{"id":59158,"date":"2013-01-17T16:55:27","date_gmt":"2013-01-17T15:55:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59158"},"modified":"2020-11-30T11:19:15","modified_gmt":"2020-11-30T10:19:15","slug":"manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/","title":{"rendered":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico"},"content":{"rendered":"

Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico<\/strong><\/span><\/p>\n

Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds, M\u00e9dico General, Servicio de Emergencia.
\nHospital General Enrique Garc\u00e9s
\nQuito, Ecuador
\n
\nRESUMEN<\/p>\n

Se presentan los hallazgos del manejo de 28 pacientes con \u00falceras de pie diab\u00e9tico grados 3 \u00f3 4 en la clasificaci\u00f3n de Wagner, que recibieron Factor de Crecimiento Epid\u00e9rmico recombinante humano, en el consultorio de ambulatorios del Servicio de Emergencia del Hospital Enrique Garc\u00e9s de Quito, Ecuador, de octubre del 2011 a octubre del 2012, el perfil del paciente promedio fue: mujeres, en la s\u00e9ptima d\u00e9cada de la vida, con diabetes mellitus tipo 2, de 14 a\u00f1os de evoluci\u00f3n, con antecedente de \u00falceras en los pies, peso normal, controlados con insulina, con lesiones en los dedos, del pie derecho, de 86 d\u00edas de evoluci\u00f3n, con un \u00e1rea de 20 cm2, y 16% de tejido de granulaci\u00f3n de la \u00falcera al inicio del tratamiento, con una respuesta parcial a las 8 semanas.<\/p>\n

Se administraron 15 dosis y se presentaron escalofr\u00edo y dolor como eventos adversos, leves en intensidad, no graves y con relaci\u00f3n definitiva de causalidad.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/p>\n

Pie diab\u00e9tico, \u00falceras, factor de crecimiento epid\u00e9rmico recombinante humano, tejido de granulaci\u00f3n, eventos adversos.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El pie diab\u00e9tico es una patolog\u00eda compleja, definida como una alteraci\u00f3n cl\u00ednica de base etiopatog\u00e9nica neurop\u00e1tica, inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que, con o sin la coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traum\u00e1tico, se produce la ulceraci\u00f3n del pie. La clasificaci\u00f3n de Wagner eval\u00faa la profundidad y la presencia de osteomielitis o gangrena seg\u00fan los siguientes grados: grado 0 (Pie con neuropat\u00eda y\/o deformidades que lo transforman en un pie de riesgo, la piel es normal), grado 1 (\u00falcera superficial que no afecta el tejido celular subcut\u00e1neo), grado 2 (\u00falcera profunda que afecta tend\u00f3n o c\u00e1psula), grado 3 (\u00falcera profunda con afectaci\u00f3n \u00f3sea), grado 4 (gangrena limitada a los dedos, antepi\u00e9 o tal\u00f3n), y grado 5 (gangrena extensa).<\/p>\n

En general y con independencia del grado de la lesi\u00f3n, la conducta terap\u00e9utica se basa en el control metab\u00f3lico estricto, para lo cual usualmente se debe utilizar insulina, luego est\u00e1 el desbridamiento de todo el tejido no viable e infectado, incluyendo huesos, la infecci\u00f3n debe ser diagnosticada en base a las manifestaciones cl\u00ednicas de sepsis, cambios hematol\u00f3gicos, cultivo bacteriol\u00f3gico y estudio radiol\u00f3gico para descartar osteomielitis, el tratamiento antibi\u00f3tico de inicio es emp\u00edrico, combinado para cubrir g\u00e9rmenes aerobios y anaerobios, ajustado luego al resultado bacteriol\u00f3gico y evoluci\u00f3n cl\u00ednica. Se han desarrollado sustitutos de piel para ser aplicados en \u00falceras neurop\u00e1ticas de bajo grado (Wagner 1-2) y no infectadas, y se han estudiado diversos factores de crecimiento para el tratamiento de las \u00falceras de pie diab\u00e9tico. Tambi\u00e9n se emplean procedimientos de revascularizaci\u00f3n.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS<\/p>\n

