{"id":58267,"date":"2020-10-23T09:52:56","date_gmt":"2020-10-23T07:52:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58267"},"modified":"2020-10-23T09:52:56","modified_gmt":"2020-10-23T07:52:56","slug":"tuberculosis-esternal-como-forma-infrecuente-de-infeccion-osteoarticular-en-la-infancia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tuberculosis-esternal-como-forma-infrecuente-de-infeccion-osteoarticular-en-la-infancia\/","title":{"rendered":"Tuberculosis esternal como forma infrecuente de infecci\u00f3n osteoarticular en la infancia"},"content":{"rendered":"

Tuberculosis esternal como forma infrecuente de infecci\u00f3n osteoarticular en la infancia<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Isabel Pastor Tudela<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 20; 1039<\/p>\n

Sternal tuberculosis. <\/strong>Uncommon form of osteoarticular infection in children<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/07\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 14\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 20 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Octubre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 20; 1039<\/p>\n

Autores:<\/strong> Ana Isabel Pastor Tudela, Roc\u00edo Sancho Guti\u00e9rrez, Elena P\u00e9rez Belmonte, Esther Gonz\u00e1lez Escart\u00edn, Noelia Ruiz Castellano, Cristina \u00c1lvarez \u00c1lvarez, Mar\u00eda Jes\u00fas Cabero P\u00e9rez<\/p>\n

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Espa\u00f1a<\/p>\n

Resumen:<\/strong> Las infecciones osteoarticulares en la infancia, aunque son infrecuentes, contin\u00faan siendo en la actualidad un problema de salud importante ya que pueden llegar a producir incapacidad permanente. Por ello, es fundamental realizar un diagn\u00f3stico lo m\u00e1s precoz posible para evitar secuelas funcionales a medio y largo plazo. Staphylococcus Aureus contin\u00faa siendo el microorganismo m\u00e1s frecuentemente implicado en las infecciones osteoarticulares en todos los grupos de edad1<\/sup>. Otros g\u00e9rmenes menos habituales pueden producir infecciones osteoarticulares en ni\u00f1os con ciertos factores de riesgo o que sean procedentes de \u00e1reas end\u00e9micas de algunas enfermedades como es el caso de Mycobacterium Tuberculosis. Estos g\u00e9rmenes tambi\u00e9n se debe plantear en los casos de infecciones osteoarticulares de evoluci\u00f3n t\u00f3rpida. Por su baja prevalencia, su car\u00e1cter insidioso y su cl\u00ednica at\u00edpica, estos casos suponen un complejo problema diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Presentamos un caso de osteomielitis esternal por Mycobacterium Tuberculosis en una ni\u00f1a de 9 a\u00f1os, cuyo diagn\u00f3stico y tratamiento precoces contribuyeron a la buena evoluci\u00f3n y ausencia de secuelas.<\/p>\n

Palabras clave: tuberculosis, estern\u00f3n, pediatr\u00eda<\/p>\n

Abstract:<\/strong> Osteoarticular infections in childhood, although rare, continue to be a major health problem and can lead to permanent disability. Therefore, diagnosis and treatment as early as possible is essential to avoid functional sequelae in the medium and long term. Staphylococcus Aureus continues to be the microorganism most frequently implicated in this type of infection in all age groups1<\/sup>. Other less common germs can produce osteoarticular infections in children with certain risk factors or that are specific to endemic areas of some diseases, such as the mycobacterium tuberculosis. These germs should also be considered in cases of bad evolution osteoarticular infections. Due to their low prevalence, their insidious nature and their atypical symptoms, these cases represent a complex diagnostic problem.<\/p>\n

We present a case of sternal osteomyelitis due to Mycobacterium Tuberculosis in a 9-year-old girl, whose early diagnosis and treatment contributed to the good evolution and absence of sequelae.<\/p>\n

Keywords: tuberculosis, esternal, children<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO <\/strong><\/p>\n

