{"id":59205,"date":"2013-01-17T14:30:18","date_gmt":"2013-01-17T13:30:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59205"},"modified":"2020-12-01T11:35:30","modified_gmt":"2020-12-01T10:35:30","slug":"aspectos-epidemiologicos-clinicos-y-citoquimicos-del-paciente-infertil-operado-de-varicocele","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/aspectos-epidemiologicos-clinicos-y-citoquimicos-del-paciente-infertil-operado-de-varicocele\/","title":{"rendered":"Aspectos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y citoqu\u00edmicos del paciente inf\u00e9rtil operado de varicocele"},"content":{"rendered":"

Aspectos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y citoqu\u00edmicos del paciente inf\u00e9rtil operado de varicocele<\/strong><\/span><\/p>\n

Dr. Luis Correa Tur. Especialista de primer grado de Urolog\u00eda. Profesor: Instructor de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara.
\nMSc. Luis Marcelino Correa Mart\u00edn. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara.
\nMSc. Blanca Ramona Tur Garc\u00eda. Profesora Auxiliar de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara.<\/p>\n


\nUniversidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara. Cuba.
\nMinisterio de Salud P\u00fablica.
\nHospital General Docente. Caibari\u00e9n. Villa Clara.<\/span><\/p>\n

Palabras Clave. Infertilidad, varicocele, relaciones sexuales, embarazo, epididimitis.<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

La infertilidad constituye uno de los problemas de salud de mayor connotaci\u00f3n social que ha ido en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os. Se realiz\u00f3 un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, para caracterizar aspectos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos, y citoqu\u00edmicos del paciente Inf\u00e9rtil operado de varicocele, atendidos en consultas del Hospital \u201cArnaldo Mili\u00e1n Castro\u201d de Santa Clara entre enero del 2008 y diciembre del 2010. Se trabaj\u00f3 con un universo de 48 pacientes y se recolect\u00f3 la informaci\u00f3n a trav\u00e9s de un cuestionario y revisi\u00f3n de historia cl\u00ednica hospitalaria arribando a conclusiones.<\/p>\n

Los pacientes con infertilidad y varicocele se encontraban en edades alrededor de los 33 a\u00f1os, predominando el color de piel blanco, un tiempo medio de cinco a\u00f1os de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo y factores asociados como ser fumadores, consumir bebidas alcoh\u00f3licas en exceso y haber presentado con anterioridad epididimitis aguda \u00f3 cr\u00f3nica. Las molestias y el dolor testicular fueron los s\u00edntomas comunes y se logr\u00f3 la palpaci\u00f3n del paquete venoso sin necesidad de la maniobra de Valsalva y a simple vista en la mayor\u00eda predominando el grado II y III de varicocele. Los par\u00e1metros del semen conteo total, movilidad y viabilidad mejoraron significativamente a los seis meses de la varicocelectom\u00eda, no observ\u00e1ndose importantes cambios a los tres meses postquir\u00fargicos. La mejor\u00eda del conteo total y la movilidad a los seis meses estuvo m\u00e1s afectada en los que consumen alcohol en exceso, tienen antecedentes de infecciones genitourinarias y los fumadores. Se logr\u00f3 el embarazo en m\u00e1s de la tercera parte de los pacientes estudiados.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Infertility constitutes one of the problems of health of more social connotation that has increased in the last years. It was carried out an observational, descriptive and prospective study, to characterize epidemic, clinical and cytochemical aspects of the infertile patient operated on varicocele, assisted in consultations of the Hospital \u00abArnaldo Mili\u00e1n Castro\u00bb in Santa Clara between January of the 2008 and December of the 2010. The research was developed with 48 patients and the information was gathered through a questionnaire and a revision of hospital clinical history and we arrive at these conclusions. The patients with infertility and varicocele were in ages around the 33 years, prevailing the white skin color, a time of five year-old of sexual relations without achieving the pregnancy and associate factors such as being smokers, consumers of alcoholic drinks in excess and to have presented sharp or chronicle epididymis previously. The nuisances and the testicular pain were the common symptoms and the touching of the veined package was achieved without necessity of the maneuver of Valsalva and at first sight in most, prevailed the grade II and III of varicocele. The parameters of the semen total count, mobility and viability improved significantly to the six months of the varicocelectomy, Three months after the operation important changes were not observed. The improvement of the total count and the mobility to the six months were more affected in those that consume alcohol in excess, and in those with antecedents of genitourinaria infections and in smokers. Pregnancy was achieved in more than the third part of the studied patients.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:
\nLa infertilidad de la pareja constituye uno de los problemas de salud de mayor connotaci\u00f3n social. Desde el momento en que el hombre, apoyado por primera vez sobre sus f\u00e9mures, se yergue sobre la historia, y con su primitiva hacha asida por una mano ya prensil rompe los lazos que lo unen a sus antecesores animales, surgen en su mente dos preocupaciones vitales: su alimentaci\u00f3n y su reproducci\u00f3n. (1)<\/p>\n

