{"id":58417,"date":"2020-11-04T09:45:28","date_gmt":"2020-11-04T08:45:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58417"},"modified":"2020-11-17T09:20:36","modified_gmt":"2020-11-17T08:20:36","slug":"trombosis-venosa-profunda-de-miembro-superior-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trombosis-venosa-profunda-de-miembro-superior-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Trombosis venosa profunda de miembro superior. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombosis venosa profunda de miembro superior. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alberto Villota Bello<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 21; 1104<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Upper extremity deep vein thrombosis. Case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/09\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/10\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1104<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Autor principal:\n<ul>\n<li>Alberto Villota Bello. (M\u00e9dico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Espa\u00f1a)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Coautores:<\/li>\n<li>Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/li>\n<li>Lara Villar Pamplona (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/li>\n<li>Elena Lou Calvo. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Marta Garc\u00eda Castelblanque. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Almozara, Espa\u00f1a).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 25 que acude a Servicio de Urgencias por dolor de dos d\u00edas de evoluci\u00f3n en miembro superior izquierdo. El paciente \u00fanicamente refiere dolor resistente a analgesia habitual, sin ninguna otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante, sin p\u00e9rdida de sensibilidad ni de fuerza, relacion\u00e1ndolo con un sobreesfuerzo f\u00edsico en el \u00e1mbito laboral. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica se encuentra un miembro aumentado de tama\u00f1o respecto al contralateral, empastado y edematoso. El resto de la exploraci\u00f3n f\u00edsica resulta anodina, incluida la vasculonerviosa. En la anal\u00edtica sangu\u00ednea realizada en Urgencias \u00fanicamente destaca d\u00edmero D de 1155 picogramos por litro (considerando el valor de referencia hasta 500).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gracias a las pruebas de imagen complementarias (ecograf\u00eda con doppler color y flebograf\u00eda del miembro superior izquierdo) se consigue realizar el diagn\u00f3stico de trombosis venosa profunda subclavioaxilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trombosis venosa profunda, tromboembolia venosa, enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Summary:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">25-year-old male patient who attended the Emergency Department for pain of two days of evolution in his left upper limb. The patient only reports pain resistant to habitual analgesia, without any other accompanying symptoms, without loss of sensation or strength, relating it to physical overstrain in the workplace. On physical examination, an enlarged limb is found, compared to the contralateral, impaled and edematous. The rest of the physical examination is unremarkable, including the nervous vasculon. In the blood analysis performed in the ER, only D-dimer of 1155 picograms per liter stands out (considering the reference value up to 500).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Thanks to the complementary imaging tests (color doppler ultrasound and phlebography of the left upper limb), the diagnosis of subclavian-axillary deep vein thrombosis is made.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deep vein thrombosis, venous thromboembolism, venous thromboembolic disease<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Motivo de consulta:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente var\u00f3n de 25 a\u00f1os que consulta en el Servicio de Urgencias por dolor en miembro superior izquierdo de dos d\u00edas de evoluci\u00f3n. El paciente relaciona el dolor con un sobreesfuerzo f\u00edsico que realiz\u00f3 levantando cajas al comienzo matutino de la jornada laboral. Desde entonces refiere dolor constante que ha ido en aumento a pesar de analgesia habitual y, aumento del volumen progresivo desde la ra\u00edz del miembro. Niega p\u00e9rdida de fuerza o de sensibilidad en miembros, as\u00ed como disnea o cualquier otra