{"id":58207,"date":"2020-10-21T09:53:37","date_gmt":"2020-10-21T07:53:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58207"},"modified":"2020-10-21T09:54:01","modified_gmt":"2020-10-21T07:54:01","slug":"principales-manifestaciones-extrapulmonares-de-la-fibrosis-quistica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/principales-manifestaciones-extrapulmonares-de-la-fibrosis-quistica\/","title":{"rendered":"Principales manifestaciones extrapulmonares de la Fibrosis Qu\u00edstica"},"content":{"rendered":"

Principales manifestaciones extrapulmonares de la Fibrosis Qu\u00edstica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. Amanda Vargas Guzm\u00e1n<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1047<\/p>\n

Principal extrapulmonary manifestations of Cystic Fibrosis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1047<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Amanda Vargas Guzm\u00e1n<\/p>\n

Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Cristina Santisteban Garro<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Luis Esteban Arriola Acu\u00f1a<\/p>\n

\u00c1rea de Salud de Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Dra. \u00c9ricka Lanzoni Ortiz<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La fibrosis qu\u00edstica es una enfermedad que es provocada por mutaciones autos\u00f3micas recesivas en el gen del CFTR, afectando m\u00faltiples \u00f3rganos. Las manifestaciones pulmonares son las m\u00e1s conocidas, sin embargo al aumentar la longevidad de los individuos, se van evidenciando manifestaciones extrapulmonares importantes. Las de mayor prevalencia son las pancre\u00e1ticas, hepatobiliares y gastrointestinales. Los tratamientos var\u00edan seg\u00fan cada entidad cl\u00ednica y muchos todav\u00eda se encuentran en estudio.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Fibrosis qu\u00edstica, insuficiencia pancre\u00e1tica, sistema biliar, CFTR, prevalencia, mutaci\u00f3n<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Cystic fibrosis is a disease caused by autosomal recessive mutation in the CFTR gene, that affects multiple organs. Pulmonary manifestations are the most recognized, however with an increasing survival age in patients, multiple extrapulmonary manifestations are being discovered. The most prevalent being pancreatic, hepatobiliary and gastrointestinal. Treatments vary for every condition and several are still in study.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Cystic fibrosis, pancreatic insufficiency, biliary system, CFTR, prevalent, mutation<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La fibrosis qu\u00edstica (FQ) es una enfermedad progresiva heredada gen\u00e9ticamente. Es\u00a0 la condici\u00f3n autos\u00f3mica recesiva que m\u00e1s afecta a las personas de raza blanca.1<\/sup> Las manifestaciones pulmonares y pancre\u00e1ticas son las m\u00e1s comunes en individuos con FQ, y la primera es la causa de mayor mortalidad en esta condici\u00f3n.2<\/sup><\/p>\n

Se estima que hay 70.000-100.000 individuos viviendo mundialmente con FQ. Aunque las estad\u00edsticas probablemente est\u00e1n subestimadas, ya que no se toman en cuenta los registros en crecimiento que se reportan en Am\u00e9rica del Sur y en el Medio Oriente.1,3<\/sup> En el Reino Unido 1 de cada 2500 ni\u00f1os nacen con esta enfermedad.1<\/sup><\/p>\n

Seg\u00fan los estudios un 32% de los adultos entre los 20-64 a\u00f1os que sufren de esta enfermedad, presentan hasta 5 o m\u00e1s comorbilidades, y el n\u00famero de comorbilidades aumenta con el avance de la edad.4<\/sup><\/p>\n

En el Reino Unido actualmente presentan una supervivencia en promedio de 47 a\u00f1os, en Estados Unidos un promedio de 46.2 a\u00f1os y en Canad\u00e1 52.3 a\u00f1os.1, 5<\/sup> Por lo que la fibrosis qu\u00edstica es una enfermedad que ha presentado una mejor\u00eda dram\u00e1tica en cuanto a la supervivencia, gracias al avance en tratamientos y terapias dirigidas. Con hasta un 50% de los pacientes mundiales, siendo mayores de 18 a\u00f1os, se aumenta la longevidad, tambi\u00e9n asociando un\u00a0 aumento de las comorbilidades asociadas a esta enfermedad.4,5<\/sup><\/p>\n