Concebir ha sido una cuesti\u00f3n de suma importancia desde los or\u00edgenes mismos de la humanidad. Se trata este tema desde las primeras civilizaciones como la egipcia, la mesopot\u00e1mica, la hind\u00fa y la hebrea, as\u00ed como en libros sagrados como la Biblia, el Cor\u00e1n, etc. La concepci\u00f3n es un fen\u00f3meno biol\u00f3gico maravilloso, sin embargo, a pesar de que todo est\u00e1 previsto para funcionar sin problema, no siempre ocurre as\u00ed. (1)<\/p>\n

La infertilidad masculina se debe fundamentalmente a una eyaculaci\u00f3n deficiente en concentraci\u00f3n y calidad de los espermatozoides, esto puede tener origen a nivel del test\u00edculo por afectaci\u00f3n primaria o secundaria del mismo, epid\u00eddimo, v\u00edas seminales y gl\u00e1ndulas accesorias por disfunci\u00f3n u obstrucci\u00f3n de las mismas. Muchas de las causas de infertilidad masculina son a\u00fan desconocidas por lo que se estima que entre el 30-50% de estas son idiop\u00e1ticas.<\/p>\n

Debemos hablar de infertilidad despu\u00e9s de un a\u00f1o de relaciones sexuales regulares y no protegidas sin lograr un embarazo, pues se debe considerar la pareja como una unidad biol\u00f3gica y ambos deben ser investigados. (3-5)<\/p>\n

Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) la infertilidad afecta entre el 10 \u2013 15% de todas las parejas y de estas solo el 9% llegan a ser realmente est\u00e9riles. En t\u00e9rmino de poblaci\u00f3n se ha llegado a calcular que 50-80 millones de personas presentan problemas de infertilidad, lo que constituye un problema a nivel mundial. 6-8<\/p>\n

Entre sus principales causas se encuentra el varicocele, entidad presente en el 15% de la poblaci\u00f3n masculina; es diagnosticado en el 35% de los hombres con infertilidad primaria y en un 75-85% de aqu\u00e9llos con infertilidad secundaria. 11,12 Respecto a \u00e9sta, se ha establecido claramente que provoca un da\u00f1o progresivo y dependiente del tiempo en los test\u00edculos; adem\u00e1s, puede conducir a una disminuci\u00f3n en los niveles s\u00e9ricos de testosterona y a un aumento en las cifras de FSH. Esto constituye un claro reflejo del da\u00f1o en la espermatog\u00e9nesis. 13-15<\/p>\n

Tambi\u00e9n se han invocado en su origen la criptorquidia, los traumatismos testiculares, las enfermedades sist\u00e9micas, las infecciones genitales y las alteraciones gen\u00e9ticas. (16)<\/p>\n

La infertilidad masculina ha ido en aumento durante los \u00faltimos 50 a\u00f1os en los pa\u00edses occidentales. (17,18) Estudios efectuados por organismos internacionales de salud indican que en 1940 los hombres eran capaces de producir, en promedio, 113 millones de espermios por mil\u00edmetro c\u00fabico, cifra que decae estrepitosamente a 66 millones en 1990. (19-22)<\/p>\n

En Cuba se calcula que entre el 5-10% de las parejas en edad reproductivas son inf\u00e9rtiles y de ellas el 25-40% se debe al factor femenino, el 40-50% al factor masculino y aproximadamente un 15% son idiop\u00e1ticas. (6)<\/p>\n

En 1899 se asocia por primera vez la presencia del varicocele con los defectos evolutivos y funcionales de los test\u00edculos .Luego se demostr\u00f3 que el varicocele es el proceso m\u00e1s frecuente quir\u00fargicamente corregible que causa infertilidad en el var\u00f3n. (23,24)<\/p>\n

En 1952 Tulloch plante\u00f3 efectos favorecedores de la varicocelectom\u00eda en la calidad del semen y desde entonces m\u00faltiples trabajos han demostrado la relaci\u00f3n entre varicocele e infertilidad masculina. (25)<\/p>\n

El varicocele puede definirse como la presencia de una dilataci\u00f3n anormal de las venas del plexo pampiniforme. En realidad se trata de un s\u00edndrome anatomo-cl\u00ednico en el que, desde el punto de vista anat\u00f3mico, existe dilataci\u00f3n del plexo venoso con presencia de varices en el escroto, y desde el punto de vista cl\u00ednico, un reflujo de sangre por la o las venas esperm\u00e1ticas hacia el plexo pampiniforme testicular. (24,26)<\/p>\n

M\u00e1s recientemente se ha demostrado que el varicocele produce aumento de la temperatura testicular y reflujo de metabolitos del ri\u00f1\u00f3n y gl\u00e1ndulas adrenales que disminuyen el flujo sangu\u00edneo produciendo hipoxia (chakraborty). Este aumento de temperatura es responsable de alterar la espermatog\u00e9nesis y su correcci\u00f3n lleva a la normalizaci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo y la temperatura. (27,28)<\/span><\/p>\n

