{"id":58398,"date":"2020-11-03T10:46:37","date_gmt":"2020-11-03T09:46:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58398"},"modified":"2020-11-17T09:22:29","modified_gmt":"2020-11-17T08:22:29","slug":"beneficios-de-la-atencion-en-el-programa-de-paciente-cronico-complejo-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/beneficios-de-la-atencion-en-el-programa-de-paciente-cronico-complejo-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Beneficios de la atenci\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Beneficios de la atenci\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Andrea Ugencio Isarre<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 21; 1109<\/p>\n

Benefits of care in the complex chronic patient program. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 27\/09\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1109<\/p>\n

AUTORES.<\/strong><\/p>\n

PRINCIPAL:<\/p>\n

Andrea Ugencio Isarre. (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

COAUTORES:<\/p>\n

Alberto Isaac Villota Bello. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Elena Lou Calvo. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Marta Garc\u00eda Castelblanque. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Almozara, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Lara Villar Pamplona (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Paciente que es valorada por atenci\u00f3n primaria y se decide inclusi\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. A trav\u00e9s de un seguimiento por dicha unidad y por Atenci\u00f3n Primaria la paciente mejora notablemente, cambiando sus h\u00e1bitos de vida y con ajustes de medicaci\u00f3n peri\u00f3dicos que hacen que se eviten descompensaciones constantes e ingresos prolongados. Tambi\u00e9n se considera muy importante el seguimiento por el mismo equipo m\u00e9dico-enfermera que hacen que al conocer a la paciente todo sean beneficios, desde la confianza m\u00e9dico-paciente hasta el saber c\u00f3mo interact\u00faan ciertos medicamentos en la paciente para poder modificarlos, retirarlos o a\u00f1adirlos evitando con esto la polifarmacia y mejorando tambi\u00e9n los cuidados que esta requiere.<\/p>\n

La satisfacci\u00f3n de la paciente es plena ya que tambi\u00e9n nota una mejor atenci\u00f3n, seguimiento y mejor\u00eda en su estado de salud.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Paciente cr\u00f3nico complejo, atenci\u00f3n primaria, descompensaciones, ingresos prolongados.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Patient who is assessed by primary care and inclusion in the complex chronic patient program is decided. Through a follow-up by said unit and by Primary Care, the patient improves remarkably, changing her life habits and with periodic medication adjustments that prevent constant decompensations and prolonged admissions. Monitoring by the same doctor-nurse team is also considered very important, which makes knowing the patient everything beneficial, from the doctor-patient confidence to knowing how certain medications interact in the patient to be able to modify, withdraw or add them avoiding with this, polypharmacy and also improving the care it requires.<\/p>\n

The patient’s satisfaction is complete since she also notices better care, follow-up and improvement in her health.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Complex chronic patient, primary care, decompensation, long-term admissions.<\/p>\n

ANAMNESIS<\/strong><\/p>\n

Paciente de 79 a\u00f1os, mujer, pluripatol\u00f3gica, polifarmacia, con antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, hipotiroidismo tras ser intervenida de bocio multinodular; insuficiencia cardiaca con FE conservada (cardiopat\u00eda hipertensiva, HVI, dilataci\u00f3n AI), EPOC con hipertensi\u00f3n pulmonar moderada -severa. FA cr\u00f3nica. M\u00faltiples ingresos por reagudizaciones de su insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. Antecedentes de ictus cardioemb\u00f3lico y tambi\u00e9n hemorr\u00e1gico; enfermedad renal cr\u00f3nica estadio 4. Anemia multifactorial (nefr\u00f3gena, pero tambi\u00e9n ferrop\u00e9nica por sangrado digestivo cr\u00f3nico). Gran fragilidad cl\u00ednica. Intervenida quir\u00fargicamente de apendicitis en la infancia. 1 embarazo a t\u00e9rmino y dos abortos.<\/p>\n

Tratamiento actual: Eliquis 2,5 mg 1-0-1; Emconcor cor 2,5 mg 1\/2-0-1\/2, Eutirox 75 mcg 1-0-0; Hidroferol0,266 mg mensual, Lerzam 10 mg 1-0-1, Efferalgan 1g 1-1-1 sp; Atorvastatina 40 mg 0-0-1; Seguril 40 mg1-1-0, Profer 80 mg 1 sobre cada 24h. Alopurinol 100 mg 1 \/ 24h. Zaldiar 37,5\/325 1-1-1<\/p>\n

