{"id":58568,"date":"2020-11-12T09:34:15","date_gmt":"2020-11-12T08:34:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58568"},"modified":"2020-11-17T09:12:07","modified_gmt":"2020-11-17T08:12:07","slug":"abortos-de-repeticion-relacionados-con-factores-uterinos-histeroscopia-diagnostica-y-terapeutica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abortos-de-repeticion-relacionados-con-factores-uterinos-histeroscopia-diagnostica-y-terapeutica\/","title":{"rendered":"Abortos de repetici\u00f3n relacionados con factores uterinos: Histeroscopia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica"},"content":{"rendered":"

Abortos de repetici\u00f3n relacionados con factores uterinos: Histeroscopia diagn\u00f3stica y terap\u00e9utica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 21; 1069<\/p>\n

Repeat miscarriages related to uterine factors: diagnostic and therapeutic hyteroscopy<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/10\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/11\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 21 \u2013 Primera quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 21; 1069<\/p>\n

Autor:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Juan Ram\u00f3n y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagn\u00f3stico. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. Espa\u00f1a. 0000-0002-2847-4035.<\/p>\n

      \n
    1. RESUMEN <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

      El u\u0301tero es el o\u0301rgano fundamental dentro del proceso reproductivo y participa en eventos claves, como el transporte esperma\u0301tico, la implantacio\u0301n y la nutricio\u0301n fetal.<\/p>\n

      Diversos factores anato\u0301micos uterinos pueden ser causa de infertilidad, aborto recurrente o parto prematuro. Se pueden tratar de anomali\u0301as anato\u0301micas conge\u0301nitas, como el caso de las malformaciones uterinas o anomali\u0301as anato\u0301micas adquiridas como el caso de los miomas intrauterinos, los po\u0301lipos endometriales, las sinequias uterinas, el istmocele o la incompetencia cervical.<\/p>\n

      Numerosas te\u0301cnicas diagno\u0301sticas entre las cuales destaca la histeroscopia han contribuido al diagno\u0301stico y al tratamiento de estas patologi\u0301as, permitiendo el correcto desarrollo de implantacio\u0301n embrionaria y posterior desarrollo fetal.<\/p>\n

      El tratamiento quiru\u0301rgico histerosco\u0301pico del septum uterino, que constituye la malformacio\u0301n uterina ma\u0301s frecuente, disminuye del mismo modo significativamente la probabilidad de aborto de repeticio\u0301n y puede incrementar la probabilidad de embarazo en pacientes sin otra causa aparente de infertilidad. Los miomas uterinos, los po\u0301lipos endometriales, las sinequias uterinas y el istmocele tambie\u0301n son subsidiarios de su correccio\u0301n histerosco\u0301pica asociandose un aumento significativo en las tasas de embarazo. Asi\u0301 mismo una nueva li\u0301nea de investigacio\u0301n esta\u0301 llevando a cabo estudios sobre el diagno\u0301stico de la incompetencia cervical mediante la te\u0301cnica histerosco\u0301pica, permitiendo visualizar de manera directa el dia\u0301metro del esfi\u0301nter cervical interno y poder valorar el riesgo de la paciente a poder sufrir de dicha patologi\u0301a en una futura gestacio\u0301n.<\/p>\n

      La histeroscopia es considerada por tanto como la te\u0301cnica de eleccio\u0301n para la evaluacio\u0301n de la cavidad uterina, permitiendo una visualizacio\u0301n directa de la misma y el tratamiento de las anomali\u0301as uterinas subyacentes en ella.<\/p>\n

        \n
      1. PALABRAS CLAVE <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

        Aborto de repeticio\u0301n , infertilidad, malformaciones uterinas, u\u0301tero septo, adherencias uterinas, miomas submucosos, istmocele, incompetencia cervical, po\u0301lipos endometriales, receptividad endometrial, histeroscopia, metroplastia, miomectomi\u0301a.<\/p>\n

        ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

        The uterus is an important organ in the reproductive process and participate in key events such as sperm transport, implantation and fetal nutrition.<\/p>\n

        Uterine various anatomical factors can cause infertility, recurrent abortion or premature labor. They can treat congenital anatomical abnormalities, such as the case of uterine malformations or acquired anatomic abnormalities as in the case of intrauterine fibroids, endometrial polyps, uterine synechiae, the istmocele or cervical incompetence.<\/p>\n

        Numerous diagnostic techniques among which hysteroscopy have contributed to the diagnosis and treatment of these conditions, allowing the proper development of embryo implantation and subsequent fetal development.<\/p>\n

        Hysteroscopic surgical treatment of uterine septum, which is the most common uterine malformation, just as significantly decreases the probability of repeat abortion and may increase the likelihood of pregnancy in patients with no other apparent cause of infertility. Uterine fibroids, endometrial polyps, uterine synechiae and istmocele are also subsidiaries of the hysteroscopic correction associating a significant increase in pregnancy rates. Also a new line of research is conducting studies on the diagnosis of cervical incompetence by hysteroscopic technique, allowing directly visualize the diameter of the internal cervical sphincter and to assess the risk of the patient to suffer from this disease in a future pregnancy.<\/p>\n

        Hysteroscopy is considered therefore as the gold standard tecnique for evaluation of the uterine cavity, allowing direct visualization of the same and the treatment of uterine anomalies underlying it.<\/p>\n

        KEYWORDS <\/strong><\/p>\n

        Repeat abortion, infertility, uterine malformations, uterine septum, uterine adhesions, submucosal fibroids, istmocele, cervical incompetence, endometrial polyps, endometrial receptivity, hysteroscopy, metroplasty, myomectomy.<\/p>\n

          \n
        1. OBJETIVO <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

          El objetivo de este trabajo es determinar las causas de aborto de repeticio\u0301n relacionadas con las alteraciones anato\u0301micas de la cavidad uterina y el papel diagno\u0301stico-terape\u0301utico de la histeroscopia en la resolucio\u0301n de las mismas, y su aplicacio\u0301n en la prevencio\u0301n del cuadro cli\u0301nico basa\u0301ndonos en la evidencia cienti\u0301fica actual.<\/p>\n

            \n
          1. MATERIAL Y ME\u0301TODOS <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

            Se llevo\u0301 a cabo una revisio\u0301n bibliogra\u0301fica en el motor de bu\u0301squeda de arti\u0301culos cienti\u0301ficos Pubmed , ScienceDirect y manuales de referencia sobre la evidencia cienti\u0301fica, recopilando los principales estudios publicados a este respecto a nivel mundial en los u\u0301ltimos an\u0303os.<\/p>\n

              \n
            1. INTRODUCCIO\u0301N <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

              Se define aborto de repeticio\u0301n o recurrente a la pe\u0301rdida de dos gestaciones consecutivas o ma\u0301s de dos alternas.1 Entendiendo como aborto segu\u0301n la OMS a la interrupcion esponta\u0301nea del embarazo antes de que el feto sea viable,es decir, antes de que el feto pese 500 gramos, lo que corresponde a la semana 20-22 de gestacio\u0301n.<\/p>\n

              La incidencia del aborto cli\u0301nico en la poblacio\u0301n general es del 10-15% y la de aborto de repeticio\u0301n del 1 al 5 %.2.<\/p>\n

              Es importante y u\u0301til conocer el riesgo de recurrencia de un aborto cuando se tiene que asesorar a parejas con pe\u0301rdidas gestacionales. En una poblacio\u0301n no seleccionada, el riesgo de producirse un aborto cuando ya se ha tenido uno previamente es del 16%, en caso de tener dos abortos previos el porcentaje sube al 25 % y se situ\u0301a alrededor del 35- 45% cuando se han tenido tres abortos previos.1<\/p>\n