sintomatolog\u00eda acompa\u00f1ante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente consult\u00f3 en Atenci\u00f3n Primaria la misma tarde que comenz\u00f3 con el dolor. Seg\u00fan el informe del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria tanto la anamnesis como la exploraci\u00f3n f\u00edsica fue totalmente anodina, atribuyendo el dolor a una posible etiolog\u00eda osteomuscular y trat\u00e1ndolo como tal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Antecedentes personales y familiares:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente niega reacciones al\u00e9rgicas medicamentosas conocidas hasta la fecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como antecedentes personales \u00fanicamente refiere consumo ocasional de cannabis. El paciente no refiere medicaci\u00f3n habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como antecedentes personales quir\u00fargicos refiere herniplastia inguinal izquierda en la infancia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como antecedentes familiares de inter\u00e9s relata que su madre est\u00e1 diagnosticada de s\u00edndrome antifosfol\u00edpido y su padre falleci\u00f3 a los 62 a\u00f1os de edad de un infarto agudo de miocardio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente se encuentra consciente y orientado en las tres esferas. Normohidratado y normocoloreado, as\u00ed como eupneico en reposo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo relativo a la auscultaci\u00f3n cardiopulmonar resulta anodina. Se auscultan ruidos card\u00edacos r\u00edtmicos a frecuencia normal sin auscultar soplos ni extratonos, en lo relativo a la card\u00edaca. Respecto a la pulmonar, el murmullo vesicular se encuentra conservado en todos los campos pulmonares, sin ruidos sobrea\u00f1adidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n arterial resulta normal con los pulsos perif\u00e9ricos presentes y conservados en todos los niveles. Sensibilidad 5\/5 y fuerza 5\/5 en ambos miembros superiores e inferiores, movilidad de hombro, codo y carpo y mano conservadas sin apreciarse signos de compartimentalidad. Se evidencia edema con f\u00f3vea grado 2-3 desde la axila izquierda hasta los dedos y empastamiento en el brazo izquierdo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Pruebas complementarias:<\/u><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Electrocardiograma: ritmo sinusal a 65 latidos por minuto, eje normal, sin alteraciones en la conducci\u00f3n auriculoventricular con intervalo PR constante de 0,16 segundo, complejo QRS estrecho, complejo QT corregido de 0,40 segundo, sin alteraciones agudas de la repolarizaci\u00f3n en el momento de la realizaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Anal\u00edtica sangu\u00ednea:\n<ul>\n<li>Recuento leucocitario dentro del rango de normalidad (8.500 leucocitos por picolitro) con buena distribuci\u00f3n absoluta de sus componentes y la siguiente en t\u00e9rminos relativos: 71,5% neutr\u00f3filos, 2% neutr\u00f3filos, 0,4% eosin\u00f3filos, 10% monocitos y 16,1% linfocitos.<\/li>\n<li>Todos los par\u00e1metros de la serie roja dentro de los l\u00edmites fisiol\u00f3gicos. Destacando: hemoglobina de 15,2 gramos por decilitro, hematocrito del 45,8% y volumen corpuscular medio de 97 femtolitros.<\/li>\n<li>Asimismo, la serie plaquetar se encuentra dentro de los l\u00edmites fisiol\u00f3gicos: 167.000 plaquetas y volumen plaquetar medio de 10.6 femtolitros.<\/li>\n<li>En lo relativo a la hemostasia los par\u00e1metros arrojaron unas cifras de: INR 0,96, tiempo de cefalina 28,5 segundos, ratio tiempo de tromboplastina parcial activada 0,90, tiempo de protrombina 11,40 segundos, actividad de protrombina 118%, fibrin\u00f3geno derivado 5,6 gramos por litro y lo m\u00e1s importante a destacar un d\u00edmero D de 1155 picogramos por litro (considerado el valor de referencia hasta 500).<\/li>\n<li>Los par\u00e1metros de la bioqu\u00edmica cl\u00ednica fueron: 95 miligramos por decilitro de glucosa en suero, 29 miligramos por decilitro de urea en suero, 0,86 miligramos por decilitro de creatinina en suero, 110 miliequivalentes por litro de cloro en suero, 141 miliequivalentes por litro de sodio en suero, 4,3 miliequivalentes por litro de potasio en suero, 144 unidades por litro de creatin kinasa (CPK) en suero y se evidenci\u00f3 que la funci\u00f3n renal est\u00e1 conservada (GFR-CKD EPI 120,52 mL\/min*1.73m<sup>2<\/sup>)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Los hallazgos en la radiograf\u00eda de t\u00f3rax anteroposterior y lateral son anodinos. La imagen se describe como silueta cardiomediast\u00ednica y sistema arteriovenoso pulmonar sin alteraciones; sin observarse signos de derrame pleural extenso ni focos consolidativos parenquimatosos.