Ni\u00f1a de 9 a\u00f1os de edad que acude al Servicio de Urgencias Pedi\u00e1tricas de un Hospital Terciario por presentar bultoma centrotor\u00e1cico a nivel esternal de unos 15 d\u00edas de evoluci\u00f3n. No otros s\u00edntomas asociados, no ha tenido fiebre. No refiere haber presentado traumatismo previo en la zona. No antecedentes personales de inter\u00e9s. Estado vacunal al d\u00eda, no vacuna BCG. Convive con sus padres y hermano, todos sanos, en un \u00e1rea rural, sin contacto con animales de forma directa. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, presenta una tumoraci\u00f3n redondeada blanda y fluctuante de unos 3×4 cm de di\u00e1metro localizada en el tercio superior del estern\u00f3n con eritema, calor y dolor a la palpaci\u00f3n De la zona central de la lesi\u00f3n drena escaso material seroso. (ver la imagen n\u00famero 1). El resto de la exploraci\u00f3n f\u00edsica es anodina, y no se palpan adenopat\u00eda locorregionales, ni a nivel axilar ni supraclavicular. La piel circundante a la lesi\u00f3n no presenta alteraciones. En las pruebas complementarias destaca VSG de 80 mm\/h con un hemograma y bioqu\u00edmica que fueron normales. Se realiza radiograf\u00eda simple esternal que es normal, evidenci\u00e1ndose en la ecograf\u00eda tor\u00e1cica una colecci\u00f3n subcut\u00e1nea encapsulada en el cuerpo del estern\u00f3n con destrucci\u00f3n \u00f3sea subyacente. Se realiza punci\u00f3n- aspiraci\u00f3n de la lesi\u00f3n \u00f3sea dirigida por ecograf\u00eda para estudio microbiol\u00f3gico y anatomopatol\u00f3gico. Se decide ingreso hospitalario y se inicia tratamiento antibi\u00f3tico con cloxacilina endovenosa ante la sospecha de osteomielitis bacteriana esternal. Tras 72 horas de haber iniciado el tratamiento antibi\u00f3tico, no se evidencia mejor\u00eda cl\u00ednica por lo que se completa estudio. Se realizan serolog\u00eda que resultan negativas (incluida serolog\u00eda de Bartonella Henselae y Brucella). Hemocultivo negativo. Prueba de tuberculina positiva con una induraci\u00f3n en antebrazo de 15×15 mm con Quantiferon-TB positivo. Se realiza radiograf\u00eda de t\u00f3rax que es normal. Ante la sospecha de tuberculosis \u00f3sea se realiza cambio de tratamiento, se suspende cloxacilina endovenosa y inicia tratamiento tuberculost\u00e1tico con 4 f\u00e1rmacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis sensible en el cultivo de la muestra esternal recogida. Se complet\u00f3 9 meses totales de tratamiento tuberculost\u00e1tico (2+7), sigui\u00f3 controles en consultas externas de Infectolog\u00eda Pedi\u00e1trica. No se reportaron efectos adversos con controles anal\u00edticos normales. Present\u00f3 una buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica con reducci\u00f3n progresiva de la lesi\u00f3n, hasta su pr\u00e1ctica resoluci\u00f3n, persistiendo en la actualidad una m\u00ednima zona cicatricial sin dolor ni otra cl\u00ednica asociada (ver la imagen n\u00famero 2).<\/p>\n

La tuberculosis contin\u00faa siendo una de las enfermedades infecciosas m\u00e1s prevalentes en todo el mundo. Los ni\u00f1os son especialmente vulnerables ya que presentan mayor riesgo de \u00a0desarrollar una enfermedad tuberculosa grave y de presentar formas diseminadas y extrapulmonares que son las formas que cursan con mayores complicaciones y secuelas. Adem\u00e1s, las dificultades diagn\u00f3sticas en el ni\u00f1o y la falta de formulaciones pedi\u00e1tricas especiales suponen otro desaf\u00edo m\u00e1s en el control de la tuberculosis infantil.<\/p>\n

La tuberculosis pedi\u00e1trica ha sido durante d\u00e9cadas una epidemia mundial oculta por la dificultad para estimar su verdadero impacto ya que la pol\u00edticas internacionales han ignorado esta poblaci\u00f3n por su menor incidencia comparada con adultos y su escasa capacidad infectiva. Los \u00faltimos informes\u00a0de la Organizaci\u00f3n Mundial da la Salud (OMS) proporcionan datos m\u00e1s precisos sobre el impacto de la tuberculosis infantil, con una incidencia real un 25% mayor de lo publicado, estim\u00e1ndose un mill\u00f3n de ni\u00f1os enfermos mundialmente y m\u00e1s de 150.000 fallecidos por tuberculosis2<\/sup>.<\/p>\n

