{"id":58420,"date":"2020-11-04T09:56:53","date_gmt":"2020-11-04T08:56:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58420"},"modified":"2020-11-17T09:20:27","modified_gmt":"2020-11-17T08:20:27","slug":"evidencia-del-manejo-fisioterapico-del-codo-de-tenista","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/evidencia-del-manejo-fisioterapico-del-codo-de-tenista\/","title":{"rendered":"Evidencia del manejo fisioter\u00e1pico del codo de tenista"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evidencia del manejo fisioter\u00e1pico del codo de tenista<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Raquel Sierra Gonz\u00e1lez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 21; 1103<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evidence of physiotherapic management of tennis elbow<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/10\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/10\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1103<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autora:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Raquel Sierra Gonz\u00e1lez. Fisioterapeuta Servicio Aragon\u00e9s de Salud, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El codo de tenista o epicondilitis es una patolog\u00eda consistente en un proceso angiofibrobl\u00e1stico de los tendones que se insertan en el epic\u00f3ndilo lateral, principalmente del extensor radial corto del carpo. Causa dolor local o irradiado al antebrazo con limitaci\u00f3n funcional que puede afectar a la actividad laboral. El tratamiento conservador, en el que se incluye la fisioterapia, es la primera opci\u00f3n de tratamiento. El diagn\u00f3stico a trav\u00e9s de las pruebas ortop\u00e9dicas y la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica fisioter\u00e1pica apoyada en la evidencia existente, son necesarios para optimizar las sesiones de tratamiento ante esta patolog\u00eda que se presenta de manera frecuente en la poblaci\u00f3n de mediana edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Palabras clave: codo de tenista, epicondilitis, epicondilalgia, tratamiento, terapia, rehabilitaci\u00f3n, fisioterapia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tennis elbow or epicondylitis is a pathology consisting of an angiofibroblastic process of the tendons that attach to the lateral epicondyle, mainly the extensor carpi radialis brevis. It causes local or pain radiating down the forearm with functional limitation that can affect usual work. Conservative treatment, which includes physiotherapy, is the first treatment option. Diagnosis through orthopedic tests and the choice of the physiotherapic technique supported by existing evidence are necessary to optimize treatment sessions for this pathology that occurs frequently in the middle-aged population.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: tennis elbow, epicondylitis, epicondylalgia, treatment, therapy, rehabilitation, physiotherapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El codo de tenista es el t\u00e9rmino con el que tambi\u00e9n se conoce a la epicondilitis lateral (LE). Es una patolog\u00eda que se presenta con frecuencia en atenci\u00f3n primaria, afectando a sujetos de mediana edad y sin diferencias significativas entre sexos.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Supone una de las afecciones m\u00e1s incapacitantes y que m\u00e1s d\u00edas de baja laboral acumula. Con respecto a su reconocimiento como enfermedad profesional, en el periodo de 2007 a 2012, el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo registr\u00f3 tasas de incidencias acumuladas que le hac\u00edan ocupar el primer puesto del ranking con un 22,4%.