              Conforme se producen un mayor nu\u0301mero de abortos en la mujer, mayor es la probabilidad de que exista una causa o problema subyacente responsable de las pe\u0301rdidas gestacionales.3
              \nEl aborto de repeticio\u0301n se ha relacionado con diversos factores etiolo\u0301gicos como : alteraciones autoinmunes (20%) , endocrinas (17-20%), anato\u0301micas (10-15%), gene\u0301ticas (2-5%) e infecciosas (0,5-5%), siendo sin embargo, la causa ma\u0301s frecuente de pe\u0301rdida recurrente gestacional la de origen idiopa\u0301tico (40-50%).4<\/p>\n

              Independientemente de los antecedentes obste\u0301tricos de la mujer, el riesgo de que se produzca un aborto esponta\u0301neo tiene otro factor comu\u0301n y no menos importante como es la edad. Esta relacio\u0301n entre la edad y los abortos de repeticio\u0301n esta\u0301 justificada por las alteraciones gene\u0301ticas en los ovocitos que aumentan conforme aumenta tambie\u0301n la edad de la mujer.<\/p>\n

              El riesgo es parcialmente bajo en pacientes con edad inferior a los 30 an\u0303os (12% ), aumenta sutilmente en mujeres de 30 a 34 an\u0303os (15%), y se produce un aumento importante entre los 35 y los 39 an\u0303os (24.6%) y a partir de los 40 an\u0303os (34-52% ).5<\/p>\n

              El prono\u0301stico reproductivo de la paciente dependera\u0301 tanto de la causa subyacente de pe\u0301rdidas de embarazo como del nu\u0301mero de pe\u0301rdidas anteriores. La correccio\u0301n de los factores etiolo\u0301gicos endocrinos (hipotiroidismo o la diabetes mellitus) y anato\u0301micos, proporcionan las mayores tasas de e\u0301xito, consiguiendo un feto vivo a t\u00e9rmino en el 60 – 90% de los casos.6<\/p>\n

                \n
              1. HISTEROSCOPIA EN ABORTOS DE REPETICIO\u0301N <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                La histeroscopia es un procedimiento mi\u0301nimamente invasivo, inocuo, factible, altamente tolerable, sensible y especi\u0301fico para el diagno\u0301stico de la patologi\u0301a intrauterina , que permite la visualizacio\u0301n directa del canal cervical y la cavidad uterina. Permite explorar la cavidad uterina y determinar la existencia de una anomali\u0301a uterina que deforma la cavidad, asi\u0301 como el aspecto del endometrio. No solo se utiliza para el manejo de las anomali\u0301as anato\u0301micas uterinas sino que permite adema\u0301s, la posibilidad de tomar biopsias endometriales con el objetivo de estudiar posibles alteraciones histolo\u0301gicas capaces de explicar fallos de implantacio\u0301n que originan problemas reproductivos.<\/p>\n

                Las indicaciones tanto diagno\u0301sticas como terape\u0301uticas de la histeroscopia incluyen el sangrado uterino ano\u0301malo premenopa\u0301usico y postmenopa\u0301usico, po\u0301lipos endometriales, miomatosis uterina, adherencias intrauterinas, malformaciones uterinas y extraccio\u0301n de dispositivos intrauterinos u otros cuerpos extran\u0303os.7<\/p>\n

                El uso de la histeroscopia tiene una gran importancia en el diagno\u0301stico precoz de patologi\u0301as uterinas, asi\u0301 como en su tratamiento, comproba\u0301ndose que una precoz correccio\u0301n de la anomali\u0301a mejora el prono\u0301stico reproductivo de la mujer 8\u00a0y es considerada como la prueba de eleccio\u0301n o gold standard, para la evaluacio\u0301n de la cavidad uterina.<\/p>\n

                Si bien, la Sociedad Europea de Reproduccio\u0301n Humana y Embriologi\u0301a (ESHRE), en su u\u0301ltimo documento de consenso del an\u0303o 2013 indicaba que la histeroscopia so\u0301lo debi\u0301a ser utilizada para la confirmacio\u0301n y el posterior tratamiento de patologi\u0301as uterinas sospechadas mediante ecografi\u0301a transvaginal o histerosalpingografi\u0301a o bien despue\u0301s de dos perdidas gestacionales habiendo previamente descartado las principales causas de aborto.9\u00a0En el momento actual, esta recomendacio\u0301n est\u00e1 siendo reconsiderada a la espera que en el pro\u0301ximo documento de consenso que se llevara\u0301 a cabo en el 2016 se incluya dentro del estudio ba\u0301sico de infertilidad femenina.<\/p>\n

                Por todo lo comentado, la histeroscopia resulta un instrumento de gran utilidad en el diagno\u0301stico y manejo terape\u0301utico de las anomali\u0301as anato\u0301micas uterinas asi\u0301 como tambie\u0301n en el estudio anatomopatolo\u0301gico que podri\u0301an explicar otras causas de dificultad reproductiva.<\/p>\n

                  \n
                1. FACTORES UTERINOS RELACIONADOS CON LA INFERTILIDAD <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                  7.1 MALFORMACIONES UTERINAS<\/p>\n

                  Las malformaciones uterinas comprenden un conjunto de anomali\u0301as conge\u0301nitas del aparato genital femenino. Estas anomali\u0301as, esta\u0301n relacionadas con resultados obste\u0301tricos desfavorables, presenta\u0301ndose como abortos de repeticio\u0301n en el primer y segundo trimestre, retraso del crecimiento fetal intrauterino, malposicio\u0301n fetal o un mayor porcentaje de partos prete\u0301rmino.<\/p>\n

                  La etiologi\u0301a de las malformaciones uterinas ha sido motivo de numerosos estudios e investigaciones a lo largo de los an\u0303os, se ha manifestado un patro\u0301n de herencia polige\u0301nico ,10 junto con posibles efectos ambientales, como la exposicio\u0301n durante el desarrollo embriolo\u0301gico a radiaciones ionizantes, to\u0301xicos teratoge\u0301nicos como el dietilestilbestrol (DES) 11\u00a0o infecciones intrauterinas.<\/p>\n

                  Habitualmente son pacientes asintoma\u0301ticas que consultan por esterilidad o con m\u00e1s frecuencia, por infertilidad. No obstante, en ciertos casos las malformaciones uterinas pueden provocar dismenorrea o metrorragias de pequen\u0303a cantidad en los periodos pre o posmenstruales. La prevalencia de estas anomali\u0301as se situ\u0301an entorno al 1% de la poblacio\u0301n femenina general y alrededor del 3% de las mujeres con problemas de fertilidad.12-13<\/p>\n

                  El motivo de estos problemas reproductivos se podri\u0301an explicar por una disminucio\u0301n de la cavidad uterina, el aumento de su contractilidad o una hipovascularizacio\u0301n del septo uterino, lo que implicari\u0301a una inadecuada implantacio\u0301n y correcto desarrollo embrionario .<\/p>\n

                  No obstante, el hecho de padecer una malformacio\u0301n anato\u0301mica uterina, no conlleva necesariamente la problema\u0301tica de la infertilidad.14
                  \nEl u\u0301tero septo es la malformacio\u0301n uterina ma\u0301s frecuente (50-55%) , consiste en un defecto en la reabsorcio\u0301n del segmento medial de los conductos de Mu\u0308ller y esta i\u0301ntimamente relacionado con los abortos de repeticio\u0301n<\/p>\n

