{"id":58778,"date":"2020-11-19T09:37:36","date_gmt":"2020-11-19T08:37:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=58778"},"modified":"2021-04-02T10:25:13","modified_gmt":"2021-04-02T08:25:13","slug":"plan-de-cuidados-de-paciente-que-ingresa-en-uci-con-deterioro-del-nivel-de-conciencia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-paciente-que-ingresa-en-uci-con-deterioro-del-nivel-de-conciencia\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI con deterioro del nivel de conciencia"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados de paciente que ingresa en UCI con deterioro del nivel de conciencia<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alfonso \u00c1lamo Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 22; 1155<\/p>\n

Care plan for patients admitted to the ICU with impaired level of consciousness<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/10\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 13\/11\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 22 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 22; 1155<\/p>\n

Autores<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Alfonso \u00c1lamo Garc\u00eda, enfermero en Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Central de Asturias. Asturias, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Francisco Jos\u00e9 Bueno Trigueros, enfermero en servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria en la provincia de Huelva, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Merino S\u00e1ez, enfermera en servicio de urgencias de atenci\u00f3n primaria en la provincia de Huelva, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Antonio es un paciente de 63 a\u00f1os que, tras ser encontrado por su esposa en el suelo ca\u00eddo al principio de la ma\u00f1ana, es tra\u00eddo por el servicio de emergencias desde su domicilio al hospital por c\u00f3digo ictus al presentar bajo nivel de conciencia, dificultad para el lenguaje y hemiplejia. En el hospital tras pruebas diagn\u00f3sticas, es diagnosticado con ictus de origen isqu\u00e9mico por posible fibrilaci\u00f3n auricular, el equipo m\u00e9dico decide su ingreso en unidad del ictus, que tras un tiempo presenta un deterioro aun mayor del nivel de conciencia con incapacidad de abrir ojos. Posteriormente el equipo m\u00e9dico decide su ingreso en la unidad de cuidados intensivos para vigilancia estrecha y tratamiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/u><\/strong><\/p>\n

NANDA, NIC, NOC, necesidades de Virginia Henderson, patrones funcionales de Marjory Gordon, ictus isqu\u00e9mico, deterioro del nivel de conciencia, UCI.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Antonio is a 63-year-old patient who, after being found by his wife on the ground fallen at the beginning of the morning, is brought by the emergency service from his home to the hospital due to a stroke code, presenting a low level of consciousness, difficulty for the language and hemiplegia. In the hospital, after diagnostic tests, he is diagnosed with stroke of ischemic origin due to possible atrial fibrillation, the medical team decides to admit him to the stroke unit, which after a while presents an even greater deterioration of the level of consciousness with the inability to open eyes. Later, the medical team decides to admit him to the intensive care unit for close monitoring and treatment.<\/p>\n

Keywords<\/u><\/strong>:<\/p>\n

NANDA; NIC; NOC; Virginia Henderson\u2019s needs; Marjory Gordon\u2019s functional patterns; ischemic\u2019s stroke; impaired level of consciousness; ICU<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Antonio P\u00e9rez Carmona es un hombre de 63 a\u00f1os conviviente con su esposa que una ma\u00f1ana se levanta en su casa por la ma\u00f1ana sobre las 8AM para ir al ba\u00f1o a lo que su esposa se da cuenta tarda demasiado en regresar. Al ir en su b\u00fasqueda se lo encuentra tirado en el suelo con dificultad de movimiento en la parte izquierda del cuerpo, a lo que su esposa llama al tel\u00e9fono de emergencias y alerta de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

A la llegada de la del equipo de emergencias se encuentran a Antonio con hemiplejia izquierda, dificultad en el lenguaje para comunicarse y un nivel de conciencia reducido, estableciendo un 10 en la escala de coma de Glasgow (GCS) y por tanto procediendo al traslado al hospital con preaviso de un c\u00f3digo Ictus.<\/p>\n

A la llegada al hospital se decide realizar pruebas diagn\u00f3sticas donde en un angio TAC se observa oclusi\u00f3n en M1 derecha y en el segmento A2 de la arteria cerebral anterior derecha, por lo que establecen como diagn\u00f3stico un ictus de origen isqu\u00e9mico, cuya etiolog\u00eda tras realizar un electrocardiograma (EKG) se prueba un posible origen card\u00edaco por una fibrilaci\u00f3n auricular (FA) no conocida anteriormente. Tras el diagn\u00f3stico, se decide como tratamiento una fibrin\u00f3lisis con la medicaci\u00f3n altaplase, 22mg de dosis tras confirmar por radiolog\u00eda intervencionista. Tras el tratamiento fibrinol\u00edtico, el equipo m\u00e9dico decide ingresar a Antonio en la unidad del Ictus.<\/p>\n