M\u00c9TODO<\/strong><\/p>\n

Para la elaboracio\u0301n de esta revisi\u00f3n bibliogra\u0301fica, se utilizaron como fuente los art\u00edculos con la informacio\u0301n ma\u0301s actualizada incluidos en las bases de datos de Pubmed y Google scholar, utilizando en los filtros de b\u00fasqueda los siguientes conceptos: fibrosis quistica, manifestaciones extraintestinales de la fibrosis quisitica, CFTR. Se excluyeron art\u00edculos anteriores al 2015, y se utilizaron entre el a\u00f1o 2015 y el mes de octubre del 2020. De acuerdo con el contenido encontrado, se seleccionaron 28 arti\u0301culos tanto de revisi\u00f3n como experimentales, para desarrollar el contenido de este arti\u0301culo, en idioma ingl\u00e9s.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La prote\u00edna reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis qu\u00edstica (CFTR) es un canal i\u00f3nico en la superficie apical de las membranas epiteliales, la disfunci\u00f3n de este canal lleva a la entidad cl\u00ednica conocida como la fibrosis qu\u00edstica. Defectos en este canal provocan movimientos anormales de cloro, sodio, bicarbonato y agua a trav\u00e9s de las membranas epiteliales, resultando en una acumulaci\u00f3n de secreciones espesas en varios \u00f3rganos, especialmente pulm\u00f3n, tr\u00e1quea, p\u00e1ncreas, h\u00edgado, intestinos y gl\u00e1ndulas sudor\u00edparas.1,5<\/sup><\/p>\n

El CFTR, por sus siglas en ingl\u00e9s, es ubicuo en todo el cuerpo.\u00a0 Por lo que aunque las manifestaciones pulmonares sean las principales, la afectaci\u00f3n multiorg\u00e1nica genera importantes comorbilidades asociadas.4<\/sup> Al afectar m\u00faltiples \u00f3rganos y presentar muchas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, se generan interacciones entre procesos espec\u00edficos a cada \u00f3rgano, creando una red compleja puede causar muchos resultados con retroalimentaci\u00f3n positiva.6<\/sup><\/p>\n

MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES<\/strong><\/p>\n

Manifestaciones pancre\u00e1ticas <\/strong><\/p>\n

La afectaci\u00f3n y manifestaciones del p\u00e1ncreas exocrino en la FQ forman parte de los descubrimientos iniciales de la enfermedad e incluso le otorgan su nombre debido a que los primeros hallazgos patol\u00f3gicos fueron los cambios qu\u00edsticos y fibroticos del tejido exocrino. Adem\u00e1s, las afectaciones del p\u00e1ncreas son las que ocurren con mayor frecuencia en las etapas m\u00e1s tempranas de la vida y las m\u00e1s consistentes en la poblaci\u00f3n con FQ.2<\/sup><\/p>\n

Insuficiencia pancre\u00e1tica<\/u><\/p>\n

La insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina (IPE) afecta a alrededor del 85% de la poblaci\u00f3n con fibrosis qu\u00edstica. Algunas personas pueden experimentar insuficiencia pancre\u00e1tica por un tiempo o a lo largo de toda su vida, mientras otros se presentan con IPE desde el periodo neonatal. Ocurre como resultado de la destrucci\u00f3n del tejido exocrino por obstrucci\u00f3n; espec\u00edficamente en individuos con 2 mutaciones severas del gen CFTR.7<\/sup><\/p>\n