<sup>2, 3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es necesario conocer los tratamientos de fisioterapia disponibles y su efectividad, seg\u00fan la evidencia existente, para optimizar las sesiones que se dedican a esta patolog\u00eda y elegir entre el abanico de posibilidades la mejor manera de ejecutarlas. Para ello se ha procedido a revisar los art\u00edculos publicados en los \u00faltimos cinco a\u00f1os y bibliograf\u00eda existente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anteriormente se defin\u00eda como un proceso puramente inflamatorio pero los estudios histiopatol\u00f3gicos han demostrado que se trata de un proceso degenerativo angiofibrobl\u00e1stico, que consistir\u00eda en una tendinosis del extensor corto radial del carpo (ERCB) en la mayor parte de los casos, pero tambi\u00e9n pueden verse afectados otros extensores de mu\u00f1eca y el pronador.<sup>1,4,5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se considera que esa degeneraci\u00f3n del tend\u00f3n en el 80% de los casos se debe a procesos repetitivos y el 20% es ocasionada por patolog\u00eda aguda o indirecta.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>EPIDEMIOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La prevalencia se cifra en 1-3% sobre la poblaci\u00f3n general, alcanzando un 7% en trabajadores que realizan tareas manuales con extensi\u00f3n y pronosupinaci\u00f3n del antebrazo y la mu\u00f1eca.<sup>6 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia se sit\u00faa en 3,4 por 1000. El pico de incidencia se encuentra entre los 45 y los 60 a\u00f1os y ajustada al sexo la mayor incidencia en mujeres se registra en la quinta d\u00e9cada y en hombres en la cuarta d\u00e9cada de vida.<sup>4 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes presentan dolor local en el epic\u00f3ndilo lateral del codo pudiendo irradiar hacia la mano siguiendo el recorrido de las masas musculares dorsales del antebrazo. Su forma de presentaci\u00f3n es insidiosa y dar\u00e1 paso al dolor de tipo mec\u00e1nico o intermitente que conforme el proceso degenerativo avance el paciente podr\u00e1 padecerlo inclusive en reposo. El codo no suele estar limitado en su movilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mecanismo que desencadena el dolor es la extensi\u00f3n de dedos y mu\u00f1eca, as\u00ed como la extensi\u00f3n y pronosupinaci\u00f3n con o sin resistencia del codo. Puede llegar a presentar debilidad al asir y portar objetos, as\u00ed como p\u00e9rdida funcional en las actividades manuales.<sup>6,7<\/sup> Encontramos que hay un 25% de los casos que presentan epicondilitis bilateral. Cerca del 20% presenta una epitrocle\u00edtis homolateral posiblemente resultado de la compensaci\u00f3n funcional. La duraci\u00f3n de esta patolog\u00eda abarca de los 6 a 9 meses, pudi\u00e9ndose prolongar en caso de epicondilitis bilaterales o en la combinaci\u00f3n de epicondilitis-epitrocleitis.<sup>6 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 90% de los pacientes superar\u00e1 el proceso con la opci\u00f3n de tratamiento conservador; en el 10% restante una de las alternativas es la cirug\u00eda o artroscopia.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n f\u00edsica nos llevar\u00e1n al diagn\u00f3stico del \u201ccodo de tenista\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tres criterios considerados por el NYSOHC network <sup>9<\/sup> son el dolor espont\u00e1neo en el epicondilo lateral del codo, el dolor a la palpaci\u00f3n en esa misma zona y la aparici\u00f3n de dolor en la extensi\u00f3n resistida de mu\u00f1eca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las pruebas diagn\u00f3sticas espec\u00edficas de la epicondilitis o codo de tenista son <sup>10<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Test de la silla o Test de Gardner:<\/em> Se le pide al paciente que levante una silla con el codo extendido y el antebrazo pronado.<\/li>\n<li><em>Prueba de Bowden:<\/em> El paciente mantendr\u00e1 una presi\u00f3n determinada mediante el manguito de presi\u00f3n con el codo extendido y antebrazo pronado.<\/li>\n<li><em>Prueba de Thomson:<\/em> Con el codo extendido y mano empu\u00f1ada en ligera extensi\u00f3n, el explorador enfrente del paciente llevar\u00e1 la mu\u00f1eca del paciente hacia la flexi\u00f3n palmar mientras el sujeto contrarrestar\u00e1 dicha fuerza con los extensores.<\/li>\n<li><em>Prueba de Mill:<\/em> El paciente parte de codo flexionado, mu\u00f1eca en extensi\u00f3n dorsal y antebrazo ligeramente pronado. El explorador sujeta el codo y coloca su mano en la parte distal del antebrazo, contrarrestando la supinaci\u00f3n que se le pedir\u00e1 al sujeto.