{"id":58083,"date":"2020-10-19T09:21:40","date_gmt":"2020-10-19T07:21:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58083"},"modified":"2020-10-19T09:33:14","modified_gmt":"2020-10-19T07:33:14","slug":"plan-de-cuidados-en-paciente-con-amputacion-digital-en-pie-diabetico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-en-paciente-con-amputacion-digital-en-pie-diabetico\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados en paciente\u00a0 con amputaci\u00f3n digital en pie diab\u00e9tico"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados en paciente\u00a0 con amputaci\u00f3n digital en pie diab\u00e9tico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Marta Polo Ruiz<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1058<\/p>\n

Patient care plan with digital amputation for diabetic foot<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1058<\/p>\n

AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Marta Polo Ruiz. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.\u00a0 Experto Universitario en Patolog\u00eda Vascular para Enfermer\u00eda. Experto Universitario en Farmacolog\u00eda para Enfermer\u00eda.\u00a0 Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Andrea L\u00f3pez L\u00f3pez. Graduada en Enfermer\u00eda. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Master Universitario Cuidados de Enfermer\u00eda al neonato y pediatr\u00eda. Experto Universitario en Patolog\u00eda vascular para Enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Noem\u00ed Garc\u00eda L\u00f3pez. Graduada en Enfermer\u00eda. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.\u00a0 Experto Universitario en Atenci\u00f3n de Enfermer\u00eda al paciente en Unidad de Cuidados Cr\u00edticos. Experto en Patolog\u00eda Vascular para enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura Reinado Lansac. Graduada en Enfermer\u00eda. Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza.\u00a0 Experto Universitario alteraciones vasculares y arteriales. Experto Universitario en Geriatr\u00eda y Cuidados en la Edad Adulta para enfermer\u00eda. Enfermera en Hospital Miguel Servet. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN: <\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 67 a\u00f1os que padece isquemia cr\u00f3nica en miembros inferiores, habiendo sido intervenido anteriormente de un bypass f\u00e9moro-popl\u00edteo en la extremidad inferior derecha, sufre una reagudizaci\u00f3n de la isquemia por la obstrucci\u00f3n y deterioro del bypass. Debido a dicha isquemia sufre necrosis precisando como tratamiento definitivo la amputaci\u00f3n digital de segundo y tercer dedo de pie derecho.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong><\/p>\n

Amputaci\u00f3n, isquemia, diabetes, dolor.<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

A 67-year-old male patient who suffers from chronic ischemia in both lower limbs and has a femoral-popliteal bypass surgery done previously on his lower right limb, is undergoing an ischemia reaguditation due to bypass obstruction and deterioration. A second and third right to digital amputation is required as a final treatment due to necrosis.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong><\/p>\n

Amputation, ischemia, diabetes, pain<\/p>\n

ENFERMEDAD ACTUAL<\/strong><\/p>\n

Paciente de 67 a\u00f1os que acude a urgencias por dolor en reposo mantenido de MID y evoluci\u00f3n de dos peque\u00f1as lesiones diab\u00e9ticas que evolucionaron a necrosis de segundo y tercer dedo de pie derecho.<\/p>\n

\u00a0Dos semanas previas hab\u00eda acudido a urgencias por el mismo motivo pero dada la situaci\u00f3n en el Hospital del COVID-19 se hab\u00eda desestimado intervenci\u00f3n quir\u00fargica e ingreso en esos momentos. El paciente lo entendi\u00f3 y lo acept\u00f3. Se mantuvo actitud conservadora\u00a0 con curas en domicilio\u00a0 cada 48 horas con betadine y medicaci\u00f3n analg\u00e9sica v\u00eda oral.<\/p>\n

Cuando el paciente vuelve a urgencias dado que no cede el dolor y la necrosis empeora se decide ingreso en planta de Cirug\u00eda Vascular.<\/p>\n

Existen evidencias epidemiol\u00f3gicas que confirman la asociaci\u00f3n entre diabetes y enfermedad arterial perif\u00e9rica. La macroangiopatia se caracteriza por lesiones arterioscler\u00f3ticas en los distintos territorios arteriales.<\/p>\n

Cuando el pie diab\u00e9tico presenta isquemia en el pie, este va a ser mucho m\u00e1s susceptible a los traumatismos y se llega a producir la ulceraci\u00f3n con gran facilidad.<\/p>\n

