{"id":58240,"date":"2020-10-22T10:06:18","date_gmt":"2020-10-22T08:06:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58240"},"modified":"2020-10-22T10:09:48","modified_gmt":"2020-10-22T08:09:48","slug":"sindrome-de-atrapamiento-popliteo-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-atrapamiento-popliteo-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de atrapamiento popl\u00edteo: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de atrapamiento popl\u00edteo: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Dra. \u00c9ricka Lanzoni Ortiz<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1041<\/p>\n

Popliteal Artery Entrapment Syndrome: a Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 13\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1041<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. \u00c9ricka Lanzoni Ortiz<\/p>\n

Lifeguard Ground and Air Medical Evacuation, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Amanda Vargas Guzm\u00e1n<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Dr. Luis Esteban Arriola Acu\u00f1a<\/p>\n

\u00c1rea de Salud de Coto Brus, Puntarenas, Costa Rica<\/p>\n

Dra. Cristina Santisteban Garro<\/p>\n

Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de atrapamiento popl\u00edteo (SAP) es una entidad que provoca s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n intermitente en pacientes j\u00f3venes sin factores de riesgo ateroescler\u00f3ticos. Se puede dividir en dos entidades, la anat\u00f3mica debida a alteraciones embriol\u00f3gicas en la formaci\u00f3n de la fosa popl\u00edteo o el tipo funcional, causada por hipertrofia muscular. Los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n se instauran al realizar ejercicio extenuante, y cesan al terminar los mismos. El diagn\u00f3stico se realiza con la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y con diversas im\u00e1genes radiol\u00f3gicas, especialmente la resonancia magn\u00e9tica (RM), ya que esta permite evaluar los tejidos blandos circundantes. Su tratamiento usualmente es quir\u00fargico, con miotom\u00eda y reemplazo del segmento arterial afectado, especialmente si se trata de alg\u00fan tipo anat\u00f3mico. En cuanto al s\u00edndrome funcional, se puede realizar una intervenci\u00f3n quir\u00fargica en casos graves con lesiones vasculares severas o se puede tratar m\u00e9dicamente con toxina botul\u00ednica. Ya sea por afectaci\u00f3n anat\u00f3mica o funcional, se debe realizar el diagn\u00f3stico lo m\u00e1s temprano posible con el fin de evitar complicaciones por tromboembolismo arterial o aneurismas.<\/p>\n

Palabras Clave: <\/strong>Arteria popl\u00edtea, atrapamiento, claudicaci\u00f3n intermitente.<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

The popliteal artery entrapment syndrome (PAES) is a disease that causes intermittent claudication symptoms in young, athletic patients, without atherosclerotic risk factors. This entity can be classified in two mayor types: \u00a0the anatomic, which is caused by embryologic anomalies in the formation of the popliteal fossa; and the functional type, which is due to muscular hypertrophy in athletes. The clinical presentation includes typical intermittent claudication symptoms in the lower limbs during intense exercise which diminish after rest. The diagnostic is made with clinical history, physical exam and the use of various radiological imaging, especially magnetic resonance imaging (MRI) because of its better visualization of surrounding tissue. The anatomical type is treated surgically with myotomy and vascular replacement. The functional popliteal entrapment syndrome can be treated either with myotomy or with botulinic toxin. Physicians should suspect this syndrome to make an early diagnosis to avoid vascular complications such as arterial thromboembolism or aneurisms.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Popliteal artery, entrapment, intermittent claudication.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de atrapamiento popl\u00edteo es una de las mayores causas de isquemia aguda no ateroescler\u00f3tica, y la causa m\u00e1s frecuente de claudicaci\u00f3n intermitente no ateroescler\u00f3tica de pacientes j\u00f3venes, especialmente en atletas (1) (2) (3). El atrapamiento popl\u00edteo fue descrito inicialmente en 1879, por un estudiante m\u00e9dico, quien observ\u00f3 un aneurisma de la arteria popl\u00edtea en una extremidad amputada por gangrena, y adem\u00e1s describi\u00f3 una variante en su paso por la fosa popl\u00edtea, en donde la arteria corr\u00eda hacia la cabeza medial del m\u00fasculo gastrocnemio en lugar de colocarse entre ambas cabezas (4). No obstante, hasta 1959, se reporta el primer caso de un paciente con atrapamiento popl\u00edteo (2). Otro tipo de atrapamiento popl\u00edteo, el funcional, fue descrito en 1985, el cual presenta los mismos s\u00edntomas sin tener alguna variante anat\u00f3mica identificable (5) (6).Posteriormente en la literatura m\u00e9dica se han publicado algunos reportes de caso y algunos estudios se han llevado a cabo, sin embargo, a\u00fan no se conoce bien su prevalencia en la poblaci\u00f3n en general (2). El objetivo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es describir las caracter\u00edsticas b\u00e1sicas sobre su etiolog\u00eda, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, m\u00e9todos diagn\u00f3sticos y manejo de este s\u00edndrome tan poco estudiado, pero se debe tener como diagn\u00f3stico diferencial principal al evaluar a un paciente joven con s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n intermitente sin factores de riesgo ateroescler\u00f3tico, con el fin de realizar un diagn\u00f3stico temprano y evitar complicaciones vasculares que lleven a isquemia cr\u00edtica (3) (7).<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

