{"id":59135,"date":"2020-11-27T10:14:14","date_gmt":"2020-11-27T09:14:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59135"},"modified":"2020-11-27T10:15:09","modified_gmt":"2020-11-27T09:15:09","slug":"a-proposito-de-un-caso-manejo-anestesico-de-la-embolia-aerea-en-neurocirugia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-manejo-anestesico-de-la-embolia-aerea-en-neurocirugia\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: manejo anest\u00e9sico de la embolia a\u00e9rea en neurocirug\u00eda"},"content":{"rendered":"

A prop\u00f3sito de un caso: manejo anest\u00e9sico de la embolia a\u00e9rea en neurocirug\u00eda<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 22; 1116<\/p>\n

About a case: anesthetic management of air embolism in neurosurgery<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 26\/10\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/11\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 22 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Noviembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 22; 1116<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Pueyo Badel Rubio. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Badel Rubio. Enfermera obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Carmen Serrano Ib\u00e1\u00f1ez. Enfermera obst\u00e9trico-ginecol\u00f3gica. Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Marta Pedraz Natal\u00edas. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia Garc\u00eda Consuegra Tirado. M\u00e9dico especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.\u00a0 Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura S\u00e1nchez Blasco. M\u00e9dico especialista en Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Javier Mart\u00ednez Castill\u00f3n. M\u00e9dico especialista en Medicina familiar y Comunitaria. Hospital de Barbastro. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Barbastro (Huesca), Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La embolia a\u00e9rea venosa en neurocirug\u00eda puede llegar a ser una complicaci\u00f3n seria.<\/p>\n

Los factores de riesgo pueden ser considerados de acuerdo a factores quir\u00fargicos, del paciente y anest\u00e9sicos, siendo la posici\u00f3n sentada o semisentada uno de los factores de riesgo m\u00e1s importantes para su aparici\u00f3n.<\/p>\n

Se deben buscar modalidades diferentes de monitorizaci\u00f3n para la detecci\u00f3n temprana del embolismo a\u00e9reo, siendo la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica uno de los m\u00e1s sensibles.<\/p>\n

El manejo incluye la resucitaci\u00f3n, prevenci\u00f3n de la entrada de aire adicional y soporte de la disfunci\u00f3n de \u00f3rganos.<\/p>\n

Es importante para los anestesi\u00f3logos estar alerta a los factores de riesgo, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica, la implementaci\u00f3n de medidas para reducir el riesgo as\u00ed como el manejo adecuado y temprano para disminuir sus consecuencias patol\u00f3gicas.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>embolia a\u00e9rea venosa, neurocirug\u00eda, anestesia<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Venous air embolism in neurosurgery can become a serious complication.<\/p>\n

Risk factors can be considered according to surgical, patient and anesthetic factors, being the sitting or semi- sitting position one of the most important risk factors for its appearance.<\/p>\n

Different monitoring modalities should be sought for the early detection of air embolism, with transesophageal echocardiography being one of the most sensitive.<\/p>\n

Management includes resuscitation, prevention of extra air intake, and support of organ dysfunction.<\/p>\n

It is important for anesthesiologists to be alert to the risk factors, the clinical presentation, the implementation of measures to reduce the risk as well as the appropiate and early management to reduce its pathological consequences.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>\u201cvenous air embolism\u201d, \u201cneurosurgery\u201d, \u201canesthesia\u201d<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Exponemos el caso de una paciente de 62 a\u00f1os que fue diagnosticada de un meningioma temporal derecho por lo que es programada por neurocirug\u00eda para la realizaci\u00f3n de craneotom\u00eda y ex\u00e9resis tumoral.<\/p>\n

La paciente tiene como antecedentes hipotiroidismo y dislipemia. No es fumadora y no tiene alergias medicamentosas conocidas.<\/p>\n

Se realiza la intervenci\u00f3n bajo anestesia general. Se lleva a cabo una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de la saturaci\u00f3n perif\u00e9rica de ox\u00edgeno, la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, la diuresis y la temperatura. Tambi\u00e9n se monitoriza la presi\u00f3n arterial invasiva mediante la arteria radial izquierda y mantenemos monitorizada la profundidad anest\u00e9sica as\u00ed como el electroencefalograma mediante BIS. Se canalizan una v\u00eda perif\u00e9rica de grueso calibre (18G) y una v\u00eda venosa central de acceso perif\u00e9rico cuya correcta colocaci\u00f3n en la desembocadura de la vena cava superior con la aur\u00edcula derecha se comprueba con radiograf\u00eda de t\u00f3rax convencional previa intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Tras la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se coloca a la paciente en posici\u00f3n semisentada y neurocirug\u00eda comienza con la craneotom\u00eda.<\/p>\n