<\/li>\n<li><em>Prueba de estr\u00e9s con el movimiento:<\/em> El paciente realizara flexoextensiones de codo sucesivas manteniendo la mu\u00f1eca extendida y el antebrazo pronado. Si este gesto produce dolor, se considera positiva.<\/li>\n<li><em>Prueba de Cozen:<\/em> Se realiza el mismo procedimiento que la prueba de Thomson pero con el paciente en sedestaci\u00f3n y la mano del explorador fijando una mano en el codo del sujeto.<\/li>\n<li><em>Prueba de Maudsley <sup>7<\/sup>:<\/em> Dolor al realizar fuerza de extensi\u00f3n contra resistencia con el 3.er dedo del antebrazo afecto. Se debe al atrapamiento selectivo del ECRB.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todas estas pruebas se consideran positivas cuando al pedirle al paciente dichas maniobras aparece dolor en la zona local del epic\u00f3ndilo y\/o irradiado por las masas musculares de los extensores de la mu\u00f1eca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor parte de las ocasiones que nos enfrentamos a un paciente de mediana edad con dolor en epicondilo lateral, nos encontramos ante una epicondilalgia por tendinosis de los extensores. Existen otras causas que podr\u00edan justificar la existencia de dolor en la zona y que exigir\u00edan un diagn\u00f3stico diferencial (plica intrarticular, osteocondritis, \u00a0artritis de la cabeza del radio, inestabilidad posterolateral del codo, atrapamiento del nervio inter\u00f3seo posterior, s\u00edndrome del t\u00fanel radial, afecciones reum\u00e1ticas o infecciosas). Por otro lado descartaremos afectaci\u00f3n en otras estructuras a distancia que repercutan en dicha zona, como puede ser una radiculopat\u00eda cervical o articulaci\u00f3n.<sup>7,8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Programa de ejercicios<\/em><\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">C\u00f3mo hemos podido ver en distintos ensayos cl\u00ednicos, la realizaci\u00f3n de ejercicios conc\u00e9ntricos, exc\u00e9ntricos y estiramientos suelen ser los habituales en los protocolos de recuperaci\u00f3n de las epicondilitis.<sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pinemaki propuso estiramientos de los grupos musculares epicond\u00edleos y epitrocleares, as\u00ed como ejercicios activos contraresistidos con cinta el\u00e1stica para los movimientos de la mu\u00f1eca\u00a0 y pronosupinaci\u00f3n de codo. Complementaba su propuesta con ejercicios de empu\u00f1amiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El programa de Newcomer trataba las epicondilitis con estiramientos de los grupos antes nombrados y fortalecimiento \u00fanicamente de los flexoextensores de mu\u00f1eca. El programa de Nirschl mediante pesas para fortalecer los flexoextensores de mu\u00f1eca as\u00ed como los pronosupinadores. Trabaja la apertura y cierre de mano contraresistencia.<sup>11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Gatz pudo estudiar el efecto de los estiramientos est\u00e1ticos de los extensores de la mu\u00f1eca para tratar dicha tendinopatia con ayuda de una aplicaci\u00f3n de p\u00f3mada de polidicanol. La escala DASH que med\u00eda la funcionalidad del miembro superior mejoraba con este resultado.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen propuestas del abordaje de la epicondilalgia mediante el tratamiento de las zonas anat\u00f3micas colindantes. En esta l\u00ednea Marcolino <sup>13<\/sup> abordaba la epicondilitis con ejercicios de estiramientos cervicales y de extremidad superior entre otras t\u00e9cnicas. Por otra parte Lee <sup>14<\/sup> demostr\u00f3 la validez del fortalecimiento de los estabilizadores de hombro mediante el ejercicio \u00a0push up con eslingas para esta patolog\u00eda compar\u00e1ndolos con ejercicios exc\u00e9ntricos de extensores de mu\u00f1eca mediante cintas el\u00e1sticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Terapia Manual:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios estudios describen en su metodolog\u00eda las movilizaciones