El objetivo fue observar la eficacia y seguridad del Factor de Crecimiento Epid\u00e9rmico recombinante humano (FCErh) administrado por v\u00eda intralesional y perilesional en \u00falceras de pie diab\u00e9tico. Los pacientes recibieron Factor de Crecimiento Epid\u00e9rmico recombinante humano (FCErh) a la dosis de 75 ug tres veces por semana durante 8 semanas o hasta alcanzar la granulaci\u00f3n del 75% de la lesi\u00f3n. Ingresaron al estudio 28 pacientes mayores de 18 a\u00f1os con \u00falceras de pie diab\u00e9tico grados 3 y 4 de la clasificaci\u00f3n de Wagner. La respuesta al tratamiento se clasific\u00f3 de acuerdo al porcentaje del \u00e1rea afectada que cubr\u00eda de tejido de granulaci\u00f3n a las 8 semanas de tratamiento en: No respuesta cuando el tejido de granulaci\u00f3n logr\u00f3 menos del 25%, respuesta m\u00ednima hasta el 50%, parcial hasta el 75% y total mayor al 75%.<\/p>\n

Los pacientes fueron evaluados semanalmente durante el estudio y contin\u00faan control\u00e1ndose mensualmente como ambulatorios. Se recopil\u00f3 adem\u00e1s la ocurrencia de eventos adversos, evaluando su intensidad, que fue definida como leve cuando no interfer\u00eda con las actividades cotidianas, moderado cuando interfer\u00eda y severo cuando las imped\u00eda; la gravedad del evento se defini\u00f3 como no grave, que ponga en peligro la vida, que cause hospitalizaci\u00f3n o incapacidad; la relaci\u00f3n de causalidad se dividi\u00f3 en definitivo, probable, posible o improbable. Fueron criterios de inclusi\u00f3n: Diagn\u00f3stico de \u00falceras de pie diab\u00e9tico, grados 3 o 4 de Wagner, edad igual o mayor de 18 a\u00f1os y firma del consentimiento informado. Fueron criterios de exclusi\u00f3n: \u00dalceras con un \u00e1rea < 1 cm2, hemoglobina < 10 g\/dL, hemoglobina glicosilada > 10%, enfermedades cr\u00f3nicas descompensadas: cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, coma diab\u00e9tico o insuficiencia renal (creatinina > 2 mg\/dL y oligoanuria), antecedente o sospecha de enfermedades malignas, tratamiento con corticoides e inmunosupresores, enfermedades psiqui\u00e1tricas que comprometan el tratamiento o las evaluaciones, y embarazo o lactancia.<\/p>\n

RESULTADOS<\/p>\n

Poblaci\u00f3n de estudio: 28 pacientes<\/p>\n

G\u00e9nero: Femenino 15. Masculino 13<\/p>\n

Edad: M\u00ednima 42. M\u00e1xima 83. Promedio 64 a\u00f1os<\/p>\n

\u00cdndice de masa corporal (IMC): M\u00ednimo 18.4. M\u00e1ximo 33.4. Promedio 25.0<\/p>\n

Antecedente de hipertensi\u00f3n: 13 pacientes<\/p>\n

Antecedente de hiperlipidemia: 8 pacientes<\/p>\n

Historia de \u00falceras en los pies: 17 pacientes<\/p>\n

Historia de amputaci\u00f3n: menor en 10, mayor en 2 pacientes<\/p>\n

Alcoholismo: Cero pacientes<\/p>\n

Tabaquismo: Cuatro pacientes<\/p>\n

Tipo de diabetes: 2: 26 pacientes. 1: 2 pacientes<\/p>\n

Tiempo de evoluci\u00f3n de la diabetes: M\u00ednimo 4 a\u00f1os. M\u00e1ximo 40. Promedio 14.6 a\u00f1os<\/p>\n

Tratamiento actual: Insulina sola 11. Insulina + hipoglucemiantes 9. Hipoglucemiantes 8<\/p>\n

Pie afectado: Derecho 16. Izquierdo 12 pacientes<\/p>\n

Localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n: dedos 17 pacientes, planta 12, dorso 11, lateral interno 8, calc\u00e1neo 6, lateral externo 1, transmetatarsiano 1<\/p>\n

\u00c1rea de lesi\u00f3n: M\u00ednima 2.0 cm2. M\u00e1xima 105. Promedio 20 cm2<\/p>\n

