{"id":58116,"date":"2020-10-20T09:36:27","date_gmt":"2020-10-20T07:36:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58116"},"modified":"2020-10-22T10:53:31","modified_gmt":"2020-10-22T08:53:31","slug":"abordaje-del-abdomen-agudo-no-obstetrico-en-pacientes-embarazadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-del-abdomen-agudo-no-obstetrico-en-pacientes-embarazadas\/","title":{"rendered":"Abordaje del abdomen agudo no obst\u00e9trico en pacientes embarazadas"},"content":{"rendered":"

Abordaje del abdomen agudo no obst\u00e9trico en pacientes embarazadas<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Luis Esteban Arriola Acu\u00f1a<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1053<\/p>\n

Acute non-obstetric abdomen approach in pregnant patients<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 09\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 09\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1053<\/p>\n

\u00a0Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Luis Esteban Arriola Acu\u00f1a<\/p>\n

\u00c1rea de Salud de Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Dra Amanda Vargas Guzm\u00e1n<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra.\u00c9ricka Lanzoni Ortiz<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra Cristina Santisteban Garro<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

El abdomen agudo durante el embarazo tiene una incidencia de 1 por cada 500-635 embarazos. Los cambios fisiol\u00f3gicos durante el embarazo generan dificultad ante el diagn\u00f3stico de abdomen agudo. Las principales causas de abdomen agudo no obst\u00e9trico en embarazo son apendicitis, enfermedad biliar y pancreatitis.\u00a0 Para un diagn\u00f3stico temprano se necesita la utilizaci\u00f3n de im\u00e1genes, siendo el ultrasonido la primera l\u00ednea de evaluaci\u00f3n. Se recomienda el abordaje quir\u00fargico en caso de sospecha de enfermedades quir\u00fargicas a cualquier edad gestacional, de lo contrario aumenta la morbi-mortalidad fetal y los partos prematuros. Los abordajes m\u00e9dicos tienen mayores riesgos de recurrencias. El abordaje laparosc\u00f3pico presenta mayores ventajas sobre otras t\u00e9cnicas. El dolor posquir\u00fargico es un desencadenante de la actividad uterina, por lo que es importante su manejo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong><\/p>\n

Embarazo, Abdomen, Agudo, Cirug\u00eda.<\/p>\n

ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

Acute abdomen during pregnancy has an incidence of 1 in 500-635 pregnancies. Physiological changes during pregnancy make it difficult to diagnose an acute abdomen. The main causes of non-obstetric acute abdomen in pregnancy are appendicitis, biliary disease, and pancreatitis. For an early diagnosis, the use of images is needed, with ultrasound being the first line of evaluation. The surgical approach is recommended in case of suspected surgical diseases at any gestational age, if this is not followed fetal morbi-mortality and premature deliveries increase. Medical approaches have higher risks of recurrence. The laparoscopic approach has greater advantages over other techniques. Post-surgical pain is a trigger for uterine activity, so its management is important.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong><\/p>\n

Pregnancy, Abdomen, Acute, Surgery.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El abdomen agudo durante el embarazo tiene una incidencia de uno por cada 500-635 embarazos. (1,2,3). Durante el embarazo, ocurre una serie de cambios fisiol\u00f3gicos, como el crecimiento uterino con el subsiguiente desplazamiento de v\u00edsceras abdominales, que modifican la presentaci\u00f3n de s\u00edntomas y signos cl\u00e1sicos de los procesos intraabdominales, as\u00ed mismo la gran prevalencia de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y molestias abdominales en esta poblaci\u00f3n, leucocitosis no espec\u00edfica en ex\u00e1menes de laboratorio, con valores de hasta 16900 c\u00e9lulas\/mcL en ausencia de infecci\u00f3n, que junto con la duda de muchos profesionales para realizar pruebas de im\u00e1gen en\u00a0 mujeres embarazadas, generan dificultades en el diagn\u00f3stico y tratamiento oportunos de las entidades causantes de abdomen agudo durante la gestaci\u00f3n. (1-7). El abdomen agudo quir\u00fargico es una entidad en la que de no resolverse de forma operatoria, causa la muerte, tanto en la madre como en el feto en la mayor\u00eda de los casos. (2,4,8). Al igual que en la poblaci\u00f3n no obst\u00e9trica, las principales causas de abdomen agudo de etiolog\u00eda no obst\u00e9trica, destacan la apendicitis y la patolog\u00eda biliar. (1,2)<\/p>\n