La IPE en individuos con FQ puede ser asintom\u00e1tica al inicio por lo que es importante el monitoreo de la funci\u00f3n pancre\u00e1tica exocrina. Cuando se presentan, las manifestaciones cl\u00ednicas pueden incluir p\u00e9rdida de peso, flatulencia, distensi\u00f3n abdominal, dispepsia y esteatorrea; en casos asintom\u00e1ticos en ni\u00f1os se puede presentar como falla para progresar mientras que en adultos puede observarse \u00fanicamente una p\u00e9rdida de peso inexplicable.7<\/sup><\/p>\n

La sospecha cl\u00ednica de IPE en FQ se da al obtener un tamizaje neonatal alterado y observarse cl\u00ednicamente datos de malabsorci\u00f3n de grasas\u00a0 asociado a niveles sangu\u00edneos de vitaminas liposolubles bajos. El m\u00e9todo m\u00e1s utilizado es una recolecci\u00f3n y cuantificaci\u00f3n de grasa fecal de 72 horas utilizando una dieta alta en grasas estandarizada. En individuos con FQ con IPE sin tratamiento la absorci\u00f3n de nitr\u00f3geno y grasas de la dieta se ver\u00e1 disminuida a 40-50%. Alternativamente puede realizarse una cuantificaci\u00f3n de elastasa pancre\u00e1tica, enzima que no se ve alterada por el tr\u00e1nsito intestinal, la cual en niveles <100\u00b5g\/g en heces es diagn\u00f3stica de IPE. Sin embargo, en el primer a\u00f1o de vida, los niveles de elastasa pueden variar entre 20-200\u00b5g\/g en heces por lo que en estos pacientes debe darse tratamiento y cuantificarse nuevamente a la edad de 1 a\u00f1o. Otras alternativas son la determinaci\u00f3n de una ganancia de peso diaria baja (<p50) y esteatocrito anormal en caso de no estar disponible la cuantificaci\u00f3n de elastasa fecal. Sin embargo, la utilidad de la elastasa fecal para el diagn\u00f3stico de IPE leve es limitada.2<\/sup><\/p>\n

La terapia de reemplazo de enzimas pancre\u00e1ticas (TREP) se utiliza en caso de presentarse IPE en pacientes con FQ para suplir la ausencia de enzimas pancre\u00e1ticas end\u00f3genas; espec\u00edficamente lipasa.2<\/sup>\u00a0 Es importante tomar en cuenta que al ser las manifestaciones cl\u00ednicas de la IPE un grupo de\u00a0 s\u00edntomas inespec\u00edficos, se debe descartar otras posibles causas de malabsorci\u00f3n intestinal en el paciente con FQ.7<\/sup><\/p>\n

Diabetes relacionada a la fibrosis qu\u00edstica<\/u><\/p>\n

La diabetes relacionada con la fibrosis qu\u00edstica (CFRD) es una de las comorbilidades extrapulmonares m\u00e1s comunes; su prevalencia aumenta con la edad y afecta a un 50% de los adultos >30 a\u00f1os. (Granados A, Chan C). Se asocia a una funci\u00f3n pulmonar disminuida causada en parte por el favorecimiento de la colonizaci\u00f3n bacteriana de la v\u00eda a\u00e9rea. Posee una mortalidad 6 veces mayor que en pacientes con FQ sin diabetes asociada y se asocia a una duplicaci\u00f3n en el n\u00famero de exacerbaciones.8<\/sup><\/p>\n

Etiol\u00f3gicamente la CFRD consiste en insuficiencia insul\u00ednica secundaria al da\u00f1o del tejido pancre\u00e1tico, sumado a otros factores que afectan la secreci\u00f3n de insulina por parte de las c\u00e9lulas beta restantes. La secreci\u00f3n de insulina tiende a tener un comportamiento fluctuante debido al estado de inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica cuando se asocian procesos infecciosos. Adem\u00e1s, al tener un gasto energ\u00e9tico basal aumentado, los pacientes con FQ suelen mantener dietas de alta ingesta cal\u00f3rica como medida del mantenimiento del peso corporal y un adecuado estado nutricional.9<\/sup><\/p>\n