                  7.2 EMBRIOLOGI\u0301A UTERINA. <\/em><\/p>\n

                  El desarrollo embriolo\u0301gico femenino se produce por el correcto desarrollo y fusio\u0301n posterior de los conductos de Mu\u0308ller o paramesonefros con la posterior reabsorcio\u0301n del tabique que los divide.<\/p>\n

                  Hasta la sexta semana de gestacio\u0301n, no existen diferencias anato\u0301micas entre los aparatos genitales de ambos sexos, es en este periodo de la embrioge\u0301nesis cuando el de\u0301ficit del gen SRY localizado en el cromosoma Y, genera la diferenciacio\u0301n sexual. E\u0301ste de\u0301ficit provoca la no existencia de la hormona antimu\u0308lleriana, de manera que los conductos de Mu\u0308ller persisten en el tiempo. El u\u0301tero, incluyendo tambie\u0301n el ce\u0301rvix uterino se forman a partir de los conductos de Mu\u0308ller.15<\/p>\n

                  En la semana nueve de gestacio\u0301n, se produce la fusio\u0301n de los dos conductos de Mu\u0308ller, forma\u0301ndose de esta manera las trompas, el u\u0301tero y la parte alta de la vagina. Esta fusio\u0301n deja como punto de unio\u0301n un tabique, cuya reabsorcio\u0301n depende de un proceso apopto\u0301tico mediado por el gen bcl 2 (B-cel lymphoma) 16, la alteracio\u0301n de este gen provocara\u0301 la persistencia de dicho tabique.<\/p>\n

                  7.3 CLASIFICACIO\u0301N DE MALFORMACIONES UTERINAS CONGE\u0301NITAS <\/em><\/p>\n

                  A lo largo del tiempo, se han publicado numerosas clasificaciones, en 1979 Buttman y Gibbons introdujeron la primera clasificacio\u0301n de anomali\u0301as Mullerianas con referencia u\u0301nicamente a las anomali\u0301as uterinas. Este trabajo marco\u0301 la base para que an\u0303os despue\u0301s la Sociedad Americana de Fertilidad (American Fertility Society) creara en el an\u0303o 1988 la primera clasificacio\u0301n de anomali\u0301as conge\u0301nitas uterinas, tomando como referencia la anatomi\u0301a genital femenina, especialmente la uterina. 17 Esta clasificacio\u0301n ha sido aceptada a nivel mundial, siendo la ma\u0301s utilizada en la pra\u0301ctica cli\u0301nica en la actualidad, y divide las malformaciones uterinas conge\u0301nitas en 7 grupos. 18\u00a0Figura 1.<\/strong><\/p>\n

                  Existen otras clasificaciones de menor utilidad. En los u\u0301ltimos an\u0303os, se han postulado otros sistemas de clasificacio\u0301n. En el an\u0303o 2004, Acien 19\u00a0establecio\u0301 una novedosa agrupacio\u0301n basa\u0301ndose en el origen embriolo\u0301gico de los diferentes elementos del aparato genitourinario y un an\u0303o mas tarde, en el 2005, Oppelt 20\u00a0dio a conocer el sistema vagina, cuello uterino, u\u0301tero, anexos y malformaciones asociadas (VCUAM)<\/p>\n

                  El desarrollo tecnolo\u0301gico de la ecografi\u0301a tridimensional nos ha permitido la aparicio\u0301n de otra clasificacio\u0301n sencilla y muy pra\u0301ctica, cuyo fundamento reside en definir con precisio\u0301n la morfologi\u0301a del fondo de la cavidad uterina y de su contorno externo. 21<\/p>\n

                  TIPO I. HIPOPLASIA O AGENESIA.<\/p>\n

                  Se trata de la ausencia total o parcial de los conductos de Mu\u0308ller, por un fracaso de estos al desarrollarse. La prevalencia se estima aproximadamente entre el 5 y el 10% de las anomali\u0301as Mu\u0308llerianas. 22<\/p>\n

                  La principal entidad dentro de este grupo de malformaciones la constituye el si\u0301ndrome de Mayer- Rokitansky- Kuster-Hauser, que combina agenesia uterina, agenesia cervical uterina y de la porcio\u0301n superior de la vagina.<\/p>\n

                  Estas pacientes tienen ovarios y patro\u0301n hormonal dentro de la normalidad pero agenesia uterina o hipoplasia uterina como resultado del fracaso de desarrollo del bulbo sinovaginal.23Presentan caracteres sexuales secundarios normales junto con niveles normales de testosterona y de estradiol, evidenciando una funcio\u0301n ova\u0301rica normal.24<\/p>\n

                  Tanto la histeroscopia como la histerosalpingografi\u0301a no tienen ningu\u0301n papel en la evaluacio\u0301n de la agenesia e hipoplasia mu\u0308lleriana. La ecografi\u0301a se postula como primera medida para la evaluacio\u0301n de esta anomali\u0301a, comprobando la existencia de ovarios normales y la ausencia de u\u0301tero. Este cuadro es normalmente diagnosticado por los especialistas pedia\u0301tricos o endocrinos debido a la amenorrea primaria que padecen las pacientes que es considerada como la manifestacio\u0301n cli\u0301nica primordial.<\/p>\n

                  En lo relacionado con su capacidad reproductiva dependera\u0301 del grado de hipoplasia y la presencia o no de endometrio funcional.<\/p>\n

                  TIPO II. U\u0301TERO UNICORNE<\/p>\n

                  Esta malformacio\u0301n constituye aproximadamente el 20% de las malformaciones anato\u0301micas uterinas.25 Su origen puede deberse a un defecto de uno de los dos conductos de Mu\u0308ller por hipoplasia o aplasia, mientras que el otro conducto se desarrolla con normalidad.
                  \nLos problemas relacionados con la fertilidad y esta malformacio\u0301n, podri\u0301an explicarse por un de\u0301ficit en el flujo vascular u\u0301tero-placentario dando como resultado un aporte sangui\u0301neo inadecuado por parte de las arterias ova\u0301ricas desde el lado menos desarrollado.26
                  \nSus tasas de aborto se situ\u0301an alrededor del 43% y el aborto de repeticio\u0301n se situ\u0301a entorno al 37%.27
                  \nEsta relacionado tambie\u0301n con anomali\u0301as del tracto urinario como la agenesia renal que se encuentra en un 40% de las pacientes y constituye la anomali\u0301a ma\u0301s frecuente y otras anomali\u0301as como el rin\u0303o\u0301n ecto\u0301pico, displasia ci\u0301stica o una duplicacio\u0301n de los sistemas colectores.28-29-30<\/p>\n

                  El u\u0301tero unicorne se subdivide en cuatro variantes. Figura 2<\/strong>:<\/p>\n

                    \n
                  1. u\u0301tero unicorne simple o genuino: <\/strong>El cuerpo uterino es ma\u0301s pequen\u0303o que el u\u0301tero normal de una nuli\u0301para<\/li>\n
                  2. u\u0301tero unicorne con cuerno rudimentario no cavitado<\/strong>: presencia de una masa muscular no cavitada fusionada con el cuerno dominante<\/li>\n
                  3. u\u0301tero unicorne con cuerno rudimentario cavitado no comunicante<\/strong>: formacio\u0301n de una pequen\u0303a cavidad endometrial en el cuerno rudimentario no comunicante<\/li>\n
                  4. u\u0301tero unicorne con cuerno rudimentario cavitado comunicante<\/strong>: el cuerno dominante se comunica con la pequen\u0303a cavidad y se asemeja a la apariencia de un u\u0301tero bicorne con cuernos asime\u0301tricos<\/li>\n<\/ol>\n