El objetivo del presente estudio es revisar las causas, el diagn\u00f3stico, presentaci\u00f3n y manejo del abdomen agudo de causa no obst\u00e9trica en mujeres embarazadas, dando mayor \u00e9nfasis en las causas que se observan con mayor frecuencia y abordando temas como seguridad del tratamiento y control del dolor posoperatorio.<\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Para la elaboracio\u0301n de esta revisi\u00f3n bibliogra\u0301fica, se utilizaron como fuente los art\u00edculos con la informacio\u0301n ma\u0301s actualizada incluidos en las bases de datos de Pubmed y Google scholar, utilizando en los filtros de b\u00fasqueda los siguientes conceptos: abdomen agudo, embarazo, tratamiento. Se excluyeron art\u00edculos anteriores al 2015, y se utilizaron entre el a\u00f1o 2015 y el mes de marzo del 2020. De acuerdo con el contenido encontrado, se seleccionaron 24 arti\u0301culos tanto de revisi\u00f3n como experimentales, para desarrollar el contenido de este arti\u0301culo, tanto en idioma ingl\u00e9s como espa\u00f1ol.<\/p>\n

CAUSAS<\/strong><\/p>\n

Entre las causas m\u00e1s frecuentes de abdomen agudo en mujeres embarazadas de causa no obst\u00e9trica se encuentran: apendicitis, la enfermedad biliar y la pancreatitis. Entre las causas menos frecuentes, destacan:\u00a0 torsi\u00f3n ov\u00e1rica, obstrucci\u00f3n intestinal y v\u00f3lvulo, urolitiasis, hemoperitoneo espont\u00e1neo, entre otros. (3,5,6,9-11). Ver tabla n\u00b01 <\/strong>Causas de Abdomen Agudo en Embarazo (<\/strong>al final del art\u00edculo).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

En la mujer gestante con abdomen agudo hay ciertas dificultades que se dan por las modificaciones de las condiciones basales del paciente, como la hipertermia, la leucocitosis funcional y el desplazamiento progresivo de los \u00f3rganos intraabdominales, por el avance del \u00fatero. (1).<\/p>\n

Al asesorar laboratorios es importante recordar la leucocitosis basal de la mujer embarazada, por lo que solo se le debe dar importancia cuando excede los 10, 000 mL de leucocitos. Lo m\u00e1s importante no es la leucocitosis en s\u00ed, sino el cambio en su din\u00e1mica. Debe haber presencia de leucocitosis con desviaci\u00f3n a la izquierda y linfocitopenia, para sospechar de una apendicitis aguda. (12)<\/p>\n

Es importante realizar un diagn\u00f3stico temprano para el bienestar materno fetal, para lo que usualmente se necesitan im\u00e1genes para la obtenci\u00f3n de un panorama cl\u00ednico completo, ya que los laboratorios no dar\u00e1n datos adecuados para la realizaci\u00f3n del diagn\u00f3stico por s\u00ed solos. (6).<\/p>\n

El ultrasonido es la primera l\u00ednea para la evaluaci\u00f3n del dolor abdominal en mujeres embarazadas, ya que es costo efectivo de f\u00e1cil acceso, y es libre de radiaci\u00f3n ionizante. (13). No existen reacciones adversas fetales documentadas. Sus limitantes son que es operador dependiente, alteraciones anat\u00f3micas, y falta de radiaci\u00f3n ionizante. El US doppler debe ser limitado al m\u00ednimo necesario para diagn\u00f3stico cl\u00ednico y su uso debe ser desaconsejado en el I trimestre. (6) El US presenta disminuci\u00f3n de eficacia a partir de la semana 32, por dificultad t\u00e9cnica por el crecimiento uterino. Tambi\u00e9n en la perforaci\u00f3n apendicular puede disminuir la sensibilidad hasta un 28.5%, por lo que si esta t\u00e9cnica de imagen no es suficiente se deben solicitar otras pruebas de imagen. (1)<\/p>\n

