{"id":58518,"date":"2020-11-10T09:28:52","date_gmt":"2020-11-10T08:28:52","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58518"},"modified":"2020-11-17T09:16:17","modified_gmt":"2020-11-17T08:16:17","slug":"psico-oncologia-a-proposito-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/psico-oncologia-a-proposito-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Psico-oncolog\u00eda: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Psico-oncolog\u00eda: a prop\u00f3sito de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Go\u00f1i Navarro<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 21; 1083<\/p>\n

Psycho-oncology: purpose of a clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/10\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/11\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1083<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Ana Go\u00f1i Navarro1<\/sup>, Jorge S\u00e1nchez Monroy2<\/sup>,<\/strong>\u00a0Ricardo Campos R\u00f3denas1<\/sup>, Sandra Oliver Hern\u00e1ndez 1<\/sup>, Mar\u00eda Zapata Garc\u00eda1<\/sup><\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN: <\/u><\/strong><\/p>\n

    El objetivo de este caso cl\u00ednico es el estudio de una paciente atendida en Urgencias y en Unidad de Hospitalizaci\u00f3n de Adultos (UHA) de Psiquiatr\u00eda por presentar tentativa autolesiva en el contexto de la adaptaci\u00f3n a enfermedad oncol\u00f3gica. Estuvo 12 d\u00edas ingresada en nuestra Unidad, d\u00e1ndole el alta a Oncolog\u00eda (en donde permaneci\u00f3\u0301 cuatro d\u00edas m\u00e1s). A trav\u00e9s del caso, se revisar\u00e1n las vicisitudes asistenciales en Psico-Oncologi\u0301a y que juega un papel fundamental en el tratamiento integral y personalizado de pacientes con c\u00e1ncer y sus familias, siendo el alivio de los s\u00edntomas psicosociales y emocionales, as\u00ed\u0301 como el mantenimiento de su dignidad, el sustrato primordial de la asistencia m\u00e9dica.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>psico-oncolog\u00eda, psiquiatr\u00eda, medicina psicosom\u00e1tica.<\/p>\n

    SUMMARY:<\/u><\/strong><\/p>\n

    The objective of this clinical case is the study of a patient treated in the Emergency Department and in the Adult Hospitalization Unit of Psychiatry for presenting self-injurious attempt in the context of adaptation to oncological disease. She was admitted to our Unit for 12 days, discharging her to Oncology (where she remained for four more days). Through the case, the assistance visits in Psycho-Oncology will be reviewed and that plays a fundamental role in the comprehensive and personalized treatment of cancer patients and their families, being the relief of psychosocial and emotional symptoms, as well as the maintenance of their dignity, the primary substrate of health care.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> psycho-oncology, psychiatry, psychosomatic medicine.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DEL CASO CL\u00cdNICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

    Mujer de 58 an\u0303os, separada desde hace 16 an\u0303os y madre de dos hijos, tiene estudios primarios, ha trabajado desde muy joven y vive con su hijo de 40 an\u0303os (quie\u0301n hace unos an\u0303os ha vuelto a casa tras separacio\u0301n conyugal y diversa problema\u0301tica laboral y legal) y con quien tiene relaciones disarmo\u0301nicas. No tiene antecedentes psiquia\u0301tricos personales ni familiares.<\/p>\n

    Ingresa en la Unidad de Hospitalizaci\u00f3n de Adultos de Psiquiatri\u0301a, procedente del servicio de urgencias, donde es llevada por el 061 y las fuerzas de orden pu\u0301blico, ya que habi\u0301a realizado un intento autoli\u0301tico, mediante la ingesta de varios comprimidos de fentanilo, y constaba otro intento hacia un par de di\u0301as mediante la ingesta de diazepam.\u00a0 Ha verbalizado su miedo a sufrir y su deseo de terminar con su vida (\u201cYA NO ME IMPORTA NADA\u201d) as\u00ed\u0301 como amenaza de hacer dan\u0303o a quie\u0301n se lo impida (las fuerzas del orden p\u00fablico la encuentran en su casa encerrada con un cutter en la mano y 4-5 cuchillos en su habitacio\u0301n).<\/p>\n