Tiempo de evoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n: M\u00ednimo 14 d\u00edas. M\u00e1ximo 360. Promedio 86 d\u00edas<\/p>\n

Porcentaje del \u00e1rea con tejido de granulaci\u00f3n: M\u00ednimo 0%. M\u00e1ximo 65%. Promedio 16.7%<\/p>\n

Respuesta al tratamiento a las 8 semanas: No: 5 pacientes. M\u00ednima: 9. Parcial: 12. Total: cero. Retiro: 2<\/p>\n

Dosis administradas: M\u00ednimo 2. M\u00e1ximo 24. Promedio 15<\/p>\n

Eventos adversos: Escalofr\u00edo 20. Dolor 17 pacientes. Temblor 12. Cefalea 2. Diarrea 2. N\u00e1usea 2. Sue\u00f1o 2. Mareo 1. Calor facial 1<\/p>\n

Respuesta al tratamiento a las 12 semanas: M\u00ednima 2. Parcial 15. Total 5<\/p>\n

Manejo de los pacientes sin respuesta: Injertos 2. Amputaci\u00f3n menor 1, mayor 1<\/p>\n

AN\u00c1LISIS<\/span><\/p>\n

De los 28 pacientes 15 fueron mujeres (53.5%), la edad promedio fue de 64 a\u00f1os, con un m\u00e1ximo de 83 y un m\u00ednimo de 42 a\u00f1os, el \u00cdndice de Masa Corporal promedio fue de 25.0, con un paciente en desnutrici\u00f3n leve, doce en peso normal, cinco en sobrepeso grado I, seis en sobrepeso grado II, y cuatro con obesidad tipo I. Tuvieron antecedentes de hipertensi\u00f3n arterial 13 pacientes (46.4%), de hiperlipidemia 8 (28.5%), de \u00falceras en los pies 17 (60.7%), historia de amputaci\u00f3n menor en 10 pacientes (37.5%) y mayor en 2 (7.1%). No se encontr\u00f3 alcoholismo, s\u00ed tabaquismo en 4 pacientes (14.2%), tres varones y una mujer, con un consumo m\u00e1ximo de 10 unidades al d\u00eda.<\/p>\n

Fueron diab\u00e9ticos tipo 2 veinte y seis pacientes (92.8%), con un tiempo m\u00ednimo de evoluci\u00f3n de la enfermedad de 4 a\u00f1os, m\u00e1ximo 40 y un promedio de 14.6 a\u00f1os. El tratamiento actual fue con insulina en 20 pacientes: 11 solo insulina (39.2%), 9 insulina m\u00e1s hipoglucemiante oral (32.1%), y 8 solo hipoglucemiante (28.5%). El pie afectado fue el derecho en 16 pacientes (57.1%), la localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n fue en una variada combinaci\u00f3n, m\u00e1s frecuentemente afectados fueron los dedos en 17 (60.7%), seguida por la planta y el dorso del pie. El \u00e1rea m\u00ednima de la lesi\u00f3n fue de 2 cm2, m\u00e1xima de 105 cm2, con un promedio de 20 cm2, el tiempo de evoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n fue m\u00ednimo 14 d\u00edas, m\u00e1ximo 360 y en promedio 86 d\u00edas.<\/p>\n

El porcentaje del \u00e1rea de la \u00falcera con tejido de granulaci\u00f3n al inicio del tratamiento fue m\u00ednimo cero%, m\u00e1ximo 65 y en promedio 16.7%. De acuerdo a la clasificaci\u00f3n para la respuesta al tratamiento, no la hubo en 5 pacientes (17,8%), fue m\u00ednima en nueve (32.1%), parcial en doce (42.8%), total en ninguno (0%), dos pacientes se retiraron (7.1%), uno por falla cardiaca aguda y uno por infecci\u00f3n severa. Se administraron como m\u00ednimo dos dosis, m\u00e1ximo 24 y en promedio 15.<\/p>\n