La Resonancia Magn\u00e9tica (RM) tambi\u00e9n es una herramienta \u00fatil, que seg\u00fan la literatura presenta una sensibilidad del 91%-91.8% y especificidad del 85%-97.9%. (1,14) Se han realizado varios estudios sobre los posibles efectos adversos fetales y no se han demostrado hasta el momento. (1) Pero los medios de contrastes de gadolinio son de riesgo C seg\u00fan la FDA, por lo que solo se deben utilizar si el riesgo es mayor al beneficio. (6) La Academia Americana de Radi\u00f3logos recomienda que se utilice la RM como modalidad de segunda l\u00ednea si se sospecha de apendicitis en el embarazo y los datos del US son indeterminados. (13)<\/p>\n

Por \u00faltimo, existe la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) que suele ser de m\u00e1s precisi\u00f3n diagn\u00f3stica que el US y la RM, con una sensibilidad y especificidad del 93%. El problema de esta prueba diagn\u00f3stica es el riesgo teratog\u00e9nico y carcinog\u00e9nico. (1) Por lo que se recomienda utilizar en casos donde los datos del US no son espec\u00edficos, o no hay acceso a la RMN. (14) Se prefiere la utilizaci\u00f3n de contraste oral, ya que no es absorbido por la paciente, por lo que te\u00f3ricamente no deber\u00eda presentar da\u00f1os. (8)<\/p>\n

CAUSAS M\u00c1S FRECUENTES<\/strong><\/p>\n

Apendicitis Aguda<\/strong><\/p>\n

Es la causa m\u00e1s com\u00fan de emergencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica en el embarazo con una incidencia de 1 en cada 200 embarazos y donde aproximadamente un 40% ocurre durante el segundo trimestre. (1,5)<\/p>\n

Manifestaci\u00f3n Cl\u00ednica<\/u><\/p>\n

Generalmente se presenta con dolor abdominal en el flanco derecho, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, hiporexia y constipaci\u00f3n. Al examen f\u00edsico el abdomen es doloroso en la regi\u00f3n derecha y puede estar r\u00edgido y presentar defensa, sin embargo es importante recordar que el ap\u00e9ndice se desplaza superiormente durante el embarazo, por lo que el dolor en el punto McBurney puede estar ausente. Adem\u00e1s se debe rescatar que en casos de ap\u00e9ndice retrocecal, se puede presentar de forma at\u00edpica como dolor dorsal\u00a0 y confundirse con infecci\u00f3n urinaria o pielonefritis.(1,5)<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico diferencial en casos de dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho adem\u00e1s de apendicitis, se debe descartar embarazo ect\u00f3pico, torsi\u00f3n de anexos, torsi\u00f3n de hid\u00e1tide de Morgagni, salpingitis, absceso tuboov\u00e1rico, urolitiasis, ruptura de quiste ov\u00e1rico, degeneraci\u00f3n de leiomioma y desprendimiento de placenta. (15)<\/p>\n

Laboratorios e Im\u00e1genes<\/u><\/p>\n

Se puede encontrar leucocitosis con neutrofilia (puede ser confundido con el aumento de leucocitos fisiol\u00f3gico del embarazo), prote\u00edna C reactiva (PCR) y amilasa elevadas. (5) Las pruebas de imagen son fundamentales, primeramente la ecograf\u00eda y en caso de ser no concluyente, se puede realizar resonancia magn\u00e9tica (RM) o una tomograf\u00eda si fuera necesario, sin embargo el diagn\u00f3stico no se debe demorar para realizar m\u00e1s pruebas o por temor a la radiaci\u00f3n.(1,15)<\/p>\n

Manejo<\/u><\/p>\n

Si hay sospecha cl\u00ednica, la intervenci\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 indicada independientemente de la edad gestacional debido al riesgo de perforaci\u00f3n y peritonitis, ya que el embarazo se asocia con mayor tasa de perforaci\u00f3n apendicular y a su vez, la mortalidad fetal est\u00e1 asociada en un mayor n\u00famero a los casos de ap\u00e9ndice perforada (morbilidad fetal del 37%). En muchos estudios se ha demostrado que la laparoscopia es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n ya que provee una t\u00e9cnica segura y efectiva (se detallar\u00e1 de forma m\u00e1s extensa en la secci\u00f3n abordaje quir\u00fargico) (1,5,6).<\/p>\n