articulares como tratamiento del codo de tenista. Las maniobras m\u00e1s usadas son la manipulaci\u00f3n de Mills descrita por Cyriax consistente en el deslizamiento posteroanterior de la cabeza radial con antebrazo pronado, codo en extensi\u00f3n y mu\u00f1eca en extensi\u00f3n <sup>15,16,17,18<\/sup> y el deslizamiento lateral de la articulaci\u00f3n radiocubital, mientras el paciente realiza ejercicios de prensi\u00f3n mediante un dinam\u00f3metro <sup>18, 19<\/sup>. Se pueden realizar varias series de varias repeticiones a lo largo de la sesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los ensayos en los que el tratamiento propuesto contaba con movilizaciones articulares, se produc\u00eda alivio del dolor, aumento de la fuerza de prensi\u00f3n y mejora de la funcionalidad tras realizar mediciones de ciertas escalas antes y despu\u00e9s del tratamiento en varios periodos de tiempo <sup>15,17,19<\/sup>. Hsu et al <sup>16<\/sup> en su estudio concluy\u00f3 que las manipulaciones aliviaban el dolor de manera m\u00e1s temprana que la acupuntura. No suced\u00eda lo mismo en el ensayo de Bostr\u00f8m et al <sup>18<\/sup>, en el que se propon\u00edan 3 tipos de tratamiento con el elemento com\u00fan de la cinesiterapia activa (ejercicios exc\u00e9ntricos, ejercicios exc\u00e9ntricos junto a terapia manual y ejercicios exc\u00e9ntricos m\u00e1s acupuntura) ya que las diferencias con mayor fuerza estad\u00edstica se registraban para la acupuntura, en menor medida para la terapia manual, con respecto al dolor compar\u00e1ndolo con el grupo de s\u00f3lo ejercicio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra t\u00e9cnica que aparece en la bibliograf\u00eda\u00a0 sobre la terapia manual usada en la epicondilitis es el masaje de fricci\u00f3n transversal. \u00c9ste provoca una rotura del tejido cicatricial y la reordenaci\u00f3n de las nuevas fibras. En las tendinopat\u00edas distingue entre tendones con vaina o sin vaina. En la mayor parte de los casos se recomienda que mientras dure el tratamiento se evite movimientos dolorosos.<sup>20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El MTF o tambi\u00e9n llamado Cyriax se realiza de manera perpendicular a las fibras de los tendones que se insertan en el epicondilo (extensores de la mu\u00f1eca)<sup>13,15,21<\/sup>, en la mayor\u00eda de las ocasiones en tiempos de entre 2-10 minutos (pudiendo ser mayor o menor). Particularmente en el caso de la epicondilalgia tras la aplicaci\u00f3n del\u00a0 masaje de Cyriax,\u00a0 realizaremos una movilizaci\u00f3n grado C, como puede ser la movilizaci\u00f3n de Mills descrita anteriormente, para que se rompa la adherencia existente en la zona que sufre la entesopat\u00eda del extensor com\u00fan.<sup>17, 20<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Torres y Salvat <sup>20<\/sup> proponen un plan de tratamiento organizado en distintos ciclos combinando masoterapia y movilizaciones. En el primer ciclo de sesiones priman las movilizaciones articulares de la humerorradial y humerocubital as\u00ed como t\u00e9cnicas de masoterapia como la presi\u00f3n y effleurage de los grupos musculares epitrocleares y epicond\u00edleos, de los m\u00fasculos braquial y el tr\u00edceps braquial. Ciertas epicondilalgias llevan asociadas problemas en la movilidad del sistema nervioso perif\u00e9rico, por lo cual se pone en juego el tratmiento con movilizaciones neurales del nervio mediano y radial en su zona de salida a nivel cervical, no sin antes tratar el tejido blando de la zona proximal del plexo braquial (tri\u00e1ngulo interescal\u00e9nico, desfiladero costoclavicular y retropectoral).