{"id":59154,"date":"2013-01-17T16:46:46","date_gmt":"2013-01-17T15:46:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59154"},"modified":"2020-12-18T09:25:57","modified_gmt":"2020-12-18T08:25:57","slug":"vaciamiento-cervical-posterior-en-el-cancer-cutaneo-cuando-y-como-presentacion-de-un-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/vaciamiento-cervical-posterior-en-el-cancer-cutaneo-cuando-y-como-presentacion-de-un-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Vaciamiento cervical posterior en el c\u00e1ncer cut\u00e1neo: cu\u00e1ndo y c\u00f3mo. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Vaciamiento cervical posterior en el c\u00e1ncer cut\u00e1neo: cu\u00e1ndo y c\u00f3mo. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/strong><\/span><\/p>\n

Ram\u00f3n Luaces Rey, MD
\nMar\u00eda Pombo Castro, MD
\nJorge Arenaz B\u00faa, MD (*)
\nJos\u00e9 Luis L\u00f3pez-Cedr\u00fan Cembranos, MD, DDS, PhD<\/p>\n

Servicio de Cirug\u00eda Oral y Maxilofacial. Complejo Hospitalario Universitario A Coru\u00f1a, A Coru\u00f1a, Espa\u00f1a <\/p>\n

* Servicio de Cirug\u00eda Oral y Maxilofacial, Hospital Povisa, Vigo, Espa\u00f1a<\/p>\n

Vaciamiento cervical posterior: cu\u00e1ndo y c\u00f3mo. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Los grupos ganglionares retroauriculares y suboccipitales no son disecados de manera rutinaria en el vaciamiento cervical lateral radical cl\u00e1sico ni en sus variantes habituales como el vaciamiento funcional o el supramohioideo. En el caso de los tumores malignos cut\u00e1neos que asientan en la regi\u00f3n posterior del cuero cabelludo y cuello estos son los ganglios linf\u00e1ticos m\u00e1s habitualmente afectados, por lo que requieren tratamiento.<\/p>\n

Mediante el vaciamiento cervical posterolateral pueden ser resecados en bloque junto con los ganglios linf\u00e1ticos del tri\u00e1ngulo posterior y yugulares medios y altos.<\/p>\n

Revisamos la t\u00e9cnica quir\u00fargica, sus indicaciones y su aplicaci\u00f3n en un melanoma localizado en la regi\u00f3n posterior del cuello. Este tipo de vaciamiento cervical es un arma m\u00e1s en el tratamiento quir\u00fargico del c\u00e1ncer cabeza y cuello.<\/p>\n

Palabras Clave: Disecci\u00f3n cervical, c\u00e1ncer cut\u00e1neo, melanoma.<\/p>\n

Abstract<\/p>\n

The retroauricular and suboccipital lymph node groups are not routinely dissected in the classic radical lateral neck dissection neither in its modifications. In the case of cutaneous malignant tumors located in the posterior region of the scalp and neck, these are the most commonly affected lymph nodes, thus requiring treatment. Performing the posterolateral neck dissection both of them can be resected en bloc with the lymph nodes of the posterior triangle and medium and high jugular groups. We review the surgical technique, its indications and its application in case of melanoma of the posterior neck. This type of neck dissection is another resort in the surgical treatment of head and neck cancer.<\/p>\n

Keywords: Neck dissection, skin cancer, melanoma.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

Desde que Crile en 1906 comenzase el tratamiento ganglionar cervical para los pacientes con c\u00e1ncer de cabeza y cuello, las modificaciones de su cl\u00e1sico vaciamiento radical con el fin de disminuir morbilidad manteniendo la radicalidad oncol\u00f3gica se han sucedido, sobre todo para el c\u00e1ncer de tiroides y de la v\u00eda a\u00e9reo-digestiva superior. El tratamiento de los ganglios cervicales localizados en la parte posterior del cuello recibi\u00f3 al principio menos atenci\u00f3n (1). En 1932 Ruviere (2) describi\u00f3 las cadenas ganglionares y el patr\u00f3n de drenaje linf\u00e1tico de los grupos cervicales posteriores (1, 3, 4). En 1962 Rochlin present\u00f3 la primera serie de vaciamiento cervical posterolateral con 4 pacientes (1, 5).<\/p>\n