Paciente asidua a visitas a su centro de salud por diferentes motivos y descompensaciones de su enfermedad. Su equipo de atenci\u00f3n primaria realiza una valoraci\u00f3n multidimensional de la paciente para as\u00ed poder saber mucho m\u00e1s de ella y poder proponer un tratamiento y cuidados adecuados a su enfermedad y situaci\u00f3n de la cual se obtiene que la paciente vive en domicilio propio, es viuda, vive acompa\u00f1ada de un hijo el cual trabaja en la construcci\u00f3n sin contrato fijo por lo que va rotando de trabajo seg\u00fan necesidades de las diferentes empresas y tambi\u00e9n llega a estar periodos fuera de casa, ya que puede trabajar en ciudades diferente a Zaragoza. La paciente refiere que cuando su hijo no est\u00e1 en casa, en su mismo bloque vive una sobrina que le ayuda a realizar compras grandes y si lo necesita le hace la comida. Tiene serias dificultades para el autocuidado, se obtiene un Barthel de 70 puntos, escala con la que medimos las capacidades para realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diarias y este resultado nos indica que la paciente tiene una leve dependencia al no obtener los cien puntos. Despu\u00e9s se realiza el cuestionario de Pfeiffer obteniendo un resultado de 0 errores indic\u00e1ndonos que no hay deterioro cognitivo. En la escala Downton, escala que se refiere al riesgo de ca\u00eddas refleja una puntuaci\u00f3n de 5, indicando riesgo de ca\u00eddas altas y por \u00faltimo en la escala Norton se obtiene un resultado de 16 indicando riesgo medio de ulceras por presi\u00f3n.<\/p>\n

Tras esta valoraci\u00f3n y conociendo todas las opciones que se tienen desde atenci\u00f3n primaria se considera que la mejor elecci\u00f3n para esta paciente es incluirla en el programa del paciente cr\u00f3nico complejo. La paciente pasar\u00eda a formar parte del programa y con ello de una serie de ventajas de cara a sus cuidados y seguimiento. Se les facilita un numero de tel\u00e9fono para ponerse en contacto con su enfermera de referencia y as\u00ed poder contactar con mayor facilidad ante cualquier necesidad, descompensaci\u00f3n o duda. Y luego desde el centro de salud se decidir\u00e1 el plan de actuaci\u00f3n, pero si fuera necesario se cuenta con un equipo de medicina interna en el hospital de referencia del centro al cual se le puede consultar a trav\u00e9s de un tel\u00e9fono busca o a trav\u00e9s de consulta virtual y se consensuar\u00e1 actuaci\u00f3n hacia la paciente evitando siempre los ingresos y sobre todo los ingresos prolongados, intentando mantener al paciente en su domicilio con las atenciones que requiera.<\/p>\n

Por lo que una vez incluida la paciente en este programa, su m\u00e9dico de cabecera en una de las consultas que tiene con la paciente decide contactar con la unidad de paciente cr\u00f3nico complejo a trav\u00e9s de una consulta virtual para poder valorar en el hospital a la paciente por el equipo hospitalario y as\u00ed poder ajustar el tratamiento completo y los cuidados de la se\u00f1ora.<\/p>\n

1\u00aa CONSULTA EN LA UNIDAD CRONICO COMPLEJO<\/strong><\/p>\n

Anamnesis: La paciente acudi\u00f3 a Urgencias hace dos semanas para valoraci\u00f3n por disnea en aumento desde hac\u00eda varios d\u00edas en contexto de cuadro catarral. Tras las pruebas oportunas, se diagnostic\u00f3 de insuficiencia cardiaca por presentar derrame pleural bilateral en radiograf\u00eda de t\u00f3rax, habi\u00e9ndose aumentado el tratamiento de Furosemida al alta.<\/p>\n

Acude hoy para valoraci\u00f3n en UCCH: La paciente refiere que a pesar de Furosemida presenta disnea de m\u00ednimos esfuerzos.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n: auscultaci\u00f3n cardiaca: Arr\u00edtmica a unos 70 lpm. Auscultaci\u00f3n pulmonar: Sibilantes y roncus en todos los campos. Abdomen: Blando, no dolor. EEII: Sin edemas.<\/p>\n

Se realiza ecocardiograf\u00eda cl\u00ednica: sin signos de congesti\u00f3n. No l\u00edneas B en pulm\u00f3n.<\/p>\n

Reviso resto de pruebas realizadas: Positivo para VRS. Rx de T\u00f3rax: Sin derrame pleural, sin alteraciones en par\u00e9nquima pulmonar.<\/p>\n