                    TIPO III. U\u0301TERO DIDELFO<\/p>\n

                    Malformacio\u0301n tambie\u0301n poco frecuente con una incidencia estimada entorno al 5%.32\u00a0Es la consecuencia de la unio\u0301n lateral incompleta de los dos conductos de Mu\u0308ller, cuyo resultado es la duplicacio\u0301n uterina. Cada conducto mu\u0308lleriano desarrollara\u0301 su propio hemiu\u0301tero y ce\u0301rvix, sin tener ninguna comunicacio\u0301n presente entre las dos cavidades.35\u00a0Un septo vaginal longitudinal esta asociado en un 75% de los casos.33<\/p>\n

                    El u\u0301tero didelfo a su vez, se puede dividir en dos variantes, u\u0301tero didelfo no obstructivo que por li\u0301nea general no presentara\u0301 cli\u0301nica, y el u\u0301tero didelfo con obstruccio\u0301n vaginal unilateral que puede tener como manifestaciones cli\u0301nicas dismenorrea y endometriosis.
                    \nRespecto a la tasa de abortos esponta\u0301neos de esta patologi\u0301a puede alcanzar el 45% de los casos, con un porcentaje de partos prematuros que se situ\u0301a alrededor del 38% .33<\/p>\n

                    TIPO IV . U\u0301TERO BICORNE<\/p>\n

                    Se trata de una malformacio\u0301n que constituye entorno a un 10% de todas las malformaciones anato\u0301micas uterinas. 34\u00a0Es consecuencia de una fusio\u0301n incompleta de los conductos de Mu\u0308ller, permaneciendo la conexio\u0301n entre las dos cavidades a nivel del istmo uterino.
                    \nLas tasas de aborto esponta\u0301neo de repeticio\u0301n se situ\u0301an alrededor de un 30% y la de parto prematuro entorno al 20%. 35\u00a0Se ha evidenciado una relacio\u0301n entre el grado de fusio\u0301n de los cuernos y incidencia del aborto, constatando un mayor nu\u0301mero de pe\u0301rdidas gestacionales en el u\u0301tero bicorne completo que en el parcial. 36<\/p>\n

                    TIPO V. U\u0301TERO SEPTO<\/p>\n

                    Se trata de la malformacio\u0301n uterina ma\u0301s comu\u0301n, cuya prevalencia se estima entorno al 55% de los casos. 37\u00a0La causa es un defecto embriolo\u0301gico que reside en un fallo en la reabsorcio\u0301n del tabique uterovaginal, con la consecuente persistencia del septo en el interior del u\u0301tero. El septo puede ser parcial o completo.<\/p>\n

                    Dentro de las anomali\u0301as conge\u0301nitas uterinas relacionadas con los abortos de repeticio\u0301n, el u\u0301tero septo es la causa m\u00e1s frecuente. 38 La infertilidad de las pacientes se puede deber a un defecto en el tejido endometrial que recubre el septo, produciendo muchas dificultades a la hora de implantacio\u0301n del embrio\u0301n.39 La hipo\u0301tesis propone una reduccio\u0301n de tejido conectivo a favor de un incremento de tejido muscular en el tejido septal, produciri\u0301a por un lado problemas de implantacio\u0301n debido a la falta de tejido conectivo, y por otro lado una mayor contractibilidad provocada por un aumento de masa muscular.40<\/p>\n

                    Existe una clara dificultad a la hora de elaborar el diagno\u0301stico diferencial entre el u\u0301tero septo y el u\u0301tero bicorne. En la actualidad, se utiliza una fo\u0301rmula propuesta por Troiano y Mc Carthy a partir de ultrasonografi\u0301a cuya divisio\u0301n reside en la longitud existente por una li\u0301nea imaginaria trazada entre los dos ostium tuba\u0301ricos y el a\u0301pice del contorno externo uterino. Si nos encontramos con una longitud inferior a 5 mili\u0301metros o el a\u0301pice se presenta por debajo de la li\u0301nea imaginaria nos hallamos ante un u\u0301tero bicorne. Si por el contrario la longitud es superior a 5 mili\u0301metros lo diagnosticaremos de u\u0301tero septo. 41\u00a0Figura3.<\/strong><\/p>\n

                    TIPO VI. U\u0301TERO ARCUATO.<\/p>\n

                    Esta malformacio\u0301n uterina podri\u0301a considerarse una variante del u\u0301tero septo, caracterizada por una ligera protuberancia hacia el fundus del u\u0301tero como resultado de la reabsorcio\u0301n del septo uterovaginal casi de manera completa. 42 El septo no existe, no obstante se observa una convexidad en el fondo uterino que parece sugerir la formacio\u0301n de dos cavidades
                    \nLa clasificacio\u0301n de esta malformacio\u0301n ha sido motivo de controversia, debido a la falta de consenso en afirmar si se trata de una malformacio\u0301n uterina o una variante de la normalidad. En la mayori\u0301a de los casos no presenta problemas de fertilidad, constata\u0301ndose gestaciones y partos normales en el 85% de las ocasiones. 43<\/p>\n

                    TIPO VII. YATROGE\u0301NICOS<\/p>\n

                    Tambie\u0301n conocido como u\u0301tero en \u201cT\u201d o expuesto a dietilestilbestrol ( DES ). El dietilestilbestrol es un estro\u0301geno sinte\u0301tico introducido en 1948 y prescrito a las mujeres que experimentaban abortos de repeticio\u0301n y partos prematuros. La exposicio\u0301n al DES evidencio\u0301 una relacio\u0301n con el carcinoma vaginal, por lo que el empleo de este fa\u0301rmaco se suspendio\u0301 en 1971. Posteriormente se evidencio\u0301 tambie\u0301n la conexio\u0301n entre el uso del DES con anomali\u0301as estructurales uterinas y cervicales.
                    \nEsta malformacio\u0301n provoca la formacio\u0301n de bandas de constriccio\u0301n alrededor del u\u0301tero y la adquisicio\u0301n por parte de la cavidad endometrial de forma de \u201c T\u201d, que est\u00e1 presente en el 31% de estas mujeres. 44-45<\/p>\n

                    Las mujeres expuestas al dietilestilbestrol tienen tambie\u0301n una predisposicio\u0301n a tener incompetencia cervical, debida a los cambios estructurales y cambios en la composicio\u0301n histolo\u0301gica con un descenso del cola\u0301geno y mu\u0301sculo liso acompan\u0303ado de una disminucio\u0301n de la elastina cervical.45<\/p>\n

                    7.4 ADHERENCIAS INTRAUTERINAS<\/p>\n

                    Las adherencias intrauterinas o sinequias constituye una patologi\u0301a compuesta por bandas fibrosas de tejido conjuntivo que adhieren las paredes uterinas entre si. Pueden ser laxas o densas y su prevalencia se estima del 1.5% en la poblacio\u0301n general y hasta del 13% en pacientes con problemas de fertilidad y abortos de repeticio\u0301n .46-47<\/p>\n