Los tumores cut\u00e1neos de cabeza y cuello asentados por detr\u00e1s del plano coronal que pasa por ambos conductos auditivos, drenan en los ganglios linf\u00e1ticos cervicales suboccipitales y retroauriculares, adem\u00e1s de los ganglios del triangulo posterior y de los del grupo yugular superior, que son los grupos eferentes de los dos primeros( 1, 3).<\/p>\n

El vaciamiento cervical posterolateral permite la resecci\u00f3n en continuidad de estas cadenas ganglionares (3). Puede realizarse de forma uni o bilateral. Los ganglios retroauriculares se encuentran sobre la mastoides y habitualmente no son palpables.<\/p>\n

Los suboccipitales se pueden dividir en el grupo superficial (en relaci\u00f3n con el nervio auricular mayor en la inserci\u00f3n del trapecio en la l\u00ednea nucal inferior y con la rama cut\u00e1nea de la arteria y vena occipital superficial) y el grupo profundo en el borde posterior y bajo el m\u00fasculo esplenio de la cabeza (bajo la capa superficial de la fascia cervical profunda) (3). Los tumores que se asienten cerca del plano coronal podr\u00edan drenar tanto hacia los ganglios intraparot\u00eddeos (6) como a los de la regi\u00f3n posterolateral, por lo que precisar\u00edan una parotidectom\u00eda, adem\u00e1s de un vaciamiento cervical posterolateral.<\/p>\n

T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/p>\n

El paciente se coloca en dec\u00fabito lateral (prono en caso de precisar vaciamiento posterolateral bilateral), con la cabeza extendida y girada hacia el lado opuesto (Figura 1). La incisi\u00f3n var\u00eda dependiendo de las necesidades de realizar ex\u00e9resis cut\u00e1nea por el tumor primario (3, 7), o la necesidad de realizar adem\u00e1s una parotidectom\u00eda o un vaciamiento cervical lateral. Cl\u00e1sicamente se han descrito las incisiones en palo de hockey, en U invertida, y en libro.<\/p>\n

Figura 1. Paciente en dec\u00fabito lateral. Dibujada la incisi\u00f3n, la clav\u00edcula y dos adenopat\u00edas palpables.<\/p>\n

\"vaciamiento-cervical-posterior\/cirugia-adenopatias-cervicales\"<\/p>\n

Se elevan anteriormente los colgajos subplatismales, y en la parte posterior en un plano subcut\u00e1neo debido a la ausencia de platisma. Debe de tenerse la precauci\u00f3n de no hacer este \u00faltimo colgajo demasiado grueso como para incluir los ganglios linf\u00e1ticos suboccipitales superficiales, ni tan fino como para que haya riesgo de necrosis del colgajo (8).<\/p>\n

Se exponen los que ser\u00e1n las referencias anat\u00f3micas, el borde posterior del esternocleidomastoideo por delante, la l\u00ednea media posterior por detr\u00e1s, la l\u00ednea nucal superior cranealmente, y la clav\u00edcula caudalmente.<\/p>\n

Es necesario resecar gran parte del m\u00fasculo trapecio (con el tejido c\u00e9lulo-ganglionar que hay en su profundidad), desde su inserci\u00f3n en l\u00ednea nucal superior bajando por l\u00ednea media posterior hasta nivel C3-C4, si bien algunos autores se\u00f1alan que es suficiente con rechazarlo medialmente, calificando esta como una variante \u201cfuncional\u201d del vaciamiento posterior (7). Es m\u00e1s sencillo resecar el trapecio en sentido caudo-craneal (Figura 2).<\/p>\n

Figura 2. Se han resecado los m\u00fasculos trapecio y esternocleidomastoideo, y se ha ligado la vena yugular interna. La pieza se rechaza cranealmente.<\/span><\/p>\n

\"vaciamiento-cervical-posterior\/cirugia-trapecio-esternocleidomastoideo\"<\/span><\/p>\n