Enfermedad Biliar<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de la ves\u00edcula biliar es la segunda causa de abdomen agudo no obst\u00e9trico m\u00e1s frecuente en embarazadas con una prevalencia del 5-12% . Es importante destacar que el embarazo favorece la formaci\u00f3n de c\u00e1lculos debido a consecuencias hormonales y por el retraso del vaciamiento biliar (1,6,8).<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/u><\/p>\n

Generalmente se presenta con dolor angustiante en el cuadrante superior derecho del abdomen, n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Algunos casos se pueden presentar con ictericia obstructiva y fiebre. El signo de Murphy (sensibilidad sobre la punta del margen costal derecho en inspiraci\u00f3n profunda) puede estar ausente en el embarazo. (5,8)<\/p>\n

Laboratorios e Im\u00e1genes<\/u><\/p>\n

El ultrasonido se encuentra indicado en primera l\u00ednea para demostrar c\u00e1lculos biliares o mucosa edematosa de la ves\u00edcula biliar. La resonancia magn\u00e9tica es el estudio m\u00e1s apropiado de segunda l\u00ednea para evaluaci\u00f3n de enfermedad biliar en el embarazo. En caso de ictericia se pueden encontrar bilirrubina total y conjugada elevada, as\u00ed como la fosfatasa alcalina (6,8).<\/p>\n

Manejo<\/u><\/p>\n

El manejo de colecistitis aguda incluye fluidoterapia intravenosa para corregir el desbalance electrol\u00edtico, analg\u00e9sicos y antiinflamatorios, succi\u00f3n nasog\u00e1strica y antibi\u00f3ticos intravenosos. En caso de colecistitis recurrente o complicaciones como empiema o perforaci\u00f3n, requieren intervenci\u00f3n quir\u00fargica como colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica o tratamiento radiol\u00f3gico intervencional debido al mayor riesgo de parto prematuro. Es importante someter a la paciente con colelitiasis sintom\u00e1tica a manejo quir\u00fargico si se asocia con ictericia obstructiva, colecistitis aguda o pancreatitis de c\u00e1lculos biliares, en caso de no hacerlo, el riesgo de pancreatitis aumenta hasta 15-20% o bien un\u00a0 40% de recurrencia con mayor gravedad. En caso de sospechar coledocolitiasis se debe realizar una colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) con esfinterotom\u00eda. En cuanto a la pancreatitis biliar generalmente es subsidiaria de tratamiento conservador y \u00fanicamente se plantea el uso de tratamiento quir\u00fargico urgente en caso de pancreatitis grave o necrosante, sin embargo una vez resuelto el proceso inflamatorio, se debe optar por colecistectom\u00eda debido a la gran recidiva y ya que el riesgo de mortalidad fetal es de 10-20% (puede llegar hasta el 60% debido a una pancreatitis). La colecistectom\u00eda laparosc\u00f3pica ha demostrado grandes ventajas frente a la t\u00e9cnica abierta sobre todo si es realizada en el segundo trimestre de embarazo (1,6,8).<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Pancreatitis<\/strong><\/p>\n

Es menos com\u00fan que las anteriores, con una incidencia de 1\/1000 a 1\/12000. La gran mayor\u00eda est\u00e1n asociadas a enfermedad de la ves\u00edcula biliar (66%), y menos com\u00fan secundario a abuso de alcohol (12%), idiop\u00e1tico (17%), hiperlipidemia (4%) y otros. Se reporta principalmente durante el tercer trimestre en mujeres mult\u00edparas y en el posparto inmediato.\u00a0 Hay estudios que establecen una asociaci\u00f3n entre apendicitis aguda y mortalidad materna-fetal de aproximadamente\u00a0 un 3%. (16, 17)<\/p>\n

Manifestaciones Cl\u00ednicas<\/u><\/p>\n

El dolor abdominal ocurre en la mayor\u00eda de los pacientes y v\u00f3mitos generalmente si est\u00e1 asociado a otra complicaci\u00f3n. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de pancreatitis en el embarazo puede ser un reto diagn\u00f3stico y puede estar enmascarado por complicaciones obst\u00e9tricas como hiper\u00e9mesis grav\u00eddica, desprendimiento de placenta o ruptura de un embarazo ect\u00f3pico. (17,18)<\/p>\n