                    Esta patologi\u0301a esta relacionada con un trauma endometrial provocado tras procedimientos quiru\u0301rgicos como el legrado puerperal o post-aborto que constituye el motivo ma\u0301s frecuente, histeroscopias quiru\u0301rgicas , asi como con las infecciones endometriales.
                    \nCursa con amenorrea o hipomenorrea, infertilidad, y dismenorrea asi como patologi\u0301a placentaria en caso de gestacion. La esterilidad parece estar provocada por la oclusio\u0301n de los ostiums o incluso del OCI, mientras que los abortos de repeticio\u0301n aconteceri\u0301an debido a una receptividad endometrial deficiente. 48<\/p>\n

                    Ocasionalmente, debido a la presencia de extensas sinequias, puede existir una obliteracio\u0301n total de la cavidad endometrial o del segmento inferior uterino que no permiten la visualizacio\u0301n de la cavidad uterina, constituyendo el si\u0301ndrome de Asherman.<\/p>\n

                    7.5 MIOMAS UTERINOS<\/p>\n

                    El mioma uterino constituye un tumor benigno derivado de las ce\u0301lulas musculares lisas y se considera el tumor ma\u0301s frecuente del aparato genital femenino.
                    \nSu etiologi\u0301a no parece del todo clara, no obstante se considera un tumor con dependencia hormonal, relacionada con los estro\u0301genos y la progesterona, debido a que es poco comu\u0301n antes de la menarquia y su incidencia disminuye de manera considerable despue\u0301s de la menopausia. Se consideran factores de riesgo la herencia familiar, la raza negra, la obesidad, y la edad de la mujer siendo este el principal factor de riesgo. 49-50<\/p>\n

                    De acuerdo a su localizacio\u0301n, los miomas uterinos se clasifican como submucosos, intramurales y subserosos sen\u0303ala\u0301ndose que el nu\u0301mero y la localizacio\u0301n se correlaciona estrechamente con la sintomatologi\u0301a. 51
                    \nTanto los miomas intramurales como los subserosos suelen ser asintoma\u0301ticos, el mioma submucoso por el contrario origina cli\u0301nica con ma\u0301s frecuencia, produciendo cuadros de hipermenorrea, dolor pe\u0301lvico y descenso en las tasas de fertilidad.52<\/p>\n

                    Se ha asociado la presencia de miomas uterinos con problemas de esterilidad, sin embargo resulta complicado establecer el verdadero impacto de los miomas sobre e\u0301sta, habida cuenta de que por otro lado muchas mujeres con miomas quedan embarazadas esponta\u0301neamente. No obstante una vez eliminados otros factores se pone de maniesto que solo el 11% de las mujeres con miomas conciben esponta\u0301neamente, frente al 25% sin miomas.53<\/p>\n

                    Por lo que respecta a la fertilidad, se han encontrado miomas en aproximadamente un 5-10% de las pacientes con aborto de repeticio\u0301n. Numerosos mecanismos pueden afectar a la capacidad reproductiva de la mujer entre los cuales podemos destacar: inflamacio\u0301n endometrial por la secrecio\u0301n de sustancias vasoactivas, elongacio\u0301n y deformidad de la cavidad uterina, obstruccio\u0301n proximal de las trompas de Falopio o alteraciones contra\u0301ctiles uterinas. 53<\/p>\n

                    En un metana\u0301lisis elaborado por Pritts y sus colaboradores 54\u00a0se analizaron 23 estudios sobre la relacio\u0301n entre miomas y fertilidad, encuentran que, en general, las mujeres portadoras de mioma presentan una tasa de embarazo cli\u0301nico, implantacio\u0301n y gestacio\u0301n a te\u0301rmino significativamente menores que el grupo control, con una mayor tasa de abortos esponta\u0301neos. Al analizar los resultados en funcio\u0301n a la localizacio\u0301n del mioma, se observan que los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpacio\u0301n no aporta beneficios; los miomas intramurales que no afectan a la cavidad endometrial, si\u0301 disminuyen la fertilidad y aumentan la tasa de aborto, aunque la miomectomi\u0301a no aumenta de forma significativa las tasas de embarazo y nacido vivo; y los miomas intramurales con componente submucoso y los miomas submucosos, si\u0301 disminuyen las tasas de embarazo y de implantacio\u0301n y su extirpacio\u0301n mejora estas tasas.<\/p>\n

                    7.6 ISTMOCELE<\/p>\n

                    En los u\u0301ltimos an\u0303os, con el notable aumento del nu\u0301mero de la cesa\u0301reas, se han detectado defectos cicatriciales a nivel del istmo uterino. Estos defectos consisten en una saculacio\u0301n, localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino, en el a\u0301rea de la cicatriz de una
                    \ncesa\u0301rea previa. 55<\/p>\n

                    La cli\u0301nica vari\u0301a desde cuadros totalmente asintoma\u0301ticos, pasando por si\u0301ntomas ginecolo\u0301gicos56, tales como sangrado postmenstrual, hipermenorrea y \/o dolor pe\u0301lvico cro\u0301nico57\u00a0hasta la aparicio\u0301n de infertilidad secundaria 58-59. Otros problemas asociados con defectos de la cicatriz de la histerorrafia son un mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo posterior 60, tales como la dehiscencia y las anomali\u0301as en la insercio\u0301n placentaria. 61 62
                    \nLa importancia del istmocele radica, adema\u0301s de en su relacio\u0301n con los cuadros de sangrado uterino anormal que, como ya se ha comentado, es ti\u0301picamente posmenstrual, en su relacio\u0301n con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso, debido a que el istmocele actu\u0301a como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual y, por otro lado, existe una mi\u0301nima produccio\u0301n sanguinolenta \u00abin situ\u00bb derivada del aumento de la vascularizacio\u0301n local a nivel del fondo del istmocele 63\u00a0. Por lo que respecta a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte esperma\u0301tico, asi\u0301 como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantacio\u0301n. 64
                    \nAunque esta\u0301 clara su relacio\u0301n con la pra\u0301ctica de una cesa\u0301rea anterior, los mecanismos que conducen a la formacio\u0301n del istmocele son au\u0301n de etiologi\u0301a desconocida. Se han postulado diferentes factores implicados, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomi\u0301a, el material de sutura, asi como la te\u0301cnica de cierre de la misma sospecha\u0301ndose que cuanto ma\u0301s isque\u0301mica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formacio\u0301n del istmocele. 64<\/p>\n

                      \n
                    1. 7 INCOMPETENCIA CERVICAL<\/li>\n<\/ol>\n

                      La incompetencia cervical es definida como la incapacidad para retener una gestacio\u0301n intrauterina a te\u0301rmino debido a la insuficiencia estructural o funcional del cuello uterino.65
                      \nSu incidencia vari\u0301a entre el 0,05 y el 1% de todos los embarazos, y se considera la principal causa de abortos tardi\u0301os de repeticio\u0301n debie\u0301ndose sospechar en casos de abortos de repeticio\u0301n en el 2 o trimestre. 66<\/p>\n

                      Se considera de vital importancia la realizacio\u0301n de una buena historia cli\u0301nica, con la bu\u0301squeda de factores de riesgo para esta patologi\u0301a como antecedentes obste\u0301tricos instrumentales, dilataciones cervicales trauma\u0301ticas por abortos tardi\u0301os o en interrupciones voluntarias de embarazo, o intervenciones quiru\u0301rgicas sobre el ce\u0301rvix como conizaciones o tratamientos destructivos por patologi\u0301a cervical. En algunos casos, la etiologi\u0301a del ce\u0301rvix incompetente no es de origen trauma\u0301tico sino conge\u0301nito, apareciendo en la mayor parte de las malformaciones uterinas . 67<\/p>\n