Durante la cirug\u00eda la paciente presenta un episodio de ca\u00edda brusca del end-tidal de di\u00f3xido de carbono acompa\u00f1ado de hipotensi\u00f3n y taquicardia.<\/p>\n

Ante la sospecha de embolia a\u00e9rea venosa se avisa a los neurocirujanos quienes tapan el campo quir\u00fargico con compresas h\u00famedas, descienden la cabeza de la paciente y la posicionan en trendelenburg. Mientras tanto los anestesistas aspiramos a trav\u00e9s de la v\u00eda venosa central los posibles \u00e9mbolos de aire que pudiera haber en aur\u00edcula derecha y utilizamos drogas vasoactivas para el tratamiento de la hipotensi\u00f3n arterial. Tambi\u00e9n aumentamos la FiO2 al 100%.<\/p>\n

La paciente presenta durante el proceso una parada cardiorespiratoria en asistolia que precisa de maniobras de resucitaci\u00f3n avanzada y adrenalina.<\/p>\n

Tras la recuperaci\u00f3n hemodin\u00e1mica se decide con neurocirug\u00eda aplazar la intervenci\u00f3n y trasladar a la paciente a la unidad de cuidados intensivos intubada.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

Tras presentarse el caso se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la embolia a\u00e9rea en neurocirug\u00eda mediante una b\u00fasqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google acad\u00e9mico. La b\u00fasqueda se ha realizado utilizando la uni\u00f3n de palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, incluyendo aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El embolismo a\u00e9reo venoso \u00a0es una complicaci\u00f3n grave en neurocirug\u00eda con una incidencia entre 16 y 86%. Existe una significante morbimortalidad asociada al mismo con casos con desenlace fatal. (1-4)<\/p>\n

Cualquier procedimiento en el que el sitio operado est\u00e9 m\u00e1s elevado que la aur\u00edcula derecha y donde la vasculatura est\u00e9 expuesta al campo quir\u00fargico tiene riesgo de presentar embolismo a\u00e9reo, por tanto este riesgo est\u00e1 presente en todo tipo de intervenciones neuroquir\u00fargicas, sin embargo, su incidencia es mayor en procedimientos donde se da la posici\u00f3n sentada o semisentada por el aumento de gradiente de presi\u00f3n entre el sitio quir\u00fargico y el coraz\u00f3n derecho. La incidencia de embolismo a\u00e9reo en posici\u00f3n sentada es de hasta un 45% de los casos. Aunque es caracter\u00edstico de esta posici\u00f3n, el embolismo a\u00e9reo tambi\u00e9n puede presentarse con el paciente en dec\u00fabito lateral, supino o prono. (1,3)<\/p>\n

Las intervenciones con m\u00e1s incidencia de embolismo son la craneotom\u00eda en posici\u00f3n sentado, la cirug\u00eda de fosa posterior y la reparaci\u00f3n de craneosinostosis, siendo una causa importante de morbimortalidad en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Tambi\u00e9n se han dado casos en paciente despierto para estimulaci\u00f3n profunda como enfermedad de Parkinson y en cirug\u00eda de columna principalmente en laminectom\u00eda cervical. Sin embargo, la incidencia en procedimientos neuroendosc\u00f3picos es baja. (1, 4, 5)<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

El embolismo a\u00e9reo venoso se da cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios del sistema venoso,\u00a0 generando un gradiente de presi\u00f3n negativo o subatmosf\u00e9rico entre la aur\u00edcula derecha y los senos venosos craneanos. (1, 6) \u00a0Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central est\u00e1 expuesto a la presi\u00f3n del ambiente y hay una diferencia de al menos 5 cm de H2 O se produce la entrada de aire logrando producir efectos sist\u00e9micos. (4,6)<\/p>\n

No todos los embolismos a\u00e9reos tienen repercusi\u00f3n cl\u00ednica, sino que esto depender\u00e1 del volumen de aire del \u00e9mbolo, el tipo de procedimiento quir\u00fargico y la posici\u00f3n en la que se encuentre el paciente. (1,2) Se ha visto que el volumen letal de embolismo a\u00e9reo es de 3-4 ml\/kg y el volumen capaz de dar manifestaciones cl\u00ednicas de 100 ml. (6, 7) Este aire entra en el sistema circulatorio por la aur\u00edcula derecha pudiendo llegar a la arteria pulmonar. Si no hay un corto circuito derecha-izquierda, el pulm\u00f3n filtrar\u00e1 las burbujas de aire siempre y cuando la\u00a0 cantidad de aire sea peque\u00f1a, sin embargo, si la cantidad de aire es mayor podr\u00e1 causar vasoconstricci\u00f3n de los capilares pulmonares, alteraciones de la ventilaci\u00f3n- perfusi\u00f3n e incluso disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco por fallo del ventr\u00edculo derecho o reducci\u00f3n de llenado del ventr\u00edculo izquierdo. (1, 4)<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