<\/li>\n<li>En la ecograf\u00eda con doppler color del miembro afectado se observa una incomprensibilidad incompleta de la vena a nivel subclavioaxilar, cumpliendo incluso criterios de compromiso de flujo.<\/li>\n<li>Se realiza flebograf\u00eda de miembro superior izquierdo que confirma el diagn\u00f3stico. Los hallazgos de la prueba complementaria son los siguientes: se objetiva trombosis extensa axilosubclavia, con recanalizaci\u00f3n en vena innominada, as\u00ed como estenosis corta en uni\u00f3n de vena subclavia y de vena innominada izquierda. Adem\u00e1s, se coloca cat\u00e9ter de fibrin\u00f3lisis tipo McNamara de 100 cent\u00edmetros con los \u00faltimos 10 cent\u00edmetros perforados con la finalidad de iniciar la primera perfusi\u00f3n con 500.000 UI de urocinasa.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Juicio diagn\u00f3stico:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Trombosis venosa profunda subclavioaxilar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3stico diferencial:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Celulitis, hematoma muscular, edema de estasis, linfedema, tromboflebitis superficial, esguince de ligamentos estructurales del hombro, artritis, s\u00edndrome postromb\u00f3tico, y leiomiosarcoma vascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La formaci\u00f3n de trombos en el territorio venoso que tras fragmentarse o desprenderse de la pared pueden llegar a localizarse en territorio arterial pulmonar es lo que define la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa. En consecuencia, incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. En concreto, la trombosis venosa profunda se define como aquella situaci\u00f3n cl\u00ednica en la que se produce una obliteraci\u00f3n, bien total bien parcial, del sistema venoso profundo de una extremidad, tanto superior como inferior (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la gran mayor\u00eda de casos, la trombosis venosa profunda aparece en pacientes que padecen diversos procesos o se encuentran en determinadas circunstancias, bien adquiridas bien hereditarias, pero siempre en relaci\u00f3n con alguno de los mecanismos etiopatog\u00e9nicos de la enfermedad, que favorecen el desarrollo de la misma, como son: insuficiencia venosa cr\u00f3nica, \u00e9stasis venoso, insuficiencia card\u00edaca congestiva, infarto agudo de miocardio, lesi\u00f3n por traumatismo, edad mayor de 40 a\u00f1os, hipercoagulabilidad (presencia de anticuerpos antifosfol\u00edpido, disminuci\u00f3n en la funci\u00f3n o d\u00e9ficit de anitrombina III, prote\u00edna C, prote\u00edna S, plasmin\u00f3geno, etc.), neoplasias, accidente cerebrovascular, toma habitual de f\u00e1rmacos anticonceptivos o tratamiento hormonales, parto y puerperio, antecedentes personales de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar, cirug\u00eda ortop\u00e9dica reciente o cirug\u00eda mayor general o del sistema nervioso central, e inmovilizaci\u00f3n mayor a cuatro d\u00edas (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El motivo que suele propiciar la consulta suelen ser los signos flog\u00f3ticos en el miembro afectado. Habitualmente se encuentra un miembro doloroso espont\u00e1neamente y con exacerbaci\u00f3n del mismo ante la movilizaci\u00f3n activa y aumento de la sensibilidad, edematoso con aumento del per\u00edmetro respecto al contralateral, eritematoso, con las venas superficiales dilatadas e incluso en ocasiones pudi\u00e9ndose palpar un cord\u00f3n (1,3)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el diagn\u00f3stico, nos hemos de basar en los signos y s\u00edntomas que presente el paciente, pudi\u00e9ndonos ayudar en la determinaci\u00f3n del d\u00edmero D. En caso de que \u00e9ste resulte negativo se podr\u00eda descartar con un valor predictivo negativo superior al 95% la presencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar. En cambio, en caso de que fuese positivo, se deber\u00e1 realizar una ecograf\u00eda de compresi\u00f3n\/doppler que sea bien proximal bien de todo el miembro. En caso de que la ecograf\u00eda de compresi\u00f3n\/doppler sea positiva se debe iniciar tratamiento, en cambio, en caso de que sea negativa nos encontramos ante dos posibles situaciones. En caso de que sea de baja probabilidad o con