{"id":58532,"date":"2020-11-10T10:11:13","date_gmt":"2020-11-10T09:11:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58532"},"modified":"2020-12-08T10:45:24","modified_gmt":"2020-12-08T09:45:24","slug":"tromboembolismo-pulmonar-y-cancer-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tromboembolismo-pulmonar-y-cancer-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Tromboembolismo pulmonar y c\u00e1ncer: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tromboembolismo pulmonar y c\u00e1ncer: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Marta Garc\u00eda Castelblanque<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XV; n\u00ba 21; 1079<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pulmonary thromboembolism and cancer: about a case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 27\/09\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 04\/11\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1079<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><em>Autor principal:<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>\u00a0<\/em>Marta Garc\u00eda Castelblanque. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Almozara, Espa\u00f1a).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Coautores:<\/li>\n<li>Elena Lou Calvo. (M\u00e9dico residente de Medicina familiar y comunitaria. Zaragoza sector II. Centro de Salud Torrero-La Paz, Espa\u00f1a).<\/li>\n<li>Alberto Villota Bello. (M\u00e9dico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Zaragoza Sector II. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Espa\u00f1a)<\/li>\n<li>Andrea Ugencio Isarre (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/li>\n<li>Lara Villar Pamplona (Diplomada en enfermer\u00eda. Hospital Universitario Miguel Servet, Espa\u00f1a)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es destacable la relaci\u00f3n que se establece entre trombosis y c\u00e1ncer, la presencia de neoplasia activa multiplica por cuatro el riesgo de padecer enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETEV). De hecho se estima que un 20-30% de la ETEV sucede en pacientes oncol\u00f3gicos que supone una frecuencia de trombosis venosa profunda (TVP) y\/o tromboembolismo pulmonar (TEP) en estos pacientes del 1-8%. A continuaci\u00f3n presentamos un caso que ilustra dicha relaci\u00f3n, se trata de un var\u00f3n de 74 a\u00f1os con adenocarcinoma de colon sigmoide con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y pulmonares diagnosticado hace 8 a\u00f1os en seguimiento desde entonces por el servicio de oncolog\u00eda que acude a urgencias por cl\u00ednica de opresi\u00f3n tor\u00e1cica y sensaci\u00f3n de inestabilidad. Se orienta el caso como probable TEP, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico por gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n y ventilaci\u00f3n pulmonar e iniciando tratamiento anticoagulante. Realizaremos una revisi\u00f3n del tromboembolismo pulmonar, su definici\u00f3n, factores de riesgo, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong>: trombosis, tromboembolismo pulmonar, c\u00e1ncer.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Abstract<\/em><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>The relationship established between thrombosis and cancer is remarkable; the presence of active neoplasia multiplies by four the risk of suffering venous thromboembolic disease (VTE). In fact, it is estimated that 20-30% of VTE occurs in cancer patients, which supposes a frequency of deep venous thrombosis (DVT) or acute pulmonary embolism (PE) in such patients of 1-8%. Below we present a case that illustrates this relationship, this is a 74-year-old man with sigmoid colon adenocarcinoma with liver and lung metastases diagnosed 8 years ago, followed up since then by the oncology service. Het attended the emergency department due to thoracic opression and feeling of instability. The case is oriented as probable PE, confirming the diagnosis by pulmonary scintigraphy and initiating anticoagulant treatment. We will carry out a review of pulmonary thromboembolism, its definition, risk factors, clinical manifestations, diagnosis and treatment.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>Keywords:<\/em><\/strong> <em>thrombosis, pulmonary trhomboembolism, cancer.