Laboratorios e Im\u00e1genes<\/u><\/p>\n

Se utiliza el hemograma completo, amilasa, lipasa, triglic\u00e9ridos y funci\u00f3n hep\u00e1tica. Amilasa y Lipasa elevadas incrementan la sensibilidad del diagn\u00f3stico a 94% (donde niveles superiores a 3 veces el normal son valor predictivo positivo para el diagn\u00f3stico). En cuanto a pruebas de imagen, la ecograf\u00eda es ideal para el diagn\u00f3stico en el embarazo por su bajo riesgo, sin embargo no es suficientemente sensible para detectar c\u00e1lculos o lodos de v\u00eda biliar com\u00fan. Hay otros estudios con mayor sensibilidad como la resonancia magn\u00e9tica y la ecograf\u00eda endosc\u00f3pica. TAC nunca est\u00e1 recomendado (18).<\/p>\n

Manejo<\/u><\/p>\n

El manejo es complicado debido a la complejidad de los cambios anat\u00f3micos y fisiol\u00f3gicos durante el embarazo, combinado con los efectos sist\u00e9micos y locales de la pancreatitis aguda.\u00a0 Estudios han reportado que las mujeres que reciben intervenci\u00f3n quir\u00fargica o endosc\u00f3pica temprana tienen menos \u00edndices de parto pret\u00e9rmino y ataques recurrentes de pancreatitis comparados con los manejos conservadores, en donde se han observado recurrencia hasta en un 50% . (16).<\/p>\n

CAUSAS MENOS FRECUENTES<\/strong><\/p>\n

Torsi\u00f3n de Ovario<\/strong><\/p>\n

Es una patolog\u00eda seria, con una incidencia de 1 en cada 3000 embarazos (mayor incidencia en el primer trimestre), cuya manifestaci\u00f3n cl\u00ednica principal se caracteriza por dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y febr\u00edcula, por lo que es dif\u00edcil de diferenciar de otras patolog\u00edas. Generalmente, se presenta de lado derecho debido a la mayor longitud del ligamento ov\u00e1rico derecho, as\u00ed como por la presencia del colon sigmoides del lado izquierdo, lo cual previene la torsi\u00f3n del ovario izquierdo.\u00a0 En cuanto a las pruebas de laboratorios, se puede encontrar leucocitosis sin neutrofilia. La primera l\u00ednea de diagn\u00f3stico a la hora de la sospecha, es la ecograf\u00eda doppler y en escala de grises (si el doppler evidencia falta de flujo arterial y venoso, sugiere un ovario no viable). El manejo de elecci\u00f3n es\u00a0 el abordaje quir\u00fargico, de preferencia la laparoscopia y en general hay evidencia de buena evoluci\u00f3n en casos donde no haya cambios isqu\u00e9micos ni necr\u00f3ticos. Es importante rescatar que el tratamiento tard\u00edo produce consecuencias fatales tanto para la madre como para el feto, por lo que el mejor momento para el abordaje es dentro de las primeras 24 horas luego del diagn\u00f3stico (3,19).<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Obstrucci\u00f3n intestinal<\/strong><\/p>\n

Representa una incidencia aproximada de 1 en 15 a 1 en cada 66000 embarazos. Entre sus principales causas destacan adherencias, v\u00f3lvulos (mayor riesgo en semanas 16-20 y 32-36 de gestaci\u00f3n debido a mayor crecimiento del \u00fatero en tama\u00f1o), invaginaci\u00f3n intestinal, apendicitis aguda, hernia y carcinoma. Posee alta mortalidad materna y perinatal en caso de no ser diagnosticada. Los signos y s\u00edntomas son inespec\u00edficos y similares a las manifestaciones en pacientes no embarazadas (dolor abdominal, v\u00f3mitos y sensibilidad a la palpaci\u00f3n) y se pueden confundir con patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes como colecistitis, apendicitis o labor. El Ultrasonido puede ser de utilidad en obstrucciones prolongadas donde se visualicen asas dilatadas con niveles de l\u00edquido y aperistalsis, adem\u00e1s la resonancia magn\u00e9tica ofrece mayor precisi\u00f3n del sitio de la obstrucci\u00f3n. El principio del tratamiento se relaciona con la correcci\u00f3n electrol\u00edtica, laparotom\u00eda de emergencia y la resecci\u00f3n y anastomosis. (5,6,8,20)<\/p>\n

