\/p>\n

        Tras la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de varios art\u00edculos sobre el tema, no se han encontrado conflicto de intereses en la importancia de la LET ya que los autores coinciden en la necesidad de una muerte digna. Tambi\u00e9n coinciden en que la toma de la decisi\u00f3n es principalmente de los facultativos y no tan frecuente una petici\u00f3n de las familias, Seg\u00fan un estudio de cohorte, observacional y prospectivo publicado en 2014, en donde se estudi\u00f3 un total de 589 pacientes en 75 UCIs de los cuales presentaban 777 complicaciones o eventos adversos, detectaron que \u201crespecto a la participaci\u00f3n de los familiares en las decisiones de LTSV, 21 familias (10,4%) propusieron la limitaci\u00f3n, y en 9 casos (4,5%) se pidi\u00f3 opini\u00f3n a los familiares. En 164 ocasiones (81,2%) se les inform\u00f3 de la decisi\u00f3n una vez tomada y, finalmente, en 7 casos (3,5%) el equipo m\u00e9dico no inform\u00f3 a los familiares de la decisi\u00f3n de LTSV\u201d. (16)<\/p>\n

        Tambi\u00e9n es destacable el resultado de un estudio cuantitativo publicado en 2016 en donde se concluy\u00f3 tras la realizaci\u00f3n de 28 entrevistas que el 85,7% de los profesionales de enfermer\u00eda que las contestaron considera que el LET o LTSV no es una pr\u00e1ctica habitual debido al encarnizamiento terap\u00e9utico y el pobre manejo de la misma (17).<\/p>\n

        Aunque para concluir si es cierto que no se han encontrado conflicto de intereses sobre la importancia de de la LET, si quiz\u00e1s algunas discrepancias en cuanto a su aplicaci\u00f3n en la hora de la praxis (18).<\/p>\n

        Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n

        Actualmente gracias a los avances cient\u00edficos y tecnol\u00f3gicos somos capaces de tratar enfermedades y conseguir en muchas ocasiones pron\u00f3sticos m\u00e1s favorables.<\/p>\n

        Pero toda ventaja puede tener su desventaja y en este caso es poner un l\u00edmite a esos tratamientos y m\u00e9todos invasivos en pacientes con pron\u00f3stico negativo.<\/p>\n

        Estos avances han dado lugar a lo que conocemos como encarnizamiento terap\u00e9utico. Aunque cierto es que gracias a la LET, se ha llegado a un punto en donde ya no se busca la curaci\u00f3n o el alargar la vida del paciente cuando esto no es posible sino su bienestar y confort en los d\u00edas finales.<\/p>\n

        La LET es una decisi\u00f3n tomada hoy en d\u00eda principalmente por el equipo m\u00e9dico, pero se busca siempre una cooperaci\u00f3n entre los diferentes sanitarios implicados en el cuidado del paciente y el propio paciente o su familia cercana a cargo. A trav\u00e9s de este trabajo conjunto se logra un correcto acompa\u00f1amiento en la fase final de la vida, una muerte digna.<\/p>\n

        Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n

          \n
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