En la mayor\u00eda de las ocasiones el embolismo a\u00e9reo no tiene repercusiones cl\u00ednicas relevantes. (1,3). La aparici\u00f3n de cl\u00ednica depende de la velocidad, el volumen y tipo de burbujas (grandes y unificadas versus microburbujas), la presencia de corto circuito derecha- izquierda y la funci\u00f3n basal card\u00edaca del paciente. (4)<\/p>\n

Si el paciente est\u00e1 despierto puede manifestar tos, desaturaci\u00f3n, sensaci\u00f3n de muerte, hipotensi\u00f3n arterial, cuadro confusional, convulsiones, disnea, arritmias, dolor tor\u00e1cico, n\u00e1useas y la presencia de un nuevo soplo. Otros signos son la insuficiencia card\u00edaca derecha aguda, hipertensi\u00f3n pulmonar, isquemia mioc\u00e1rdica, edema pulmonar, colapso cardiovascular, coagulopat\u00eda y plaquetopenia. La coagulopat\u00eda y la reducci\u00f3n del recuento plaquetario parece ser desencadenada cuando las burbujas de aire en la microcirculaci\u00f3n pulmonar desencadenan la liberaci\u00f3n de factores inflamatorios y la activaci\u00f3n plaquetaria. (3, 4, 8)<\/p>\n

En pacientes bajo anestesia general el orden de aparici\u00f3n de los signos cl\u00ednicos suele ser: disminuci\u00f3n del EtCO debido al espacio muerto causado por la presencia de aire en la circulaci\u00f3n pulmonar, disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial media y aumento de la frecuencia card\u00edaca seguido de inestabilidad hemodin\u00e1mica que puede llegar a producir la parada cardiorespiratoria del paciente. (3, 4) La alteraci\u00f3n en la ventilaci\u00f3n- perfusi\u00f3n que se produce puede verse en la gasometr\u00eda arterial como hipoxia con hipercapnia. Adem\u00e1s el embolismo a\u00e9reo puede desencadenar una cascada inflamatoria produciendo lesi\u00f3n pulmonar aguda y edema pulmonar no cardiog\u00e9nico. (3)<\/p>\n

Existe un alto riesgo de embolismo a\u00e9reo parad\u00f3jico en pacientes con Foramen Oval Persistente. El embolismo a\u00e9reo parad\u00f3jico produce s\u00edntomas de angina y de infarto embolico. (3)<\/p>\n

En el postoperatorio estos pacientes pueden tener retraso en el despertar y deterioro neurol\u00f3gico, pudiendo presentar desde lesiones neurol\u00f3gicas focales hasta coma. (1)<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La monitorizaci\u00f3n cercana al paciente es una medida importante para la detecci\u00f3n temprana del embolismo a\u00e9reo, lo que permite una acci\u00f3n r\u00e1pida siendo responsabilidad del anestesi\u00f3logo permanecer vigilante y prestar mucha atenci\u00f3n durante toda la intervenci\u00f3n. (3)<\/p>\n

La disminuci\u00f3n s\u00fabita del CO2 espirado asociado a hipotensi\u00f3n es altamente sugestivo de embolismo a\u00e9reo. Esta disminuci\u00f3n del CO2 la podemos observar con la capnograf\u00eda, siendo un m\u00e9todo econ\u00f3mico y de f\u00e1cil acceso. (1, 3)<\/p>\n

El doppler precordial tambi\u00e9n puede detectar la presencia de aire. Este m\u00e9todo es m\u00e1s sensible que la capnograf\u00eda, sin embargo, genera una gran cantidad de falsos negativos al tratarse de una monitorizaci\u00f3n subjetiva. Para el diagn\u00f3stico el doppler se situar\u00e1 sobre la aur\u00edcula derecha. (1)<\/p>\n

Otro de los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos es la ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica, siendo el m\u00e9todo invasivo\u00a0 m\u00e1s sensible para el diagn\u00f3stico de embolismo a\u00e9reo y permitiendo adem\u00e1s el diagn\u00f3stico de embolismo a\u00e9reo parad\u00f3jico, ya que, es capaz de diagnosticar el foramen oval permeable presente en hasta un 35% de la poblaci\u00f3n. Su desventaja es el alto coste y la necesidad de entrenamiento especializado por parte del anestesi\u00f3logo para poder hacer un diagn\u00f3stico preciso. (1,3)<\/p>\n

Una vez el paciente est\u00e1 despierto, se puede hacer el diagn\u00f3stico con tomograf\u00eda computarizada viendo la presencia de aire en los senos venosos de la duramadre y en la vena cortical. (1)<\/p>\n