Perforaci\u00f3n p\u00e9ptica<\/strong><\/p>\n

Entidad rara durante el embarazo debido a la relaci\u00f3n inversa entre secreci\u00f3n de \u00e1cido g\u00e1strico y concentraci\u00f3n de estr\u00f3geno. Se presenta generalmente con n\u00e1useas, v\u00f3mitos y dolor de caracter\u00edstica sorda en abdomen superior. Los s\u00edntomas tienen agravamiento nocturno, asocia sangrado gastrointestinal superior y generalmente se cuenta con antecedente de \u00falcera p\u00e9ptica. Se requiere ultrasonido para descartar otras etiolog\u00edas de dolor en epigastrio y en algunas ocasiones es necesario la endoscopia superior. En cuanto al tratamiento, se requiere reanimaci\u00f3n seguida de laparotom\u00eda. (5,8)<\/p>\n

Urolitiasis<\/strong><\/p>\n

Nefrolitiasis sintom\u00e1tica tiene una incidencia de 1 en cada 200 a 1 en 1500 embarazos. Ha estado asociado con complcaciones como parto pret\u00e9rmino, abortos recurrentes, desordenes hipertensivos, diabetes gestacional, ces\u00e1rea. El Ultrasonido es el estudio principal que se debe realizar cuando hay sospecha. La resonancia magn\u00e9tica urogr\u00e1fica sin contraste, es un estudio seguro y eficaz para diferenciar patolog\u00eda obstructiva de la hidronefrosis fisiol\u00f3gica. En algunos casos sin resolver, se puede hacer uso del TAC para describir el c\u00e1lculo. El tratamiento inicial generalmente es un\u00a0 manejo conservador en pacientes sintom\u00e1ticos (hidrataci\u00f3n, analgesia, antibi\u00f3ticos, antiem\u00e9ticos, reposo); en casos de fallo de dicho tratamiento, el procedimiento inicial es la colocaci\u00f3n de un stent ureteral. La nefrostom\u00eda percut\u00e1nea se reserva para pacientes con urosepsis o pielonefritis en quienes no se logre colocar un stent. Ureteroscopia con terapia l\u00e1ser en mujeres embarazadas con c\u00e1lculos menores de 1 cm, sin evidencia de sepsis. En casos de abscesos perin\u00e9fricos est\u00e1 indicado el tratamiento agresivo con antibi\u00f3ticos y drenaje percut\u00e1neo o quir\u00fargico. (6)<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Enfermedad Inflamatoria Intestinal<\/strong><\/p>\n

El curso de la enfermedad no se ve afectado por el embarazo. Generalmente presentan dolor abdomino p\u00e9lvico no localizado, diarrea, n\u00e1usea, v\u00f3mitos y fiebre. Puede ser confundido con apendicitis aguda, principalmente en pacientes sin diagn\u00f3stico de la enfermedad previo al embarazo. La resonancia magn\u00e9tica resulta de utilidad debido a las caracter\u00edsticas de la im\u00e1gen. Algunas de las complicaciones de la enfermedad incluyen abscesos, f\u00edstulas, estenosis intestinal, adem\u00e1s de complicaciones severas en la mujer y el feto en caso de exacerbaciones en el embarazo. (6,7)<\/p>\n

Aneurisma Arteria Espl\u00e9nica<\/strong><\/p>\n

Es un evento raro y severo durante el embarazo. Dicho evento tiene una alta mortalidad materna y fetal. Debe ser considerado en cualquier paciente con s\u00edntomas de dolor epig\u00e1strico, flanco izquierdo o hemiabdomen superior s\u00fabito con o sin choque hemodin\u00e1mico. Puede adem\u00e1s asociarse a n\u00e1useas o v\u00f3mitos. El diagn\u00f3stico es dif\u00edcil y generalmente se realiza mediante la cirug\u00eda; ante la sospecha la ecograf\u00eda y el doppler son de utilidad en el embarazo. Cuando el aneurisma es mayor de 2 cm, se recomienda la cirug\u00eda junto con esplenectom\u00eda dependiendo de la ubicaci\u00f3n. Cuando se produce la rotura, la resucitaci\u00f3n y cirug\u00eda de urgencia son esenciales. (11)<\/p>\n