<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Var\u00f3n de 74 a\u00f1os con alergia al contraste yodado. No h\u00e1bitos t\u00f3xicos. Como antecedentes dislipemia, temblor esencial y adenocarcinoma de colon sigmoide con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas y pulmonares. Diagnosticado en 2012 y en seguimiento actualmente por Oncolog\u00eda, ha precisado colecistectom\u00eda, metastasectom\u00edas, numerosos ciclos de quimioterapia y radioterapia. \u00daltimo control en oncolog\u00eda hace 6 meses con normalizaci\u00f3n de los niveles de CEA y respuesta radiol\u00f3gica completa. Actualmente pendiente de PET TC para completar estudio de nueva elevaci\u00f3n de niveles de CEA con TC (sin contraste) sin hallazgos. Acude a urgencias por presentar mientras sub\u00eda las escaleras opresi\u00f3n tor\u00e1cica acompa\u00f1ada de sensaci\u00f3n de inestabilidad sin p\u00e9rdida de consciencia. No disnea brusca. No episodios similares previos. Refiere buena estado general sin otra sintomatolog\u00eda asociada. Afebril en todo momento. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica, estable hemodin\u00e1micamente (TA 124\/65 mmHG, FC 115 lpm, temperatura 36.2\u00baC, SatO2 97% GN 2 L), normocoloreado y normohidratado, eupneico en reposo. Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar r\u00edtmica sin soplos y normofonesis sin ruidos sobrea\u00f1adidos. Abdomen anodino y extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se solicita anal\u00edtica sangu\u00ednea con d\u00edmero D y troponina I ultrasensible, electrocardiograma y radiograf\u00eda de t\u00f3rax obteni\u00e9ndose resultados normales salvo un valor de d\u00edmero-D de 15669 ng\/mL. Se aplica la escala Wells simplificada con un resultado de 3 puntos que cataloga el caso como TEP probable que junto con el valor elevado de D\u00edmero-D obliga a realizar prueba de imagen. En el caso de nuestro paciente dado que no se puede realizar angioTC porque presenta alergia al contraste yodado se realiza gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n y ventilaci\u00f3n pulmonar que detecta defectos de perfusi\u00f3n y zonas de hipoperfusi\u00f3n segmentarias triangulares de base pleural en ambos l\u00f3bulos inferiores, superior, lateral basal y anterior basal en el derecho y basales del izquierdo as\u00ed como en l\u00edngula y segmento anterior de l\u00f3bulo superior izquierdo con actividad conservada en el estudio de ventilaci\u00f3n, con diagn\u00f3stico de estudio gammagr\u00e1fico de alta probabilidad de TEP (imagen 1). Dada la estabilidad cl\u00ednica y la ausencia de dificultad respiratoria, manteniendo saturaciones basales correctas sin precisar oxigenoterapia se decide alta hospitalaria en tratamiento con Hibor 10000 UI sc\/24 h y control en Hospital de d\u00eda de Oncolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tromboembolismo pulmonar<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Definici\u00f3n, epidemiolog\u00eda y factores de riesgo<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una forma de manifestaci\u00f3n de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETEV) que consiste en la formaci\u00f3n de trombos en el territorio venoso que se fragmentan o desprenden de la pared y acaban obstruyendo el sistema venoso profundo (TVP, trombosis venosa profunda) o el territorio arterial pulmonar (TEP, tromboembolismo pulmonar) <sup>1,2,3<\/sup>. En la mayor\u00eda de los casos (50-80%) el origen del trombo corresponde al territorio ileofemoral y popl\u00edteo. En el resto corresponde a pelvis, extremidades superiores o cavidades derechas card\u00edacas <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la epidemiolog\u00eda, se estima una incidencia aproximada de TEP de 1\/1000 habitantes al a\u00f1o, aunque se cree que puede estar infraestimado <sup>5<\/sup>. El TEP supone una causa importante de morbimortalidad y hospitalizaci\u00f3n a nivel mundial que junto con su elevada incidencia lo cataloga como un importante problema de salud p\u00fablica<sup>4<\/sup>. En cuanto a mortalidad, sin tratamiento puede alcanzar un 30% que se reduce a un 2-8% cuando se realiza un abordaje anticoagulante efectivo <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fisiopatolog\u00eda responsable de esta enfermedad se sustenta sobre tres mecanismos etiopatog\u00e9nicos fundamentales: estasis vascular, lesi\u00f3n endotelial e hipercoagulabilidad; conocidos como la Triada de Virchow <sup>2,7<\/sup>.