Al ingreso en la unidad de Ictus Antonio se encuentra consciente, con disartria (alteraci\u00f3n del lenguaje), desviaci\u00f3n oculoencef\u00e1lica a la izquierda, paresia facial izquierda, hemiplejia izquierda y anosognosia (no es consciente de su disfuncionalidad cognitiva). Al d\u00eda siguiente (2\u00ba d\u00eda) en la unidad del Ictus, se realiza un TAC de control donde se siguen observando lesiones isqu\u00e9micas en arterial cerebral anterior, superficial anterior y profunda de las arterias cerebrales medias derechas. Al d\u00eda siguiente (3er d\u00eda) se observa en Antonio una reducci\u00f3n del nivel de conciencia por incapacidad de abrir los ojos, se realiza otro TAC de control donde se observa un aumento del edema cerebral con efecto masa y una desviaci\u00f3n de la l\u00ednea media de 5mm. El equipo decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para vigilancia neurol\u00f3gica y tratamiento con manitol intravenoso (IV) al 20%.<\/p>\n

Signos, s\u00edntomas y datos cl\u00ednicos:<\/u><\/strong><\/p>\n

Al ingreso en la UCI cl\u00ednicamente la situaci\u00f3n de Antonio y sus constantes son: neurol\u00f3gicamente se encuentra con nivel de conciencia reducido, pupilas isoc\u00f3ricas y reactivas, incapacidad de abrir los ojos a la llamada ni est\u00edmulo alg\u00e9sico, obedeciendo \u00f3rdenes y comunicaci\u00f3n dis\u00e1rtrica; GCS 11 y movilizando MSD sin problemas, MID con debilidad, MSI sin movilidad y MII d\u00e9bilmente; reflejos plantares positivos. Respiratoriamente presenta una saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno del 98% a aire ambiente. Hemodin\u00e1micamente estable con una tensi\u00f3n arterial no invasiva de 136\/78, frecuencia card\u00edaca de 89 latidos por minuto a ritmo de FA, pulsos distales positivos, relleno capilar menor a 2\u201d y normocoloreado. En dieta absoluta, sin realizar deposici\u00f3n desde el ingreso. Diuresis mantenidas sobre 100 ml a la hora. Afebril con temperaturas \u00f3ticas menores a 37\u00baC. Glucemia capilar en rango, menores de 126mg\/dl. La anal\u00edtica de control de manera resumida presenta:<\/p>\n

Bioqu\u00edmica<\/u><\/strong>: Glucemia<\/strong>: 115mg\/dl; Urea<\/strong>: 25mg\/dl; creanitinina<\/strong>: 0,86mg\/dl; Aspartato transaminasa<\/strong>: 30 u\/L; Alanina transaminasa<\/strong>: 18 u\/L; Troponina T<\/strong>: 27 microgramos\/L; Procalcitonina<\/strong>: 0,04 nanogramos\/ml; Prote\u00edna C reactiva<\/strong>: 4,2 mg\/dl; Sodio<\/strong>: 127mmol\/L; Potasio<\/strong>: 4 mmol\/L; Calcio<\/strong>: 2,22 mmol\/L; F\u00f3sforo<\/strong>: 0,82 mmol\/L; Magnesio<\/strong>: 0,69 mmol\/L.<\/p>\n

Hemograma<\/u><\/strong>: Leucocitos<\/strong>: 9,8×10^3 u\/L; Hemat\u00edes<\/strong>: 3,6×10^6; Hemoglobina<\/strong>: 12,4 g\/dl; Hematocrito<\/strong>: 36,2; Plaquetas<\/strong>: 129×10^3.<\/p>\n

Antonio durante la estancia en UCI porta 2 cat\u00e9teres venosos perif\u00e9ricos (CVP); sonda nasog\u00e1strica (SNG) y sonda vesical (S\/V).<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/u><\/strong>:<\/p>\n