Se trata a la paciente en sillones de hospital de d\u00eda y se empieza con la administraci\u00f3n de Hudson con bromuro de ipatropio 500 mgrs. Despu\u00e9s se canaliza v\u00eda perif\u00e9rica con dificultad dado los problemas para el acceso vascular y se administra prednisona 40 mgrs intravenoso.<\/p>\n

Tras reevaluaci\u00f3n, la paciente presenta franca mejor\u00eda con disminuci\u00f3n de ruidos respiratorios (sibilantes aislados). Por tanto, doy de alta con corticoide oral e inhalador para domicilio, con revisi\u00f3n en 1 semana para valorar efectividad de tratamiento y necesidad de nuevas modificaciones.<\/p>\n

tratamiento pautado con cambios en: \u00a0furosemida: 1 comprimido en desayuno y 1 en comida, prednisona 30 mgrs, 1 comprimido en desayuno durante 3 d\u00edas, posteriormente medio comprimido otros 3 d\u00edas m\u00e1s y suspender, Olodaterol, Tiotropio bromuro 2 inhalaciones por las ma\u00f1anas. resto de f\u00e1rmacos igual que tomaba previamente.<\/p>\n

\u00a0NUEVA CONSULTA EN HOSPITAL DE DIA CON POSTERIOR INGRESO<\/strong><\/p>\n

Paciente que acude al hospital de d\u00eda para revisi\u00f3n.<\/p>\n

Refiere aumento de disnea hasta hacerse de m\u00ednimos esfuerzos en los \u00faltimos 2 d\u00edas con aumento de peso y edematizaci\u00f3n de extremidades inferiores. Disminuci\u00f3n de la diuresis en los \u00faltimos d\u00edas. No sintomatolog\u00eda infecciosa. Ante la escasa mejor\u00eda de la disnea y de la edematizaci\u00f3n de extremidades inferiores (edemas hasta tercio medio tibial), se decide ingreso en Medicina Interna pautando bomba de perfusi\u00f3n de Furosemida 250 ml a 5 ml\/min y controles anal\u00edticos.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n F\u00edsica: TA: 146\/76 mmHg, FC 91 lpm, SatO2 97%, Afebril. Peso 88.000 kg (previo 85KG). Consciente y orientada, Eupneica en reposo, pero disnea con m\u00ednimos esfuerzos. Auscultaci\u00f3n Cardiaca: Ruidos cardiacos arr\u00edtmicos con soplo sist\u00f3lico.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n Pulmonar: crepitantes bibasales. Abdomen: Blando y depresible sin dolor a la palpaci\u00f3n con peristaltismo presente sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal. EEII: Edemas con f\u00f3vea en hasta tercio medio de tibia. Resumen: pruebas diagn\u00f3sticas: Laboratorio: Anal\u00edtica de sangre al ingreso: Bioqu\u00edmica: Fe 67, Ferritina 208.1, Transferrina 215.5, Sat transferrina22.1%, Cr 3.27 (Cr basales 2.5), Urea 137, Na 144, K 4.9. Hemograma: Leucocitos 5500 con 3800neutrofilos, Hb 11.9, Hmto 36.3%, VCM 87.90, plaquetas 177000. proBNP 9683, Anal\u00edtica de sangre al alta: glucosa 89, urea 135, Cr 2.86, Na 146, K 3.6, Leucocitos 6600 (76%neutr\u00f3filos), Hb 12.8, Hto 39%, plaquetas 176000.Imagen: Otras pruebas: ECG: fibrilaci\u00f3n auricular a 100 lpm y bloqueo de rama derecha. Evoluci\u00f3n y comentarios: La paciente evoluciona favorablemente de la disnea que presentaba al ingreso. Presenta diuresis de 1300y 2900 ml los 2 primeros d\u00edas con bomba de furosemida de 250 cc a 5ml\/h, provocando disminuci\u00f3n de los edemas en extremidades inferiores y disminuci\u00f3n del peso al ingreso. Durante el fin de semana mantiene diuresis superior a 2000 ml diarios, disminuy\u00e9ndose as\u00ed su peso en 5 Kg respecto al del primer d\u00eda. Por ello, se decide suspender la bomba de perfusi\u00f3n, paut\u00e1ndose la furosemida en bolus intravenosos cada 8 horas. Debido a la ausencia de disnea, a la considerable disminuci\u00f3n de los edemas en extremidades inferiores y a la mejora de la funci\u00f3n renal, llegando pr\u00e1cticamente a alcanzar su funci\u00f3n renal basal, se decide alta hospitalaria y seguimiento en Hospital de D\u00eda. Diagn\u00f3stico Principal: insuficiencia cardiaca congestiva. Enfermedad renal cr\u00f3nica \u2013 agudizada. Otros diagn\u00f3sticos: fibrilaci\u00f3n auricular cr\u00f3nica, epoc con hipertensi\u00f3n pulmonar, anemia ferrop\u00e9nica cr\u00f3nica.<\/p>\n

