{"id":58464,"date":"2020-11-06T09:53:21","date_gmt":"2020-11-06T08:53:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58464"},"modified":"2020-11-17T09:18:29","modified_gmt":"2020-11-17T08:18:29","slug":"tratamiento-con-apremilast-e-ideacion-suicida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-con-apremilast-e-ideacion-suicida\/","title":{"rendered":"Tratamiento con Apremilast e ideaci\u00f3n suicida"},"content":{"rendered":"

Tratamiento con Apremilast e ideaci\u00f3n suicida<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Go\u00f1i Navarro<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 21; 1094<\/p>\n

Apremilast treatment and suicidal ideation<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/10\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/10\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1094<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ana Go\u00f1i Navarro1\u00a0 <\/sup>, Jorge S\u00e1nchez Monroy2 <\/sup>, Ricardo Campos R\u00f3denas 1 <\/sup>\u00a0, \u00d3scar Bueno Sainz1<\/sup><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN: \u00a0<\/u><\/strong>El objetivo de este caso cl\u00ednico es la puesta en com\u00fan de una paciente derivada a la Unidad de Psicosom\u00e1tica desde el Servicio de Dermatolog\u00eda, para valoraci\u00f3n psiqui\u00e1trica tras presentar ideaci\u00f3n suicida bajo tratamiento con apremilast. La correcta exploraci\u00f3n psicopatol\u00f3gica adquiere gran relevancia en casos como \u00e9ste, en el cual puede ser decisiva en la toma de decisiones m\u00e9dicas. El apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, utilizado en el tratamiento de psoriasis en placas de grado moderado- severo. Pese a que ha demostrado en ensayos cl\u00ednicos randomizados y de doble ciego, su seguridad y eficacia, se ha asociado en algunos estudios a la aparici\u00f3n de depresi\u00f3n mayor e ideaci\u00f3n suicida.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>psoriasis, apremilast, ideaci\u00f3n suicida, psiquiatr\u00eda, medicina psicosom\u00e1tica, dermatolog\u00eda.<\/p>\n

    SUMMARY:<\/u><\/strong> The objective of this clinical case is to present a patient referred to the Psychosomatic Unit from the Dermatology Service, for psychiatric evaluation after presenting suicidal ideation under treatment with apremilast. The correct psychopathological examination acquires great relevance in cases like this, in which it can be decisive in making medical decisions. Apremilast is a phosphodiesterase 4 inhibitor, used in the treatment of moderate-severe grade plaque psoriasis. Although it has been shown in randomized and double-blind clinical trials, its safety and efficacy, it has been associated in some studies with the appearance of major depression and suicidal ideation.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> psoriasis, apremilast, suicidal ideation, psychiatry, psychosomatic medicine, dermatology.<\/p>\n

    1.INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n

    El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE4) usado en el tratamiento oral de la psoriasis en placas con enfermedad moderada o severa. Tal y como indica la bibliograf\u00eda consultada, ensayos randomizados han demostrado que se trata de un f\u00e1rmaco seguro, con altas tasas de respuesta cl\u00ednica, especialmente en pacientes con una puntuaci\u00f3n en el \u00edndice de gravedad (PASI) < 20 y un \u00e1rea de afectaci\u00f3n corporal > 10% (BSA), como es el caso de la paciente que presentamos.<\/p>\n

    Los efectos secundarios m\u00e1s descritos al tratamiento con Apremilast son, los gastrointestinales (n\u00e1useas), que suelen aparecer en la primera semana de tratamiento. Por otro lado, est\u00e1n descritos los efectos psicol\u00f3gicos como la depresi\u00f3n o la aparici\u00f3n de ideaci\u00f3n suicida, pero hasta el momento no se han podido asociar claramente al f\u00e1rmaco, ya que, es frecuente que los pacientes diagnosticados de psoriasis a lo largo de su enfermedad puedan presentarlos. En un estudio consultado, con N=607 hasta un 10% de los pacientes con psoriasis podr\u00edan estar afectados por depresi\u00f3n mayor y hasta un 35% de ellos, podr\u00eda haber presentado ideaci\u00f3n suicida durante el seguimiento. De los datos se traduce la vital importancia de remitir a estos pacientes al servicio de Psiquiatr\u00eda, para poder evaluar psicopatol\u00f3gicamente dichos s\u00edntomas y prevenir la aparici\u00f3n de un trastorno mental en el paciente.<\/p>\n

    2.PRESENTACI\u00d3N DEL CASO<\/u><\/strong><\/p>\n

    Antecedentes, enfermedad actual y exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/strong><\/p>\n