En este caso, queremos realizar un an\u00e1lisis de las necesidades de Virginia Henderson y patrones funcionales de Marjory Gordon. Y tras el an\u00e1lisis de las necesidades y patrones, realizar un plan de cuidados estandarizado para pacientes con Ictus de origen isqu\u00e9mico que ingresa en UCI por deterioro del nivel de conciencia tras hospitalizaci\u00f3n con la ayuda de los manuales NANDA, NIC y NOC de la metodolog\u00eda de Enfermer\u00eda, en conjunto con sistema de planes de cuidados estandarizados de la unidad de cuidados intensivos en la que trabajamos.<\/p>\n

An\u00e1lisis de las necesidades b\u00e1sicas por Virginia Henderson<\/u><\/strong>:<\/p>\n

    \n
  1. Respiraci\u00f3n<\/strong>: sin alteraciones, sistema no comprometido<\/li>\n
  2. Alimentaci\u00f3n\/Hidrataci\u00f3n<\/strong>: sin alteraciones, mucosas hidratadas, suplida dieta absoluta con sueroterapia y nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n
  3. Eliminaci\u00f3n<\/strong>: sin alteraciones; el paciente porta sonda vesical.<\/li>\n
  4. Movilidad\/Postura<\/strong>: necesidad relativamente comprometida por ingreso en UCI y permanencia en cama, as\u00ed como dificultad de movilidad del paciente en su hemicuerpo izquierdo.<\/li>\n
  5. Dormir\/Descansar<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  6. Vestirse\/Desvestirse<\/strong>: necesidad comprometida por d\u00e9ficit en movilidad de hemicuerpo izquierdo y precisar\u00eda ayuda para esta necesidad, no obstante, al estar ingresado y no precisar de vestirse, no consideramos comprometida esta necesidad en nuestro caso.<\/li>\n
  7. Temperatura corporal<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  8. Higiene\/Integridad piel y mucosas<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  9. Evitar peligros<\/strong>: evaluar el nivel del dolor del paciente, ya sea propio del accidente vascular como derivado del proceso como la inmovilidad en cama y posible estre\u00f1imiento.<\/li>\n
  10. Comunicaci\u00f3n\/Relaciones sociales<\/strong>: la capacidad de comunicaci\u00f3n del paciente se ha visto afectada, aunque contin\u00faa comunicando dis\u00e1rtrico. Recibe visita de familiares.<\/li>\n
  11. Valores\/Creencias<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  12. Autorrealizaci\u00f3n<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  13. Entretenimiento<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
  14. Aprendizaje<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n<\/ol>\n

    An\u00e1lisis de los patrones funcionales por Marjory Gordon<\/u><\/strong>:<\/p>\n

      \n
    1. Percepci\u00f3n\/Control de la salud<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
    2. Nutricional\/Metab\u00f3lico<\/strong>: suplido con sueroterapia y nutrici\u00f3n enteral.<\/li>\n
    3. Eliminaci\u00f3n<\/strong>: el paciente porta sonda vesical.<\/li>\n
    4. Actividad\/Ejercicio<\/strong>: patr\u00f3n alterado ya que el paciente debe mantener reposo absoluto\/relativo durante la estancia en UCI.<\/li>\n
    5. Reposo\/Sue\u00f1o<\/strong>: si alteraciones.<\/li>\n
    6. Cognoscitivo\/Perceptual<\/strong>: detrimento de capacidad de comunicaci\u00f3n, evaluar el dolor referido por el paciente.<\/li>\n
    7. Autopercepci\u00f3n\/Autoconcepto<\/strong>: el paciente es consciente de la situaci\u00f3n.<\/li>\n
    8. Rol\/Relaciones<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
    9. Sexualidad\/Reproducci\u00f3n<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
    10. Afrontamiento\/Tolerancia al estr\u00e9s<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n
    11. Valores\/Creencias<\/strong>: sin alteraciones.<\/li>\n<\/ol>\n

      Diagn\u00f3sticos enfermeros<\/u><\/strong>:<\/p>\n

        \n
      • D\u00e9ficit de autocuidados r\/c situaci\u00f3n cr\u00edtica.<\/strong>\n
          \n
        • NOC<\/u>: –<\/li>\n
        • NIC<\/u>: ayuda en el autocuidado, ba\u00f1o (c\/24h o si precisa).<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