\u00a0 Son estos mismos mecanismos los que justifican los diferentes factores de riesgo que pueden predisponer a la formaci\u00f3n de tromboembolismos, tales como: edad avanzada, cirug\u00edas, inmovilizaci\u00f3n, neoplasias, estados de hipercoagulabilidad u otros antecedentes cardiovasculares, embarazo y puerperio, f\u00e1rmacos, etc. En la tabla 1 se exponen los factores de riesgo, tanto hereditarios como adquiridos, de la ETEV<sup> 2,3,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>C\u00e1ncer y tromboembolismo pulmonar<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es destacable la relaci\u00f3n que se establece entre trombosis y c\u00e1ncer, la presencia de neoplasia activa multiplica por cuatro el riesgo de ETEV. Se estima que un 20-30% de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa sucede en pacientes oncol\u00f3gicos, que representa una frecuencia de TVP y\/o TEP de 1-8% en dichos pacientes. Adem\u00e1s de los factores de riesgo ya mencionados en el paciente oncol\u00f3gico existen factores de riesgo espec\u00edficos en funci\u00f3n del tipo de tumor, el estadio y el tratamiento oncol\u00f3gico. Los tumores m\u00e1s com\u00fanmente asociados con la ETEV son los de mama, pulm\u00f3n y colon. En el paciente oncol\u00f3gico la ETEV supone una complicaci\u00f3n potencialmente grave que acarrea una importante morbimortalidad, de hecho se considera la segunda causa de muerte entre los pacientes con neoplasia activa. Por este motivo, se recomienda el uso de \u00edndices de predicci\u00f3n de riesgo de trombosis como por ejemplo el \u00edndice de Khorana que permite la identificaci\u00f3n de pacientes ambulatorios con c\u00e1ncer que tienen un elevado riesgo de desarrollar ETEV y que por tanto se beneficiar\u00edan de tromboprofilaxis, aunque hay que recordar que estos pacientes tambi\u00e9n presentan un riesgo elevado de hemorragias que dificulta su manejo<sup> 3,8,9<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Manifestaciones cl\u00ednicas<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La forma de presentaci\u00f3n del tromboembolismo pulmonar es muy variable y poco espec\u00edfica lo que supone en la mayor\u00eda de los casos un reto diagn\u00f3stico. La cl\u00ednica puede aparecer de forma\u00a0 aguda, subaguda o cr\u00f3nica. El s\u00edntoma m\u00e1s frecuente es la disnea. La triada cl\u00e1sica de presentaci\u00f3n incluye dolor pleur\u00edtico, disnea s\u00fabita y hemoptisis pero solo est\u00e1 presente en el 40% de los casos. Es rara la presencia de s\u00edncope, arritmia o shock cardiog\u00e9nico.<sup>4,7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n f\u00edsica suele ser anodina, siendo hallazgos frecuentes la taquicardia y la taquipnea as\u00ed como la presenta de febr\u00edcula. En pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar se puede detectar un desdoblamiento del segundo tono card\u00edaco y un aumento de la presi\u00f3n venosa central. En la tabla 2 se exponen los s\u00edntomas y signos que nos pueden hacer sospechar la presencia de TEP. <sup>2,3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas van a depender del tama\u00f1o de \u00e9mbolo y de la reserva cardiopulmonar previa del paciente. A la hora de valorar un paciente deberemos diferenciar entre aquellos que se encuentren hemodin\u00e1micamente estables de los que presenten hipotensi\u00f3n arterial o signos de hipoperfusi\u00f3n perif\u00e9rica (confusi\u00f3n mental, frialdad u oliguria) en el momento del ingreso ya que dichas manifestaciones cl\u00ednicas son a su vez los factores pron\u00f3sticos de mortalidad precoz m\u00e1s importantes y como veremos posteriormente van a condicionar el manejo del paciente.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Diagn\u00f3stico y estratificaci\u00f3n del riesgo<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la mayor\u00eda de los pacientes en los que se sospecha TEP y que se encuentran hemodin\u00e1micamente estables se sugiere la aproximaci\u00f3n combinada de factores de riesgo, manifestaciones cl\u00ednicas y escalas de probabilidad diagn\u00f3stica pre-test antes de realizar otras exploraciones complementarias (d\u00edmero-D, angioTC).