En los hombres inf\u00e9rtiles el varicocele est\u00e1 presente en el 20-40% de los mismos y ocupa la primera causa de infertilidad por trastornos de la espermatog\u00e9nesis. (12,13) Se ha demostrado que la tasa de paternidad en estos pacientes inf\u00e9rtiles con varicocele que no son operados es de un 7% y los operados el 55%. (29-31)<\/p>\n

Si bien es cierto que el varicocele produce alteraciones bioqu\u00edmicas y fisiol\u00f3gicas que traen consigo un estado de subfertilidad, tambi\u00e9n es cierto que al asociarse a otros factores epidemiol\u00f3gicos nocivos para el aparato reproductor puede llevar al paciente a estado de infertilidad. (22, 26, 28, 32) Dentro de estos factores vamos a tener por ejemplo el cadmiun, exponente del cigarrillo que tiene la capacidad de concentrarse en el semen y se dice que un hombre con par\u00e1metros marginales en el seminograma puede pasar a un rango inf\u00e9rtil con el cigarrillo. (33) Existen observaciones que la oligozoospermia es 10 veces m\u00e1s frecuente en hombres con varicocele fumadores que en los no fumadores. (34) En fin se ha demostrado que el cadmiun del cigarrillo in vitro en semen f\u00e9rtil reduce la expresi\u00f3n del receptor de manosa (relacionado con la movilidad) y altera la exocitosis y formaci\u00f3n del cito esqueleto dando esto una idea de la alteraci\u00f3n que se puede asociar al fumador. (33) Panayiotis 1998 introdujo espermatozoides de personas sanas en plasma seminal de fumadores y observo disminuci\u00f3n de movilidad, viabilidad y alteraciones de la membrana de estos. (35)<\/p>\n

Se ha visto tambi\u00e9n disminuci\u00f3n del volumen eyaculado y de la concentraci\u00f3n de espermatozoides en hombres de \u00e1reas urbanas comparado con \u00e1reas rurales lo que sugiere que esta disminuci\u00f3n de la calidad del semen puede ser debida a exposici\u00f3n a t\u00f3xicos medio ambientales, los iones pesados y met\u00e1licos de transici\u00f3n representan los contaminantes ambientales comunes que son potenciales t\u00f3xicos reproductivos. (36-40)<\/p>\n

El conteo de espermatozoides puede verse afectado tambi\u00e9n por el consumo de algunos medicamentos como es el caso de la cimetidina, espironolactona y nitrofuranto\u00edna (36, 46,47).<\/p>\n

Existen enfermedades tambi\u00e9n que de base pueden alterar la fertilidad en un paciente con varicocele como infecciones, desordenes endocrinos, enfermedades hep\u00e1ticas, estilos de vida inadecuados, enfermedades gen\u00e9ticas y reacciones inflamatorias de los \u00f3rganos reproductores. (9, 11, 12)<\/p>\n

Todos estos factores que hemos comentado nos hacen pensar que el varicocele asociado a ellos puede producir una infertilidad de causa multifactorial por lo cual los pacientes deben ser bien estudiados antes de decidir una intervenci\u00f3n quir\u00fargica lo que nos llev\u00f3 a pensar.<\/p>\n

\u00bfEn qu\u00e9 medida mejoran los par\u00e1metros citoqu\u00edmicos del semen despu\u00e9s del tratamiento quir\u00fargico en los pacientes inf\u00e9rtiles con varicocele?, de esta forma se caracteriz\u00f3 los aspectos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos, y citoqu\u00edmicos del paciente Inf\u00e9rtil operado de varicocele en las consultas especializadas del. Hospital \u201cArnaldo Mili\u00e1n Castro\u201d. Santa Clara. 2008-2010.<\/p>\n

M\u00c9TODOS UTILIZADOS:<\/p>\n

Para dar respuesta al problema planteado se utilizaron dentro de los m\u00e9todos emp\u00edricos la observaci\u00f3n, para hacer el diagn\u00f3stico, la medici\u00f3n para constatar la calidad del semen en el paciente inf\u00e9rtil, dentro de los te\u00f3ricos el Hist\u00f3rico l\u00f3gico para hacer revisi\u00f3n documental en historias cl\u00ednicas, an\u00e1lisis y s\u00edntesis que posibilit\u00f3 el an\u00e1lisis de los casos presentados a consultas de infertilidad, del nivel matem\u00e1tico y\/o estad\u00edstico, que dio la posibilidad de utilizar el an\u00e1lisis porcentual y tablas estad\u00edsticas y gr\u00e1ficos como procedimientos para el an\u00e1lisis de los resultados.<\/p>\n

M\u00e9todos espec\u00edficos:<\/p>\n

Todos los pacientes fueron sometidos a tratamiento quir\u00fargico (varicocelectom\u00eda), con seguimiento de espermogramas antes del mismo, a los tres meses y seis meses despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica para valorar los cambios en la calidad del semen.<\/p>\n

Resultados y Discusi\u00f3n:<\/p>\n

La distribuci\u00f3n de los pacientes con infertilidad y varicocele seg\u00fan la edad y el color de la piel estuvo dado por un total de 48 pacientes de los cuales 38 (79.17%) fueron blancos y 10 (20.83%) fueron de raza negra. El 79.17% de ellos presentaron edades por encima de los 30 a\u00f1os; siendo la media de 33.31 a\u00f1os. El paciente m\u00e1s joven tuvo 22 a\u00f1os y el mayor 40. De acuerdo al color de la piel predominaron los blancos que representaron el 79.17%.<\/p>\n