                      En de\u0301cadas anteriores el diagno\u0301stico de incompetencia cervical era de sospecha, basado en los antecedentes cli\u0301nicos de pe\u0301rdidas de gestacion tardi\u0301a repetidas o por los antecedentes quiru\u0301rgicos que presentaba la paciente.<\/p>\n

                      Desde hace unos an\u0303os la incorporacio\u0301n de la ecografi\u0301a transvaginal, asi como la tecnolo\u0301gica 3D nos permite sospecharlo en estudios ecogra\u0301ficos mediante medidas de longitud cervical y de dia\u0301metro de OCI.<\/p>\n

                      No obstante la prueba de confirmacio\u0301n diagno\u0301stica continua siendo la prueba de Hegar o test de Palmer, que consiste en introducir un dilatador de Hegar del nu\u0301mero 7 a trave\u0301s del orificio cervical interno comprobando la ausencia de resistencia a su paso.68
                      \nEl tratamiento de eleccio\u0301n consiste en un cerclaje cervical.<\/p>\n

                        \n
                      1. HISTEROSCOPIA EN EL DIAGNO\u0301STICO Y TRATAMIENTO DE LOS FACTORES UTERINOS RELACIONADOS CON LA INFERTILIDAD <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                        8.1 USO EN MALFORMACIONES UTERINAS<\/p>\n

                        El diagno\u0301stico por imagen se ha considerado el patro\u0301n de referencia en el diagno\u0301stico de las malformaciones uterinas.
                        \nLa te\u0301cnica ma\u0301s empleada es la histerosalpingografi\u0301a por su rapidez y bajo coste, no obstante, presenta limitaciones en su uso, como la incapacidad de realizar un diagno\u0301stico preciso entre el u\u0301tero septo y el u\u0301tero bicorne y la exposicio\u0301n a radiacio\u0301n ionizante a la que es sometida la paciente.69-70\u00a0Otra alternativa como la histerosonografi\u0301a tambie\u0301n presenta la misma problema\u0301tica a la hora de diferenciar estas dos malformaciones.<\/p>\n

                        La resonancia magne\u0301tica se presenta como la prueba de eleccio\u0301n, con una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%,71\u00a0pero presenta las desventajas de no ofrecer informacio\u0301n acerca de la permeabilidad tuba\u0301rica adema\u0301s de su elevado coste econo\u0301mico.
                        \nLa histeroscopia es considerada como el me\u0301todo de eleccio\u0301n para el diagn\u00f3stico por visio\u0301n directa de las malformaciones uterinas, aportando informacio\u0301n sobre la morfologi\u0301a del fondo uterino asi como datos acerca de la operabilidad de la patologi\u0301a y la via de abordaje de la misma. Bettochi y colaboradores 72\u00a0publican una sensibilidad del 98.77%, especificidad del 100% con un valor predictivo positivo del 100% en el diagno\u0301stico y tratamiento del u\u0301tero septo. Esta posibilidad de ver y tratar casi al mismo tiempo otorga a la histeroscopia una utilidad resen\u0303able en la pr\u00e1ctica cli\u0301nica.<\/p>\n

                        La cirugi\u0301a histerosco\u0301pica, es una cirugi\u0301a ambulatoria, permitiendo una recuperacio\u0301n casi inmediata, sin necesidad de indicacio\u0301n de ingreso hospitalario y reincorporacio\u0301n a la actividad diaria al di\u0301a siguiente a la intervencio\u0301n en la mayor parte de los casos.<\/p>\n

                        No todas las malformaciones uterinas pueden ser tratadas desde el abordaje histerosco\u0301pico, el u\u0301tero didelfo y el bicorne son tratadas mediante la metroplastia de Strassman. Esta te\u0301cnica quiru\u0301rgica es el procedimiento de primera eleccio\u0301n para la unificacio\u0301n de las dos cavidades endometriales de un u\u0301tero dividido.<\/p>\n

                        Por el contrario la histeroscopia quiru\u0301rgica es sin ninguna duda el tratamiento de eleccio\u0301n para la correccio\u0301n del u\u0301tero septo , siendo esta la anomali\u0301a m\u00e1s frecuente.<\/p>\n

                        La te\u0301cnica endosco\u0301pica del tratamiento del u\u0301tero septo fue descrita por primera vez por Edstrom en 1974, este me\u0301todo ha ido evolucionando y desarrolla\u0301ndose durante este tiempo hasta la actualidad.
                        \nEl concepto ba\u0301sico es la visualizacio\u0301n directa del septo uterino mediante el histeroscopio seguido de su reseccio\u0301n, te\u0301cnica conocida como metroplastia histerosco\u0301pica o septoplastia. Esta te\u0301cnica permite una recuperacio\u0301n ra\u0301pida, ausencia de cicatriz miometrial y adherencias pe\u0301lvicas.<\/p>\n

                        Tanto el u\u0301tero septo como tambie\u0301n el u\u0301tero arcuato, que podri\u0301amos considerar como una variante del primero, pueden ser tratados con la utilizacio\u0301n de esta te\u0301cnica sin la necesidad de requerimiento de anestesia general ni dilatacio\u0301n del canal cervical. Este tipo de procedimiento quiru\u0301rgico debe ser realizado no obstante por un profesional experto y que tenga conocimientos avanzados de la te\u0301cnica.73<\/p>\n

                        Existen numerosas variantes de la te\u0301cnica quiru\u0301rgica, pero en todas ellas es obligado el uso del histeroscopio, a trave\u0301s de cual son introducidos los instrumentos quiru\u0301rgicos en la cavidad uterina. Se ha evidenciado que las tijeras semirigidas en miniatura o el electrodo monopolar o bipolar parecen ser los instrumentos ma\u0301s apropiados y aconsejados para la reseccio\u0301n del septo.<\/p>\n

                        Los resultados reproductivos mejoran en las pacientes con u\u0301tero septado o arcuato tras quitar el septo, recientes estudios publicados como el realizado por Roy 74 el cual analizo\u0301 170 casos de metroplastia histeroscopica a lo largo de 8 an\u0303os se comprobo\u0301 un descenso significativo de perdidas gestacionales con disminuciones en los porcentajes del 91.5% al 12,5% tras la realizacio\u0301n de esta te\u0301cnica quiru\u0301rgica.75<\/p>\n

                        En el postoperatorio se indica tratamiento hormonal con estro\u0301genos y progesta\u0301genos en un ciclo de 21 di\u0301as, para favorecer la restauracio\u0301n de la mucosa endometrial, especialmente si ha recibido tratamiento con ana\u0301logos. El control posterior requiere la comprobacio\u0301n de la cavidad mediante histeroscopia para valorar la morfologi\u0301a de la cavidad y liberar las posibles sinequias laxas si e\u0301stas se produjeron.76<\/p>\n

                        Otra patologi\u0301a susceptible de poder ser tratada de manera histeroscopica es el u\u0301tero en \u201cT\u201d o u\u0301tero expuesto a DES, algunos autores en los que destacan Nagel y Malo y mas recientemente Hamou y col 77\u00a0expusieron una mejori\u0301a en las tasas reproductivas en pacientes con u\u0301tero en \u201cT\u201d despue\u0301s de una ampliacio\u0301n de la cavidad mediante incisiones de las estrechas paredes laterales uterinas con un resectoscopio, administra\u0301ndose posteriormente terapia estroge\u0301nica.<\/p>\n