La forma m\u00e1s frecuente de enfermedad tuberculosa en los ni\u00f1os es la forma pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares. Las formas extrapulmonares (meningoencefalitis, afectaci\u00f3n osteoarticular o genitourinaria, etc.) son menos prevalentes, pero se relacionan con mayor riesgo de complicaciones y secuelas.<\/p>\n

La tuberculosis osteoarticular supone aproximadamente el 1-5% del total de casos de tuberculosis pedi\u00e1trica y el 10-17% de las formas extrapulmonares3<\/sup>. Por su baja prevalencia, su car\u00e1cter insidioso y su cl\u00ednica at\u00edpica, supone un complejo problema diagn\u00f3stico.<\/p>\n

La localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de tuberculosis osteoarticular descrita en las series es la columna vertebral (50%), seguida de la rodilla y la cadera (15%). Otras localizaciones de presentaci\u00f3n m\u00e1s infrecuentes, como tobillo, codo o mu\u00f1eca, suman el 20% restante4<\/sup>. La localizaci\u00f3n de la infecci\u00f3n a nivel esternal como en nuestro caso es excepcional. La diseminaci\u00f3n suele ser por v\u00eda hemat\u00f3gena, siendo el pulm\u00f3n el foco primario en aproximadamente el 75% de los pacientes, aunque en menos de la mitad de los casos existe evidencia radiol\u00f3gica del mismo. La cl\u00ednica es habitualmente de comienzo lento e insidioso, siendo el dolor y la impotencia funcional los primeros s\u00edntomas en aparecer. Puede acompa\u00f1arse de inflamaci\u00f3n de los tejidos blandos adyacentes, como en nuestra paciente y simular un absceso local. Los s\u00edntomas sist\u00e9micos habituales de la tuberculosis como son la fiebre, la sudoraci\u00f3n nocturna, la astenia o la p\u00e9rdida de peso no suelen estar presentes lo que dificulta y retrasa a\u00fan m\u00e1s el diagn\u00f3stico. En el caso de la afectaci\u00f3n de la columna vertebral, puede producir cl\u00ednica neurol\u00f3gica o un s\u00edndrome de compresi\u00f3n medular que en algunos casos precisar\u00e1 intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente5<\/sup>.<\/p>\n

La radiolog\u00eda convencional \u00f3sea no aporta hallazgos espec\u00edficos y los signos radiol\u00f3gicos no aparecen hasta pasadas al menos 2 semanas del inicio de los s\u00edntomas. Entre los datos radiol\u00f3gicos t\u00edpicos secundarios a afectaci\u00f3n osteoarticular se encuentran la inflamaci\u00f3n de los tejidos blandos, la desmineralizaci\u00f3n del hueso y el aumento de la maduraci\u00f3n epifisaria6<\/sup>. La resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) sigue siendo en la actualidad la t\u00e9cnica m\u00e1s sensible y m\u00e1s espec\u00edfica para el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n \u00f3sea, permitiendo adem\u00e1s distinguir entre lesiones agudas y cr\u00f3nicas. Su limitaci\u00f3n est\u00e1 en relaci\u00f3n con la disponibilidad de la prueba en cada centro y con la necesidad de sedaci\u00f3n en lactantes y ni\u00f1os peque\u00f1os para su realizaci\u00f3n.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples causas tumorales tanto benignas o malignas que presentan alteraciones radiol\u00f3gicas similares a la tuberculosis osteoarticular, por lo que es fundamental un correcto diagn\u00f3stico diferencial. Dentro de las causas tumorales malignas hay que plantear el diagn\u00f3stico diferencial con el osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y la histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans. Entre las lesiones tumorales benignas, el osteoblastoma y el fibroma no osificante son 2 procesos que presentan similitudes en los hallazgos radiol\u00f3gicos7<\/sup>.<\/p>\n

Una reacci\u00f3n de mantoux positiva junto con la presencia de una cl\u00ednica sugestiva y una mejor\u00eda clara tras el inicio de tratamiento tuberculost\u00e1tico sugieren la etiolog\u00eda tuberculosa en un proceso osteoarticular. Sin embargo, el diagn\u00f3stico de certeza s\u00f3lo se consigue mediante la biopsia para el estudio microbiol\u00f3gico, por lo que debe realizarse en todos los casos, aunque la sensibilidad de las pruebas microbiol\u00f3gicas en el ni\u00f1o sea baja. Adem\u00e1s, siempre est\u00e1 indicado realizar un estudio anatomopatol\u00f3gico de la muestra para descartar procesos tumorales. La muestra se obtiene habitualmente mediante punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n directa del \u00e1rea de destrucci\u00f3n \u00f3sea, habitualmente guiada con ecograf\u00eda, aunque en articulaciones m\u00e1s profundas o zonas de peor acceso puede llegar a ser necesaria la obtenci\u00f3n mediante procedimiento quir\u00fargico.<\/p>\n