Entre los eventos adversos m\u00e1s frecuentemente observados fueron escalofr\u00edo, dolor en el sitio de la infiltraci\u00f3n y temblor, con una intensidad leve, calificados todos como no graves y con relaci\u00f3n de causalidad definitiva. En el control de los pacientes a las 4 semanas de haber terminado de recibir la medicaci\u00f3n, dos tuvieron respuesta m\u00ednima, 15 parcial y 5 total, lo cual habla a favor del efecto del Factor de Crecimiento Epid\u00e9rmico recombinante humano (FCErh) a mediano plazo. De los cuatro pacientes sin respuesta a 2 se les realiz\u00f3 injertos, uno termin\u00f3 en amputaci\u00f3n menor y uno en amputaci\u00f3n mayor.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

Varios agentes se han sugerido como adyuvantes para acelerar la curaci\u00f3n de las \u00falceras de pie diab\u00e9tico, \u00e9stos pueden ser t\u00f3picos, para ser aplicados en la \u00falcera, dispositivos que ayudan a acelerar la curaci\u00f3n como la presi\u00f3n negativa (1), o agentes sist\u00e9micos como el ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico (2). Entre los agentes t\u00f3picos se encuentran el Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas, que es eficaz en el tratamiento de las \u00falceras de pie diab\u00e9tico neurotr\u00f3ficas (Nivel de Evidencia I) (3), tambi\u00e9n se ha reportado utilidad (Nivel I) con el Factor de Crecimiento Epid\u00e9rmico Recombinante Humano (4, 5, 6, 7).<\/p>\n

Se ha demostrado que, con el cuidado est\u00e1ndar, que implica uso de calzado adecuado, no apoyo de la extremidad afectada, antibi\u00f3ticos, desbridamiento, control de la glucosa y monitoreo cuidadoso de la \u00falcera, el tiempo de curaci\u00f3n de la \u00falcera en el pie diab\u00e9tico, est\u00e1 predominantemente determinado por los factores etiol\u00f3gicos, y menos por el tama\u00f1o de la \u00falcera, as\u00ed tomando como par\u00e1metro la reducci\u00f3n diaria del radio de la \u00falcera, en los pacientes con \u00falceras neurop\u00e1ticas el radio se reduce 0.045 mm\/d\u00eda, en las neuroisqu\u00e9micas 0.019 mm\/d\u00eda y en los pacientes con enfermedad vascular oclusiva perif\u00e9rica 0.0065 mm\/d\u00eda, con lo cual se puede estimar el tiempo de curaci\u00f3n esperado de la \u00falcera (8).<\/p>\n

El c\u00e1lculo del porcentaje de reducci\u00f3n del \u00e1rea de la \u00falcera despu\u00e9s de 4 semanas de tratamiento, es un indicador v\u00e1lido para estimar la probabilidad de curaci\u00f3n. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se recomienda una revaluaci\u00f3n del esquema terap\u00e9utico para las \u00falceras que no alcanzan una reducci\u00f3n del 50% del \u00e1rea en las primeras 4 semanas de terapia (9, 10, 11).<\/p>\n

Los predictores de curaci\u00f3n de la \u00falcera difieren entre los pacientes con y sin enfermedad arterial perif\u00e9rica, sugiriendo que las \u00falceras de pie diab\u00e9tico con o sin enfermedad arterial perif\u00e9rica deben ser definidas como dos etapas separadas de la enfermedad, esto fue demostrado en The EURODIALE Study, despu\u00e9s de un a\u00f1o de seguimiento, 23% de los pacientes no se hab\u00edan curado. Independientemente de la l\u00ednea de base, los predictores de curaci\u00f3n en toda la poblaci\u00f3n de estudio fueron adultos mayores, sexo masculino, insuficiencia cardiaca, incapacidad para pararse y caminar sin ayuda, enfermedad renal en etapa terminal, gran tama\u00f1o de la \u00falcera, neuropat\u00eda perif\u00e9rica y enfermedad arterial perif\u00e9rica (12).<\/p>\n

La vasculopat\u00eda debido a la isquemia es un gran contribuyente a la patogenia, historia natural y evoluci\u00f3n del pie diab\u00e9tico. A pesar de las intervenciones convencionales de revascularizaci\u00f3n, incluidas la angioplastia, stents, aterectom\u00eda, e injertos-bypass, persisten las amputaciones casi en la mitad de los pacientes, a corto, mediano o largo plazo (13, 14, 15).<\/p>\n