    Todo ello se circunscribe al contexto de recidiva de ca\u0301ncer colorrectal, en remisio\u0301n hasta hacia unos meses, hall\u00e1ndose ahora en una fase paliativa del mismo. Estaba pendiente de colocacio\u0301n de reservorio por parte de radiologi\u0301a intervencionista para inicio de tratamiento quimiotera\u0301pico. Unos dias antes hay una discusio\u0301n familiar <\/strong>con su hija. Entre los diferentes temas tratados, la Sra. Antonia entiende que los hijos esta\u0301n interesados en co\u0301mo organizara\u0301 ella sus voluntades.<\/p>\n

    El Equipo de Psiquiatri\u0301a de guardia realiza una primera intervencio\u0301n, intentado una intervencio\u0301n en crisis y constata la ambivalencia de la paciente ante lo sucedido.<\/p>\n

    Al ofrecerle el paso a la sala de observaci\u00f3n, la paciente presenta estado de agitaci\u00f3n con agresividad fi\u0301sica hacia ella (se quita las vi\u0301as) y verbal hacia los dema\u0301s. En este contexto se decide la instauraci\u00f3n de contencio\u0301n meca\u0301nica<\/strong>, co\u0301ctel sedante (2 ampolla de haloperidol y 1 de levomepromacina) e ingreso involuntario <\/strong>en nuestra Unidad.<\/p>\n

    La paciente en este momento describe una vivencia de intensa angusti<\/strong>a expresada en forma de enfado y de rabia <\/strong>ante la noticia de la transicio\u0301n a cuidado paliativo y la espera de iniciar tratamiento, tambie\u0301n se recoge informacio\u0301n acerca de la necesidad de emplear ma\u0301s rescates de fentanilo sublingual en los u\u0301ltimos meses.<\/p>\n

    Todo ello ha modificado su patro\u0301n habitual de adaptacio\u0301n que hasta el momento habi\u0301a estado caracterizado por espi\u0301ritu de lucha <\/strong>\u0308como lo ha sido durante toda su vida ante otras situaciones de adversidad \u0308.<\/p>\n

    A nivel psicobiogra\u0301fico, es la segunda de 5 hermanos y las relaciones difi\u0301ciles han sido difi\u0301ciles con su familia de origen. Sus padres ya han fallecido de mayores (por ca\u0301ncer de pulmo\u0301n e ictus). Comenzo\u0301 a trabajar a los 7 an\u0303os en el campo. Posteriormente ha tenido diferentes trabajos en hosteleri\u0301a. Tuvo embarazo de soltera a los 19 an\u0303os y no ha querido decirle a la hija quie\u0301n es su padre. A los 22 an\u0303os se caso\u0301 y tuvo un hijo aunque la hija mayor convivio\u0301 con su abuela hasta los 10 an\u0303os. Ha trabajado en el extranjero y ha vivido en Costa Brava hasta su separacio\u0301n. Expresa sentimientos de enfado y rabia hacia su exmarido al que reprocha haberla abandonado.<\/p>\n

    En la exploracio\u0301n psicopatolo\u0301gica al ingreso se encuentra consciente, alerta, desorientada parcialmente en tiempo. No hay fluctuaciones en el nivel de conciencia ni focalidad neurolo\u0301gica. Esta\u0301 poco colaboradora durante la entrevista, se objetiva miosis sin que haya signos de abstinencia a opia\u0301ceos. Habla en tono y ritmo normal, con discurso centrado sobre las circunstancias trauma\u0301ticas de la contencio\u0301n en Urgencias. Se muestra reivindicativa y querulante. Utiliza expresiones despreciativas hacia profesionales y algunos miembros de su familia. Predomina una conducta ano\u0301mala de enfermedad, con respecto al dolor (disforia a\u0301lgica), presentando un elevado grado de irritabilidad y pe\u0301rdida control de impulsos. El juicio de realidad esta\u0301 conservado, aunque su actitud es de intensa suspicacia.<\/p>\n

    La adaptaci\u00f3n a la planta fue complicada en los primeros d\u00edas tanto por su actitud (conducta de paso al acto: agresividad) como por presentar fluctuaciones en el nivel de conciencia (se ha ajustado dosis de fentanilo al restringir el patr\u00f3n de fentanilo a demanda).<\/p>\n