    Mujer de 58 a\u00f1os, en seguimiento por Servicio de Dermatolog\u00eda tras ser diagnosticada de psoriasis en 2010. Inicia tratamiento con Apremilast 60mg cada 24 horas, en 2018 por contraindicaci\u00f3n a metotrexato y ciclosporina, as\u00ed como, imposibilidad de fototerapia. Presentaba en ese momento lesiones en placa en cuero cabelludo, codos, antebrazos, tobillos y psoriasis invertida en pliegues: axilas, submamarios e intergl\u00fateos. PASI de 8, 60 y BSA de 11%.<\/p>\n

    Antecedentes personales<\/strong>: psoriasis y poliomielitis. Precisa silla de ruedas. Padre diagnosticado de psoriasis.<\/p>\n

    Evoluci\u00f3n cl\u00ednica<\/u><\/strong><\/p>\n

    La paciente es visitada a los 3 meses de la prescripci\u00f3n del Apremilast, presentando buena tolerancia al mismo y no objetiv\u00e1ndose ning\u00fan efecto adverso. En ese momento las lesiones hab\u00edan mejorado ingles, piernas y axilas. Se objetiva un PASI de 5,40 y un BSA de 5,30.<\/p>\n

    En la siguiente revisi\u00f3n dermatol\u00f3gica a los 3 meses (mayo de 2019), la paciente hab\u00eda mejorado a\u00fan m\u00e1s, se encuentra eut\u00edmica. Se objetiva un PASI de 1,80 y un BSA de 3,70%.<\/p>\n

    En julio de 2019, la paciente acude a la consulta refiriendo que se traslada a vivir a Logro\u00f1o, buena tolerancia al f\u00e1rmaco en estos momentos, no se objetiva alteraciones psicopatol\u00f3gicas.<\/p>\n

    La paciente es visitada de nuevo en octubre de 2019, refiere aparici\u00f3n de ideaci\u00f3n tan\u00e1tica durante su estancia en Logro\u00f1o, por lo que se decide suspensi\u00f3n de Apremilast y se remite a la Unidad de Psicosom\u00e1tica del Servicio de Psiquiatr\u00eda, para valoraci\u00f3n preferente, donde se objetiva lo siguiente:<\/p>\n

    Se trata de una mujer de 58 a\u00f1os, natural de Zaragoza, casada y madre de un hijo. Es la peque\u00f1a de una fratria de 2 hermanas (la hermana mayor vive en Logro\u00f1o). Estudi\u00f3 filosof\u00eda y letras, habiendo trabajado en el pasado como administrativa. En estos momentos, debido a la poliomielitis que padece, tiene reconocido un grado de invalidez absoluta. Precisa ayuda para la realizaci\u00f3n de actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, ya que usa silla de ruedas para desplazarse. No posee c\u00edrculo de iguales ni aficiones establecidas.<\/p>\n

    En el momento de la valoraci\u00f3n, la paciente se encuentra viviendo en el domicilio familiar junto a su marido y madre, relatando relaciones disarm\u00f3nicas intrafamiliares<\/p>\n

    Antecedentes psiqui\u00e1tricos personales: <\/u><\/strong>niega vinculaci\u00f3n previa a Red de Salud Mental, no ha estado en tratamiento psicofarmacol\u00f3gico.<\/p>\n

    No antecedentes psiqui\u00e1tricos familiares de relevancia.<\/p>\n

    Examen mental de la paciente en la primera consulta: <\/u><\/strong><\/p>\n

    La paciente se encuentra consciente, alerta y orientada en las 3 esferas. Presenta buen aspecto f\u00edsico, acude acompa\u00f1ada de su marido y precisa silla de ruedas. Elabora un discurso en tono y ritmo normal, siendo \u00e9ste, coherente, organizado y centrado en malestar emocional en contexto de relaciones dis\u00e1rmonicas de larga data que motivaron su traslado a Barcelona. No se objetiva ideaci\u00f3n auto o heterol\u00edtica ni ideaci\u00f3n tan\u00e1tica. No cl\u00ednica psic\u00f3tica ni end\u00f3gena-mayor. No hay alteraci\u00f3n del ritmo circadiano, apetito conservado. No se objetiva anhedonia ni apat\u00eda. No existen conductas de auto o hetero-agresividad. El juicio de la paciente est\u00e1 conservado, siendo capaz y consciente de las decisiones que toma y sus consecuencias.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico:<\/u><\/strong><\/p>\n

    La impresi\u00f3n diagn\u00f3stica es de malestar emocional reactivo a distocia familiar, que no precisaba de tratamiento psicofarmacol\u00f3gico.<\/p>\n