Se han realizado estudios para determinar los factores de riesgo para el desarrollo de \u00falceras en el pie diab\u00e9tico y su impacto en la evoluci\u00f3n de la enfermedad, llegando a la conclusi\u00f3n de que por ejemplo la enfermedad vascular perif\u00e9rica, la neuropat\u00eda perif\u00e9rica, el poco autoexamen de los pies, el pobre control de la glicemia y la anemia, son los principales factores de riesgo significativo para la ulceraci\u00f3n en el pie diab\u00e9tico 16. De all\u00ed que la prevenci\u00f3n sea lo m\u00e1s importante en el manejo integral de los pacientes, con programas de educaci\u00f3n sobre el conocimiento y pr\u00e1ctica de los cuidados, ya sea en la consulta ambulatoria o en grupos como los clubs de diab\u00e9ticos (17, 18, 19).<\/p>\n

El s\u00edndrome de pie diab\u00e9tico puede pero no debe llevar a la amputaci\u00f3n de una extremidad, debido al costo m\u00e9dico, econ\u00f3mico y social causado por las complicaciones diab\u00e9ticas, la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica temprana es esencial (20, 21, 22, 23).<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/span><\/p>\n

1. Evans D, Land T. Topical negative pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Sys Rev 2001, 1: CD 001898.
\n2. Lin T, Niu K. The vascular effects of hyperbaric oxygen therapy in treatment of early diabetic foot. Undersea Hyperbaric Med 2001; 28 (suppl): 67-71.
\n3. Robson M, Payne W, Garner W, et al. Integrating the results of Phase IV (postmarketing) clinical trial, with four previous trials reinforces the position that becapalmin (recombinant human platelet-derived, grow factor \u2013BB) gel 0.01% is an effective adjunt to the treatment of diabetic foot ulcers. J. Appl Res 2005; 5: 35-45.
\n4. Intra-lesional injections of recombinant human epidermal grow factor promote granulation and healing in advanced diabetic foot ulcers: multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. International Wound Journal Volume 6, Issue 6, pg. 432-433, 2009.
\n5. Hoong JP, Jung PH, Kim YW. Recombinant human epidermal grow factor (EGF) to enhance healing for diabetic foot ulcers. Annals of Plastic Surgery. 2006; 56: 394-398.
\n6. Viswanathan V, Pendsey S, Sekar N, Murthy GSP. A phase III study to evaluate the safety and efficacy of rhEGF (REGEN-D 150) in healing diabetic foot ulcers. Wounds. 2006; 18: 186-196.
\n7. Krishna Mohan V. Recombinant human epidermal grow factor 8REGEN-D 150): Effect on healing of diabetic foot ulcers. Diabetes Research and Clinical Practice. Volume 78, Issue 3, pages 405-411, December 2007.
\n8. Zimny S, Schatz H, Phohl M. Determinant and estimation of healing times in diabetic foot ulcers. J. of Diabetes and Its Complications. Volume 16, Issue 5, pg. 327-332, September 2002.
\n9. Sheehan P, Jones P, Caselli A, Guirini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4-week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care 2003; 26: 1879-82.
\n10. Steed D, Attinger C, Colaizzi T, et al. Guidelines for the treatment of diabetic ulcers. Wound Repair and Regeneration Volume 14, Issue 6, Pages 680-692, November 2006.
\n11. Coerper S, Beckert S, Kuper M, et al. Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing-analysis of a single-center cohort of 704 diabetic patients. Journal of Diabetes and Its Complications Volume 23, Issue 1, Pages 49-53, January 2009.
\n12. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, et al. Prediction of outcomes in individuals with foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia (2008) 51: 747-755.
\n13. Pomposelli FB, Kansasal N, Hamdan A, et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: Analysis of outcome in more than 1000 cases. J. of Vascular Surgery Volume 3, Issue 2, Pages 307-315, February 2003.
\n14. Sigala F, Georgopoulos S, Langer S, Baunach C, et al. Outcome of infrainguinal revascularization for critical limb ischemia in diabetics with end stage renal disease. Vasa 2006; 35: 15-20.<\/p>\n