Procedimientos: anal\u00edtica de sangre.<\/p>\n

Tratamiento: medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas: no beber m\u00e1s de 1’5 al d\u00eda de agua\/l\u00edquidos. Furosemida 40 mg en desayuno, comida y cena. tomar una hora antes de las comidas, eliquis 2,5 mg un comprimido en desayuno y otro en cena; emconcor 2,5 mg un comprimido en desayuno y otro en cena, eutirox 75 mcg (1-0-0) un comprimido en desayuno; lerzam 10 mg (1-0-1) un comprimido en desayuno y otro en cena, efferalgan 1g 1-1-1 si precisa; atorvastatina 40 mg (0-0-1) un comprimido en cena, alopurinol100 mg un comprimido en desayuno. zaldiar 37,5\/325 1-1-1 si precisa por dolor hasta un comprimido cada 8h.\u2022profer 80 mg 1 sobre al d\u00eda.<\/p>\n

Control en dos semanas en el Hospital de D\u00eda de unidad de paciente cr\u00f3nico complejo Otras Recomendaciones:\u00a0 Previsi\u00f3n de disminuir furosemida a 2 comprimidos diarios si desaparici\u00f3n completa de edema maleolar y perdida ponderal<\/p>\n

REVISION TRAS INGRESO<\/strong><\/p>\n

\u00a0Estos d\u00edas en domicilio con el tratamiento oral refiere de nuevo edematizaci\u00f3n en piernas.<\/p>\n

Pruebas complementarias: Anal\u00edtica de sangre: Equilibrio \u00e1cido-base: pH 7.37, HCO3 31.2. Glucosa 98, urea 124, creatinina 2.87, sodio 143, potasio 3.8, hgb 12.2, hto 38.2, VCM 96.2, leucocitos 6700 (N 78%), plaquetas 139000. Coagulaci\u00f3n: INR 1.08, fibrin\u00f3geno 5.7.<\/p>\n

Impresi\u00f3n diagnostica: icc descompensada. erc estadio 4 (FG 15ml\/min)<\/p>\n

Tratamiento: Furosemida 250 mg en 500 cc de SF hipert\u00f3nico (2 amp ClNa) en perfusi\u00f3n.<\/p>\n

PLAN: Continua en tratamiento con apixaban como anticoagulante, con filtrados glomerulares cada vez m\u00e1s ajustados, por lo que se plantea paso a Sintrom (se plante\u00f3 antes del verano, pero en farmacia sigue apareciendo el ACOD). Sabiendo que para la paciente es peor dada la mala adherencia al tratamiento y su dificultad para la movilidad, pero es inviable la continuidad con apixaban. Continuar\u00e1 con la misma medicaci\u00f3n en domicilio.<\/p>\n

Se comenta el caso con Cardiolog\u00eda dada su insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica en fase avanzada y sin mejor\u00eda cl\u00ednica con medicaci\u00f3n oral decidiendo conjuntamente la administraci\u00f3n de levosimend\u00e1n, acudiendo en dos semanas de nuevo a hospital de d\u00eda en ayunas, con la medicaci\u00f3n del desayuno y de la comida preparada para tomar cuando lo indique el m\u00e9dico.<\/p>\n