    Tratamiento:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Se decide realizar seguimiento en la Unidad de Psicosom\u00e1tica para evaluar la evoluci\u00f3n psicopatol\u00f3gica de la paciente y se recomienda reintroducci\u00f3n de Apremilast si se considera oportuno desde Servicio de Dermatolog\u00eda, dado que no se objetiva ideaci\u00f3n tan\u00e1tica o autol\u00edtica asociada a dicho f\u00e1rmaco.<\/p>\n

    Durante los siguientes meses, tras la realizaci\u00f3n de terapia psicodin\u00e1mica, se objetiva mejor\u00eda cl\u00ednica, alcanzando la eutimia. La paciente reconoce problemas familiares de larga data como origen de su malestar emocional, as\u00ed como, personalidad rumiativa y pesimista, con rasgos vulnerables de personalidad en primer plano, fruto de eventos adversos como la poliomielitis, necesidad de silla de ruedas, sentimiento de invalidez… que hab\u00edan supuesto una merma en su autoestima y percepci\u00f3n de s\u00ed misma.<\/p>\n

    En cuanto al tratamiento dermatol\u00f3gico, tras la valoraci\u00f3n por Servicio de Psiquiatr\u00eda, se decide reintroducir el tratamiento con Apremilast, dado el empeoramiento cl\u00ednico tras el cese de este. Se pacta con la paciente que avisar\u00e1 si se produce empeoramiento an\u00edmico.<\/p>\n

    En la \u00faltima revisi\u00f3n de la paciente, que tuvo lugar en junio de 2020, solo se objetivan lesiones en codos y cuero cabelludo, habiendo desaparecido el resto, no han aparecido efectos adversos y la paciente se encuentra eut\u00edmica. PASI 0,9 y BSA 0,9%.<\/p>\n

    3.DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    La psoriasis es una enfermedad psico-cut\u00e1nea que afecta aproximadamente al 1,4-2% de la poblaci\u00f3n mundial, afectando por igual a mujeres y hombres. Numerosos estudios realizados en todo el mundo reflejan las comorbilidades psiqui\u00e1tricas frecuentemente asociadas a esta enfermedad. En un estudio publicado recientemente, se halla una prevalencia de depresi\u00f3n de 78,9% en pacientes que sufren de psoriasis, necesitando intervenci\u00f3n psiqui\u00e1trica un 62,2% de ellos (1).\u00a0 En cuanto al estudio de prevalencia de depresi\u00f3n en psoriasis, se realiza una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica al respecto, hallando diversos estudios que reflejan una prevalencia de depresi\u00f3n en pacientes con psoriasis del 28% al 67% (2, 3). La mayor prevalencia encontrada es reflejada por Kumar et al. siendo del 90% (3).<\/p>\n

    En todos los estudios anteriormente citados, se relaciona la asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre severidad y duraci\u00f3n de la psoriasis con la aparici\u00f3n de depresi\u00f3n y ansiedad. Se apunta a tener mayor puntuaci\u00f3n en la escala de severidad PASI como factor de riesgo para padecer enfermedad psiqui\u00e1trica, as\u00ed como, una mayor duraci\u00f3n de los s\u00edntomas dermatol\u00f3gicos (1-3). \u00a0Otros factores de riesgo hallados son los relacionados con la influencia sociodemogr\u00e1fica, como, por ejemplo, encontrarse entre la tercera y quinta d\u00e9cada de la vida (2), as\u00ed como, pertenecer a un \u00e1rea rural, con menor recursos econ\u00f3micos, menor nivel de educaci\u00f3n o dificultad de acceso a la sanidad (2).<\/p>\n

    Sampogna et al. (4) refleja en su estudio la relaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa entre pacientes de mayor edad y la prevalencia de psoriasis.<\/p>\n

    De los estudios consultados, se extrae la evidente relaci\u00f3n entre la psoriasis y la depresi\u00f3n y ansiedad de los pacientes. Adem\u00e1s, la calidad de vida de \u00e9stos est\u00e1 profundamente disminuida como demuestran algunos estudios publicados (1,2).<\/p>\n

    El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, aprobado para tratamiento de la psoriasis moderada-severa. En su ficha t\u00e9cnica de la Agencia Espa\u00f1ola de Medicamentos y Productos Sanitarios, recoge su asociaci\u00f3n con un mayor riesgo de trastornos psiqui\u00e1tricos como insomnio y depresi\u00f3n, habi\u00e9ndose objetivado casos de ideaci\u00f3n suicida, con y sin, antecedentes de depresi\u00f3n. Es por ello por lo que se recomienda la evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica para valorar los riesgos y los beneficios de iniciar o continuar el tratamiento con Apremilast. Recomend\u00e1ndose as\u00ed si se identifica un episodio de ideaci\u00f3n suicida o intento de suicidio, interrumpir el tratamiento con Apremilast.<\/p>\n