Se recoge en la literatura consultada pocos antecedentes del estudio de la edad en los pacientes con varicocele e infertilidad.<\/p>\n

Sakamoto H. (71) obtuvieron una mejor\u00eda en los valores seminales (recuento total y morfolog\u00eda) \u00fanicamente en los pacientes menores de 30 a\u00f1os, mientras que los mayores de esta edad no mejoraron de forma significativa. Lo que coincide con los resultados de otros autores. (64,67,70)<\/p>\n

Pamplona Casamayor M. (78) en estudio realizado en Madrid sobre el varicocele y la infertilidad en el var\u00f3n, no encontr\u00f3 asociaci\u00f3n significativa entre la edad y la mejor\u00eda de la fertilidad. Si coincidimos en cuanto a la edad media de los pacientes estudiados que fue de 31+3,7 a\u00f1os.<\/p>\n

Con respecto al primer factor, Grasso y cols. (79) publicaron un estudio randomizado que inclu\u00eda solamente a varones mayores de 30 a\u00f1os con varicocele de bajo grado. Sus conclusiones fueron que no pod\u00eda recomendarse la ligadura de las venas esperm\u00e1ticas en ellos, al no haber encontrado mejor\u00eda ni en la calidad seminal ni en la tasa de paternidad en ninguno de los grupos, ni tratados ni sin tratamiento.<\/p>\n

Sin embargo, hay datos que sugieren que el tratamiento del varicocele es m\u00e1s efectivo cuando se ofrece a varones j\u00f3venes, de menos de 30 a\u00f1os, con problemas de fertilidad. (31,55) Se afirma por Comhaire y cols, (63) la lesi\u00f3n testicular no s\u00f3lo es progresiva sino, en ocasiones, irreversible, el tratamiento ser\u00eda aconsejable cuando el da\u00f1o es todav\u00eda reparable.<\/p>\n

El tiempo de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo en el grupo estudiado se resume que la mayor parte de ellos 30(62.50%) refiri\u00f3 de 2 a 4 a\u00f1os, seguido del grupo que se\u00f1al\u00f3 m\u00e1s de 5 a\u00f1os que represent\u00f3 16(33.33%). El tiempo medio fue de 5 a\u00f1os con un m\u00ednimo de 1 y un m\u00e1ximo de 12 a\u00f1os y una desviaci\u00f3n alrededor de la media de 3 a\u00f1os.<\/p>\n

No se encontraron evidencias en la bibliograf\u00eda revisada con respecto al tiempo de infertilidad en los pacientes con varicocele, ya que la mayor parte de ellos se realizan en adolescentes o adultos j\u00f3venes, sin embargo la infertilidad viene a ser una preocupaci\u00f3n de la pareja, y a solicitar ayuda especializada generalmente despu\u00e9s de la tercera d\u00e9cada de la vida.<\/p>\n

Entre los factores asociados a la infertilidad se constat\u00f3 el m\u00e1s frecuente el ser fumador 33(68.75%) y el consumo frecuente de alcohol referido por 21 (43.75%) del grupo. Se describieron adem\u00e1s otros como el consumo de medicamentos en 14 (29.17%), entre ellos el captopril, atenolol, enalapril, cimetidina, clortalidona; la exposici\u00f3n a sustancias t\u00f3xicas en 13(27.08%) y entre ellos fertilizantes, combustibles y plomo. La exposici\u00f3n a elevadas temperaturas se describi\u00f3 por 4 (8.33%) de los pacientes con varicocele e infertilidad.<\/p>\n

La fertilidad en pacientes con varicocele puede ser multifactorial, existe la evidencia que el cigarrillo en presencia de varicocele tiene un efecto mayor en el semen. (32)<\/p>\n

Guo H. y cols, (34) encontr\u00f3 en su estudio que un elevado porcentaje de los hombres con varicocele son fumadores, aproximadamente 36%. Varios investigadores han propuesto efectos delet\u00e9reos en la concentraci\u00f3n esperm\u00e1tica, motilidad y morfolog\u00eda en los espermogramas de los fumadores. (38, 60,61,67).<\/span><\/p>\n

El humo del cigarrillo contiene una gran cantidad de sustancia, incluyendo nicotina, mon\u00f3xido de carbono, carcin\u00f3genos y mut\u00e1genos reconocidos como el polonio radioactivo, dimetil-benzo-antraceno, dimetilnitrosamina, nalfaleno y menaftaleno, muchos de esos compuestos nunca han sido evaluados en su gonadotoxicidad. (32) Panayotis, (35) en 1998 introdujo espermatozoides de personas sanas en plasma seminal de fumadores y observ\u00f3 efectos delet\u00e9reos como disminuci\u00f3n de la viabilidad, disminuci\u00f3n de motilidad, y alteraciones de la membrana.<\/p>\n