El nervio espinal marca el l\u00edmite inferior del vaciamiento (1, 3), y se preserva siempre que la radicalidad oncol\u00f3gica lo permita. Es necesario ligar la arteria occipital en el extremo superior ya que hay adenopat\u00edas en \u00edntima relaci\u00f3n con esta. La disecci\u00f3n contin\u00faa en direcci\u00f3n anterior. El l\u00edmite en profundidad lo forman la fascia del m\u00fasculo esplenio de la cabeza, elevador de la esc\u00e1pula y el semiespinoso de la cabeza. Se rechaza lateralmente al m\u00fasculo esternocleidomastoideo, si bien algunos autores lo incluyen rutinariamente en el esp\u00e9cimen (8).<\/span><\/p>\n

Se diseca la vena yugular interna en sus tercios medio y superior. A partir de ah\u00ed se disecan los niveles II-III-V siguiendo la t\u00e9cnica habitual del vaciamiento cervical lateral. De esta forma los ganglios resecados de forma rutinaria son los retroauriculares, suboccipitales, yugulares medios y superiores y la parte superior del triangulo posterior, hasta el nivel del nervio espinal (1, 3, 5).<\/p>\n

Puede ser necesario un injerto cut\u00e1neo de espesor parcial para el cierre en caso de que la excisi\u00f3n cut\u00e1nea impida un cierre directo libre de tensi\u00f3n. El vaciamiento posterolateral puede realizarse en continuidad con un vaciamiento cervical radical cl\u00e1sico o alguna de sus modificaciones. Tambi\u00e9n puede ser necesario realizarlo junto a alg\u00fan tipo de parotidectom\u00eda, seg\u00fan las necesidades (6). La morbilidad postquir\u00fargica es m\u00ednima (1, 3, 7), siendo la dificultad para la movilidad del hombro la mayor secuela. Debe de iniciarse la rehabilitaci\u00f3n en cuanto se detecte este d\u00e9ficit. Otras posibles complicaciones son la formaci\u00f3n de seromas y la necrosis del colgajo cut\u00e1neo.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/p>\n

Presentamos el caso de un paciente de 58 a\u00f1os, remitido por el Servicio de Dermatolog\u00eda por una recidiva cervical de un melanoma nodular nivel Clark V y Breslow 20 mm localizado en nuca intervenido 2 meses antes. Presentaba 3 adenopat\u00edas cervicales palpables izquierdas en nivel V y bajo m\u00fasculo trapecio, de 2 cm con punci\u00f3n-aspiraci\u00f3n de aguja fina (PAAF) positiva para melanoma (Figura 3).<\/p>\n

Figura 3. TC cervical en la que se aprecian las tras adenopat\u00edas metastatizadas por el melanoma, antes del vaciamiento posterolateral.<\/p>\n

\"vaciamiento-cervical-posterior\/TAC-adenopatias-metastasis\"<\/p>\n

El TAC t\u00f3raco-abdominal y cerebral descart\u00f3 la presencia de met\u00e1stasis a distancia, por lo que nos inclinamos por un tratamiento quir\u00fargico. Se realiz\u00f3 un vaciamiento cervical terap\u00e9utico p\u00f3stero-lateral asociado a un vaciamiento lateral radical de los niveles III, IV, V. De 53 adenopat\u00edas resecadas, 10 estaban metastatizadas por melanoma. Posteriormente se le aplic\u00f3 tratamiento con interfer\u00f3n alfa e inter-leukina 2, a pesar del cual desarroll\u00f3 met\u00e1stasis pulmonares 7 y hep\u00e1ticas meses tras la cirug\u00eda. Catorce meses tras la intervenci\u00f3n el paciente est\u00e1 recibiendo quimioterapia paliativa.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/p>\n

El vaciamiento posterolateral permite resecar los grupos ganglionares retroauriculares y suboccipitales. Estos pueden verse afectados en aquellos tumores malignos cut\u00e1neos originados en el cuero cabelludo por detr\u00e1s de un plano coronal que pasa por ambos conductos auditivos. La mayor parte de tumores que precisan este tipo de tratamiento seg\u00fan la literatura revisada son melanoma y carcinomas de c\u00e9lulas escamosas.<\/p>\n

