{"id":59256,"date":"2012-12-17T11:00:01","date_gmt":"2012-12-17T10:00:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59256"},"modified":"2020-12-03T10:50:17","modified_gmt":"2020-12-03T09:50:17","slug":"hemorragia-pulmonar-en-el-dengue-severo-a-proposito-de-un-nuevo-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hemorragia-pulmonar-en-el-dengue-severo-a-proposito-de-un-nuevo-caso\/","title":{"rendered":"Hemorragia pulmonar en el dengue severo. A prop\u00f3sito de un nuevo caso."},"content":{"rendered":"

Hemorragia pulmonar en el dengue severo. A prop\u00f3sito de un nuevo caso.
\n<\/strong>
\nDr. Alfredo Arredondo Bruce. *
\nDra. Debbie \u00c1vila Arostegui. **
\nDra. Elsa Pi\u00f1eiro P\u00e9rez. ***
\n
\n* Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. M\u00e1ster en enfermedades infecciosas. Hospital Provincial Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.
\n** Especialista de segundo grado en Anatom\u00eda Patol\u00f3gica. Profesor Auxiliar. . Hospital Provincial Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.
\n*** Especialista de primer grado en Anatom\u00eda Patol\u00f3gica. Hospital Provincial Amalia Simoni. Camag\u00fcey. Cuba.<\/span><\/p>\n

Resumen.<\/p>\n

Introducci\u00f3n. El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor impacto en el mundo. Su vector, el mosquito Aedes aegypti, crece en aguas limpias estancadas y tiene un h\u00e1bitat urbano y domiciliario; el n\u00famero y la densidad de sus criaderos guarda estrecha relaci\u00f3n con la incidencia de casos en una comunidad.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico. Nosotros presentamos un caso de un hombre de 63 a\u00f1os de edad, con 4 d\u00edas de historia de fiebre, de aparici\u00f3n brusca, cefalea, dolores m\u00fasculo esquel\u00e9ticos, y rash toracoabdominal, que s\u00fabitamente presenta hemoptisis masiva y desarrolla un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, secundaria a un cuadro de hemorragia pulmonar severa, que necesit\u00f3 de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y apoyo ventilatorio, el cual evolucion\u00f3 a un cuadro de fallo multi\u00f3rgano falleciendo a las pocas horas, confirm\u00e1ndose el diagn\u00f3stico de dengue severo, por pruebas serol\u00f3gicas y reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa.<\/p>\n

Conclusiones. Pensamos que se desarrollo un cuadro de Dengue severo debido a una segunda infecci\u00f3n por otro serotipo en un paciente previamente infestado, en la provincia de Camag\u00fcey. Esta es una complicaci\u00f3n inusual del dengue severo, acorde con la revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda nacional e internacional solo han sido publicados tres casos a nivel mundial y este es el primero en la provincia de Camag\u00fcey y la Rep\u00fablica de Cuba.<\/p>\n

Palabras clave. Dengue, hemorragia pulmonar<\/p>\n

Summary.<\/p>\n

Background: Dengue fever is the viral illness transmitted by mosquitoes of more impact in the world. Their vector, the mosquito Aedes aegypti, grows in stagnated clean waters and has an urban and domiciliary habitat; the number and the density of its hatcheries guard narrows relationship with the incidence of cases in a community.<\/p>\n

Clinical case. We present a 63 year-old man, with 4 days of history of fever, of abrupt appearance, headache, skeletal and muscle pains, wish and rash in thorax and abdomen that suddenly presents massive hemoptisis and it develops acute respiratory insufficiency, secondary to a severe pulmonary hemorrhage that needed admission in the unit of intensive cares and ventilator support, which evolved to a multi organ failure and finally dying in few hours, being confirmed the diagnosis of severe dengue, for immunological tests and polymerase chain reaction.<\/p>\n

Conclusions. We think that he development severe dengue due to a second infection for another sero type in a previously infested patient, in the county of Camag\u00fcey. This is an unusual complication of the severe dengue, accord with the revision of the national and international bibliography where only three cases had been published at world level and this it is the first one in the county of Camag\u00fcey and the Republic of Cuba.<\/p>\n

Key word. Dengue, pulmonary hemorrhage<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/p>\n

El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos de mayor impacto en el mundo. (1) Su vector, el mosquito Aedes aegypti, crece en aguas limpias estancadas y tiene un h\u00e1bitat urbano y domiciliario; el n\u00famero y la densidad de sus criaderos guarda estrecha relaci\u00f3n con la incidencia de casos en una comunidad.<\/p>\n