Se estima que el 15-20% de ulceras en el pie diab\u00e9tico son isqu\u00e9micas y suelen desencadenarse por roces con el calzado. Al inicio se produce una flictena por el traumatismo y posteriormente necrosis cut\u00e1nea.<\/p>\n

Antecedentes personales:<\/strong><\/p>\n

-HTA<\/p>\n

-Diabetes Mellitus Tipo I<\/p>\n

-Dislipemia<\/p>\n

-Fumador<\/p>\n

-Apendicetom\u00eda en Enero 2014<\/p>\n

-Hernioplastia inguinal Mayo 2015<\/p>\n

-Hiperplasia benigna de pr\u00f3stata<\/p>\n

-Infarto Agudo de Miocardio en 2016<\/p>\n

-Isquemia cr\u00f3nica grado IV de MID con Bypass femoropopliteo en 2017 con posterior fibrin\u00f3lisis intraarterial de dicho bypass.<\/p>\n

-Amputaci\u00f3n de primer dedo pie derecho 2017<\/p>\n

De acuerdo con la ley La\u00a0Ley\u00a0Org\u00e1nica 15\/1999, de 13 de diciembre, de\u00a0Protecci\u00f3n de Datos\u00a0de Car\u00e1cter Personal (LOPD) los datos personales del paciente de esta publicaci\u00f3n ser\u00e1n ficticios.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/strong><\/p>\n

Tensi\u00f3n Arterial 140\/79. Fc 90x\u2019. Sat O2: 96% basal.<\/p>\n

Paciente consciente, orientado.<\/p>\n

MID: Pulso femoral+ y el resto ausentes.<\/p>\n

Pie derecho: Pie isqu\u00e9mico, eritr\u00f3sico. Necrosis seca en \u00faltima falange del segundo y tercer dedo. Exudado y mal olor con salida de material purulento. Lesi\u00f3n superficial en borde interno del quinto dedo.<\/p>\n

Dolor en reposo mantenido.<\/p>\n

Alergias<\/strong><\/p>\n

No conocidas<\/p>\n

Medicaci\u00f3n actual: <\/strong><\/p>\n

-Sintrom 4mg 1c\/24h seg\u00fan pauta.<\/p>\n

-Omeprazol 20mg 1 c\/24h.<\/p>\n

-Omnic 0,4mg 1c\/24h.<\/p>\n

-Adiro 100 1c\/24h.<\/p>\n

-Simvastatina 20 1c\/24h.<\/p>\n

-Zarator 20mg 1c\/24h.<\/p>\n

-Paracetamol c\/8h.<\/p>\n

-Nolotil c\/8h.<\/p>\n

Pruebas complementarias:<\/strong><\/p>\n

AngioTAC: Obstrucci\u00f3n de bypass femoropopliteo que recanaliza en 3\u00aap. Obstrucci\u00f3n de la arteria tibial posterior.<\/p>\n

Radiograf\u00eda de t\u00f3rax preoperatoria: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evoluci\u00f3n aguda.<\/p>\n

Anal\u00edtica sangu\u00ednea: Sin alteraciones.<\/p>\n

ECG: sin alteraciones.<\/p>\n

DESARROLLO: <\/strong><\/p>\n

Paciente con los antecedentes previos descritos que acude por segunda vez a urgencias por empeoramiento del dolor de miembro inferior derecho y de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica de segundo y tercer dedo del pie derecho.\u00a0 El paciente hab\u00eda sido previamente operado hace 3 a\u00f1os de bypass femoropopliteo de dicha extremidad.<\/p>\n

Tras realizar AngioTac se evidencia obstrucci\u00f3n del bypass. Actualmente ha aumentado el dolor en reposo de la extremidad inferior derecha, sobre todo nocturno, que le impide descansar.<\/p>\n

El paciente presenta dos lesiones en el segundo y tercer dedo del pie derecho causadas por el \u00a0roce del calzado debido a la polineuropatia de su pie diab\u00e9tico y su enfermedad vascular.Dichas lesiones han evolucionado present\u00e1ndose ahora con mal olor y salida de material purulento por sobre infecci\u00f3n en ambos dedos.<\/p>\n

Se decide ingreso en planta para operaci\u00f3n quir\u00fargicade bypass femoro-popl\u00edteo a 3\u00aa en MID y amputaci\u00f3n de 2\u00ba y 3\u00ba dedo.<\/p>\n