                        8.2 USO EN ADHERENCIAS UTERINAS<\/p>\n

                        La historia cli\u0301nica de las pacientes con sinequias uterinas es caracterizada por desordenes menstruales (hipomenorrea o amenorrea) y problemas de esterilidad relacionados con antecedentes quiru\u0301rgicos intrauterinos.<\/p>\n

                        En la mayori\u0301a de los casos, las adherencias uterinas son sospechadas mediante histerosalpingografi\u0301a si bien presenta en ocasiones defectos en el llenado con ima\u0301genes no muy concluyentes. Es por eso que en la actualidad la histeroscopia se ha postulado como la te\u0301cnica de eleccio\u0301n en el diagno\u0301stico de esta patologi\u0301a, al permitir la visio\u0301n directa de la cavidad uterina, a la vez que permite una correcta clasificacio\u0301n de las sinequias y su posterior reseccio\u0301n. Desde el punto de vista histerosco\u0301pico, las sinequias pueden ser centrales o marginales dependiendo de su localizacio\u0301n. En cuanto a la histologi\u0301a y la morfologi\u0301a, las sinequias se pueden clasificar como endometriales, miometriales y sinequias fibroconjuntivas.<\/p>\n

                        La adhesiolisis histeroco\u0301pica es una te\u0301cnica usada desde principios de los an\u0303os 90. El objetivo principal es identificar a\u0301reas patolo\u0301gicas de endometrio y abrir partes de la cavidad uterina detra\u0301s o por encima de las adherencias.
                        \nLa histeroscopia quiru\u0301rgica se puede aplicar a pra\u0301cticamente todos los casos de sinequias intrauterina, en aquellos casos de sinequias totales el abordaje uterino se beneficia de un control laparosco\u0301pico simulta\u0301neo.<\/p>\n

                        Los resultados son ciertamente positivos, de hecho, diferentes estudios revelan resultados con un alto porcentaje de gestaciones de 66,6% y los embarazos a te\u0301rmino de 64,3% despue\u0301s del tratamiento. 78
                        \nEl tratamiento postoperatorio se basa en la administracio\u0301n de estro\u0301genos y gesta\u0301genos a altas dosis asi como la colocacion de un DIU intrauterino que evite el contacto directo entre las superficies disecadas. 79<\/p>\n

                        8.3 USO EN MIOMAS UTERINOS<\/p>\n

                        En la actualidad la histeroscopia es considerada como la te\u0301cnica de eleccio\u0301n en el diagno\u0301stico y el tratamiento de esta patologi\u0301a, al ser la ma\u0301s conservadora y la menos invasiva.<\/p>\n

                        Las principales indicaciones para llevar a cabo una miomectomi\u0301a histerosco\u0301pica en pacientes con problemas de fertilidad incluyen la presencia de sangrado uterino anormal y el tratamiento de los miomas submucosos siendo estos sintoma\u0301ticos o asintoma\u0301ticos.80
                        \nUna herramienta diagnostica muy u\u0301til es la clasificacio\u0301n propuesta por la European Society of Hysteroscopy que identifica el tipo de mioma atendiendo a su grado de desarrollo intramural y en consecuencia su posibilidad de reseccio\u0301n histeroco\u0301pica.<\/p>\n

                        En el abordaje de los miomas hay 2 puntos cri\u0301ticos para el tratamiento: el deseo gestacional y la cli\u0301nica.
                        \nLos miomas asintoma\u0301ticos no necesitan ninguna intervencio\u0301n. 81 El tratamiento profila\u0301ctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos importantes que desean gestacio\u0301n. 82 En mujeres sintoma\u0301ticas, el control de los si\u0301ntomas (sangrado uterino anormal, dolor o presio\u0301n) es el objetivo principal del tratamiento, que debe ser individualizado en cada paciente dependiendo de factores como: la clinica, el taman\u0303o y el nu\u0301mero de miomas, su localizacio\u0301n, la edad, el deseo gene\u0301sico y la historia obste\u0301trica de la paciente.<\/p>\n

                        En miomas submucosos sintoma\u0301ticos, la reseccio\u0301n histerosco\u0301pica es el tratamiento quiru\u0301rgico de primera li\u0301nea en los tipo 0 y I ; y en los tipo 2 dependiendo del taman\u0303o y de la experiencia del operador (4-6 cm) su abordaje podra\u0301 llevarse a cabo via histerocopica siempre que la<\/p>\n

                        distancia del borde posterior del mioma a la serosa uterina sea > 5 mili\u0301metros. En caso de miomas de gran taman\u0303o que no puedan ser resecados en un solo acto quiru\u0301rgico, se completara su exe\u0301resis en un segundo tiempo.84<\/p>\n

                        En cuanto a los beneficios, no se han publicado estudios controlados aleatorios con la suficiente potencia como para apoyar la teori\u0301a de que la miomectomi\u0301a mejora los resultados de fertilidad. De igual forma, no existe evidencia en la actualidad que demuestre diferencias en la tasa de embarazos cli\u0301nicos y nacidos vivos segu\u0301n se emplee una u otra te\u0301cnica de miomectomi\u0301a. Por ejemplo, Surry y otros autores 83\u00a0no encontraron diferencias significativas en los resultados reproductivos despue\u0301s de la miomectomi\u0301a abdominal o histerosco\u0301pica en comparacio\u0301n con el grupo control. Otro estudio realizado por Pritts y colaboradores 84concluye que los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpacio\u0301n no aporta beneficios. Sin embargo, la extirpacio\u0301n de miomas submucosos y de miomas intramurales con componente submucosos aumenta la tasa de embarazo cli\u0301nico, pero no la tasa de nacido vivo, y tampoco disminuye la tasa de aborto<\/p>\n

                        En te\u0301rminos generales, la mayori\u0301a de los autores recomienda miomectomi\u0301a con miomas que distorsionan la cavidad endometrial y con miomas intramurales de ma\u0301s de 5 cm incluso con normalidad de la cavidad endometrial.85<\/sup>
                        \nPor lo que respecta a la vi\u0301a de abordaje, los miomas submucosos con ma\u0301s del 50% de su volumen en cavidad deben ser extirpados mediante histeroscopia. Un estudio prospectivo reciente 86\u00a0se llev\u00f3\u0301 a cabo con el objetivo de determinar si la miomectomi\u0301a por vi\u0301a histerosco\u0301pica en mujeres con esterilidad primaria sin otra causa aparente afecta a la tasa de embarazos, mostrando un aumento significativo en la tasa de gestacio\u0301n tras la misma.<\/p>\n

                        En cuanto a la miomectomi\u0301a por laparotomi\u0301a o por histeroscopia, presenta similares resultados en cuanto a tasa de embarazo tras miomectomi\u0301a, pero menos tiempo quiru\u0301rgico, estancia hospitalaria y complicaciones a favor de la histeroscopia. Por ello, la mayori\u0301a de los expertos, so\u0301lo indican laparotomi\u0301a cuando se sospecha neoplasia de ovario, cuando se asocian si\u0301ntomas compresivos de estructuras abdominales, cuando el u\u0301tero tiene un volumen superior al de 12 semanas de gestacio\u0301n, o cuando el mioma es mayor de 10 cm o hay ma\u0301s de 3 miomas mayores de 4 cm. 87-88-89<\/p>\n