A partir del 2009, cerca del 53% de la poblaci\u00f3n mundial vive en ciudades con menos de 500.000 habitantes (2), en la mayor\u00eda de las cuales las deficiencias de los servicios p\u00fablicos obligan a la recolecci\u00f3n de agua para el consumo humano. Esta circunstancia, sumada al calentamiento global y la consiguiente adaptaci\u00f3n del mosquito del dengue a mayores alturas, explica en gran medida la diseminaci\u00f3n del vector y de la enfermedad a un mayor n\u00famero de regiones tropicales y subtropicales del mundo. Hoy, 2,5 billones de personas viven en los cerca de 100 pa\u00edses que reportan dengue, convirti\u00e9ndolo en un problema de alcance antes insospechado.<\/p>\n

S\u00f3lo en Am\u00e9rica, durante el 2010 se reportaron 1.800.000 casos (1 167 fatales), principalmente en Brasil, Colombia, Venezuela, Per\u00fa, M\u00e9xico, Nicaragua, Puerto Rico, Honduras y Rep\u00fablica Dominicana (3). A su vez, el sistema nacional de vigilancia epidemiol\u00f3gica colombiano (Sivigila) report\u00f3 157.152 casos, 9 482 de ellos graves con 217 muertes confirmadas, cifra que super\u00f3 4,7 veces los casos fatales registrados en el a\u00f1o anterior (3).<\/p>\n

Al sufrimiento que el dengue causa en los pacientes y en sus hogares, debemos sumar su considerable impacto econ\u00f3mico. Se estima que, sin considerar los gastos derivados por fumigaci\u00f3n, el costo promedio por a\u00f1o para los pa\u00edses americanos es de US$ 2 billones, y las incapacidades laborales y ausencias escolares superan los 72.000 a\u00f1os de vida ajustados por discapacidad (Disability-Adjusted Life Year, DALY) (4). En Colombia, por ejemplo, durante un periodo no epid\u00e9mico (2003-2007), los costos aproximados fueron de US$ 25,9 millones por casos ambulatorios y de US$ 56,3 por casos hospitalarios (5).<\/p>\n

Antes de las 1970, s\u00f3lo nueve pa\u00edses hab\u00edan experimentado las epidemias del dengue severo. La enfermedad es ahora end\u00e9mica en m\u00e1s de 100 pa\u00edses en \u00c1frica, Am\u00e9rica, el Mediterr\u00e1neo Oriental, Sur-este Asi\u00e1tico y el Pac\u00edfico Occidental. El Sur-este Asi\u00e1tico y las regiones de Pac\u00edfico Occidental son los m\u00e1s seriamente afectados. (6,7)<\/p>\n

Los datos aportados hasta enero del 2012, en Am\u00e9rica, el Sur-este Asi\u00e1tico y el Pac\u00edfico Occidental han excedido 1.2 millones de casos en 2008 y encima de 2.2 mill\u00f3n en 2010 (basado en datos oficiales por la OMS). Recientemente el n\u00famero de casos informados ha continuado aumentando. En 2010, se informaron 1.6 millones de casos de dengue en Am\u00e9rica y solo 49 000 casos de dengue severo. (8)<\/p>\n

En el 20-30% de casos de dengue severo, el paciente desarrolla shock, conocido como el s\u00edndrome de shock por dengue (DSS). (8) En Am\u00e9rica, sin embargo, es de se\u00f1alar las caracter\u00edsticas muy espec\u00edficas del dengue tanto el cl\u00e1sico como el severo que en la epidemia que transcurre en la provincia de Camag\u00fcey, los casos ocurren igualmente en adultos y ni\u00f1os. (8,9)<\/p>\n

Se hace presentaci\u00f3n de un caso de dengue severo que falleci\u00f3 por hemorragia pulmonar masiva, caso muy infrecuente, con muy pocos reportes en la literatura mundial.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico.<\/p>\n

Paciente: A. B. T. Historia Cl\u00ednica: 459112. Edad 63 a\u00f1os. Masculino blanco. Provincia de Camag\u00fcey. Fecha de ingreso 30\/8\/12. Fecha de fallecimiento. 31\/8\/12<\/p>\n

Paciente blanco masculino de 63 a\u00f1os de edad con antecedentes de buena salud anterior, que es remitido desde la EFECI, centro asistencial anexo al Hospital Amalia Simoni, donde se encontraba hospitalizado desde hac\u00eda tres d\u00edas con fiebre y dolores musculares generalizados, con diagn\u00f3stico de sospecha de Dengue, dado por fiebre, dolores musculares, cefalea y rash cut\u00e1neo maculopapuloso.<\/p>\n

En la tarde del d\u00eda 30 comienza a presentar fiebre elevada de 40o C, precedida por intenso escalofri\u00f3, dolor tor\u00e1cico, difuso de moderada intensidad, que aumentaba a la inspiraci\u00f3n, disnea moderada, a la inspiraci\u00f3n, y tos que va en incremento, agreg\u00e1ndose expectoraci\u00f3n de un esputo mucopurulento que luego se convierte en hemoptoico.<\/span><\/p>\n