    Seg\u00fan la bibliograf\u00eda consultada, en ensayos cl\u00ednicos completados con Apremilast versus placebo en las fases de desarrollo del f\u00e1rmaco, se objetivo depresi\u00f3n en el 1,3% de los pacientes tratados con Apremilast (12\/920) y en el 0,4% de los pacientes tratados con placebo (2\/506) (5).<\/p>\n

    Seg\u00fan los resultados de ensayos cl\u00ednicos, un paciente tratado con Apremilast experimentaba depresi\u00f3n en un 0,1% de los casos. La ideaci\u00f3n suicida era observada en un 0,2% de los pacientes tratados con placebo y en un 0,1% de los pacientes tratados con Apremilast (6-8).<\/p>\n

    Como conclusi\u00f3n, se objetiva la necesidad de profundizar en el screening de enfermedad mental en pacientes afectados de psoriasis, dada la elevada prevalencia de depresi\u00f3n y ansiedad que presentan. Esto se traduce en la necesidad del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con psoriasis, benefici\u00e1ndose de una evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica y en ocasiones psicofarmacol\u00f3gica.<\/p>\n

    4.CONCLUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

    El Apremilast es un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, utilizado en el tratamiento de psoriasis en placas de grado moderado- severo. Pese a que ha demostrado en ensayos cl\u00ednicos randomizados y de doble ciego, su seguridad y eficacia, se ha asociado en algunos estudios a la aparici\u00f3n de depresi\u00f3n mayor e ideaci\u00f3n suicida. Ambas dos entidades parecen ser un raro efecto idiosincr\u00e1sico del f\u00e1rmaco. En estos casos, la herramienta fundamental en el abordaje cl\u00ednico de estos pacientes es la realizaci\u00f3n de una correcta anamnesis, historia cl\u00ednica y evaluaci\u00f3n psicopatol\u00f3gica, siendo necesario la derivaci\u00f3n al Servicio de Psiquiatr\u00eda para ello. Contextualizar el cuadro cl\u00ednico, antecedentes y caracter\u00edsticas personales es crucial para la resoluci\u00f3n de su patolog\u00eda, reflejando la necesidad del tratamiento multidisciplinar de los pacientes con psoriasis, benefici\u00e1ndose de una evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica y en ocasiones psicofarmacol\u00f3gica.<\/p>\n

    5.BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n

    1.Lamb RC, Matcham F, Turner M. Screening for anxiety and depression in people with psoriasis: a cross sectional study in a tertiary referral setting.\u00a0Br J Dermatol.<\/em>\u00a02016 jul 1.<\/p>\n

    2.Golpour M, Hosseini SH, Khademloo M, Ghasemi M, Ebadi A, Koohkan F, et al. Depression and Anxiety Disorders among Patients with Psoriasis: A Hospital-Based Case-Control Study. Dermatol Res Pract. 2012;2012:381905<\/p>\n

    3.Kumar S, Kachhawha D, Das Koolwal G, Gehlot S, Awasthi A. Psychiatric morbidity in psoriasis patients: a pilot study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2011;77:625.<\/p>\n

    4.Sampogna F, Chren MM, Melchi CF, Pasquini P, Tabolli S, Abeni D. Age, gender, quality of life and psychological distress n patients hospitalized with psoriasis.\u00a0Br J Dermatol.\u00a02006;154:325\u201331.<\/p>\n

    5.Del Rosso JQ, Kircik L. Oral Apremilast for the Treatment of Plaque Psoriasis.\u00a0J Clin Aesthet Dermatol<\/em>. 2016;9(9):43-48.<\/p>\n

    6.Data on File, Apremilast (Otezla), Celgene Corporation, Summit, New Jersey. 22.<\/p>\n

    7.Papp K, Reich K, Leonardi CL. Apremilast, an oral phosphodiesterase 4 (PDE4) inhibitor, in patients with moderate to severe plaque psoriasis: results of a phase III, randomized, controlled trial (Efficacy and Safety Trial Evaluating the Effects of Apremilast in Psoriasis [ESTEEM] 1)\u00a0J Am Acad Dermatol.\u00a02015;73(1):37\u201349.<\/p>\n

    8.Lakshmy S, Balasundaram S, Sarkar S. A cross-sectional study of prevalence and implications of depression and anxiety in psoriasis.\u00a0Indian J Psychol Med.\u00a02015;37(4):434\u2013440.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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