          Cuidados del cabello y cuero cabelludo + cuidados de las u\u00f1as (c\/semana o si precisa).<\/p>\n

          Mantenimiento de la salud bucal (por turno o si precisa).<\/p>\n

            \n
          • Deterioro de la comunicaci\u00f3n verbal r\/c alteraci\u00f3n del SNC<\/strong>.\n
              \n
            • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

              Evaluaci\u00f3n de la comunicaci\u00f3n (objetivado de 1 a 5, siendo 5 sin problema aparente y 1 a problema grave, atendiendo a coherencia del discurso y capacidad de formularlo y emitirlo)<\/p>\n

              Intercambia mensajes con los dem\u00e1s (objetivado de no comprometido a gravemente comprometido.<\/p>\n

                \n
              • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                Mejora de la comunicaci\u00f3n (d\u00e9ficit del habla).<\/p>\n

                  \n
                • Riesgo moderado de deterioro de la integridad cut\u00e1nea r\/c inmovilidad f\u00edsica y por deterioro de la sensibilidad<\/strong>.\n
                    \n
                  • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                    Integridad tisular, piel y mucosas (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas).<\/p>\n

                    Integridad de la piel (objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido).<\/p>\n

                      \n
                    • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                      Prevenci\u00f3n de \u00falceras por presi\u00f3n (por turno).<\/p>\n

                      Vigilancia de la piel (por turno).<\/p>\n

                      Evaluaci\u00f3n\/reevaluaci\u00f3n de la escala de braden (c\/24h).<\/p>\n

                      Uso de \u00e1cidos grasos hiperoxigenados (c\/24h).<\/p>\n

                      Evaluaci\u00f3n de la integridad de la piel (por turno)<\/p>\n

                        \n
                      • Riesgo de estre\u00f1imiento r\/c actividad f\u00edsica insuficiente<\/strong>.\n
                          \n
                        • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                          Eliminaci\u00f3n intestinal (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un tr\u00e1nsito adecuado con deposiciones diarias).<\/p>\n

                          Facilidad de eliminaci\u00f3n de las heces (objetivado de no comprometido a gravemente comprometido).<\/p>\n

                            \n
                          • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                            Manejo del estre\u00f1imiento\/ impactaci\u00f3n.<\/p>\n

                            Entrenamiento intestinal.<\/p>\n

                            Evaluaci\u00f3n de la facilidad de eliminaci\u00f3n de las heces.<\/p>\n

                              \n
                            • Riesgo de infecci\u00f3n r\/c procedimientos invasivos (CVPs).<\/strong>\n
                                \n
                              • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                Severidad de infecci\u00f3n (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infecci\u00f3n).<\/p>\n

                                Fiebre (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la presencia de fiebre (>37,8\u00baC axilar).<\/p>\n

                                Dolor (objetivado de 1 a 5, siendo 1 la ausencia de dolor).<\/p>\n

                                  \n
                                • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                                  Manejo de un dispositivo de acceso venoso (comprobar permeabilidad de la v\u00eda por turno).<\/p>\n

                                  Cambio de equipos (c\/ 96h)<\/p>\n

                                  Escala de Maddox (por turno).<\/p>\n

                                    \n
                                  • Riesgo de infecci\u00f3n r\/c procedimientos invasivos (S\/V).<\/strong>\n
                                      \n
                                    • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                      Severidad de infecci\u00f3n (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la ausencia de signos de infecci\u00f3n).<\/p>\n

                                      Fiebre (objetivado de 1 a 5, siendo 5 la presencia de fiebre (>37,8\u00baC axilar)<\/p>\n

                                      Piuria (objetivado de 1 a 5, siendo 1 la ausencia de piuria)<\/p>\n

                                        \n
                                      • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                                        Cuidados del cat\u00e9ter urinario (adhesi\u00f3n de sonda a pierna).<\/p>\n

                                        Cambio de bolsa (vaciado de bolsa por turno, se mantiene misma bolsa de control urinario horario para minimizar manipulaciones en puntos de entrada y salida)<\/p>\n

                                        Higiene de zona genital (con agua y jab\u00f3n)<\/p>\n

                                        Cambio de cat\u00e9ter urinario (c\/ 45 d\u00edas si sonda de l\u00e1tex; c\/90 d\u00edas si sonda de silicona).<\/p>\n