    Sus hijos solo vinieron el d\u00eda siguiente al ingreso y describieron un car\u00e1cter especialmente fuerte y con dificultades en la relaci\u00f3n. \u201cSiempre ha ido a lo suyo\u201d, \u201ces demasiado rencorosa y tiene odio\u201d. Esta informaci\u00f3n es diferente a la que proporciona una amiga de la paciente que es qui\u00e9n se ha encargado de su cuidado cuando ha estado en el Hospital y en casa. Reconoce que la paciente tiene mucho car\u00e1cter, ha trabajado d\u00eda y noche para sacar adelante a sus hijos y su nieta. Tiene manos de oro para hilvanar y hacer costura. Refiere que no tiene cari\u00f1o por parte de sus hijos, El hijo tuvo problemas legales y estuvo mucho tiempo sin hablarle. Utiliza la convivencia con su madre para no buscar trabajo, es un \u201cvividor\u201d…La describe como \u201ces una se\u00f1ora de los pies a la cabeza\u201d y una persona \u201cmuy fuerte de mente\u201d, que ten\u00eda \u201cmanos de oro\u201d para hilvanar y coser.<\/p>\n

    Durante el ingreso, la actitud de la paciente ha cambiado sustancialmente, no hay deseo de muerte ni tanta presi\u00f3n de sufrimiento. Mantiene su deseo de no ser cuidada por sus hijos, pero si por su amiga u otros familiares. Desea tambi\u00e9n ser ella qui\u00e9n tome aut\u00f3nomamente decisiones personales. Ha recuperado su deseo de \u201cno tirar la toalla. No tuvo visitas de los hijos pero s\u00ed de su amiga y de otros familiares (primos)<\/p>\n

    En este contexto de mejor\u00eda cl\u00ednica, se decide el traslado a la planta de oncolog\u00eda, la paciente decide seguir siendo visitada por nosotros.<\/p>\n

    DIAGN\u00d3STICO:<\/u><\/strong><\/p>\n

    1-Reacci\u00f3n vivencial an\u00f3mala (s\u00edndrome de Groves) en contexto de duelo por recidiva tumoral.<\/p>\n

    2-Consumo perjudicial de fentanilo.<\/p>\n

    En el juicio etiol\u00f3gico se recogen como como precipitantes la recidiva, la demora de tratamientos, las dificultades en la continuidad asistencial y dificultades en la comunicaci\u00f3n de noticias graves. Como mantenedores est\u00e1 las relaciones intrafamiliares disarm\u00f3nicas familiares y la vulnerabilidad caracterial propias de dificultades psicobiogr\u00e1ficas como predisponente.<\/p>\n

    TRATAMIENTO RECIBIDO:<\/u><\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Estabilizar la situaci\u00f3n m\u00e9dica (Mejor control analg\u00e9sico con opioides y gabapentina).<\/li>\n
    2. Limitar uso de psicof\u00e1rmacos. Ninguno en plan psicofarmacol\u00f3gico de alta: .Fentanilo 50 mg parche; Fentanilo sublingual si precisa 200 mg.; Gabapentina 400 mg (1-1-1).Dexketoprofeno 25 si dolor. Omeprazol 20 mg. Laxante.<\/li>\n
    3. Intervenci\u00f3n en crisis consiguiendo Alianza terap\u00e9utica a trav\u00e9s de acompa\u00f1amiento y escucha terap\u00e9utica. Se facilitar trabajo de duelo y se procur\u00f3 un Milieu Terap\u00e9utico sin estigmatizar a la paciente, reforzando y manteniendo su dignidad como persona y entendiendo sus dificultades actuales y pasadas.<\/li>\n
    4. Intervenci\u00f3n dirigida a mejorar la relaci\u00f3n terap\u00e9utica con los profesionales de Oncolog\u00eda. Se clarificaron con ellos aspectos que les resultaban conflictivos en el entendimiento de la paciente y se facilit\u00f3 continuidad asistencial con Radiolog\u00eda Intervencionista y con Oncolog\u00eda con quienes hab\u00eda habido una reacci\u00f3n terap\u00e9utica negativa. Se comparti\u00f3 la asistencia a trav\u00e9s de interconsulta y tambi\u00e9n con sesi\u00f3n conjunta entre Servicios (Oncolog\u00eda y Psiquiatria) y Unidades (UHA y Unidad de Psiquiatr\u00eda de Enlace y Psicosom\u00e1tica).<\/li>\n
    5. Se facilit\u00f3 apoyo psicosocial a trav\u00e9s de T. Social de AECC.<\/li>\n<\/ol>\n