15. Mills JL. Open bypass and endoluminal therapy: Complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischemia. Diabetes Metabolism Research and Reviews Volume 24, Issue Supplement 1, pages S34-S39, May\/June 2008.
\n16. Hokkan N. Assessment of risk factors in diabetic foot ulceration and their impact on the outcome of the disease. Primary Care Diabetes Volume 3, Issues 4, Pages 219-224, November 2009.
\n17. Vatankhah N, Khamseh M, Neudeh Y, et al. The effectiveness of foot care education on people with type 2 diabetes in Tehran, Iran. Primary Diabetes Care Volume 3, Issue 2, Pages 73-77, May 2009.
\n18. Vargas I. Estudio comparativo del impacto de una estrategia educativa sobre el nivel de conocimientos y la calidad de vida de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev. Fac. Med. UNAM, Vol. 53, 2010.
\n19. Ochoa K, Padilla R. Estudio comparativo del nivel de conocimiento sobre pie diab\u00e9tico en los pacientes que acuden al Club de Diabetes en el Hospital Enrique Garc\u00e9s, versus los pacientes diab\u00e9ticos que acuden a Emergencias de la misma casa de salud. Pontificia Universidad Cat\u00f3lica del Ecuador, Facultad de Medicina. Disertaci\u00f3n. Quito, 2012.
\n20. Pscherer S, Dippel F-W, Lauterbach S, Kostev K. Amputation rate and risk factors in type 2 patients with diabetic foot syndrome under real-life conditions in Germany. Primary Care Diabetes Volume 6, Issue 3, Pages 241-246, October 2012.
\n21. GEDAPS. Gu\u00eda para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en Atenci\u00f3n Primaria. Harcourt, Barcelona 2004.
\n22. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2006. Diabetes Care. 2006; 29: S1-S135.
\n23. Mundet, Pou A, Piquer N, et al. Prevalence and incidence of chronic complications and mortality in a cohort of type 2 diabetic patient in Spain. Primary Care Diabetes Volume 2, Issue 3, Pages 135-140, September 2008. <\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds, M\u00e9dico General, Servicio de Emergencia. Hospital General Enrique Garc\u00e9s Quito, Ecuador<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49,75],"tags":[5040,13944,234,13945,239],"class_list":["post-59158","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","category-endocrinologia-nutricion","tag-eventos-adversos","tag-factor-de-crecimiento-epidermico-recombinante-humano","tag-pie-diabetico","tag-tejido-de-granulacion","tag-ulceras","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds,\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"14 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico\",\"datePublished\":\"2013-01-17T15:55:27+00:00\",\"dateModified\":\"2020-11-30T10:19:15+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\"},\"wordCount\":2777,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"eventos adversos\",\"factor de crecimiento epid\u00e9rmico recombinante humano\",\"pie diab\u00e9tico\",\"tejido de granulaci\u00f3n\",\"\u00falceras\"],\"articleSection\":[\"Cirug\u00eda General y del aparato digestivo\",\"Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\",\"name\":\"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2013-01-17T15:55:27+00:00\",\"dateModified\":\"2020-11-30T10:19:15+00:00\",\"description\":\"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds,\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Cirug\u00eda General y del aparato digestivo\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/cirugia-general-aparato-digestivo\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\/\/x.com\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico","description":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds,","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"14 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico","datePublished":"2013-01-17T15:55:27+00:00","dateModified":"2020-11-30T10:19:15+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/"},"wordCount":2777,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["eventos adversos","factor de crecimiento epid\u00e9rmico recombinante humano","pie diab\u00e9tico","tejido de granulaci\u00f3n","\u00falceras"],"articleSection":["Cirug\u00eda General y del aparato digestivo","Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/","name":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2013-01-17T15:55:27+00:00","dateModified":"2020-11-30T10:19:15+00:00","description":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico Dr. Germ\u00e1n Cisneros Escobar, M\u00e9dico Internista, Jefe del Servicio de Emergencia Dra. Elsa Freire Villac\u00eds,","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-pacientes-con-ulcera-de-pie-diabetico\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Cirug\u00eda General y del aparato digestivo","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/cirugia-general-aparato-digestivo\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Manejo de pacientes con \u00falcera de pie diab\u00e9tico"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":1856,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/59158","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=59158"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/59158\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=59158"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=59158"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=59158"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}