A pesar de ser una entidad descrita desde finales del siglo XIX, es una enfermedad poco com\u00fan, por lo que existen diversos estudios a peque\u00f1a escala que registran su incidencia, pero var\u00edan mucho entre ellos, desde un 0.16% hasta 3.5% en la poblaci\u00f3n en general (1) (3) (8) (9). Hay mayor prevalencia de la misma en hombres, siendo la relaci\u00f3n con mujeres reportada desde \u00a09:1 hasta 15:1 (3) (1). Se describe como una enfermedad que afecta a adultos j\u00f3venes, usualmente antes de los 40 a\u00f1os, aunque existen reportes de casos que sobrepasan este l\u00edmite de edad (3) .<\/p>\n

Anatom\u00eda<\/strong><\/p>\n

La arteria popl\u00edtea se encuentra en la fosa popl\u00edtea, la cual tiene los siguientes l\u00edmites: superomedial los m\u00fasculos semitendinoso y semimembranoso, superolateral el b\u00edceps femoral; inferomedial la cabeza medial del m\u00fasculo gastrocnemio e inferolateral la cabeza medial del mismo (10). Los contenidos de la fosa popl\u00edtea descritos por su ubicaci\u00f3n en orden\u00a0 de medial a lateral son: arteria y vena popl\u00edtea, junto con el nervio tibial(10). La anatom\u00eda usual describe que la arteria y vena popl\u00edtea, junto con el nervio tibial trascurren entre ambas cabezas del musculo gastrocnemio, lo que quiere decir que la arteria y vena popl\u00edtea se encuentran lateral a la cabeza medial del gastrocnemio (1) (10).<\/p>\n

Durante la formaci\u00f3n de la fosa popl\u00edtea en el periodo embriol\u00f3gico, la cabeza medial del gastrocnemio se encuentra en una posici\u00f3n m\u00e1s superficial que el resto de estructuras musculares de la fosa, por lo que esta debe hacer un recorrido posterior para insertarse posteriomedial a los c\u00f3ndilos femorales (10). Cualquier anomal\u00eda en este recorrido a su inserci\u00f3n usual puede provocar que la cabeza medial del gastrocnemio se coloque de manera que comprima la arteria popl\u00edtea en alg\u00fan segmento de su recorrido por la fosa (10).<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