\u00a0 En el siguiente ciclo seguiremos con las maniobras de movilizaci\u00f3n neural incluyendo codo, antebrazo, mu\u00f1eca y mano, movilizando previamente los tejidos blandos de brazo y antebrazo, a la vez que procederemos a la liberaci\u00f3n miofascial de la musculatura cervical, dorsal y escapulares. En las sesiones del \u00faltimo ciclo incidiremos en la higiene postural para evitar la recidiva y t\u00e9cnicas de masaje con movimiento activo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Punci\u00f3n seca <sup>22, 23,24<\/sup>:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una t\u00e9cnica sobre la que existe poca evidencia, pero extrapolando resultados en otro tipo de entesopatias, podr\u00edamos pensar en ella como una t\u00e9cnica para las epicondilalgias de origen miofascial. Realizando la exploraci\u00f3n de la musculatura implicada con la detecci\u00f3n de los puntos gatillos miofasciales (PG), procederemos a la desactivaci\u00f3n de los mismos mediante una aguja con la que incidiremos sobre el n\u00f3dulo de contracci\u00f3n buscando el agotamiento de la respuesta de espasmo local. \u00a0Es necesario saber que pueden causar sintomatolog\u00eda en el codo de tenista los PG centrales de los m\u00fasculos que se insertan en el epic\u00f3ndilo, los PG activos en otros m\u00fasculos que producen dolor referido en el epic\u00f3ndilo o bien en la propia musculatura epicond\u00edlea. Los m\u00fasculos m\u00e1s afectados con inserci\u00f3n en el epic\u00f3ndilo son el extensor radial corto del carpo (ECRB) \u00a0y extensor com\u00fan dedos (ECD). El dato que se recoge sobre presencia de PG en dichos m\u00fasculos en pacientes que padecen epicondilitis son 65 y 25% respectivamente. Hay otros m\u00fasculos insercionales cuya presencia de PG puede causar epicondilalgia \u00a0como son el extensor radial largo del carpo presente en el 60% de los casos que padec\u00edan epicondilitis y el braquiorradial del 50%. Otros m\u00fasculos cuyos PG que pueden provocar dolor referido son tr\u00edceps, escalenos, infraespinoso, supraespinoso, subclavio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Ultrasonidos:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aplicaci\u00f3n del ultrasonido puede realizarse en la zona de dolor del epic\u00f3ndilo lateral (donde posicionaremos el transductor de manera fija realizando c\u00edrculos e inclinaciones), alrededor del epic\u00f3ndilo o en la musculatura epicond\u00edlea (recorri\u00e9ndola con importante presi\u00f3n del cabezal).\u00a0 La intensidad de ultrasonido propuesta de manera mayoritaria por los distintos protocolos consultados se encuentra entre 1-1,5 w\/cm2, con aplicaci\u00f3n continua, frecuencia de 1 MHz y duraci\u00f3n aproximada de la aplicaci\u00f3n de 3 a 5 minutos (aunque tambi\u00e9n puede determinarse con la f\u00f3rmula correspondiente de dosificaci\u00f3n) El n\u00famero de sesiones var\u00eda seg\u00fan el autor consultado pero la mayor\u00eda lo sit\u00faa en torno a las 10-12 sesiones. <sup>15,21,25,26,27<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los ultrasonidos suelen ser usados en combinaci\u00f3n con otras t\u00e9cnicas (iontoforesis, cyriax, ejercicios y estiramientos, terapia manual) pero su efecto ha sido comprobado en solitario en comparaci\u00f3n con otras t\u00e9cnicas.\u00a0 En esa l\u00ednea, el estudio de Yalva\u00e7 et al <sup>27<\/sup> sobre los efectos de las ondas de choque frente a los del ultrasonido tom\u00f3 como referencia la medici\u00f3n de variables la VAS, \u00a0la dinamometr\u00eda, el alg\u00f3metro, y dos escalas de funcionalidad del miembro superior (QDASH y PRTEE) as\u00ed como de calidad de vida (SF 36) al inicio del tratamiento y al mes de seguimiento. La comparaci\u00f3n intragrupo mostr\u00f3 que ambas t\u00e9cnicas mejoraban esos par\u00e1metros sin diferencias significativas entre ambos grupos, excepto la algometr\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>L\u00e1ser:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Puede ser aplicado en su variedad de baja o alta intensidad. El tratamiento mediante el l\u00e1ser puede ser dividido en dos fases (analg\u00e9sica y bioestimuladora).