Al examen f\u00edsico se detecta una fascie ansiosa, con cianosis peri bucal, taquipnea inspiratoria, tiraje y estridor intenso, crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, murmullo vesicular muy disminuido, el aparato cardiovascular muestra intensa taquicardia de 140 latidos por minuto, aparici\u00f3n de un tercer ruido, y tensi\u00f3n arterial de 90\/60 mm de Hg, por lo que el m\u00e9dico de asistencia decide remitir urgente al Hospital Amalia Simoni, a las 9 P.M. Llegando aproximadamente a las 9.45 P.M., al Hospital en franco cuadro de distress respiratorio del adulto por lo que es ingresado en la sala de Cuidados Intensivos, donde se realiza intubaci\u00f3n endotraqueal para ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica artificial en modalidad de ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva intermitente asistida, bajo sedaci\u00f3n (IPPV asistida).<\/p>\n

Se realiza radiograf\u00eda (Rx) de t\u00f3rax (ver foto 1) donde se observa infiltrados intersticiales y alveolares difusos.<\/p>\n

Electrocardiograma (EKG) taquicardia supraventricular de 150 l\/pm. Se recibe gasometr\u00eda con acidosis mixta severa, ani\u00f3n GAP aumentado. Se administra bicarbonato de Sodio al 8% a raz\u00f3n de 0.3 x kg x EB y calcio a raz\u00f3n de 1 mg x kg x hora, falleciendo en ese momento.<\/p>\n

Se env\u00edan muestras al Instituto \u201cPedro Kouri\u201d de la Habana, donde se comprueba el diagn\u00f3stico de dengue, mediante CPR (reacci\u00f3n en cadena de polimerasa) y test serol\u00f3gico ELISA.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico anatomopatol\u00f3gico:<\/p>\n

Causa directa de muerte. Pulm\u00f3n de distress respiratorio del adulto.
\nCausa b\u00e1sica de muerte. Dengue severo.
\nDiagn\u00f3stico definitivo. Edema, congesti\u00f3n y hemorragia pulmonar severa. Ver foto 2.<\/p>\n

Fotos.<\/p>\n

\"dengue-hemorragia-pulmonar\/infiltrado-pulmonar-bilateral\"<\/p>\n

Foto 1. Infiltrado pulmonar bilateral.<\/p>\n

\"dengue-hemorragia-pulmonar\/anatomia-patologica-edema\"<\/p>\n

Foto 2. Obs\u00e9rvese el edema y los focos de hemorragias diseminados en el par\u00e9nquima pulmonar.<\/p>\n

Discusi\u00f3n.<\/p>\n

Este paciente presenta un cuadro cl\u00ednico sugestivo de dengue severo, los an\u00e1lisis detallados a llevados en el territorio muestran la infecci\u00f3n por virus del dengue sero tipos 3 y 4, en el momento actual, por lo que pensamos que este paciente debi\u00f3 haber sufrido anteriormente una infecci\u00f3n por virus del dengue sero tipo 1 el cual ya ha corrido anteriormente en la provincia de Camag\u00fcey, y el cuadro actual se considera una re infecci\u00f3n.
\nA este fen\u00f3meno se le denomina inmunopotenciaci\u00f3n mediada por anticuerpos (ADE, antibody dependent enhancement, por sus siglas en ingl\u00e9s), (8) basada en que en una infecci\u00f3n primaria se generan anticuerpos neutralizantes contra el serotipo infectante, pero tambi\u00e9n, anticuerpos no neutralizantes que reaccionan contra serotipos heter\u00f3logos.<\/p>\n

Estos \u00faltimos anticuerpos maximizan una subsecuente infecci\u00f3n con un serotipo heter\u00f3logo, al potenciar la entrada del virus mediante receptores Fc-\u03b3 en monocitos y macr\u00f3fagos, logrando no solo un mayor n\u00famero de c\u00e9lulas infectadas, sino un aumento en la replicaci\u00f3n del virus en su c\u00e9lula blanco y, como consecuencia, un aumento en la producci\u00f3n de mediadores que incrementan la permeabilidad vascular. (10,11)<\/p>\n

La patog\u00e9nesis del sangramiento en pacientes con dengue severo aun no est\u00e1 bien elucidada, se piensa que es un proceso multifactorial, donde la activaci\u00f3n del complemento produce el complejo C5b-C9, que dispara reacciones celulares y estimula la producci\u00f3n de citoquinas pro inflamatorias asociadas al desarrollo del dengue severo. Este ataque a la membrana por el complemento puede a su vez activar otros mecanismos locales y sist\u00e9micos implicados con la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, con anormalidades en la cascada de la coagulaci\u00f3n, trombocitopenia, trastorno de la plaqueta, y finalmente coagulaci\u00f3n intravascular diseminada, con defectos vasculares. (10,11)<\/p>\n