La CFRD comparte caracter\u00edsticas tanto con la diabetes mellitus (DM) tipo 1 como la tipo 2. Al igual que en la DM tipo 1 los pacientes son delgados y suelen ser adolescentes o adultos j\u00f3venes al momento del diagn\u00f3stico y se reporta resistencia a la insulina moderada en ausencia de procesos autoinmunes como en el caso de la DM tipo 28<\/sup>, sin embargo, CFRD posee la particularidad de ser una entidad que produce deficiencia m\u00e1s no ausencia de producci\u00f3n de insulina.9 <\/sup>La CFRD\u00a0 aumenta el riesgo de padecer complicaciones microvasculares al igual que la diabetes mellitus pero no se observa un aumento del riesgo de complicaciones macrovasculares.<\/p>\n

Seg\u00fan las gu\u00edas y consenso de entidades como la Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA), la Fundaci\u00f3n de Fibrosis Qu\u00edstica de EEUU y la Sociedad Pedi\u00e1trica Endocrina el diagn\u00f3stico de la CFRD se realiza mediante los mismos criterios que la diabetes mellitus. Sumado a esto, en el contexto de enfermedad aguda, se considera diagn\u00f3stico de CFRD\u00a0 una elevaci\u00f3n de la glucemia\u00a0 que persiste >48h posterior al inicio del tratamiento.9 <\/sup>El UK Cystic Fibrosis Trust recomienda inicial los tamizajes por CFRD a partir de los 12 a\u00f1os o antes en caso de presentar un deterioro en la funci\u00f3n pulmonar o p\u00e9rdida de peso inexplicable. En la actualidad, la ADA recomienda realizar el tamizaje mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas con 1.75g de glucosa\/kg de peso. Un valor de >200mg\/dL 2 horas posterior a la ingesta de la carga de glucosa oral en un paciente diagnosticado con FQ, es diagn\u00f3stico de CFRD.8<\/sup><\/p>\n

El tratamiento de la CFRD consiste en terapia con insulina. Los pacientes con FQ que utilizan insulina tienen una reducci\u00f3n significativa en la p\u00e9rdida de peso y aumento considerable del porcentaje de grasa corporal. Inclusive, el inicio de terapia con insulina en etapas de tolerancia a la glucosa disminuida, ha mostrado ser beneficioso para la funci\u00f3n pulmonar y la condici\u00f3n cl\u00ednica general del paciente. En la actualidad, se encuentra en estudio el uso de sitaglipina, inhibidor de la enzima dipeptidil peptidasa-4, como tratamiento de CFRD ya que se ha observado que el aumento de niveles de incretina puede ayudar a mantener la masa de c\u00e9lulas beta pancre\u00e1ticas y favorecer la secreci\u00f3n insul\u00ednica en pacientes con FQ.8,10<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones gastrointestinales<\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas gastrointestinales (GI) afectan la vida diaria de los pacientes con FQ, donde se presentan diariamente en un 65% a 100% de los pacientes. Usualmente se presentan desde una edad muy temprana y ocurren previo a cualquier manifestaci\u00f3n pulmonar. Los s\u00edntomas GI usualmente persisten en el tiempo, pero tienden a presentarse variablemente. Para prevenir la carga de los s\u00edntomas GI se debe utilizar terapia de reemplazo pancre\u00e1tico.11<\/sup><\/p>\n