Existen observaciones en donde la oligozoospermia es 10 veces m\u00e1s frecuente en hombre fumadores con varicocele concomitante, comparado con hombres con varicocele no fumadores. (33)<\/p>\n

Se considera actualmente que el incremento a la exposici\u00f3n de qu\u00edmicos medio ambientales que semejan a los estr\u00f3genos ha disminuido la fertilidad masculina. (18, 20-22)<\/p>\n

Al evaluar 341 hombres con exposici\u00f3n al plomo en 34 industrias metal\u00fargicas se organizaron en tres grupos basados en el nivel de exposici\u00f3n los cuales estuvieron por debajo del nivel permitido 200-400 microgramos \/ L. Se concluy\u00f3 que la exposici\u00f3n al plomo por debajo de los niveles permitidos no produce un retardo en la obtenci\u00f3n de la concepci\u00f3n. (42)<\/p>\n

Cuando se evaluaron los factores etiol\u00f3gicos en infertilidad primaria o secundaria en 350 hombres se encontr\u00f3 12% de factores medio ambientales como alcohol o droga. (56)<\/p>\n

En cuanto a los antecedentes patol\u00f3gicos personales de los pacientes estudiados. M\u00e1s de la mitad del grupo (54.17%) no refirieron ninguno. El m\u00e1s com\u00fan fue la epididimitis aguda y cr\u00f3nica se\u00f1alada por el 22.92% de ellos. Es importante se\u00f1alar como un 16.67% tienen antecedentes de haber padecido una infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual y el 10.42% prostatitis aguda \u00f3 cr\u00f3nica. El resto de los antecedentes como orquitis urleana, enfermedades inmunol\u00f3gicas, diabetes mellitus y enfermedades hereditarias y cong\u00e9nitas se present\u00f3 en menos del 10% de los pacientes.<\/p>\n

Las infecciones genitourinarias (IGU) en el hombre representan un por ciento importante en la etiolog\u00eda de la infertilidad (47) y aunque no est\u00e1n claros los mecanismos patog\u00e9nicos implicados a nivel celular, de alguna forma alteran la calidad esperm\u00e1tica y afectan principalmente la cantidad y movilidad de los espermatozoides. Las infecciones del tracto genital, causadas por ITS provocan inflamaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas sexuales accesorias y del epid\u00eddimo, por lo que se recomienda la identificaci\u00f3n de los g\u00e9rmenes implicados mediante un espermocultivo. (47,69) Las actuales t\u00e9cnicas microbiol\u00f3gicas de diagn\u00f3stico facilitan detectar gran n\u00famero de g\u00e9rmenes entre ellos par\u00e1sitos y hongos que conducen a la infertilidad masculina.<\/p>\n

La infecci\u00f3n causada por la bacteria Chlamydia trachomatis tiene una elevada incidencia en la infertilidad masculina. La poblaci\u00f3n masculina es el reservorio natural de esta bacteria, pero pocas veces provoca s\u00edntomas en ellos, de aqu\u00ed el t\u00e9rmino infecci\u00f3n \u00absilente\u00bb, que si no es tratada, puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud, con consecuencias a corto y largo plazo. La infecci\u00f3n por esta bacteria afecta a 1 de cada 10 hombres sexualmente activos, y altera la concentraci\u00f3n de los espermatozoides, su movilidad y genera cambios en su morfolog\u00eda. Con respecto a esto se ha analizado la influencia de esta bacteria en la calidad y morfolog\u00eda del semen, estudiando muestras positivas y negativas a chlamydia, y se concluye que todos los par\u00e1metros de calidad del semen, as\u00ed como la morfolog\u00eda, son muy inferiores en el grupo chlamydia positiva comparado con el grupo control. Esta bacteria puede causar inflamaci\u00f3n en los test\u00edculos y el escroto, lo cual incide en la calidad del semen, especialmente en la movilidad de los espermatozoides. (61,89)<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda referida refiere que gran parte de ellos presentaron molestias testiculares (45.83%) y dolor testicular (43.75%). Solamente una peque\u00f1a parte no refiri\u00f3 sintomatolog\u00eda alguna (10.42%).<\/p>\n

Coincidimos en este aspecto con el resto de la bibliograf\u00eda consultada donde los s\u00edntomas m\u00e1s referidos por los pacientes son el dolor y las molestias testiculares existiendo adem\u00e1s menores porcentajes de pacientes totalmente asintom\u00e1ticos. (75,77-79)<\/p>\n

Taghavi Razavizade SR (61) refiere que la mayor\u00eda de los casos cursan sin s\u00edntomas evidentes hasta que se le hace un examen f\u00edsico de rigor como el requerido por ciertas empresas laborales e inscripci\u00f3n laboral obligatoria que muchos adolescentes y adultos j\u00f3venes descubren la enfermedad.<\/p>\n