La enfermedad por dengue severo puede producir el s\u00edndrome de distress respiratorio del adulto, debido a que el ant\u00edgeno viral se encuentra en las c\u00e9lulas del revestimiento alveolares del pulm\u00f3n. La permeabilidad aumentada de la membrana alveolo-capilar produce el edema en los alveolos y los espacios intersticiales que llevan al trastorno pulmonar. Durante la fase aguda de una infecci\u00f3n secundaria por un serotipo heter\u00f3logo, se activan preferiblemente clones CD8+ hiperreactivos, los cuales pueden producir una elevada concentraci\u00f3n de citoquinas pro y anti-inflamatorias, como IFN-\u03b3 (interferon gamma), TNF-\u03b1 (factor de necrosis tumoral alfa) e IL-13 (interleuquina) y niveles bajos de IL-10.(12,13), se mantiene una activaci\u00f3n prolongada de c\u00e9lulas T CD8+ con una producci\u00f3n alta de TNF-\u03b1, IL-6 y otros factores solubles que afectan la permeabilidad en la vasculatura endotelial pulmonar.(14)<\/p>\n

Se ha demostrado la replicaci\u00f3n de los 4 serotipos DENV en las c\u00e9lulas endoteliales, y la consecuencia de esta infecci\u00f3n suele producir da\u00f1o funcional m\u00e1s que morfol\u00f3gico. Por lo tanto, las c\u00e9lulas endoteliales pulmonares podr\u00edan reaccionar de una manera espec\u00edfica ante la infecci\u00f3n por DENV, lo que explicar\u00eda el s\u00edndrome de derrame vascular caracter\u00edstico del dengue severo. Estudios sugieren que el da\u00f1o o disfunci\u00f3n vascular es fundamental en la patog\u00e9nesis de estas formas graves donde se presenta apoptosis selectiva de las c\u00e9lulas endoteliales de la microvasculatura en tejidos pulmonares, especialmente en casos fatales, lo que explicar\u00eda el intenso derrame vascular observado en pleura. (15)<\/p>\n

Se ha propuesto que durante la epidemia de 1981 en Cuba, el virus circulante fue evolucionando a genotipos m\u00e1s virulentos responsables de enfermedad m\u00e1s grave al transmitirse entre los hospederos, y que por esta raz\u00f3n, la tasa de mortalidad fue aumentando al final de la epidemia.<\/span><\/p>\n

Una situaci\u00f3n similar ocurri\u00f3 en 1992 durante una epidemia por DENV en Australia, (15) y de nuevo en Cuba, en 1997. An\u00e1lisis de genomas de los genotipos de DENV han demostrado que estos podr\u00edan evolucionar durante una epidemia, pero se requiere m\u00e1s estudios para comprobar que en efecto algunos evolucionan a las formas m\u00e1s virulentas. (16) El shock por dengue ha sido reportado como primera causas de ingreso en las unidades de terapia intensiva en la provincia de Camag\u00fcey, La hemorragia pulmonar con o sin hemoptisis ha sido reportada en pocas ocasiones en el dengue severo. (2)<\/p>\n

Conclusiones.<\/p>\n

La hemoptisis y la hemorragia pulmonar son complicaciones raras del dengue severo, al solo encontrar dos casos previamente descritos en la literatura nacional e internacional revisada. Los cortes histol\u00f3gicos muestran hemorragia difusa que llena los espacios alveolares al igual que edema y congesti\u00f3n pulmonar moderada con infiltraci\u00f3n de mononucleares. Siendo esto muy sugestivo de un aumento de la permeabilidad vascular, disfunci\u00f3n plaquetaria, u otros factores que juegan un importante papel en las hemorr\u00e1gicas del dengue severo.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/span><\/p>\n

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Hemorragia pulmonar en el dengue severo. A prop\u00f3sito de un nuevo caso. Dr. Alfredo Arredondo Bruce. * Dra. Debbie \u00c1vila Arostegui. ** Dra. Elsa Pi\u00f1eiro P\u00e9rez. ***<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[79,133,144,156],"tags":[692,2658,13969],"class_list":["post-59256","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermedades-infecciosas","category-medicina-interna","category-medicina-tropical","category-neumologia","tag-caso-clinico","tag-dengue","tag-hemorragia-pulmonar","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nHemorragia pulmonar en el dengue severo. A prop\u00f3sito de un nuevo caso.<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Hemorragia pulmonar en el dengue severo. A prop\u00f3sito de un nuevo caso. Dr. Alfredo Arredondo Bruce. * Dra. 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