Ileo Meconial (MI)<\/u><\/p>\n

Es usualmente la primera manifestaci\u00f3n de FQ y ocurre en el 20% de los pacientes. Puede presentarse de dos maneras: MI simple e MI complejo. En el MI simple, el meconio viscoso f\u00edsicamente obstruye el \u00edleo terminal y el intestino delgado proximal a la obstrucci\u00f3n, posteriormente dilat\u00e1ndose con meconio gas y fluido adicional. En MI complejo, los segmentos del \u00edleo distendidos con meconio llevan a complicaciones como v\u00f3lvulo prenatal, necrosis isqu\u00e9mica, atresia intestinal y perforaci\u00f3n y salida del meconio al peritoneo. El tiempo de perforaci\u00f3n puede contribuir al pron\u00f3stico.12,13<\/sup><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda del MI se basa en una secreci\u00f3n anormal de bicarbonato (por alteraci\u00f3n del CFTR), llevando a una disminuci\u00f3n del pH luminal. Esto crea un ambiente \u00e1cido y deshidratado, donde la tallada matriz de las mucinas exocitadas, no son interrumpidas apropiadamente, resultando en moco espeso y deshidratado,\u00a0 que lleva a una obstrucci\u00f3n en el \u00edleon terminal.13<\/sup><\/p>\n

En la era moderna, el MI usualmente es detectado por medio de ultrasonido prenatal, por la presencia de un intestino hiperecoico o calcificaciones peritoneales. Si por alguna raz\u00f3n, no es detectado prenatalmente la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan es obstrucci\u00f3n intestinal, que usualmente es observado en horas postparto. Cuando se inicia la alimentaci\u00f3n, ocurren v\u00f3mitos biliosos con o sin distensi\u00f3n abdominal. Si el neonato adem\u00e1s presenta fiebre, dolor a la palpaci\u00f3n abdominal y shock, se debe sospechar en una peritonitis meconial (principal complicaci\u00f3n del MI).13<\/sup><\/p>\n

En un neonato con v\u00f3mitos biliosos, la primera sospecha cl\u00ednica debe ser obstrucci\u00f3n del intestino delgado. Por lo que se deben realizar radiograf\u00edas abdominales simples, que mostraran asas\u00a0 intestinales dilatadas con o sin niveles a\u00e9reos, puede no presentarse gas en el recto si existe una obstrucci\u00f3n completa. Se pueden observar calcificaciones abdominales si ha existido una perforaci\u00f3n intestinal. El signo de vidrio esmerilado, se observa cuando se combina meconio con aire inhalado, y se observa en el intestino delgado distal. Si el abdomen se encuentra distendido y hay signos peritoneales al examen f\u00edsico, se asumen que el neonato presenta MI complejo y se lleva de emergencia a la sala de operaciones.13<\/sup><\/p>\n

El tratamiento del MI debe ser primero estabilizaci\u00f3n del paciente, asegurando una adecuada hidrataci\u00f3n por v\u00eda intravenosa y poniendo al paciente en nada v\u00eda oral. Se deben realizar laboratorios completos (hemograma completo, electrolitos, lactato) para determinar el estatus cl\u00ednico del paciente. Si se presenta fiebre, es importante obtener cultivos urinarios y de sangre, y considerar comenzar con terapia antibi\u00f3tica emp\u00edrica. Usualmente se coloca un tubo nasog\u00e1strico para permitir una descompresi\u00f3n estomacal y del intestino delgado, y para prevenir m\u00e1s v\u00f3mitos biliosos. Se debe transferir el neonato inmediatamente a cuidados intensivos.13<\/sup><\/p>\n

El tratamiento m\u00e9dico del MI simple se basa en enemas hiperosmolares, dados bajo gu\u00eda fluorosc\u00f3pica, si esto no funciona se debe continuar con tratamiento quir\u00fargico, donde se realiza una desimpactaci\u00f3n del meconio por medio de irrigaci\u00f3n con soluci\u00f3n salina o distrofina en el intestino delgado obstruido en sala de operaciones, con posterior creaci\u00f3n de una enterostom\u00eda continua para permitir una irrigaci\u00f3n continua. Posterior al enema hiperosmolar, se debe utilizar soluci\u00f3n salina tibia v\u00eda rectal cada 12-24 horas por varios d\u00edas para una adecuada evacuaci\u00f3n del meconio, en conjunto con tomas seriadas de radiograf\u00edas abdominales para evaluar la presencia restante del meconio. Los pacientes con MI complejo usualmente requieren intervenci\u00f3n quir\u00fargica, necesitando posteriormente nutrici\u00f3n parenteral y l\u00edpidos para ayudar a un crecimiento adecuado.13<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los neonatos con MI presentan insuficiencia pancre\u00e1tica, por lo que se debe realizar un examen de elastasa fecal.13<\/sup><\/p>\n