                                          \n
                                        • Riesgo de aspiraci\u00f3n r\/c deterioro del nivel de conciencia<\/strong>.\n
                                            \n
                                          • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                            Estado de degluci\u00f3n (objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de degluci\u00f3n sin problemas aparentes).<\/p>\n

                                            Atragantamiento, tos, n\u00e1useas (aparici\u00f3n de alteraciones al probar a deglutir, objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de degluci\u00f3n)<\/p>\n

                                              \n
                                            • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                                              Precauciones para evitar la aspiraci\u00f3n: mantener cabecero de cama elevado.<\/p>\n

                                              Evaluaci\u00f3n de atragantamiento, tos y n\u00e1useas.<\/p>\n

                                                \n
                                              • Riesgo de aspiraci\u00f3n r\/c SNG.<\/strong>\n
                                                  \n
                                                • NOC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                                  Estado de degluci\u00f3n (objetivado de 1 a 5, siendo 5 una capacidad de degluci\u00f3n sin problemas aparentes).<\/p>\n

                                                  Atragantamiento, tos o n\u00e1useas (aparici\u00f3n de alteraciones al probar a deglutir, objetivado de no compromiso a compromiso grave del estado de degluci\u00f3n).<\/p>\n

                                                    \n
                                                  • NIC<\/u>:<\/li>\n<\/ul>\n

                                                    Precauciones para evitar la aspiraci\u00f3n<\/p>\n

                                                    Asegurar la correcta colocaci\u00f3n de la sonda gastrointestinal (introduciendo aire en sonda y comprobar con estetoscopio; comprobar si hay disponibilidad de radiograf\u00eda de t\u00f3rax reciente)<\/p>\n

                                                    Evaluaci\u00f3n de atragantamiento, tos y n\u00e1useas.<\/p>\n

                                                      \n
                                                    • Riesgo de la integridad cut\u00e1nea r\/c factor mec\u00e1nico ocasionado por SNG<\/strong>.\n
                                                        \n
                                                      • NOC<\/u><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n

                                                        Integridad tisular: piel y mucosas (objetivado de 1 a 5, siendo 5 un estado perfecto de piel y mucosas).<\/p>\n

                                                        Integridad de la piel (objetivado de no comprometido, levemente comprometido, moderadamente comprometido, sustancialmente comprometido y gravemente comprometido).<\/p>\n

                                                          \n
                                                        • NIC<\/u><\/li>\n<\/ul>\n

                                                          Cuidados de la piel alrededor de la sonda gastrointestinal (cambiar ap\u00f3sito que fija SNG por turno, lavar y tratar la piel en contacto y cambiar el lado por el que se posa la SNG).<\/p>\n

                                                          Evaluaci\u00f3n de la integridad de la piel.<\/p>\n

                                                          D\u00edas posteriores en la UCI va mejorando el estado cl\u00ednico de Antonio abriendo ojos y manteniendo la comunicaci\u00f3n levemente dis\u00e1rtrica aunque coherente a preguntas de si tiene dolor o malestar. Tras 3 d\u00edas de estancia en UCI con vigilancia estrecha del estado neurol\u00f3gico de Antonio consigue el Alta a planta de neurolog\u00eda para continuar con la vigilancia y cuidados pertinentes.<\/p>\n

                                                          Conclusiones:<\/u><\/strong><\/p>\n

                                                          El establecimiento de un plan de cuidados estandarizado en casos cl\u00ednicos como el descrito cuyo diagn\u00f3stico principal se trata de ictus de origen isqu\u00e9mico, nos ayudar\u00eda a protocolizarlo de manera sistem\u00e1tica en todos los pacientes que re\u00fanan dichas caracter\u00edsticas y as\u00ed llevar a cabo las intervenciones descritas para mejorar el estado de salud del paciente y hacer m\u00e1s eficiente la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

                                                          Referencias:<\/u><\/strong><\/p>\n

                                                            \n
                                                          1. North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagn\u00f3sticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2010.<\/li>\n
                                                          2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificaci\u00f3n de intervenciones de enfermer\u00eda. (NIC). 6\u00aa edici\u00f3n. Elsevier. Madrid 2014.<\/li>\n
                                                          3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificaci\u00f3n de resultados de enfermer\u00eda (NOC). 5\u00aa Edici\u00f3n. Elsevier. Madrid 2014.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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