bajo \u00edndice de sospecha se podr\u00eda descartar con suficiente confianza una trombosis venosa profunda. Por el contrario, en caso de que la sospecha diagn\u00f3stica sea alta y nos encontremos ante una cl\u00ednica que suponga moderada probabilidad de trombosis venosa profunda y la ecograf\u00eda de compresi\u00f3n\/doppler sea negativa, \u00e9sta deber\u00eda repetirse a la semana para una nueva valoraci\u00f3n. En el caso de que la segunda ecograf\u00eda de compresi\u00f3n\/doppler fuese positiva se debe instaurar tratamiento a la mayor brevedad posible (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En caso de precisarse instaurar tratamiento, el paciente deber\u00e1 encontrarse sin tratamiento espec\u00edfico durante el menor intervalo de tiempo posible, siempre valorando el riesgo de sangrado. El tratamiento primordial y base es el tratamiento anticoagulante, siendo el gold standard la heparina de bajo peso molecular por v\u00eda subcut\u00e1nea, no existiendo diferencias estad\u00edsticamente significativas entre las diferentes heparinas de bajo peso molecular. Independientemente de la heparina de bajo peso molecular escogida, el tratamiento debe ser constante durante cinco d\u00edas como m\u00ednimo. Es importante recalcar que en caso de obesidad m\u00f3rbida (peso mayor a 150 kilogramos), insuficiencia renal (filtrado glomerular inferior a 30 mililitros por minuto), recidiva bajo tratamiento o complicaciones hemorr\u00e1gicas, deber\u00e1 monitorizarse las heparinas de bajo peso molecular mediante la medici\u00f3n de la actividad anti-Xa a las 4 horas de su administraci\u00f3n. Adem\u00e1s, deber\u00e1 a\u00f1adirse al tratamiento con heparina de bajo peso molecular acenocumarol desde el primer d\u00eda, incluso desde el mismo momento del diagn\u00f3stico, en dosis de 2-4 miligramos diarios, administrado por v\u00eda oral, en una sola toma nocturna, hasta alcanzar un INR de 2-3. A los dos d\u00edas se solicitar\u00e1 estudio de coagulaci\u00f3n e interconsulta al servicio de Hematolog\u00eda para ajustar la dosis. De cara al alta, este tratamiento se ha de mantener durante tres meses en caso de ser un primer episodio de trombosis venosa profunda secundario a un factor de riesgo reversible o transitorio, y por un m\u00ednimo de doce meses para aquellos enfermos que padezcan una trombosis venosa profunda de etiolog\u00eda desconocida o de etiolog\u00eda neopl\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conflicto de inter\u00e9s:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores declaran no tener conflicto de inter\u00e9s alguno.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong>:<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Palomar Alguacil V, Palomar Mu\u00f1oz MC, Concha Jaraba JM, Mu\u00f1oz Carvajal I, Montero P\u00e9rez FJ y Jim\u00e9nez Murillo L. Trombosis venosa profunda. En: L. Jimenez Murillo, F.J. Montero Perez, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Gu\u00eda Diagn\u00f3stica y protocolos de actuaci\u00f3n. Barcelona. Elsevier; 2018. 242-245.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hern\u00e1ndez Sanz P, P\u00e9rez Gall\u00e1n M, del Pozo Rivas R, D\u00edaz Pedroche MC. Enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa. En: Su\u00e1rez Pita. D, Vargas Romero JC, Salas Jarque J, Lossada Galv\u00e1n, de Miguel Campo B, Catal\u00e1n Mart\u00edn PM, et al., editores. Manual de Diagn\u00f3stico y Terap\u00e9utica M\u00e9dica. Hospital Universitario Doce de Octubre. Octava edici\u00f3n. Madrid: MSD; 2016. 517-539<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kearon C, Akl EA, Omelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315-352<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Chin E.E, Zimmerman P.T, Grant E.G. Sonographic evaluation of upper extremity deep venous thrombosis. J Ultrasound Med, 24 (2005) p. 829-838.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Uresandi Romero F, Iruin Irulegui G. Enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa: prevenci\u00f3n y tratamiento. En: \u00c1lvarez-Sala JL, Cas\u00e1n P, Rodr\u00edguez JL, Villena-Garrido V. Neumolog\u00eda Cl\u00ednica. Madrid: Elsevier, 2010. p 413-422.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism. Quick Reference Guide. Edinburgh: 2010 [consultado el 27 de mayo de 2020]. Disponible en: https:\/\/www.sign.ac.uk\/assets\/sign122.pdf<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Trombosis venosa profunda de miembro superior. 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