MEDIDAS PREVENTIVAS<\/strong><\/p>\n

Los procedimientos de alto riesgo deben ser identificados \u00a0y discutidos antes de la fecha de la intervenci\u00f3n as\u00ed como tambi\u00e9n con todo el equipo quir\u00fargico. La discusi\u00f3n debe incluir tanto la posici\u00f3n del paciente como la intervenci\u00f3n, ya que, esto puede afectar el plan de trabajo pre operatorio. (3)<\/p>\n

Se debe realizar previamente a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica una evaluaci\u00f3n cardiol\u00f3gica, ya sea con ecocardiograf\u00eda con contraste intravenoso o con ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gico para detectar la presencia de foramen oval permeable. (4,9,10)<\/p>\n

Una de las medidas preventivas m\u00e1s importantes es mantener una volemia adecuada previa al procedimiento, ya que, disminuye el gradiente de presi\u00f3n entre la aur\u00edcula derecha y la puerta de entrada venosa. (1, 3)<\/p>\n

Durante la intervenci\u00f3n y posteriormente a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica se debe colocar la capnograf\u00eda, una sonda vesical, una l\u00ednea de presi\u00f3n arterial invasiva y un cat\u00e9ter venoso central en la aur\u00edcula derecha comprobando su adecuada colocaci\u00f3n. Debemos mantener la presi\u00f3n en la v\u00eda a\u00e9rea entre 25 y 30 cmH2O y PEEP de 5 cmH2O. El paciente en posici\u00f3n semisentada debe tener una elevaci\u00f3n m\u00e1xima de la cabeza de\u00a0 30\u00ba. (4,10)<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento del embolismo a\u00e9reo tiene el objetivo de detener la entrada de aire al sistema circulatorio y manejar las complicaciones que puedan presentarse.<\/p>\n

Cuando el anestesi\u00f3logo tiene la sospecha de embolismo a\u00e9reo, lo primero que debe hacer es avisar al neurocirujano para comenzar con la irrigaci\u00f3n del campo quir\u00fargico y as\u00ed tapar los vasos sangu\u00edneos que puedan estar expuestos al aire. (1) Tambi\u00e9n se puede cubrir el campo quir\u00fargico con compresas h\u00famedas. (4,9,10) El anestesi\u00f3logo debe usar FiO2 del 100% y evitar el uso de \u00f3xido nitroso. (1,3)<\/p>\n

Se debe posicionar al paciente con la cabeza a nivel de la aur\u00edcula derecha y si fuera posible en dec\u00fabito lateral izquierdo (maniobra de Durant) y en Trendelenburg para que las burbujas de aire se desplacen hacia la aur\u00edcula derecha. (1,4, 10)<\/p>\n

En caso de ser el paciente portador de un cat\u00e9ter venoso central, hay que aspirar el aire de la vena cava superior y la aur\u00edcula derecha. (1,6)<\/p>\n

El soporte circulatorio debe iniciarse r\u00e1pidamente para aumentar la presi\u00f3n venosa. Para ello deben administrarse grandes vol\u00famenes de l\u00edquidos as\u00ed como inotr\u00f3picos y vasopresores seg\u00fan los requerimientos. (3) Ante la sospecha de embolismo masivo se deben instaurar r\u00e1pidamente las maniobras de reanimaci\u00f3n avanzadas. (1,6)<\/p>\n

Existe una maniobra controvertida siendo esta la compresi\u00f3n bilateral transitoria de las venas yugulares. Esta t\u00e9cnica reducir\u00eda la entrada de aire por los senos venosos expuestos y al disminuir el retorno venoso cerebral aumenta el flujo retr\u00f3grado venoso y se interrumpe la entrada de aire, sin embargo, puede aumentar la presi\u00f3n intracraneal, disminuir la perfusi\u00f3n cerebral y comprimir las arterias car\u00f3tidas. (1)<\/p>\n

Otra maniobra controvertida es el uso de PEEP, ya que, no hay suficientes evidencias de que mejore el embolismo a\u00e9reo y puede deteriorar el estado hemodin\u00e1mico del paciente. (1)<\/p>\n

La terapia con ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico reduce el tama\u00f1o de las burbujas al favorecer la reabsorci\u00f3n de nitr\u00f3geno. (1)<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Giraldo M, Lopera LM, Arango M. Venous air embolism in neurosurgery. Rev Colomb Anestesiol. 2015; 43 Supl 1:40-44.<\/li>\n
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  10. T\u00fcre H, Harput MV, Bekirog\u0306lu N, Keskin \u00d6, K\u00f6ner \u00d6, T\u00fcre U. Effect of the degree of head elevation on the incidence and severity of venous air embolism in cranial neurosurgical procedures with patients in the semisitting position. J Neurosurg. 2017:1-10. doi: 10.3171\/2017.1.JNS162489.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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