En el examen f\u00edsico al 41.67% se le realiz\u00f3 la palpaci\u00f3n del paquete venoso sin la necesidad de utilizar la maniobra de Valsalva. A otra parte importante del grupo (39.58%) se le visualiz\u00f3 la venas dilatadas a simple vista. Aquellos pacientes a los que se le detect\u00f3 la dilataci\u00f3n venosa a trav\u00e9s de la maniobra de Valsalva represent\u00f3 el 18.75% del total. Existieron otros signos menos frecuentes como la disminuci\u00f3n del tama\u00f1o testicular presente en el 14.58%, el espermatocele en el 8.33% y el hidrocele en el 4.17%.<\/p>\n

Otros estudios en el Mundo avalan la cirug\u00eda del varicocele en los grados II y III, por tanto en estos pacientes los resultados del examen f\u00edsico se corresponden con la dilataci\u00f3n de las venas sin maniobra de Valsalva y a simple vista, lo que se corresponde con nuestros resultados.<\/p>\n

En cuanto al grado de varicocele, el 41.67% se encontraba en grado II, y el 39.58% grado III. El varicocele grado I solo estuvo presente en el 18.75% de ellos.<\/p>\n

El impacto del grado cl\u00ednico del varicocele sobre la eficacia del tratamiento ha sido investigado en varios estudios (21,65,79), pero no ha sido posible establecer una clara y definitiva relaci\u00f3n entre la mejor\u00eda de los par\u00e1metros seminales tras el tratamiento y el grado cl\u00ednico del varicocele.<\/p>\n

Pamplona Casamayor M. (78) no encontr\u00f3 significaci\u00f3n estad\u00edstica entre el grado cl\u00ednico del varicocele y mejor\u00eda en la calidad seminal tras la varicocelectom\u00eda. La falta de correlaci\u00f3n entre estos y su impacto en la eficacia del tratamiento, determina que en la mayor\u00eda de los estudios se especifique que el tama\u00f1o del varicocele no debe disuadir ni estimular al cirujano para decidir su reparaci\u00f3n.<\/p>\n

Al comparar los par\u00e1metros del semen antes de la varicocelectom\u00eda y a los tres y seis meses despu\u00e9s de realizada. Valorando el volumen, antes de la intervenci\u00f3n, la mayor\u00eda del grupo (64.58%) ten\u00eda m\u00e1s de 3 ml, y aunque el por ciento de pacientes con este volumen aument\u00f3 a los seis meses a un 81.25% no se constataron cambios significativos antes y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al conteo total, antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, solamente el 8.33% de los pacientes ten\u00eda un conteo de 20 millones \u00f3 m\u00e1s. A los tres meses solamente un paciente hab\u00eda mejorado este par\u00e1metro, sin embargo al sexto mes se considera mejor\u00eda significativa en cuanto al conteo total pues el 54.17% hab\u00eda alcanzado los valores normales.<\/p>\n

La movilidad fue el par\u00e1metro m\u00e1s afectado en los pacientes con varicocele antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, la totalidad de los pacientes se encontraba entre mal y regular, 56.25 y 4443.75% respectivamente. A los tres meses de operado ya el 12% ten\u00eda buena movilidad y a los seis meses la mejor\u00eda es significativa con un 60.42% de los pacientes con movilidad en regular y un 29.7% bien.<\/p>\n

Con relaci\u00f3n a la viabilidad la mejor\u00eda tambi\u00e9n se consider\u00f3 significativa despu\u00e9s de la varicocelectom\u00eda, logrando un 79.17% de pacientes clasificados en viabilidad buena a los seis meses post operatorio.<\/p>\n

Pamplona Casamayor M. (78) como resultado del an\u00e1lisis de sus series, concluy\u00f3 que los mejores resultados se obtuvieron cuando los recuentos previos al tratamiento hab\u00edan estado entre 10 y 40 millones de espermatozoides por mililitro. Por debajo del l\u00edmite inferior, el efecto no fue tan beneficioso, y por encima de 40 no se produjeron mejor\u00edas significativas.<\/p>\n

En un estudio llevado a cabo por la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) 60 sobre 9038 hombres que formaban parte de una pareja inf\u00e9rtil, el hallazgo de un varicocele fue m\u00e1s com\u00fan entre los que ten\u00edan par\u00e1metros seminales anormales (25,4%) que entre los que los ten\u00edan normales (11,7%).<\/span><\/p>\n

En los pacientes con varicocele varios autores han descrito alteraci\u00f3n en el espermograma como Sakamoto H. (71) en donde el hallazgo m\u00e1s com\u00fan fue la motilidad disminuida en el 90% de los pacientes con varicocele, la concentraci\u00f3n de espermatozoides menor de 20 millones por mililitro en el 65%. Grasso M. (79), describi\u00f3 que las anormalidades morfol\u00f3gicas o patrones de \u00abestr\u00e9s\u00bb m\u00e1s comunes consistieron en incremento del n\u00famero de c\u00e9lulas amorfas, c\u00e9lulas germinales inmaduras y 15% de formas acintadas.<\/p>\n

Rodr\u00edguez (85) no encontr\u00f3 diferencia en la incidencia de \u00abpatrones de estr\u00e9s\u00bb entre pacientes inf\u00e9rtiles con o sin varicocele. As\u00ed, aunque el \u00abpatr\u00f3n de estr\u00e9s es com\u00fanmente hallado en pacientes con varicocele, no es patognom\u00f3nico de este.<\/p>\n