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El l\u00e1ser de alta intensidad (mayormente neodimio) ser\u00e1 aplicado en la zona de mayor dolor de durante aproximadamente 1 minuto y 15 segundos, con dosis de 4 a 8 W\u00a0 y energ\u00edas de 6J\/cm2, de manera circular centr\u00edfuga\u00a0 en 3 o 4 sesiones donde intentaremos lograr efecto analg\u00e9sico. La fase bioestimuladora aplicada de manera contin\u00faa en tiempos que pueden ir desde los 30 segundos a los 12 minutos y medio seg\u00fan autores, con dosis de 6w y energ\u00edas de 100 a 150 J\/cm2. Las sesiones rondan las 10 y se dividen en 2 o 3 semanas. <sup>28,29<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La otra posibilidad de tratamiento consiste en el l\u00e1ser de baja intensidad, con una longitud de onda de 904 nm, frecuencia de 5000 Hz, con una potencia de 240 MW. Se aplicar\u00e1 en la zona de m\u00e1s dolor, dividido a su vez en en 6 subareas, donde se permanecer\u00e1n unos 30 segundos, alcanzando una densidad de energ\u00eda de 2,4 J\/cm2.\u00a0 Se decidieron por tres sesiones a la semana, en un periodo de tres semanas consecutivas.<sup>29<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambas modalidades son efectivas a corto plazo para el tratamiento de la epicondilalgia, pero el l\u00e1ser de alta intensidad alcanza mejores resultados \u00a0y m\u00e1s significativos estad\u00edsticamente para la fuerza de prensi\u00f3n, las escalas de funci\u00f3n de miembro superior y de calidad de vida. <sup>29<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Kinesiotaping (KT):<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son distintos los kinesiotapings utilizados para tratar la epicondilitis. El m\u00e1s extendido y usado en distintos estudios <sup>30,31<\/sup>, es el propuesto por Kaze et al <sup>32<\/sup>, con dos tiras en Y. La primera tira inhibitoria de la actividad muscular (partiendo desde la mu\u00f1eca, siguiendo el recorrido de los extensores, aplicada con tensi\u00f3n de 30% y habiendo posicionado la mu\u00f1eca en flexi\u00f3n y desviaci\u00f3n cubital, depositando las colas del vendaje sin tensi\u00f3n en zona ulnar y hacia epicondilo lateral sin tensi\u00f3n respectivamente y correctora de la fascia muscular). La segunda tira es perpendicular a la anterior tambi\u00e9n en Y soportando la fascia con tensi\u00f3n de 25-35%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Selva <sup>33<\/sup> propone dos tiras cortas en Y colocadas de manera diagonal envolviendo el epic\u00f3ndilo en el centro de ambas. Las colas de las tiras ser\u00e1n tensionadas al 25-50%. La otra t\u00e9cnica que se propone responde a la hiperton\u00eda muscular del extensor largo radial del carpo con el musculo estirado, con una tira desde distal a epic\u00f3ndilo sin apenas tensi\u00f3n. Otra tira recorrer\u00e1 desde el olecranon\u00a0 a zona medial de zona proximal antebrazo con poca tensi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El KT ha sido estudiado frente a otras t\u00e9cnicas m\u00e1s costosas como son las ondas de choque <sup>33<\/sup> y los ultrasonidos <sup>26,34<\/sup>, midiendo las variables de \u00a0dolor, fuerza de prensi\u00f3n, escalas de funci\u00f3n de miembro superior. Ambos grupos mostraron mejoras tras el tratamiento en todos los par\u00e1metros, pero no exist\u00edan grandes diferencias intergrupos en los resultados, convirti\u00e9ndose as\u00ed el KT en un m\u00e9todo de tratamiento de bajo coste y efectivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Vendaje funcional:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bov\u00e9 <sup>35<\/sup> propone dos tipos de vendaje, de manera que uno envuelve la articulaci\u00f3n del codo y el otro trata el epic\u00f3ndilo pero dejando libre la articulaci\u00f3n antes nombrada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El primero de ellos evita la extensi\u00f3n del codo y por lo tanto descarga al epic\u00f3ndilo. En \u00e9l se realizan dos anclajes con venda el\u00e1stica adhesiva en tercio medio de antebrazo y en tercio distal de brazo. Las tiras activas impedir\u00e1n la extensi\u00f3n del codo y para ello usaremos tiras de tape cruzado que vayan de un anclaje a otro y una venda el\u00e1stica adhesiva rasgada en ambos lados, situando estas tiras en la cara anterior del brazo y antebrazo. Hay que cerrar con tiras de tape sobre los anclajes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El segundo de los vendajes propuestos por Bov\u00e9 <sup>35<\/sup> consiste en colocar un punto de foam sobre el epic\u00f3ndilo y rodeamos esta zona con una primera