<sup>7,10<\/sup> Las escalas m\u00e1s ampliamente validadas y utilizadas hoy en d\u00eda son las escalas de Wells de dos y tres niveles, la escala de Ginebra y la escala de Ginebra revisada.<sup>11<\/sup>\u00a0 En el anexo se adjuntan las tablas 3 y 4 correspondientes a las escalas Wells y Ginebra respectivamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la probabilidad de TEP en funci\u00f3n de los resultados de la escala de Wells se estima que un 5.7% de los pacientes en la categor\u00eda de baja probabilidad cl\u00ednica tendr\u00e1n un TEP, un 23.2% en la categor\u00eda de probabilidad moderada y un 49.3% en la categor\u00eda de probabilidad alta. Para la escala Wells de dos categor\u00edas la prevalencia de TEP en la categor\u00eda improbable se establece en torno al 8.4% y en la categor\u00eda probable en torno al 34.4%.<sup>4<\/sup> Tras establecer la probabilidad pre-test se completa el estudio mediante la realizaci\u00f3n de exploraciones complementarias tales como el D\u00edmero-D, la t\u00e9cnica m\u00e1s ampliamente utilizada para descartar el diagn\u00f3stico en los pacientes de baja probabilidad pre-test. Se trata de un marcador biol\u00f3gico producto de la degradaci\u00f3n de la fibrina presente en el trombo, cuya presencia es indicativa de formaci\u00f3n y degradaci\u00f3n de co\u00e1gulos. Es una prueba de alta sensibilidad (98-100%) pero baja especificidad (35-39%) ya que puede elevarse en otras situaciones cl\u00ednicas como edad avanzada, infecciones, c\u00e1ncer, embarazo o ingreso hospitalario. Presenta un valor predictivo negativo del 95% por lo que tiene utilidad para descartar TEP en sujetos con probabilidad cl\u00ednica baja o intermedia (\u22644) en las escalas de predicci\u00f3n cl\u00ednica y niveles s\u00e9ricos de d\u00edmero-D \u2264 500 \u03bcg\/L.<sup>5,6 <\/sup>En aquellos pacientes con niveles elevados o probabilidad intermedia\/alta de TEP se debe ampliar el estudio con pruebas de imagen definitivas, siendo las m\u00e1s utilizadas la angiograf\u00eda tor\u00e1cica por tomograf\u00eda computarizada (angioTC) multidetector, la gammagraf\u00eda pulmonar de ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n (V\/Q) y la ecograf\u00eda venosa de EEII con o sin doppler.<sup>5 <\/sup>\u00a0La prueba de imagen de elecci\u00f3n en la actualidad es el angioTC dada su adquisici\u00f3n r\u00e1pida de im\u00e1genes, amplia disponibilidad en el servicio de urgencias, mayor seguridad diagn\u00f3stica y capacidad para establecer el diagn\u00f3stico diferencial con patolog\u00edas que cursan con cl\u00ednica similar. El estudio se completa con anal\u00edtica sangu\u00ednea, gasometr\u00eda arterial, electrocardiograma y radiograf\u00eda de t\u00f3rax. Cuando el angioTC no sea posible realizarse por insuficiencia renal, embarazo o alergia a contraste yodado, la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n ser\u00e1 la gammagraf\u00eda pulmonar de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n. Para aquellos pacientes con sospecha de TEP que se encuentren hemodin\u00e1micamente inestables\u00a0 la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n utilizada es la ecocardiograf\u00eda ya que permite valorar cambios en la morfolog\u00eda y la funci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho ante la sobrecarga de presi\u00f3n. El ecocardiograma es un m\u00e9todo diagn\u00f3stico capaz de definir el grado de repercusi\u00f3n funcional del ventr\u00edculo derecho secundaria a TEP; asimismo, posee implicaciones terap\u00e9uticas y pron\u00f3sticas, pues permite determinar las dimensiones de las cavidades cardiacas derechas y calcular la PAPs (presi\u00f3n arteria pulmonar sist\u00f3lica). En pacientes cr\u00edticos, la ausencia de signos ecocardiogr\u00e1ficos de disfunci\u00f3n o sobrecarga de cavidades derechas descarta el TEP como causa de compromiso hemodin\u00e1mico.