La relaci\u00f3n entre los factores asociados y el conteo total antes y despu\u00e9s de la varicocelectom\u00eda se resume que en la totalidad de los pacientes fumadores, con consumo excesivo de alcohol, consumo de medicamentos, expuestos a sustancias t\u00f3xicas y antecedentes de infecci\u00f3n genitourinaria, presentaron antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica menos de 20 millones de espermatozoides en el conteo total. A los seis meses se logr\u00f3 mejor\u00eda en ellos con relaci\u00f3n a este par\u00e1metro, siendo los grupos m\u00e1s afectados los que consumen alcohol en exceso donde solo se restableci\u00f3 a los valores normales el 4.76% y aquellos con antecedentes de infecciones genitourinarias donde solo mejoraron el 18.52%. En el caso de los fumadores se logr\u00f3 la mejor\u00eda en la tercera parte (33.33%). Es significativa la recuperaci\u00f3n en los pacientes sin factores asociados logr\u00e1ndose en el 100% de ellos.<\/p>\n

En la bibliograf\u00eda consultada no fueron encontradas evidencias de la modificaci\u00f3n de los par\u00e1metros seminales despu\u00e9s del tratamiento quir\u00fargico del varicocele en relaci\u00f3n a la presencia de factores asociados, pero ser\u00eda necesario realizar investigaciones encaminadas a valorar el pron\u00f3stico post cirug\u00eda en los pacientes que presentan los mismos.<\/p>\n

<\/p>\n

La literatura de forma general plantea que el tratamiento intervencionista del varicocele parece tener un efecto beneficioso fundamentalmente sobre el recuento de espermatozoides. (23,31,49,61,76,77) Schlesinger y cols. (90) en 1994 cuando comentaba que 12 de los 16 estudios analizados, sobre m\u00e1s de 1000 casos, obtuvieron una mejor\u00eda significativa en la calidad seminal. Los aumentos observados supusieron generalmente doblar el recuento de espermatozoides. Otros estudios que contaron con randomizaci\u00f3n y control las mejor\u00edas fueron claramente menores o incluso insignificantes. Entre el 66 y 67% respectivamente de los pacientes tratados mejoraron los valores del recuento de espermatozoides por mililitro y del recuento total, s\u00f3lo alcanzaron valores de normalidad el 48 y el 50%. (30, 67, 77,78)<\/p>\n

Como se hab\u00eda planteado con anterioridad, antes de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica la totalidad de los pacientes (con \u00f3 sin factores de riesgo) presentaba dificultades con este par\u00e1metro, pues ninguno se clasific\u00f3 como bien. Estaban m\u00e1s afectados los pacientes con consumo excesivo de alcohol (100%), los que hab\u00edan presentado infecciones genitourinarias (92.59%) y los fumadores (81.82%). A los seis meses post quir\u00fargicos se logr\u00f3 una mejor\u00eda significativa de la movilidad en los pacientes sin factores asociados en los cuales el 92.86% pas\u00f3 a bien y un 7.14% regular no encontr\u00e1ndose ninguno considerado de mal. En los que ten\u00edan antecedentes de consumo excesivo de alcohol la mayor\u00eda (76.19% evolucionaron a regular manteni\u00e9ndose el resto con mala movilidad (23.81%). Los fumadores en su mayor\u00eda (75.76%) a los seis meses se encontraban en regular y solamente un 9.09% mejoraron totalmente la movilidad. Aquellos con antecedentes de infecciones genitourinarias el 55.56% quedaron a los seis meses con movilidad regular y 25.93% bien. En el consumo de medicamentos y exposici\u00f3n a sustancias t\u00f3xicas la mayor parte obtuvo una movilidad bien a los seis meses, 64.29 y 76.92% respectivamente.<\/p>\n

En cuanto a los resultados del logro del embarazo despu\u00e9s de la varicocelectom\u00eda, durante el per\u00edodo que abarc\u00f3 el seguimiento de los pacientes en estudio, lo cual se hizo efectivo en 11 pacientes que representaron el 22.92%.
\nAumentar las probabilidades de concepci\u00f3n y, consecuentemente, lograr el desarrollo de gestaciones a t\u00e9rmino es el objetivo de cualquier tratamiento de infertilidad.<\/p>\n

Los trabajos de revisi\u00f3n llevados a cabo tanto por Mordel y cols (64) en 1990 (50 publicaciones y 5471 pacientes) como el de Schlesinger y cols (90) en 1994 (65 estudios y 6983 pacientes) encontraron tasas de embarazo que oscilaron entre el 0 y el 50% para la primera revisi\u00f3n y el 0 y el 70% para la segunda. Esta gran variabilidad es probablemente debida al tama\u00f1o, composici\u00f3n y periodo de observaci\u00f3n de poblaciones muy heterog\u00e9neas. En la revisi\u00f3n de 1994, de los 6828 pacientes incluidos finalmente en el an\u00e1lisis, 2523 lograron un embarazo, lo que representa una media ajustada (parejas que lograron embarazo\/parejas incluidas en el an\u00e1lisis) de 36,95%. La conclusi\u00f3n de este estudio fue que no pod\u00eda establecerse con total seguridad una relaci\u00f3n entre aumento en las tasas de embarazo y correcci\u00f3n del varicocele, y que era necesaria la existencia de un grupo control y otros procedimientos metodol\u00f3gicos para poder determinar esa conexi\u00f3n de forma rigurosa.<\/p>\n