El cuero cabelludo pertenece a una de las conocidas como \u00e1reas BANS (back-arm-neck-scalp). Los melanomas asentados en estas \u00e1reas presentan un peor pron\u00f3stico que en el caso de los asentados fuera de ellas. La rica red de linf\u00e1ticos intrad\u00e9rmicos puede explicar su agresividad y el hecho de presentarse en muchas ocasiones oculto por el cabello puede explicar su diagn\u00f3stico tard\u00edo (4). Algunos autores defienden la realizaci\u00f3n de vaciamientos posterolaterales electivos en casos de melanoma con infiltraci\u00f3n igual o mayor de 1mm (3, 4). Lo ideal ser\u00eda una resecci\u00f3n en bloque con el tumor primario (4, 5).<\/p>\n

El carcinoma epidermoide cut\u00e1neo constituye el otro gran grupo que tumores que potencialmente pueden precisar este tipo de vaciamiento. Los asentados en la oreja constituyen la primera causa de muerte por c\u00e1ncer cut\u00e1neo no melanoma (9) con un \u00edndice metast\u00e1tico superior al de otras localizaciones, tal vez debido a su tendencia a metastatizar a ganglios adyacentes a la base de cr\u00e1neo, su alta exposici\u00f3n a radiaciones solares (sobre todo en varones), y la fina piel auricular que permite met\u00e1stasis regionales precoces (9). No existe consenso en cuanto a la necesidad de vaciamientos cervicales posterolaterales electivos en el carcinoma epidermoide auricular (9), si bien en algunos casos ser\u00e1 preciso realizarlo de forma terap\u00e9utica.<\/p>\n

Conclusiones<\/p>\n

El vaciamiento cervical posterolateral permite resecar las cadenas ganglionares retroauriculares y suboccipitales, junto con los grupos del triangulo posterior y las cadenas yugulares medias y altas. Las indicaciones en la mayor parte de las series son melanomas aunque tambi\u00e9n carcinomas epidermoide u otros menos frecuentes como el carcinoma de Merkel que se presenten en la piel por detr\u00e1s del plano coronal que limitan ambos conductos auditivos. Es un m\u00e9todo efectivo para el control regional de la enfermedad en la regi\u00f3n posterior del cuello.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/span><\/p>\n

1- Goepfert H, Jesse RH, Ballantyne AJ. Posterolateral neck dissection . Arch Otolaryngol. 1980; 106: 618-20
\n2- Ruviere H. Anatomie des lymphatiques de l\u00b4homme. Masson, Paris 1932: 9-68
\n3- de Langen ZJ, Vermey A. Posterolateral neck dissection. Head Neck Surg. 1988; 10:252-56
\n4- Plukker JT, Vermey A, Roodenburg JL, Oldhoff J. Posterolateral neck dissection: technique and results. Br J Surg. 1993; 80: 1127-9
\n5- Rochlin D. Posterolateral neck dissection for malignant neoplasms. Surg Gynecol Obstet. 1962; 115:369-73
\n6- Pytynia K, Warso M. Treatment of the parotid gland in cutaneous melanoma. Op Techn Otolaryngol. 2008; 19:230-3
\n7- Diaz EM Jr, Austin JR, Burke LI, Goepfert H. The posteroteral neck dissection. Technique and results. Arch Otolaryngol Head Neck Sug. 1996; 122: 477-80
\n8- Medina JE. Posterolateral neck dissection. Op Techn Otolaryngol. 2004; 15:176-9
\n9- Clark RR, Soutar DS. Lymph node metastases from auricular squamous cell carcinoma. A systematic review and meta-analysis. J Plast Reconstruct Aesthetic Surg. 2008; 61: 1140-47<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Vaciamiento cervical posterior en el c\u00e1ncer cut\u00e1neo: cu\u00e1ndo y c\u00f3mo. Presentaci\u00f3n de un caso cl\u00ednico Ram\u00f3n Luaces Rey, MD Mar\u00eda Pombo Castro, MD Jorge Arenaz B\u00faa, MD (*) Jos\u00e9 Luis L\u00f3pez-Cedr\u00fan Cembranos, MD, DDS, PhD Servicio de Cirug\u00eda Oral y Maxilofacial. 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