Tras la operaci\u00f3n el paciente sube a planta, permaneciendo el primer d\u00eda en reposo absoluto. Cura plana de herida quir\u00fargica los d\u00edas siguientes y del lecho de la amputaci\u00f3n abierta con Aquacel Plata.<\/p>\n

Tras la revascularizaci\u00f3n el dolor disminuye, se realiza doppler con buen flujo tibial posterior.<\/p>\n

A los 10 d\u00edas se retiran grapas de la herida quir\u00fargica y se contin\u00faan curas con Aquacel tras la buena evoluci\u00f3n del lecho de la amputaci\u00f3n.<\/p>\n

VALORACION ENFERMERA SEG\u00daN VIRGINIA HENDERSON <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. OXIGENACI\u00d3N:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

    Paciente fumador. Respira normalmente. Saturaci\u00f3n basal de O2: 96%.<\/p>\n

      \n
    1. ALIMENTACI\u00d3N E HIDRATACI\u00d3N:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El paciente es diab\u00e9tico y tiene mal control en sus niveles de az\u00facar previos a cada ingesta, sobre todo en la cena.<\/p>\n

      Bebe 1 litro de agua al d\u00eda y una o dos cervezas diarias.<\/p>\n

        \n
      1. ELIMINACI\u00d3N:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Patr\u00f3n de eliminaci\u00f3n sin alteraciones.<\/p>\n

          \n
        1. MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          Pasea dos o tres d\u00edas a la semana con su mujer. Los fines de semana juega al tenis con sus amigos.<\/p>\n

            \n
          1. SUE\u00d1O Y DESCANSO:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            El dolor debido a la isquemia cr\u00f3nica le aumenta por la noche. Tiene que dormir sentado porque le alivia el dolor y adem\u00e1s de eso necesita medicaci\u00f3n para conciliar el sue\u00f1o.<\/p>\n

              \n
            1. VESTIMENTA:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Es capaz de elegir su ropa. No necesita ayuda para vestirse.<\/p>\n

                \n
              1. TERMORREGULACI\u00d3N:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                Afebril. Sin alteraci\u00f3n observada.<\/p>\n

                  \n
                1. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                  Piel muy seca en ambas extremidades inferiores. Nunca se aplica crema hidratante. Presenta lesi\u00f3n en segundo y tercer dedo de pie derecho.<\/p>\n

                    \n
                  1. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                    Consciente y orientado. Colaborador. Atiende a las recomendaciones del m\u00e9dico y de la enfermera.<\/p>\n

                      \n
                    1. COMUNICARSE:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                      Despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n esta algo triste, cree que no podr\u00e1 realizar las mismas actividades ahora que le han amputado los dos dedos del pie derecho.<\/p>\n

                        \n
                      1. VIVIR SEG\u00daN CREENCIAS Y VALORES:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                        Cat\u00f3lico practicante.<\/p>\n

                          \n
                        1. TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                          Jubilado hace dos a\u00f1os. Era farmac\u00e9utico y le gustaba mucho su trabajo<\/p>\n

                            \n
                          1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                            Le gusta mucho viajar con su mujer. El a\u00f1o pasado realizaron su primer viaje con el IMSERSO. Todas las ma\u00f1anas lee el peri\u00f3dico y le gustan mucho los programas de radio deportivos.<\/p>\n

                            Todos los domingos va a misa.<\/p>\n

                              \n
                            1. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                              Muestra inter\u00e9s por aprender los cuidados acerca de su enfermedad de diabetes.<\/p>\n

                              PLAN DE CUIDADOS NANDA NIC NOC<\/strong><\/p>\n

                              (00102) D\u00e9ficit de autocuidado en la alimentaci\u00f3n <\/u><\/strong><\/p>\n

                              Objetivos NOC:<\/u><\/p>\n

                              (1621) Conducta de adhesi\u00f3n: dieta saludable<\/p>\n

                              (1802) Conocimiento: dieta<\/p>\n

                              Intervenciones NIC<\/u><\/p>\n

                              (5614) Ense\u00f1anza de la dieta prescrita<\/p>\n

                                \n
                              • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dietas<\/li>\n
                              • Explicar el prop\u00f3sito de la dieta<\/li>\n
                              • Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas<\/li>\n
                              • Observar la selecci\u00f3n de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente<\/li>\n<\/ul>\n