      DISCUSI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n

      En la valoracio\u0301n del estado emocional de los pacientes con ca\u0301ncer, el cara\u0301cter patolo\u0301gico es difi\u0301cil de determinar. La tristeza y desaliento acompan\u0303an a la toma de conciencia de una realidad dolorosa donde se cuestionan los proyectos y las referencias identificatorias. Su expresio\u0301n se vincula con la calidad de la relacio\u0301n con profesionales y familiares. Los afectos depresivos son disimulados o negados y fluctu\u0301an segu\u0301n el estado fi\u0301sico. Su presencia se debe de determinar ante las peticiones de aceleracio\u0301n de la muerte, abandono de tratamiento, peticiones de eutanasia. Se ha sen\u0303alado algunos factores de riesgo como la localizacio\u0301n tumoral (pa\u0301ncreas, mama, pulmo\u0301n, linfomas..); dolor disruptivo, afectacio\u0301n de imagen corporal, colostomi\u0301a y otros problemas de salud (metabo\u0301licos, nutricionales, endocrinos, neurolo\u0301gicos.) y las medicaciones (opioides como en este caso).<\/p>\n

      La estimacio\u0301n del riesgo suicida tampoco es una tarea sencilla ya que las ideas de muerte son frecuentes y pueden significar la percepcio\u0301n de mantener algo de control. El mayor riesgo se ha relacionado con el estado mental (ideacio\u0301n, plan, desesperanza, delirium, desinhibicio\u0301n, si\u0301ntomas psico\u0301ticos, pe\u0301rdida de control e impulsividad), con el propio ca\u0301ncer (dolor no controlado, enfermedad avanzada, mal prono\u0301stico, localizacio\u0301n, corticoides..) y con historia personal previa (intentos autoli\u0301ticos previos, antecedentes psiquia\u0301tricos, abuso de alcohol, duelo reciente, apoyo social escaso, edad geria\u0301trica, historia familiar de suicidio). En nuestro caso ha habido un paso al acto en forma de conducta suicida asociada con heteroagresividad que supuso el motivo de ingreso en condiciones inhabituales en su ubicacio\u0301n (Psiquiatri\u0301a) y condiciones asistenciales (no se contacto\u0301 con Oncologi\u0301a, no se pudo realizar intervencio\u0301n en crisis a trave\u0301s de boxes de Observacio\u0301n con un tiempo en donde se pudiera contactar con Oncologi\u0301a).<\/p>\n

      Ku\u0308bler-Ross establece en 1969 las cinco fases <\/strong>que elaboran el duelo, siendo e\u0301stas: negacio\u0301n, ira (desesperacio\u0301n que impide procesamiento de informacio\u0301n), negociacio\u0301n, depresio\u0301n y aceptacio\u0301n (recuperacio\u0301n de formas de adaptacio\u0301n psicolo\u0301gica). En 1980, Horowitz define el duelo complicado <\/strong>como aquel cuya intensificacio\u0301n llega al nivel en el que \u201cla persona esta\u0301 desbordada, recurre a conductas desadaptativas, o permanece inacabablemente en este estado sin avanzar en el proceso de duelo hacia su resolucio\u0301n \u0308. Las fases de modificacio\u0301n de la auto-organizacio\u0301n durante un proceso de duelo adaptativo pueden facilitarse ayudando a los pacientes con duelo patolo\u0301gico a aclarar los cambios que esta\u0301n experimentando en el estado de si\u0301 mismo y en los conceptos de si\u0301 mismos (3).<\/p>\n