El defecto que produce esta entidad se debe a un trastorno ya sea en la migraci\u00f3n de la cabeza medial del m\u00fasculo gastrocnemio en su parte m\u00e1s proximal; en el recorrido anormal de la arteria popl\u00edtea, lo que produce la compresi\u00f3n de la arteria; o compresi\u00f3n de la arteria por el m\u00fasculo gastrocnemio a pesar de no haber anomal\u00eda anat\u00f3mica (3) (6). Esta compresi\u00f3n de la arteria popl\u00edtea es el mecanismo reconocido que provoca la inflamaci\u00f3n local cr\u00f3nica y conlleva posteriormente a da\u00f1o de las diferentes capas de la pared arterial\u00a0 (3) (8) .<\/p>\n

Se describen tres diferentes estadios de injuria de la arteria, dependiendo de cu\u00e1l capa de la pared arterial se encuentra afectada (2). \u00a0El proceso sucede de forma centr\u00edpeta y comienza desde la capa m\u00e1s externa hasta la m\u00e1s interna con fibrosis y dep\u00f3sito de col\u00e1geno (2). En el estadio I se afecta solamente la adventicia, el estadio II afecta la capa media y el estadio III alcanza la \u00edntima (2).<\/p>\n

Los pacientes que sufren del s\u00edndrome de atrapamiento popl\u00edteo funcional no presentan variaciones anat\u00f3micas en cuanto a la inserci\u00f3n o bandas fibr\u00f3ticas de los m\u00fasculos, ni hay cambios en el recorrido de la arteria popl\u00edtea (5) (6). Estas personas por su entrenamiento presentan hipertrofia del m\u00fasculo gastrocnemio, plantar y\/o el s\u00f3leo. El aumento de tama\u00f1o de estos m\u00fasculos lleva al atrapamiento de la arteria\u00a0 popl\u00edtea, provocando los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n intermitente (5).<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Usualmente es un paciente joven, atleta, que se presenta con s\u00edntomas a nivel de pantorrilla o pie, de claudicaci\u00f3n intermitente; la falta de factores de riesgo para ateroesclerosis es la caracter\u00edstica principal de estos pacientes (1) (2) (3) (5) (11). Las manifestaciones sintomatol\u00f3gicas suelen presentarse posterior a actividad f\u00edsica intensa y cesan al terminar las mismas (1)(2) (3) (5) (11). En casos avanzados, la arteria se encuentra ocluida totalmente y esto se refleja como ausencia de pulsos, inclusive en reposo, lo que facilita el diagn\u00f3stico. Sin embargo, si esto no ha sucedido, la arteria se permeabiliza en reposo y los pulsos est\u00e1n presentes durante la exploraci\u00f3n cl\u00ednica; al no haber alteraci\u00f3n objetiva y a falta de sospecha cl\u00ednica, no se realizan m\u00e1s estudios, lo que dificulta su diagn\u00f3stico (3).<\/p>\n

Otros s\u00edntomas incluyen calambres, parestesias, disminuci\u00f3n de temperatura y debilidad en extremidad afectada (1). En casos muy avanzados los pacientes pueden acudir con sintomatolog\u00eda de isquemia cr\u00edtica, la cual puede estar causada por complicaciones como trombosis arterial, embolismo distal o aneurismas; aunque no es una presentaci\u00f3n com\u00fan en esta poblaci\u00f3n (3) (6) (7) (11) (12). Cuando existe manifestaciones bilaterales, la sospecha principal debe de ser de un s\u00edndrome funcional m\u00e1s que uno por variante anat\u00f3mica; se ha reportado bilateralidad de s\u00edntomas desde un 25% hasta un 76% de los casos en la literatura (5) (8).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza con la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico e im\u00e1genes radiol\u00f3gicas, como el ultrasonido Doppler (US), tomograf\u00eda computarizada (TAC), la angiograf\u00eda , la resonancia magn\u00e9tica (RM) y\/o la angiorresonancia magn\u00e9tica (MRA) (6) (13). Al examen f\u00edsico los pacientes pueden presentar dolor a la palpaci\u00f3n a nivel de la cabeza medial del gastrocnemio (1). Tambi\u00e9n,\u00a0 presentan pulsos normales durante el reposo, pero al realizar dorsiflexi\u00f3n plantar pasiva o flexi\u00f3n plantar activa, el pulso popl\u00edteo y\/o el plantar disminuyen o desaparecen (2) (3), por esta raz\u00f3n es que los estudios diagn\u00f3stico se deben realizar con maniobras din\u00e1micas (5) (6).<\/p>\n