venda el\u00e1stica adhesiva y una segunda de cierre encima de la anterior. En deportistas y para el uso de la actividad f\u00edsica colocaremos este vendaje en vez de venda el\u00e1stica adhesiva con tiras de tape, que retiraremos al acabar la misma. Salli et al <sup>28<\/sup> estudi\u00f3 este tipo de vendaje que por su sencillez y similares resultados al l\u00e1ser, est\u00e1 demostrado como un buen m\u00e9todo de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>\u00d3rtesis:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Viladot <sup>36<\/sup> propone distintas ort\u00e9sis. Por un lado el brazalete de material el\u00e1stico o de neopreno que envolver\u00e1 la parte proximal del antebrazo con la tensi\u00f3n que el paciente crea conveniente unos 3 cm por debajo del epic\u00f3ndilo. Se superpondr\u00e1 a una aleta que realiza presi\u00f3n en zona insercional tendinosa. Saremi et al <sup>37<\/sup> modific\u00f3 dicho brazalete proponiendo un nuevo dise\u00f1o\u00a0 frente a la tradicional descrita anteriormente, en el interior del brazalete existen dos aletas de presi\u00f3n de forma cil\u00edndrica separadas entre s\u00ed para que se sit\u00faen entre ellas el tend\u00f3n del extensor radial del carpo y extensor com\u00fan de los dedos. Esto provocara que las fuerzas sean divididas en vertical y horizontal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La codera de neopreno engloba el codo que cubre parte distal del brazo y parte proximal del antebrazo que en la zona del codo a 3 cm por debajo del mismo, a\u00f1ade presi\u00f3n o bien mediante una banda el\u00e1stica regulable o con una almohadilla siliconada. Proporcionan mayor protecci\u00f3n que el brazalete.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen opciones para casos m\u00e1s graves de epicondilitis que se realizan en pl\u00e1stico termoconformado, y que limitan la pronosupinaci\u00f3n, con una estructura en H, que se apoya en la zona dorsal del antebrazo y se sujeta por la zona inferior mediante cinchas regulables con velcro.<sup>36<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas investigaciones se proponen \u00f3rtesis de mu\u00f1eca como coadyuvantes del tratamiento manual para incidir en la descarga de los extensores comunes. En el estudio realizado por Nowotny et al <sup>38<\/sup> se propone una \u00f3rtesis din\u00e1mica para el codo de tenista, que s\u00f3lo se encuentra por el momento en Suiza, Alemania y Austria. \u00c9sta influye en el movimiento de extensi\u00f3n de la mu\u00f1eca, manteniendo la mu\u00f1eca en 30\u00ba de extensi\u00f3n. Esta realizada en un material termoconformado que se sit\u00faa en la zona dorsal del antebrazo en su parte media y distal, de la cual parte dos barras a cada lado del antebrazo que se unen por una cincha que se sit\u00faa en la articulaci\u00f3n media de los dedos por una estructura que arrastra la mu\u00f1eca a 30\u00ba de extensi\u00f3n. Esta \u00f3rtesis demostr\u00f3 acelerar el proceso de recuperaci\u00f3n. No s\u00f3lo este autor habla del efecto de \u00f3rtesis de mu\u00f1eca para tratar la epicondilalgia, tambi\u00e9n Kachanathu et al <sup>21<\/sup> propone una \u00f3rtesis est\u00e1ndar de mu\u00f1eca (que es colocada en la zona distal del antebrazo y en mano) que suele ser llevada unas 6-8 horas y que posiciona la mu\u00f1eca en unos 5-10\u00ba de extensi\u00f3n, vi\u00e9ndose en este estudio una mejora de la intensidad de dolor mayor que en aquellos pacientes que s\u00f3lo se realizaba la terapia manual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Ondas de choque <sup>39-47<\/sup>:<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ondas de choque son ondas ac\u00fasticas que poseen frecuencias y energ\u00eda muy altas. Pueden ser aplicadas de manera focal o radial. Las ondas de choque focales son de inducci\u00f3n electromagn\u00e9tica, no se dispersan y tienen gran capacidad de penetraci\u00f3n de aproximadamente 10 cm, usando presiones de 100 a 1000 bares con una energ\u00eda m\u00e1s alta. Estas \u00faltimas no suelen ser usadas en los des\u00f3rdenes musculares por la intensidad alcanzada. Las ondas de