      Los criterios de una adecuada adaptacio\u0301n a la enfermedad no son fa\u0301ciles de entender para la Psiquiatri\u0301a general e incluso para los de Psiquiatri\u0301a de Enlace modernos. En los manuales cla\u0301sicos de la Psiquiatria de Enlace como el de Strain & Grossman figuran como principales: 1. La capacidad del paciente para experimentar regresio\u0301n al servicio de mejori\u0301a. 2. La capacidad para mantener defensas adecuadas frente a los estresores. 3. Acceso a sentimientos y fantasi\u0301as, comunicar necesidades. 4.Sentimiento ba\u0301sico de confianza en los profesionales. 5. Provisio\u0301n de empati\u0301a y flexibilidad por parte de los profesionales y de las instituciones.<\/p>\n

      En el caso de esta paciente hemos descrito las dificultades en su historia vital asi\u0301 como en la situacio\u0301n de enfermedad actual en donde tambie\u0301n hallamos conflictiva en la comunicacio\u0301n de noticias graves (la transicio\u0301n a cuidados paliativos tras recidiva) y la dificultades para mantener la continuidad asistencial (meses sin recibir visitas) y proporcionar te\u0301cnicas concretas (instalacio\u0301n de reservorios que tiene lista de espera).<\/p>\n

      Entre las formas m\u00e1s complicadas de adaptaci\u00f3n en Oncolog\u00eda se se\u00f1alan la negaci\u00f3n patol\u00f3gica, el abuso de sustancias, la somatizaci\u00f3n cr\u00f3nica, las dificultades familiares (entre ellas la conspiraci\u00f3n del silencio) y el enfado persistente e injustificado con p\u00e9rdida de control de impulsos.<\/p>\n

      Entre estas \u00faltimas, la sintomatolog\u00eda manifestada su presentaci\u00f3n en Urgencias y durante los primeros d\u00edas del ingreso es compatible con el diagn\u00f3stico de s\u00edndrome de Groves, que hace referencia a pacientes que provocan una contratransferencia negativa en el profesional que le trata. Groves clasifica al paciente odioso en cuatro grupos siendo \u00e9stos: dependientes, demandantes, manipuladores y negadores auto-destructivos, En Psico-oncolog\u00eda al igual que en otros entornos m\u00e9dicos, el abordaje de pacientes con inestabilidad emocional plantean retos para que accedan a planes de tratamiento de su enfermedad si no se intentan intervenciones en crisis. En los equipos de Psiquiatr\u00eda neoyorkinos se ense\u00f1a a los residentes que la forma de acompa\u00f1ar al paciente furioso es similar a la ejemplificada en el cl\u00e1sico del cine King Kong en donde es la bella Ann qui\u00e9n consigue apaciguar la furia a trav\u00e9s de otras virtudes diferentes a la fuerza y contenci\u00f3n. Todo ello constituye un claro s\u00edmil del significado de la relaci\u00f3n transferencial, principal herramienta terap\u00e9utica del psiquiatra de Enlace. La respuesta adecuada ante este tipo de paciente, que cual deja v\u00fa aparecen en nuestros entornos asistenciales con relativa frecuencia, es redoblar nuestros esfuerzos para vislumbrar la dignidad, quiz\u00e1s incluso la chispa divina, en cada paciente (4).<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Grassi L, Mezzich JE. Nanni MG, Riba MB, Sabato S, Caruso R. A person- centered approach in medicine to reduce the psychosocial and existential burden of chronic and life-threatening medical illness. International Review of Psychiatry. 2017; 29 (5):1-12.<\/li>\n
      2. Groves JE. Taking care of the hateful patient. N Engl J Med. 1978; 298(16):883- 887.<\/li>\n
      3. Horowitz M. Grieving: The Role of Self-Reorganization. Psychodyn Psychiatry. 2014; 42(1):89-97.<\/li>\n
      4. Gunderman RB, Gunderman PR. Forty Years since \u00abTaking Care of the Hateful Patient\u00bb. AMA J Ethics. 2017; 19(4):369-73.<\/li>\n
      5. Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, Applebaum A, Kulikowski J, Lichtenthal WG. Meaning-Centered Group Psychotherapy: An Effective Intervention for Improving Psychological Well-Being in Patients with Advanced Cancer. J Clin Oncol. 2015; 33(7):749-54.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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