S\u00edndrome de obstrucci\u00f3n distal intestinal (DIOS)<\/u><\/p>\n

Es la presencia de una masa fecal en el \u00edleo-ciego que puede obstruir el intestino total o parcialmente.\u00a0 Es una complicaci\u00f3n gastrointestinal que puede presentarse a cualquier edad y se cree que presenta una fisiopatolog\u00eda similar a MI en neonatos. Tiene una prevalencia del 10-47%, La fisiopatolog\u00eda no es bien entendida, pero se cree que puede estar relacionada a la falta de enzimas pancre\u00e1ticas. Pero hay una serie de factores que tienen un riesgo elevado de presentar DIOS: factores gen\u00e9ticos, historia de MI al nacimiento, insuficiencia pancre\u00e1tica, enfermedad hep\u00e1tica, diabetes relacionada a FQ, colonizaci\u00f3n por Pseudomonas Aeruginosa<\/em>, deshidrataci\u00f3n y poca adherencia a TERP. El pacientes usualmente va a presentar s\u00edntomas como: dolor abdominal de tipo c\u00f3lico, n\u00e1usea, v\u00f3mitos y una historia reciente de alteraci\u00f3n en patr\u00f3n defecatorio. Al examen f\u00edsico, en algunas ocasiones se puede palpar una masa en fosa iliaca derecha.4,11,12<\/sup><\/p>\n

El tratamiento se basa en la rehidrataci\u00f3n oral o venosa con soluciones laxantes osm\u00f3ticas de gran volumen. Se puede administrar oralmente gastrografin o N-acetylcysteine para episodios severos. Muy pocas veces es necesario el tratamiento quirurgico.4,12<\/sup><\/p>\n

Constipaci\u00f3n<\/u><\/p>\n

Es una entidad muy reconocida en los pacientes con FQ, particularmente en los adultos. Una dieta densa en energ\u00eda, asociada con baja ingesta de fibra, y deshidrataci\u00f3n puede precipitar episodios agudos. Se debe prevenir con una dosis adecuada de TREP, y se pueden utilizar laxantes suavizantes como polietilenglicol.12<\/sup><\/p>\n

Enfermedad del reflujo gastroesof\u00e1gico (ERGE)<\/u><\/p>\n

Entre un 15-55% de las personas con FQ presenta ERGE, siendo la manifestaci\u00f3n gastrointestinal m\u00e1s com\u00fan. De 70-95% de los pacientes con ERGE, ocurre por episodios de aumento transitorio de relajaci\u00f3n del esf\u00ednter esof\u00e1gico inferior. Hay m\u00faltiples factores que afectan la incidencia de ERGE, entre ellos: funci\u00f3n intestinal alterada, enfermedad pulmonar que afecta los gradientes de presi\u00f3n tor\u00e1cica, o por tratamiento. A pesar de la alta incidencia, no hay un esquema de tratamiento definido, ya que los inhibidores de protones de bomba han sido relacionados en algunos estudios a aumento del riesgo de infecci\u00f3n pulmonar. En ni\u00f1os se puede utilizar fisioterapia para disminuir los episodios de ERGE. En algunos casos el tratamiento m\u00e9dico no sera suficiente, por lo que se debe recurrir a tratamiento quir\u00fargico por medio de una fundoplicatura.11,12<\/sup><\/p>\n

Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO)<\/u><\/p>\n

El 30-40% de los pacientes con FQ presentan un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. La fisiopatolog\u00eda no es bien entendida, pero se cree que la alteraci\u00f3n de los niveles de pH, una motilidad intestinal reducida, moco viscoso adherido a las paredes intestinales, y patolog\u00eda esten\u00f3tica de fondo, pueden contribuir a la entidad. SIBO se asocia con s\u00edntomas abdominales y malnutrici\u00f3n. Se debe considerar un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n. El tratamiento de esta entidad se enfoca en eliminar el sobrecrecimiento bacteriano y mejorar las deficiencias nutricionales. El tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico principal es metronidazole o rifaximina. Se ha visto que amoxicilina\/acido clavulanico aumenta la motilidad intestinal por medio de estimulaci\u00f3n de contracciones duodenales. Si se complica, se deben dar esquemas de tratamiento de mayor duraci\u00f3n. Se debe incluir en el tratamiento m\u00e9dico laxantes para mejorar el paso de las heces por el intestino.11<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones hepatobiliares<\/strong><\/p>\n

La afectaci\u00f3n hep\u00e1tica se ha identificado como la tercera m\u00e1s com\u00fan y la causa de muerte no pulmonar m\u00e1s importante de la FQ. Se ha descrito que afecta a un 40% de los pacientes con FQ. El grado de compromiso del h\u00edgado va desde un aumento en AST y ALT, colangiopat\u00eda, colestasis neonatal hasta cirrosis.\u00a0 En el h\u00edgado el CFTR se encuentra en la superficie apical del epitelio del conducto biliar y no en los hepatocitos. La enfermedad con mayor impacto en la implicaci\u00f3n de los pacientes es la cirrosis multilobular, que progresa a hipertensi\u00f3n portal.14,15<\/sup><\/p>\n

Enfermedad hep\u00e1tica relacionada a la fibrosis qu\u00edstica (CFLD)<\/u><\/p>\n

Se utiliza el t\u00e9rmino de enfermedad hep\u00e1tica relacionada a la fibrosis qu\u00edstica para describir una amplia gama de manifestaciones desde la colelitiasis neonatal, elevaci\u00f3n de transaminasas hep\u00e1ticas, esteatosis, anormalidades en la ves\u00edcula biliar a cirrosis biliar con o sin hipertensi\u00f3n pulmonar. Siendo la cirrosis con hipertensi\u00f3n pulmonar la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s importante.15<\/sup><\/p>\n

La cirrosis hep\u00e1tica es la causa no respiratoria m\u00e1s com\u00fan de muerte en la fibrosis qu\u00edstica (2.5% de la mortalidad asociada a la FQ)4<\/sup>, la tercera causa de muerte en la FQ en general (2-3% de las muertes anuales).15 <\/sup>La incidencia de la enfermedad hep\u00e1tica es m\u00e1s alta en la primera d\u00e9cada de la vida, con una disminuci\u00f3n importante en la segunda d\u00e9cada4<\/sup>, en un estudio se vio que el 90% de los pacientes presentaban la enfermedad a los 18 a\u00f1os, con un promedio de diagn\u00f3stico a los 10 a\u00f1os.15<\/sup><\/p>\n

La patog\u00e9nesis\u00a0 de la CFLD es multifactorial. Pero el mecanismo potencial m\u00e1s reconocido se cree que se da por una disfunci\u00f3n en el CFTR, que lleva a una secreci\u00f3n biliar anormalmente viscosa que interrumpe la secreci\u00f3n biliar, llevando a una obstrucci\u00f3n ductal, con subsecuente desarrollo de cirrosis.4,15<\/sup><\/p>\n

Es necesario realizar un cribado anual abdominal. Debe incluir pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica (AST, ALT, GGT, ALP, tiempo protrombina, plaquetas) y un ultrasonido abdominal. Aunque no existe evidencia de que esto mejore el pron\u00f3stico de la enfermedad.4<\/sup><\/p>\n

La gu\u00edas recomiendan que se realice el diagn\u00f3stico de CFLD en pacientes que presenten dos de las siguientes condiciones:<\/p>\n