<sup>2,5,6 <\/sup>\u00a0De acuerdo al Consenso nacional sobre el diagn\u00f3stico, estratificaci\u00f3n de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar publicado en 2013 se establecen los algoritmos de diagn\u00f3stico de TEP en pacientes estables e inestables hemodin\u00e1micamente que se adjuntan en el anexo de este art\u00edculo (algoritmo 1 y 2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras realizar el diagn\u00f3stico de TEP se recomienda estratificar el riesgo con el fin de iniciar a la mayor brevedad el tratamiento fibrinol\u00edtico y las\u00a0 medidas de soporte oportunas en los casos de alto riesgo as\u00ed como valorar el tratamiento ambulatorio en los casos de bajo riesgo. El factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante es la estabilidad hemodin\u00e1mica del paciente en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes hemodin\u00e1micamente inestables, es decir con hipotensi\u00f3n arterial y\/o shock, son considerados de alto riesgo y presentan una mortalidad del 15% mientras que en los pacientes estables la mortalidad oscila entre el 2-10%. El riesgo de mortalidad de TEP lo confiere fundamentalmente la sobrecarga del ventr\u00edculo derecho y es de vital importancia detectar a estos pacientes de alto riesgo que se beneficiar\u00edan de un tratamiento m\u00e1s agresivo de forma precoz para tratar de disminuir las posibles complicaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La estratificaci\u00f3n del riesgo de los pacientes que presentan estabilidad hemodin\u00e1mica permite identificar a aquellos pacientes de bajo riesgo que podr\u00edan beneficiarse de alta precoz con tratamiento ambulatorio. Para identificar a estos pacientes, se recomienda el uso de escalas cl\u00ednicas pron\u00f3sticas bien validadas. En nuestro medio, las escalas cl\u00ednicas Pulmonary Embolism Severuty Index (PESI) y PESI simplificada (PESIs) (tabla 5) han sido extensamente validadas como herramienta para dicha estratificaci\u00f3n del riesgo y han demostrado ser capaces de identificar a un subgrupo de pacientes (aproximadamente un 30%) con un riesgo de mortalidad precoz inferior al 2%. <sup>4,5,10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Tratamiento<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento del TEP como ya hemos comentado va a depender del estado hemodin\u00e1mico del paciente, la estratificaci\u00f3n de riesgo y su gravedad as\u00ed como del posible riesgo de hemorragia. El objetivo fundamental de iniciar tratamiento de forma precoz es conseguir la estabilizaci\u00f3n m\u00e9dica del paciente, el alivio sintom\u00e1tico, la resoluci\u00f3n de la obstrucci\u00f3n y la prevenci\u00f3n de las recurrencias. Se recomienda oxigenoterapia con el objetivo de mantener saturaciones superiores a 92%, especialmente en pacientes con sobrecarga de cavidades derechas ya que act\u00faa como vasodilatador y puede contribuir a disminuir la presi\u00f3n de las arterias pulmonares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al tratamiento anticoagulante si el paciente se encuentra hemodin\u00e1micamente inestable (TEP alto riesgo) se indica la el ingreso en unidad de cuidados intensivos y tratamiento con heparina s\u00f3dica o incluso trombolisis o aplicaci\u00f3n de medidas mec\u00e1nicas (filtro de vena cava, embolectom\u00eda) para acelerar la lisis del coagulo o prevenir su embolizaci\u00f3n a otras zonas. En pacientes normotensos con TEP de bajo riesgo o riesgo intermedio-bajo el tratamiento consiste en heparina de bajo peso molecular o fondaparinux durante al menos 5 d\u00edas asociado a un anticoagulante oral antivitamina K desde el primer d\u00eda. El INR objetivo en este per\u00edodo debe ser entre 2 y 3. Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado en algunos ensayos cl\u00ednicos resultados similares a la HBPM o al fondaparinux pero actualmente no hay consenso sobre su uso y por ello no son una opci\u00f3n terap\u00e9utica aprobada para el manejo del TEP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen algoritmos de ayuda a la toma de decisiones ante un paciente con diagn\u00f3stico probable de TEP como por ejemplo el que aparece en el manual de medicina de urgencias y emergencias: gu\u00eda diagn\u00f3stica y protocolos de actuaci\u00f3n de Luis Jimenez Murillo y F. Javier Montero Perez que se adjunta en el anexo (algoritmo 3). <sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s de un primer episodio se deben mantener los anticoagulantes orales m\u00ednimo 3 meses, siempre y cuando hayan desaparecido los factores de riesgo y no queden secuelas hemodin\u00e1micas (hipertensi\u00f3n pulmonar). La duraci\u00f3n final del tratamiento es individualizada, en funci\u00f3n del riesgo de recurrencias, riesgo de sangrado y preferencias del paciente. El tratamiento anticoagulante se mantendr\u00e1 de forma indefinida en los casos de neoplasias activas o en caso de TEP recurrente con riesgo hemorr\u00e1gico bajo o moderado. <sup>2,4,5<\/sup><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/TROMBOEMBOLISMO-PULMONAR-CANCER.