Con estos antecedentes, se han llevado a cabo posteriormente estudios prospectivos, randomizados y controlados para investigar el impacto de la terapia del varicocele sobre el embarazo. En 1995 se publicaron dos de ellos con resultados bien diferentes. El primero fue el de Madgar, (91) que concluy\u00f3 que el tratamiento quir\u00fargico del varicocele incrementaba las posibilidades de embarazo en el a\u00f1o siguiente al acto quir\u00fargico. Este estudio, que comparaba ligadura inmediata de las venas esperm\u00e1ticas frente a observaci\u00f3n y ligadura diferida caso de no producirse embarazo en un a\u00f1o, es parte de otro multic\u00e9ntrico auspiciado por la OMS (92) que obtuvo similares conclusiones. El segundo, realizado en el Instituto de Medicina Reproductiva de la Universidad de Munich, (93) comparaba pacientes sometidos a tratamiento quir\u00fargico de las venas esperm\u00e1ticas frente a pacientes que no recibieron tratamiento intervencionista. Su conclusi\u00f3n fue que el \u201ccounselling\u201d (consejo y asesoramiento a la pareja) era tan efectivo de cara a la consecuci\u00f3n de embarazos como la cirug\u00eda en los pacientes portadores de varicocele.<\/p>\n

En 1998 se publica un meta-an\u00e1lisis (94) que recopil\u00f3 estudios que ten\u00edan como objetivo principal analizar las tasas de embarazo. La conclusi\u00f3n final fue que, al menos en principio, los resultados apoyaban claramente la pr\u00e1ctica de la varicocelectom\u00eda: 92 embarazos tras 335 intervenciones (27,5%) frente a 56 en 303 pacientes no tratados pertenecientes a grupos de control (18.5%).<\/p>\n

Pamplona Casamayor M. (78) obtuvo un total de 41 embarazos (22,4% de las 183 parejas) a lo largo del primer a\u00f1o de seguimiento, sin encontrar diferencias significativas en la tasa de embarazo entre los pacientes sometidos a tratamiento (22%) y los que no fueron tratados (23).<\/p>\n

Conclusiones:<\/p>\n

1- Los pacientes con infertilidad y varicocele se encontraban en una edad alrededor de los 33 a\u00f1os, predominando el color de piel blanco, un tiempo medio de cinco a\u00f1os de relaciones sexuales desprotegidas sin lograr el embarazo y factores asociados como ser fumadores, consumir bebidas alcoh\u00f3licas en exceso y haber presentado con anterioridad epididimitis aguda \u00f3 cr\u00f3nica.<\/p>\n

2- Las molestias y el dolor testicular fueron los s\u00edntomas comunes y se logr\u00f3 la palpaci\u00f3n del paquete venoso sin necesidad de la maniobra de Valsalva y a simple vista en la mayor\u00eda por lo que predomin\u00f3 el grado II y III de varicocele.<\/p>\n

3- Los par\u00e1metros del semen conteo total, movilidad y viabilidad mejoraron significativamente a los seis meses de la varicocelectom\u00eda, no observ\u00e1ndose importantes cambios a los tres meses postquir\u00fargicos. La mejor\u00eda del conteo total y la movilidad a los seis meses estuvo m\u00e1s afectada en los que consumen alcohol en exceso, tienen antecedentes de infecciones genitourinarias y los fumadores. Se logr\u00f3 el embarazo en m\u00e1s de la tercera parte de los pacientes estudiado<\/p>\n

Recomendaciones:<\/p>\n

1- Realizar investigaciones multic\u00e9ntricas para corroborar la efectividad del tratamiento del varicocele en la evoluci\u00f3n de los par\u00e1metros seminales.<\/p>\n

2- Trabajar en todas las consultas de Urolog\u00eda sobre los factores asociados que act\u00faan negativamente sobre la fertilidad y que afectan la recuperaci\u00f3n seminal en el operado de varicocele.<\/span><\/p>\n

3- Trazar estrategias encaminadas a ampliar la cobertura para la realizaci\u00f3n de los espermogramas en la provincia a fin de facilitar el manejo del paciente inf\u00e9rtil.<\/p>\n

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Aspectos epidemiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y citoqu\u00edmicos del paciente inf\u00e9rtil operado de varicocele Dr. Luis Correa Tur. Especialista de primer grado de Urolog\u00eda. Profesor: Instructor de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara. MSc. Luis Marcelino Correa Mart\u00edn. Profesor Auxiliar de la Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Villa Clara. MSc. Blanca Ramona Tur Garc\u00eda. Profesora Auxiliar … <\/p>\n

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