                                (1160) Monitorizaci\u00f3n nutricional<\/p>\n

                                  \n
                                • C\u00e1lculo del IMC.<\/li>\n
                                • Observar preferencias y selecci\u00f3n de comidas.<\/li>\n
                                • Controlar la ingesta cal\u00f3rica y nutricional. Vigilar las tendencias de p\u00e9rdida y ganancia de peso.<\/li>\n
                                • Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual.<\/li>\n
                                • Observar si se producen n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Valoraci\u00f3n del estado de la piel, enc\u00edas, pelo y u\u00f1as. Vigilar las mediciones de los pliegues cut\u00e1neos y c\u00e1lculos antropom\u00e9tricos.<\/li>\n<\/ul>\n

                                  (00088) Deterioro de la ambulaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

                                  Objetivos NOC:<\/u><\/p>\n

                                  (0200) Ambular.<\/p>\n

                                  (1860) Conocimiento: manejo de la enfermedad arterial perif\u00e9rica<\/p>\n

                                  (1637) Participaci\u00f3n en la rehabilitaci\u00f3n musculo esquel\u00e9tica<\/p>\n

                                  Intervenciones NIC:<\/u><\/p>\n

                                  (5612) Ense\u00f1anza actividad\/ ejercicio prescrito<\/p>\n

                                  Actividades:<\/p>\n

                                    \n
                                  • Informar al paciente del prop\u00f3sito y los beneficios de la actividad\/ ejercicio prescrito<\/li>\n
                                  • Ense\u00f1ar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad \/ ejercicio prescrito<\/li>\n
                                  • Ense\u00f1ar al paciente una buena postura y la mec\u00e1nica corporal, si procede.<\/li>\n
                                  • Ense\u00f1ar al paciente \/ familia a realizar de forma sistem\u00e1tica los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos<\/li>\n
                                  • Ayudar al paciente a incorporar la actividad \/ ejercicio en la rutina diaria \/ estilo de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

                                    (5440) Aumentar los sistemas de apoyo<\/p>\n

                                    Actividades:<\/p>\n

                                      \n
                                    • Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, amigos y comunidad.<\/li>\n
                                    • Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso<\/li>\n
                                    • Determinar el grado de apoyo familiar<\/li>\n
                                    • Remitir a programas de fomento \/ prevenci\u00f3n \/ tratamiento \/ rehabilitaci\u00f3n si procede<\/li>\n<\/ul>\n

                                      (5602) Ense\u00f1anza proceso de enfermedad<\/p>\n

                                      Actividades:<\/p>\n

                                        \n
                                      • Describir los signos y s\u00edntomas comunes de la enfermedad<\/li>\n
                                      • Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y\/o controlar el proceso de enfermedad<\/li>\n
                                      • Instruir al paciente sobre cu\u00e1les son las medidas para prevenir\/minimizar los efectos secundarios de la enfermedad si procede<\/li>\n<\/ul>\n

                                        (00046) Deterioro de la integridad cut\u00e1nea<\/u><\/strong><\/p>\n

                                        Objetivos NOC:<\/u><\/p>\n

                                        (1102) Curaci\u00f3n de la herida: por primera intenci\u00f3n<\/p>\n

                                        (1101)Integridad tisular: piel y membranas mucosas<\/p>\n

                                        Intervenciones NIC<\/u><\/p>\n

                                        (3660) Cuidados de las heridas<\/p>\n

                                        Actividades:<\/p>\n

                                          \n
                                        • Retirada de ap\u00f3sitos y material adhesivo.<\/li>\n
                                        • Valoraci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de la herida (drenaje, color, tama\u00f1o, olor, signos de infecci\u00f3n)<\/li>\n
                                        • Limpieza con soluci\u00f3n salina.<\/li>\n
                                        • Aplicaci\u00f3n de antis\u00e9pticos seg\u00fan proceda.<\/li>\n
                                        • Aplicaci\u00f3n de soluciones t\u00f3picas (cicatrizantes, antibi\u00f3ticas, antiinflamatorias, desbridantes, etc.), seg\u00fan proceda. Colocaci\u00f3n de ap\u00f3sito.<\/li>\n
                                        • Educar al paciente\/familia en la vigilancia de signos de infecci\u00f3n y en el mantenimiento de cuidados m\u00ednimos.<\/li>\n
                                        • Registro en historia cl\u00ednica de las caracter\u00edsticas de la herida y cuidados aplicados.<\/li>\n<\/ul>\n