El tratamiento de la tuberculosis tiene dos fases: una primera de inducci\u00f3n, de 2 meses de duraci\u00f3n, en la que existe una reducci\u00f3n importante de los bacilos, una r\u00e1pida mejor\u00eda cl\u00ednica y una disminuci\u00f3n de la contagiosidad del sujeto bacil\u00edfero. La segunda fase es de mantenimiento y tiene una duraci\u00f3n de al menos 4 meses. En esta fase se produce una disminuci\u00f3n de los bacilos que est\u00e1n en estado quiescente. El r\u00e9gimen terap\u00e9utico y su duraci\u00f3n vienen determinados por la forma cl\u00ednica y la prevalencia de resistencia a la isoniazida en la comunidad. Cuando esta prevalencia es superior al 4% est\u00e1 indicado comenzar por cuatro f\u00e1rmacos (isoniazida + rifampicina+ pirazinamida + etambutol) hasta obtener la sensibilidad del paciente o de la fuente.<\/p>\n

En la tuberculosis osteoarticular, la duraci\u00f3n del tratamiento tuberculost\u00e1tico ser\u00e1 de 9-12 meses, habi\u00e9ndose objetivado peores resultados con pautas m\u00e1s cortas de tratamiento8<\/sup>. La cirug\u00eda puede ser necesaria para el tratamiento de determinadas complicaciones, como la evacuaci\u00f3n de un absceso o el desbridamiento de una zona necr\u00f3tica. Puede ser necesaria una intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente en casos de compresi\u00f3n medular producida por la afectaci\u00f3n de columna vertebral. Aunque la mayor\u00eda de los pacientes presentan una recuperaci\u00f3n funcional completa tras el tratamiento, un 15% de los pacientes presentar secuelas, especialmente cuando hubo un retraso en el diagn\u00f3stico. Las secuelas m\u00e1s frecuentes son la impotencia funcional y el dolor cr\u00f3nico.<\/p>\n

Concluimos en la necesidad de plantear la etiolog\u00eda tuberculosa ante toda infecci\u00f3n osteoarticular de evoluci\u00f3n t\u00f3rpida, especialmente en pacientes con factores de riesgo o procedentes de \u00e1reas end\u00e9micas, ya que un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces conducen a un mejor pron\u00f3stico funcional.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Saavedra-Lozano J, Calvo C , Huguet Carol R, Rodrigo C , N\u00fa\u00f1ez E , Obando I , Rojo P et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis s\u00e9ptica no complicadas . An Pediatr (Barc).2015; 82 (4): 273.e1-273.e10.<\/li>\n
  2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva, Switzerland; 2015<\/li>\n
  3. D. Enache, I.E. Ple\u015fea, D. Anu\u015fca, B. Zaharia, O.T. Pop. Osteoarticular tuberculosis-a ten years case review. Rom J Morphol Embryol., 46 (2005), pp. 67-7<\/li>\n
  4. Pertuiser E. Tuberculosis \u00f3sea y articular de los miembros. ECM-Aparato Locomotor. 2015; 38 (1): 1-18.<\/li>\n
  5. Eisen, L. Honywood, D. Shingadia, V. Novelli. Spinal tuberculosis in children. Arch Dis Child., 97 (2012), pp. 724-729<\/li>\n
  6. Haygood TM, Williamson SL. Radiographic findings of extremity tuberculosis in childhood: back to the future? Radiographics 1994; 14:561-570<\/li>\n
  7. Albi G. Valoraci\u00f3n radiol\u00f3gica de im\u00e1genes l\u00edticas \u00f3seas. Pediatr Integral 2012; 16(7):565-73.<\/li>\n
  8. Nahid, S.E. Dorman, N. Alipanah, P.M. Barry, J.L. Brozek, A. Cattamanchi,\u00a0et al<\/em>. Official American Thoracic Society\/Centers for Disease Control and Prevention\/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis, 63 (2016), pp. e147-e195<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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