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison: manual de medicina. Vol 1. 19th ed. M\u00e9xico: McGraw Hill; 2017.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jimenez Murillo L, Montero Perez FJ. Medicina de urgencias y emergencias: gu\u00eda diagn\u00f3stica y protcolos de actuaci\u00f3n. 5\u00aa Edici\u00f3n. Espa\u00f1a: Elsevier; 2015.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Aguilar Rodr\u00edguez, O. Bisbal Pardo, C. G\u00f3mez Cuervo, M. de Lagarde Sebasti\u00e1n, G. Maestro de la Calle, M. A. P\u00e9rez-Jacoiste As\u00edn, L. P\u00e9rez Ordo\u00f1o, J. Vila Santos, editores. Hospital Universitario 12 Octubre: Manual de Diagn\u00f3stico y Terap\u00e9utica M\u00e9dica. 7\u00aa Edici\u00f3n. Madrid: MSD; 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Rotaeche del Campo R. Gu\u00eda cl\u00ednica de tromboembolismo pulmonar. Gu\u00edas cl\u00ednicas de Fisterra; 2012. Disponible en: https:\/\/www.fisterra.com\/guias-clinicas\/tromboembolismo-pulmonar\/<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Uresandi F, Monreal M, Garc\u00eda-Bragado f, Domenech P, Lecumberru R, Escribano P, et al. Consenso nacional sobre el diagn\u00f3stico, estratificaci\u00f3n de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49(12): 534\u2013547. Disponible en: https:\/\/www.archbronconeumol.org\/es-pdf-S0300289613002263<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Machado Villarroel L, Dimakis Ram\u00edrez DA. Enfoque diagn\u00f3stico de la tromboembolia pulmonar. ACTA M\u00c9DICA GRUPO \u00c1NGELES. Volumen 15, No. 1, enero-marzo 2017. Disponible en: https:\/\/www.medigraphic.com\/pdfs\/actmed\/am-2017\/am171g.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Thompson BT, Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UpToDate [Internet]: 2020. Disponible en: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=overview-of-acute-pulmonary-embolism&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1~150&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Salama P. Trombosis y c\u00e1ncer. An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Disponible en: http:\/\/scielo.isciii.es\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1137-66272004000600005<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Golz\u00e1lez Castillo A, P\u00e9rez Moreno JD, P\u00e9rez-Ros P, Furest Carrasco I. Tromboembolismo pulmonar en el paciente con c\u00e1ncer. THERAPE\u00cdA 7 [Julio 2015], 73-84, ISSN: 1889-6111. Disponible en: https:\/\/dialnet.unirioja.es\/descarga\/articulo\/5297036.pdf<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sandoval J, Florenzano M. Diagn\u00f3stico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. [REV. MED. CLIN. CONDES &#8211; 2015; 26(3) 338-343]. Disponible en: https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-pdf-S0716864015000681<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lekerika N, Arana-Arri E, Garc\u00eda Montero A, Garc\u00eda L, G\u00f3mez A, Carreras M. Probabilidad cl\u00ednica de tromboembolismo pulmonar: beneficio diagn\u00f3stico de las escalas de predicci\u00f3n y de los d\u00edmeros D. Emergencias 2014; 26: 243-250. Disponible en: http:\/\/emergencias.portalsemes.org\/descargar\/probabilidad-clinica-de-tromboembolismo-pulmonar-beneficio-diagnostico-de-las-escalas-de-prediccion-y-de-los-dimeros-d\/force_download\/<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Tromboembolismo pulmonar y c\u00e1ncer: a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Marta Garc\u00eda Castelblanque Vol. XV; n\u00ba 21; 1079<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[156,176],"tags":[485,692,2068,2275],"class_list":["post-58532","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-neumologia","category-oncologia","tag-cancer","tag-caso-clinico","tag-tromboembolismo-pulmonar","tag-trombosis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Tromboembolismo pulmonar y c\u00e1ncer: a prop\u00f3sito de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Tromboembolismo pulmonar y c\u00e1ncer: a prop\u00f3sito de un caso Autora principal: Marta Garc\u00eda Castelblanque Vol. XV; 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