La paciente realiza visitas seriadas a hospital de d\u00eda para la administraci\u00f3n de levosimendan durante seis dosis con buenas tolerancias. Nota mucha mejor\u00eda en la fatiga de m\u00ednimos esfuerzos. Tambi\u00e9n en cada una de las visitas para el levosimendan se ajusta el tratamiento diur\u00e9tico poniendo dosis intravenosas seg\u00fan van siendo necesarias. Muy buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica, clase funcional II de la NYHA. Correcto control en domicilio. Continua con episodios auto limitados de dolor escapular izquierdo con los esfuerzos, sin otra cl\u00ednica asociada. Tratamiento actual: zemplar 1 comprimido en comida los d\u00edas pares, emconcor 2,5 mg 1 comprimido en desayuno y medio en cena, carduran 4 mg : 1 comprimido en cena, higrotona 50 mg : medio en comida los lunes, miercoles y viernes, sintrom , seg\u00fan calendario, seguril 40mg a 2 cp antes del desayuno y quedarse tumbado en la cama 1 hora,\u00a0 2cp en comida, eutirox 75 mcg (1-0-0) un comprimido en ayunas antes del desayuno, efferalgan 1g 1-1-1 si precisa; atorvastatina 40 mg (0-0-1) un comprimido en cena, alopurinol100 mg\u00a0un comprimido en desayuno, zaldiar 37,5\/325 1-1-1 si precisa por dolor hasta un comprimido cada 8h, hidroferol 0’266 mg 1 c\u00e1psula una vez al mes.<\/p>\n

En la ultima dosis de levosimendan se realiza colaboraci\u00f3n con nefrolog\u00eda: Si est\u00e1n de acuerdo con la indicaci\u00f3n de EPO y con el manejo de la paciente en la unidad del cr\u00f3nico complejo, desde nuestra Unidad seguiremos la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la paciente junto con el equipo de Atenci\u00f3n Primaria, evitando desplazamientos y visitas a otros especialistas.<\/p>\n

Se solicita reevaluar su dependencia y problem\u00e1tica socio familiar (precisa carrito para deambular, pasa casi todo el d\u00eda sola, aunque tiene tele asistencia). Se contacta con trabajo social de su centro de salud para que desde all\u00ed realicen la valoraci\u00f3n y el seguimiento de la paciente y sean conocedores del caso y con ello poder conseguir todas las ayudas necesarias.<\/p>\n

REVISION TRAS ALTA DE PACIENTE<\/strong><\/p>\n

Despu\u00e9s de un mes en su domicilio sin contacto con la unidad del cr\u00f3nico complejo la paciente vuelve a consulta de la unidad de cr\u00f3nico complejo.<\/p>\n

Se siente mucho mejor, adem\u00e1s an\u00edmicamente tambi\u00e9n le ayuda para reducir su estado depresivo al poder hacer las labores del hogar con menos dificultad y poder ir a comprar sola sin fatigarse.<\/p>\n

Dada la mejor\u00eda cl\u00ednica y an\u00edmica se contacta con su equipo de atenci\u00f3n primaria y dejamos a su elecci\u00f3n el volver a contactar con la unidad para cualquier necesidad de la paciente y as\u00ed consensuar actuaci\u00f3n.<\/p>\n

Hemos conseguido sin ingresos una mejor\u00eda franca en el estado de la salud de la paciente, manteni\u00e9ndola en su residencia habitual y evitando tambi\u00e9n reca\u00eddas de su enfermedad.<\/p>\n

BIBLIOGRAFIA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Proceso asistencial de pacientes con enfermedades cr\u00f3nicas complejas y pluri-patol\u00f3gicas. Documento de trabajo de las sociedades cient\u00edficas SEMI, SemFyC y FAECAP. Disponible en: https:\/\/www.semfyc.es\/wp-content\/uploads\/2016\/05\/ProcesoAsistenciaPluri-patologicas.pdf<\/li>\n
  2. Estrategia de seguridad del paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. Sanidad 2016. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: https:\/\/www.seguridaddelpaciente.es\/resources\/documentos\/2015\/Estrate-gia%20Seguridad%20del%20Paciente%202015-2020.pdf<\/li>\n
  3. Santos-Ramos B, Otero L\u00f3pez MJ, Galv\u00e1n-Banqueri M, Alfaro-Lara ER, Vega-Coca MD, Nieto-Mart\u00edn MD et al. Modelos de atenci\u00f3n al paciente pluripatol\u00f3gico y el papel de la farmacia hospitalaria. Farm Hosp. 2012;36(6):506-517<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Beneficios de la atenci\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. A prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Andrea Ugencio Isarre Vol. XV; n\u00ba 21; 1109<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[126],"tags":[2201,692,13816,13817,12628],"class_list":["post-58398","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-medicina-familiar-atencion-primaria","tag-atencion-primaria","tag-caso-clinico","tag-descompensaciones","tag-ingresos-prolongados","tag-paciente-cronico-complejo","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nBeneficios de la atenci\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. A prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Beneficios de la atenci\u00f3n en el programa de paciente cr\u00f3nico complejo. 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