Los ex\u00e1menes a efectuar para la evaluaci\u00f3n inicial son primero el \u00edndice tobillo-brazo, ABI por sus siglas en ingl\u00e9s y el US Doppler(5). Se debe realizar la primer medici\u00f3n del ABI en reposo y repetirlo posterior al ejercicio; se puede documentar una disminuci\u00f3n del mismo posterior al ejercicio cuando presentan este s\u00edndrome (5). \u00a0En el US Doppler con maniobras din\u00e1micas se puede observar una disminuci\u00f3n del di\u00e1metro de la arteria popl\u00edtea y con esto se verifica el atrapamiento de la misma (6). No obstante, este examen tiene un alto porcentaje de falsos positivos, aproximadamente 70-90% de individuos sanos j\u00f3venes presentan alg\u00fan tipo de obstrucci\u00f3n de la arteria popl\u00edtea al realizar el US con maniobras de dorsiflexi\u00f3n plantar(1) (2) (3) (5) (13) (14). Esto sucede porque al efectuar la maniobra, los vasos se pueden deslizar fuera de la zona revisada, lo que se puede interpretar como una oclusi\u00f3n (6). Al utilizar el ABI y el US Doppler en conjunto para el diagn\u00f3stico se ha reportado una sensibilidad del 90% (5).<\/p>\n

En caso de tener una alta sospecha del SAP se puede hacer el uso de otras im\u00e1genes diagn\u00f3sticas como la TAC, aunque la RM se prefiere en estos casos para valorar el tejido circundante, la anatom\u00eda del paciente, la extensi\u00f3n del da\u00f1o vascular y hacer el planeamiento quir\u00fargico (1) (3) (5) (6) (11) (13). Sin embargo, una desventaja de la RM es la dificultad de algunos pacientes para lograr mantener la contracci\u00f3n muscular correctamente durante el estudio, lo cual provoca im\u00e1genes distorsionadas (5) (6).\u00a0 Con el fin de evitar im\u00e1genes con artefactos, muchos realizan angiograf\u00eda convencional o la MRA, la cual ha demostrado ser superior que la imagen de la TAC para el diagn\u00f3stico del SAP (5) (6). Pese l<\/p>\n

Pese a que la angiograf\u00eda convencional es el estudio ideal para el diagn\u00f3stico de alteraciones vasculares, para la detecci\u00f3n del SAP no es tan \u00fatil, ya que no se logra observar los tejidos circundantes, que son de suma utilidad para su clasificaci\u00f3n y el planeamiento quir\u00fargico (6).<\/p>\n

Adem\u00e1s de encontrar una posible alteraci\u00f3n anat\u00f3mica del m\u00fasculo gastrocnemio o popl\u00edteo o un recorrido an\u00f3malo de la arteria popl\u00edtea en las im\u00e1genes, el hallazgo de un aneurisma o de obstrucci\u00f3n de la arteria popl\u00edtea en un paciente joven, atl\u00e9tico y sin factores de riesgo ateroescler\u00f3ticos, se debe considerar este s\u00edndrome hasta que se demuestre lo contrario (1) (3).<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los tipos de atrapamientos popl\u00edteos se clasifican seg\u00fan su tipo de variante anat\u00f3mica, la clasificaci\u00f3n original de Love y Whelan fue modificada por Rich y se describen cinco distintas variantes anat\u00f3micas y se agrega una sexta variante funcional(1) (2) (3) (6). Los tipos m\u00e1s com\u00fanmente presentados son el tipo II y tipo III, con una prevalencia de 25% y 30-35% respectivamente (1) (9).<\/p>\n