choque radiales se producen por efecto neum\u00e1tico y su aplicaci\u00f3n es divergente, con presiones que van de 1 a 10 bares de presi\u00f3n, con penetraci\u00f3n superficial de 3 cm usado en desordenes musculares usando energ\u00edas m\u00e1s bajas. No es necesario sedar al paciente para aplicarles las ondas radiales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los estudios realizados sobre ondas de choque en la epicondilitis, encontramos aplicaciones que se realizan con variaciones a lo largo del programa y otras que se aplican con los mismos par\u00e1metros durante toda la sesi\u00f3n. Los estudios mostraron protocolos con pulsos de 1500 o 2400 pulsos, aunque es mayoritario los protocolos con ciclos de 2000 a 2400, pudiendo variar o no el flujo de densidad de energ\u00eda desde baja 0,02 a altas de 0,35 mJ\/mm2, dependiendo de la tolerancia del paciente. La frecuencia de los aparatos que emiten estas ondas de choque var\u00edan de 4Hz a 21 Hz. Suelen aplicarse unas tres sesiones, que se llevaran a cabo semanalmente o dejando pasar unas 48-72 horas. La zona de aplicaci\u00f3n m\u00e1s habitual es el punto m\u00e1s doloroso de la zona epicond\u00edlea , habiendo estudios que tratan primero de manera generalizada la zona del epic\u00f3ndilo para luego centrarse en la zona m\u00e1s sensible, as\u00ed como tambi\u00e9n las masas musculares, principalmente el grupo extensor del antebrazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Razavipour et al <sup>41<\/sup> demostr\u00f3 efectos a corto plazo de las ondas de choque para la mejora de dolor y la funcionalidad del miembro superior mediante la medici\u00f3n de la VAS y el QDASH en epicondilitis agudas. Con respecto al uso y efectos de las ondas focales o radiales, en el estudio de Krol et al <sup>40<\/sup> en el que se comparaban ambas modalidades para el tratamiento de la epicondilitis, concluyeron que ambas modalidades mostraban alivio del dolor e incremento de fuerza de los flexoextensores del antebrazo as\u00ed como de la fuerza de prensi\u00f3n. Si consideramos la dosis de las ondas de choque seg\u00fan el ensayo de Taheri et al <sup>44<\/sup> podemos comprobar como tanto las dosis altas como bajas son efectivas apareciendo sus efectos alrededor de los tres meses, pero son las dosis m\u00e1s bajas las que parecen dar los mejores resultados para las variables dolor, test de extensi\u00f3n del tercer dedo y de la mu\u00f1eca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Valorando su uso con respecto a tratamiento farmacol\u00f3gico Rogoveanu et al <sup>42 <\/sup>enfoc\u00f3 su estudio, registrando una mayor mejora de las ondas de choque con respecto a los f\u00e1rmacos AINES, siendo ambos tratamientos efectivos con mejoras estad\u00edsticamente significativas en las variables estudiadas que fueron el dolor mediante la escala VAS, se\u00f1al de ecodopler y grosor del tend\u00f3n extensor com\u00fan. Wong et al <sup>47<\/sup> compar\u00f3 la acupuntura con las ondas de choque, concluyeron resultados similares entre ambos grupos, sin diferencias significativas excepto para el alivio del dolor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de la epicondilitis o codo de tenista como enfermedad profesional as\u00ed como los d\u00edas que acumula por baja laboral, son altas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen m\u00faltiples estudios que demuestran la efectividad de las distintas t\u00e9cnicas de fisioterapia como tratamiento conservador del codo de tenista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al tratarse de un proceso degenerativo del tend\u00f3n, es necesario un tratamiento fisioter\u00e1pico basado en la evidencia para lograr resultados a nivel de la disminuci\u00f3n de dolor\u00a0 y funcionalidad de la extremidad afecta de manera que se prolongue en el tiempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n de las t\u00e9cnicas depender\u00e1 del tiempo de la sesi\u00f3n, disponibilidad de medios, posibilidad de combinar varias de ellas, etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ma K-L, Wang H-Q. 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