                                          (00132)\u00a0<\/u><\/strong>Dolor<\/strong> agudo: <\/strong><\/p>\n

                                          Objetivos NOC:<\/u><\/p>\n

                                          (1843) Conocimiento: manejo del dolor<\/p>\n

                                          (2010) Estado de comodidad: f\u00edsica<\/p>\n

                                          Intervenciones NIC<\/u><\/p>\n

                                          (5616) Ense\u00f1anza: medicamentos prescritos<\/u><\/p>\n

                                          Actividades:<\/u><\/p>\n

                                            \n
                                          • Informar al paciente acerca de la acci\u00f3n y prop\u00f3sito de cada medicamento<\/li>\n
                                          • Instruir al paciente acerca de la dosis, v\u00eda y duraci\u00f3n de los efectos de cada medicamento<\/li>\n
                                          • Ense\u00f1ar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos<\/li>\n
                                          • Proporcionar informaci\u00f3n para obtener la medicaci\u00f3n y suministros requeridos<\/li>\n<\/ul>\n

                                            (2210) Administraci\u00f3n de analg\u00e9sicos<\/p>\n

                                            Actividades:<\/p>\n

                                              \n
                                            • Determinar la selecci\u00f3n de analg\u00e9sicos (narc\u00f3ticos, no narc\u00f3ticos o AINES).<\/li>\n
                                            • Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajaci\u00f3n para facilitar la respuesta a la analgesia.<\/li>\n
                                            • Administrar los analg\u00e9sicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.<\/li>\n
                                            • Ense\u00f1ar el uso de analg\u00e9sicos, estrategias para disminuir efectos secundarios y expectativas de implicaci\u00f3n en las decisiones sobre el alivio del dolor.<\/li>\n<\/ul>\n

                                              (1400)\u00a0 Manejo del dolor<\/p>\n

                                              Actividades:<\/p>\n

                                                \n
                                              • Explorar con el paciente los factores que alivian\/empeoran el dolor.<\/li>\n
                                              • Proporcionar informaci\u00f3n acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durar\u00e1 y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.<\/li>\n
                                              • Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monoton\u00eda y falta de conocimientos).<\/li>\n
                                              • Realizar una valoraci\u00f3n exhaustiva del dolor que incluya la localizaci\u00f3n, caracter\u00edsticas, aparici\u00f3n\/duraci\u00f3n, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.<\/li>\n<\/ul>\n

                                                (00198) Trastorno del patr\u00f3n de sue\u00f1o <\/u><\/strong><\/p>\n

                                                Objetivos NOC:<\/u><\/p>\n

                                                (0004) Sue\u00f1o<\/p>\n

                                                (0003) Descanso<\/p>\n

                                                Intervenciones NIC<\/u><\/p>\n

                                                (6482) Manejo ambiental: confort<\/p>\n

                                                Actividades:<\/p>\n

                                                  \n
                                                • Evitar interrupciones innecesarias y permitir per\u00edodos de reposo.<\/li>\n
                                                • Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes mojados, posici\u00f3n de la sonda, vendaje constrictivo, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.<\/li>\n
                                                • Proporcionar una cama limpia, c\u00f3moda.<\/li>\n
                                                • Ajustar la temperatura ambiental que sea m\u00e1s c\u00f3moda para la persona, si fuera posible. Ajustar la iluminaci\u00f3n de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.<\/li>\n
                                                • Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.<\/li>\n<\/ul>\n

                                                  BIBLIOGRAFIA:<\/strong><\/p>\n

                                                    \n
                                                  1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagn\u00f3sticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.<\/li>\n
                                                  2. Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificaci\u00f3n de resultados de enfermer\u00eda NOC. 6\u00aa edici\u00f3n. Elsevier. Madrid; 2018.<\/li>\n
                                                  3. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificaci\u00f3n de intervenciones de enfermer\u00eda NIC. 7\u00aa edici\u00f3n. Elsevier. Madrid; 2018<\/li>\n
                                                  4. Arag\u00f3n FJ, L\u00e1zaro JL, Rivera G, Ramos L, Ac\u00edn F, March JR, San Mart\u00edn C. Atlas de manejo practico del pie diab\u00e9tico. Madrid. 2004.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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