                        8.4 USO EN ISTMOCELE<\/p>\n

                        Esta patologi\u0301a es sospechada por la cli\u0301nica y la ecografi\u0301a, siendo diagnosticada por la histerosonografi\u0301a y la histeroscopia.<\/p>\n

                        De todas ellas, la histeroscopia es considerada como la te\u0301cnica \u00abgold standard\u00bb ya que pone de manifiesto la visualizacio\u0301n directa de los bordes anterior y posterior del mismo.90
                        \nPor lo que respecta al tratamiento, el objetivo es resolver los si\u0301ntomas derivados de la existencia del istmocele, especialmente el sangrado y los problemas de esterilidad secundaria.<\/p>\n

                        Por un lado el tratamiento hormonal ha logrado demostrar una disminucio\u0301n en la duracio\u0301n del sangrado postmenstrual y la mejori\u0301a de los si\u0301ntomas asociados, no obstante no ha evidenciado ser mejor tratamiento que el quiru\u0301rgico.91<\/p>\n

                        Algunos estudios consideran la istmoplastia histerosco\u0301pica como la te\u0301cnica quiru\u0301rgica ma\u0301s adecuada a la hora del tratamiento del istmocele. La te\u0301cnica quiru\u0301rgica, consiste en remodelar la saculacio\u0301n desde el fondo del istmocele hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulacio\u0301n del fondo de la saculacio\u0301n.92\u00a0Se realiza con un resector con asa de corte como herramienta quiru\u0301rgica. Hay que tener especial cuidado durante la intervencio\u0301n, recordando que la cu\u0301pula del istmocele se encuentra en contacto directo con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas. 93<\/p>\n

                        Con la istmoplastia histerosco\u0301pica se pretende solucionar la retencio\u0301n de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando los cuadros de metrorragia posmenstrual, desapareciendo o disminuyendo \u00e9sta en la inmensa mayori\u0301a de las pacientes tratadas. No menos resen\u0303able es el logro de un embarazo en la gran mayori\u0301a de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correccio\u0301n quiru\u0301gica.94<\/p>\n

                        8.5 USO EN LA INCOMPETENCIA CERVICAL<\/p>\n

                        La incompetencia cervical es una patologi\u0301a muy frecuente dentro de los abortos de repeticio\u0301n tardi\u0301o, y por este motivo numerosos estudios e investigaciones se esta\u0301n llevando a cabo en la actualidad para poder diagnosticar y tratar de manera precoz esta anomali\u0301a.<\/p>\n

                        La sospecha de la incompetencia cervical se realiza mediante la exploracio\u0301n y la historia cli\u0301nica de la paciente por repetidas pe\u0301rdidas gestacionales. En la actualidad la observacio\u0301n del orificio cervical interno (OCI) mediante ecografi\u0301a es imprescindible para su diagno\u0301stico y seguimiento, debido a la relacio\u0301n existente entre una menor longitud cervical y una mayor predisposicio\u0301n a tener un parto prematuro o pe\u0301rdidas gestacionales. Demostra\u0301ndose con un mayor riesgo de padecer incompetencia cervical aquellas pacientes con una longitud cervical por debajo a 25 mili\u0301metros y\/o modificaciones cervicales avanzadas en la exploracio\u0301n fi\u0301sica antes de la semana 24 de gestacio\u0301n y por consiguiente un riesgo aumentado de parto prete\u0301rmino. 95<\/p>\n

                        Rust y colaboradores 96\u00a0en el estudio ecogra\u0301fico del cuello valoran cuatro para\u0301metros como son la dilatacio\u0301n del orificio cervical interno, el descenso de las membranas dentro del canal cervical, la longitud del cuello medida desde la porcio\u0301n superior ma\u0301s angosta hasta el orificio cervical externo y por u\u0301ltimo la longitud total del cuello. Esta valoracio\u0301n ecogra\u0301fica del cuello permite segu\u0301n los autores, predecir con ma\u0301s exactitud el riesgo de parto prete\u0301rmino.<\/p>\n

                        No obstante se plantea la posibilidad de que la histeroscopia permita establecer unos para\u0301metros de sospceha y\/o diagno\u0301sticos previos a la gestacio\u0301n ya que permite visualizar de manera directa el dia\u0301metro del orificio cervical interno y el funcionamiento del esfi\u0301nter que lo acompan\u0303a.<\/p>\n

                        En un estudio llevado en 10 pacientes mediante histeroscopia se demostro\u0301 en el 100% de los casos la existencia de un orificio cervical interno incompetente.
                        \nEsto nos ha permitido confirmar in situ esta patologi\u0301a poniendo de manifiesto una alteracio\u0301n en el funcionamiento del esfi\u0301nter del OCI en pacientes con estos antecedentes de aborto tardi\u0301o.<\/p>\n

                          \n
                        1. DISCUSIO\u0301N <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n

                          El e\u0301xito de la gestacio\u0301n a te\u0301rmino es el resultado de una serie de acontecimientos perfectamente coordinados que incluyen la adhesio\u0301n e implantacio\u0301n embrionaria y el correcto desarrollo intrauterino del embrio\u0301n. A este respecto las malformaciones anato\u0301micas uterinas constituyen un factor importante en la alteracio\u0301n del correcto funcionamiento de estos procesos.<\/p>\n

                          La presente revisio\u0301n pone de manifiesto que son numerosas las anomali\u0301as uterinas que originan problemas de infertilidad. Algunas de ellas tienen un origen conge\u0301nito como es el caso de las malformaciones uterina y otros son de causa adquirida como los miomas uterinos, los po\u0301lipos endometriales, adherencias, istmocele o la incompetencia cervical.<\/p>\n

                          La introduccio\u0301n de la histeroscopia en la pra\u0301ctica ginecolo\u0301gica ha revolucionado el diagno\u0301stico y tratamiento de las patologi\u0301as intrauterinas.Los nuevos desarrollos metodolo\u0301gicos y tecnolo\u0301gicos han hecho del diagno\u0301stico y tratamiento histerosco\u0301pico un me\u0301todo mucho ma\u0301s eficiente, rentable, seguro y u\u0301til, con mu\u0301ltiples ventajas frente a otras te\u0301cnicas. La aplicacio\u0301n de esta te\u0301cnica, ha contribuido a cambiar el manejo y la actitud terape\u0301utica de las malformaciones anato\u0301micas uterinas, todo ello evidenciado con una reduccio\u0301n muy importante en el nu\u0301mero de tasas de pe\u0301rdidas gestacionales tras el uso de la histeroscopia .<\/p>\n

                          No obstante, se trata de una te\u0301cnica de reciente aparicio\u0301n que se ha desarrollado en los u\u0301ltimos an\u0303os y que presumiblemente va a tener un amplio recorrido en el futuro, adema\u0301s de todas las patologi\u0301as anato\u0301micas uterinas descritas en esta revisio\u0301n, nuevas li\u0301neas de investigacio\u0301n trabajan en la aplicacio\u0301n de la histeroscopia en otras anomali\u0301as conocidas como puede ser la incompetencia cervical y el istmocele. Por tanto, las investigaciones futuras tendra\u0301n como objetivo descifrar de manera ma\u0301s precisa las caracteri\u0301sticas funcionales y morfolo\u0301gicas de estas patologi\u0301as. El conocimiento adquirido en esta li\u0301nea de investigacio\u0301n orientara\u0301 hacia el desarrollo de estrategias terape\u0301uticas capaces de establecer nuevas dianas en el manejo de los problemas de fertilidad femenina.<\/p>\n

                            \n
                          1. CONCLUSIONES FINALES <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n