Hemoperitoneo Esp\u00f3ntaneo<\/strong><\/p>\n

La etiolog\u00eda exacta de dicha patolog\u00eda contin\u00faa siendo desconocida, sin embargo se ha encontrado asociaci\u00f3n con la endometriosis y t\u00e9cnicas de reproducci\u00f3n asistida donde se realiza la hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica. Presenta una gran morbimortalidad perinatal. El s\u00edntoma principal es el dolor abdominal agudo en flanco, adem\u00e1s dependiendo del grado de sangrado, se puede acompa\u00f1ar de signos de choque hipovol\u00e9mico, anemia, sufrimiento fetal. La primera l\u00ednea de detecci\u00f3n corresponde al ultrasonido, en el cual se puede determinar la cantidad de sangrado y en algunas ocasiones el origen del mismo. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica (laparotom\u00eda) es generalmente inevitable y por consiguiente suele ser el manejo de primera l\u00ednea, sin embargo, un manejo expectante junto con fluidoterapia se puede realizar cuando no hay signos de choque hipovol\u00e9mico o sufrimiento fetal. (9)<\/p>\n

ABORDAJE LAPAROSC\u00d3PICO<\/strong><\/p>\n

El uso de la laparoscop\u00eda y su seguridad en las mujeres embarazadas ha sido un tema de debate por muchos a\u00f1os. Se han dividido las limitaciones en dos grandes grupos, limitaciones t\u00e9cnicas y no t\u00e9cnicas. Las t\u00e9cnicas se dan particularmente en el tercer trimestre, e incluyen un riesgo de manipulaci\u00f3n uterina por medio del cat\u00e9ter umbilical, mala visi\u00f3n y acceso laparosc\u00f3pico limitado por el \u00fatero gr\u00e1vido. Las no t\u00e9cnicas se pueden dar en cualquier trimestre y son efectos fisiol\u00f3gicos no determinados de un neumoperitoneo e hipercapnia. (16)<\/p>\n

Seg\u00fan el estudio de Cheng (2015), el abordaje laparosc\u00f3pico presenta mayores ventajas sobre otras t\u00e9cnicas, como mejor visualizaci\u00f3n de la cavidad abdominal, menos infecciones postoperatorias, menor dolor postoperatorio, menor tiempo de hospitalizaci\u00f3n, y recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida a actividades diarias. Adem\u00e1s present\u00f3 menor riesgo de complicaciones maternas que la laparotom\u00eda. (1,16,21). La literatura aconseja que cualquiera medida quir\u00fargica en el embarazo, se deber\u00eda realizar \u00f3ptimamente en el segundo trimestre, pero se ha evidenciado que se puede realizar laparoscop\u00eda en cualquier trimestre, con porcentajes muy bajos de morbimortalidad fetal, por lo que cualquier urgencia quir\u00fargica no se debe aplazar por el estado de la gestante. (1,22).<\/p>\n

La literatura presenta varias recomendaciones que se pueden tomar, como poner a la paciente en leve dec\u00fabito lateral izquierdo a 15-30 grados para evitar un efecto compresor uterino a la vena cava, utilizar un acceso abierto, tambi\u00e9n evitar la presi\u00f3n de CO2<\/sub> intraabdominal, utilizando entre 8-12 mmHg, incluso llegando a 15 mmHg no se evidenciado da\u00f1os, para evitar una hipoperfusi\u00f3n uterina y posibles complicaciones pulmonares maternas. Tambi\u00e9n se sugieren otras medidas como: utilizar el cauterizador con cuidado por posibles lesiones uterinas, medias compresivas en miembro inferiores, movilizaci\u00f3n temprana, y se recomienda el uso de heparina para la profilaxis tromboemb\u00f3lica. (1,16,23,24) Se debe adem\u00e1s realizar monitoreo fetal durante y posterior a la cirug\u00eda, para detectar cualquier signo de labor pret\u00e9rmino. No hay evidencia que los tocol\u00edticos profil\u00e1cticos presenten alguna ventaja, por lo que se debe individualizar seg\u00fan cada caso. (23)<\/p>\n

CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO<\/strong><\/p>\n

Se ha evidenciado que el dolor postquir\u00fargico es un desencadenante de la actividad uterina, por lo que es importante su manejo. La eficacia de la progesterona como tocol\u00edtico no ha sido demostrada. Los analg\u00e9sicos no opioides son los m\u00e1s utilizados, siendo paracetamol el m\u00e1s recomendado. Tambi\u00e9n se podr\u00eda utilizar metamizol, ya que no han mostrado efecto nocivo sobre el feto o reci\u00e9n nacido. Los AINES como dexketoprofeno o ibuprofeno son seguros antes de las 32 semanas para evitar el cierre temprano del ductus arterioso, pero es preferible no utilizarlos por m\u00e1s de 48 horas. Los opioides pueden ser utilizados en caso de mal control \u00e1lgico a pesar de analgesia no opiode. Fentanilo, morfina, metadona y oxicodona (v\u00eda oral y no previo al parto ya que puede causar s\u00edndrome de abstinencia) son alternativas, de clase B seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la FDA. Tramadol y code\u00edna son de clase C seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la FDA y deben evitar utilizarse en el I trimestre. Se han utilizado recientemente t\u00e9cnicas locorregionales frente a la analgesia sist\u00e9mica, por menos interacciones fetales y menos efectos adversos en la madre, adem\u00e1s presentan menos riesgo de hipoventilaci\u00f3n causada por opioides sist\u00e9micos (1,23)<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Las principales causas de abdomen agudo no obst\u00e9trico son apendicitis aguda, enfermedad biliar y pancreatitis, las cuales en gran medida requieren un abordaje quir\u00fargico para su resoluci\u00f3n; existe un manejo conservador para la colecistitis aguda, sin embargo conlleva mayor riesgo de recurrencias. Para un adecuado y \u00f3ptimo diagn\u00f3stico de dichas patolog\u00edas, se debe tomar en cuenta los s\u00edntomas y signos de las pacientes, as\u00ed como ex\u00e1menes de laboratorio, sin embargo los estudios de imagen siguen siendo fundamentales y la primera l\u00ednea de evaluaci\u00f3n. En estudios se ha observado que el abordaje laparosc\u00f3pico presenta mayores ventajas sobre\u00a0 otras t\u00e9cnicas, adem\u00e1s de menor riesgo de complicaciones sobre el abordaje convencional (laparotom\u00eda). Parte del abordaje es el control del dolor posoperatorio ya que se ha relacionado como desencadenante de actividad uterina; el agente m\u00e1s utilizado es un analg\u00e9sico no opioide como el paracetamol.<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Tabla 1.<\/strong>Causas de Abdomen Agudo en Embarazo<\/td>\n<\/tr>\n
NO OBST\u00c9TRICO<\/strong><\/td>\nOBST\u00c9TRICO*<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Frecuente<\/strong><\/td>\nInfrecuente<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Apendicitis<\/td>\nTorsi\u00f3n Ov\u00e1rica<\/td>\nS\u00edndrome HELLP<\/td>\n<\/tr>\n
Diverticulitis<\/td>\n<\/tr>\n
Enfermedad Inflamatoria P\u00e9lvica<\/td>\nDesprendimiento de Placenta<\/td>\n<\/tr>\n
Colecistitis<\/td>\nAdenoma Hep\u00e1tico<\/td>\nCorioamnioitis<\/td>\n<\/tr>\n
Obstrucci\u00f3n Intestinal y V\u00f3lvulos<\/td>\nParto Prematuro<\/td>\n<\/tr>\n
\u00dalcera P\u00e9ptica<\/td>\nEmbarazo ect\u00f3pico<\/td>\n<\/tr>\n
Pancreatitis<\/td>\nUrolitiasis<\/td>\n<\/tr>\n
Enfermedad Inflamatoria Intestinal<\/td>\nS\u00edndrome hiperestimulaci\u00f3n ov\u00e1rica.<\/td>\n<\/tr>\n
Hemoperitoneo espontaneo<\/td>\nAborto<\/td>\n<\/tr>\n
Aneurisma Arteria Espl\u00e9nica<\/td>\nCrisis de C\u00e9lulas Falciformes<\/td>\n<\/tr>\n
Fuente:<\/strong> Arriola Acu\u00f1a LE, Vargas Guzm\u00e1n A, Lanzoni Ortiz E, Santisteban Garro C. a partir de los datos de 3,5,6,9-11 (2020).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

*<\/strong>No son parte de los objetivos del art\u00edculo\u00a0<\/strong><\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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