{"id":59307,"date":"2012-12-17T10:16:26","date_gmt":"2012-12-17T09:16:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59307"},"modified":"2020-12-03T11:18:25","modified_gmt":"2020-12-03T10:18:25","slug":"bloqueo-intercostal-en-el-alivio-del-dolor-por-fracturas-costales-2005-2007","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-intercostal-en-el-alivio-del-dolor-por-fracturas-costales-2005-2007\/","title":{"rendered":"Bloqueo intercostal en el alivio del dolor por fracturas costales. 2005-2007"},"content":{"rendered":"

Bloqueo intercostal en el alivio del dolor por fracturas costales. 2005-2007<\/strong><\/span><\/p>\n

Rafael Rodr\u00edguez Pereira (1), Lesbel Morales (2), Yoel Mart\u00ednez Ba\u00f1os (3), Armando Amaro Blanco (4), H\u00e9ctor L\u00e1zaro D\u00edaz Le\u00f3n (5).<\/p>\n

1. Especialista de Primer Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Asistente. Hospital General docente Comandante Pinares. 2. Especialista de Primer Grado Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. M\u00e1ster en Urgencias M\u00e9dicas. Asistente. Hospital General docente Comandante Pinares.
\n3. Especialista de Primer Grado en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Asistente. Hospital General Docente Comandante Pinares. Artemisa
\n4. Psic\u00f3logo Cl\u00ednico. M\u00e1ster en Sexualidad. Profesor Auxiliar. Direcci\u00f3n Municipal de Salud. San Crist\u00f3bal.
\n5. Licenciado en Enfermer\u00eda. Hospital General Docente Comandante Pinares. Artemisa<\/p>\n

Hospital General Docente Comandante Pinares. San Crist\u00f3bal<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Las fracturas costales por traumas y el dolor que producen son un problema de salud, por lo que el objetivo de este trabajo ha sido disminuir el dolor y contar con un manejo adecuado para su alivio. Se realiz\u00f3 un estudio de intervenci\u00f3n prospectivo y longitudinal en el Hospital General Docente \u201cComandante Pinares\u201d de San Crist\u00f3bal, Pinar del R\u00edo. El universo (N=68) estuvo dado por pacientes adultos diagnosticados con fracturas costales de origen traum\u00e1tico.<\/p>\n

La muestra (n=40) qued\u00f3 conformada por aquellos que consintieron al tratamiento con anestesia local con bupivaca\u00edna. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, intensidad del dolor mediante escala anal\u00f3gica visual, tensi\u00f3n arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tiempo analg\u00e9sico y complicaciones de la t\u00e9cnica usada. La mayor\u00eda de los pacientes era masculino y menor de 60 a\u00f1os de edad. Se obtuvo ausencia de dolor durante las dos primeras horas (100%), y se mantuvo entre leve y moderado hasta las 6 horas. Hab\u00eda taquicardia al comienzo, pero luego normalizarse el 47.5% (1\u00aa hora) y el 100% a las 5 horas. La frecuencia respiratoria mostr\u00f3 r\u00e1pida normalizaci\u00f3n y a partir de la primera hora el 95% tuvo frecuencia respiratoria normal. Hubo dos pacientes siempre taquipneicos. El tiempo analg\u00e9sico, la hemodin\u00e1mica, y la no existencia de complicaciones hacen que el bloqueo intercostal en las fracturas costales, usando bupivaca\u00edna (0.5%) 3ml en cada nervio intercostal correspondiente sea altamente eficaz y constituya una alternativa analg\u00e9sica.<\/p>\n

DeCS: Bloqueo intercostal, dolor agudo, fracturas costales.<\/p>\n

ABSTRACT<\/p>\n

Traumatic rib fractures and pain related to them area common health problem, so the aim of this paper has been to diminish pain and to have an adequate management for its relief. A prospective, longitudinal and interventional study was carried out at the \u201cComandante Pinares\u201d Teaching General Hospital, Pinar del Rio. Universe (N=68) was formed of adults suffering from post-traumatic rib fractures who were treated during 2006-2007 period.<\/p>\n

Sample (n=40) was made from those who consented in the use of bupicavaine analgesia. Variables considered were: sex, age, pain intensity (Analogic Visual Scale), respiratory and cardiac frequencies, analgesic time and adverse effects. Most of the patients were male and younger than 60 y.o. Absence of pain was obtained during the first 2 hours (100%), and was mild and moderated until 6 hours post-anaesthesia. Respiratory frequency (RF) showed rapid normalization and from the first hour 95% of the patients had normal RF. Two patients showed tachypnea all the time. Analgesic time, hemodynamics and no adverse effects made the intercostal block for rib fractures by means of 3 ml 0.5% bupivacaine en each intercostal nerve a safe treatment and constitutes an alternative.<\/p>\n

DeCS: Rib fractures, intercostal block, acute pain<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada con da\u00f1o tisular potencial o actual o descrita en t\u00e9rminos de tal da\u00f1o. (1)<\/p>\n

El dolor forma parte de las vivencias de la mayor\u00eda de las personas que solicitan asistencia m\u00e9dica, y hasta el 40% de los ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos refiere haber sufrido en alg\u00fan momento de su estancia en dichas unidades esta sensaci\u00f3n a pesar de haber recibido tratamiento con sedantes. En pacientes postquir\u00fargicos o con traumatismos este porcentaje es a\u00fan mayor. El dolor producido por fracturas costales es particularmente molesto y pernicioso para estos pacientes. (2)<\/p>\n

En la asistencia diaria es frecuente la presencia de dos tipos de consulta por dolor: los pacientes que refieren un dolor de aparici\u00f3n brusca o aguda, y quienes consultan por un dolor m\u00e1s evolucionado en el tiempo, dolor cr\u00f3nico. Estas dos modalidades constituyen diferentes entidades que pueden tener etiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, funci\u00f3n biol\u00f3gica y terap\u00e9utica diferentes. Mientras que el dolor agudo es un s\u00edntoma de la enfermedad, el dolor cr\u00f3nico es una enfermedad en s\u00ed mismo. Este \u00faltimo se transforma en una carga f\u00edsica y emotiva y puede ser destructivo tanto desde el punto de vista f\u00edsico como psicol\u00f3gico y social (concepto de dolor total). (3)<\/p>\n

El dolor provoca efectos adversos, entre los que destacan respiraci\u00f3n superficial con disminuci\u00f3n de la capacidad residual funcional, imposibilidad de toser en forma efectiva con lo que aumenta el riesgo de retenci\u00f3n de secreciones. En el \u00e1mbito cardiovascular existe una estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica que provoca un aumento de la frecuencia, y del trabajo card\u00edaco y del consumo mioc\u00e1rdico de ox\u00edgeno, con el consiguiente riesgo de isquemia mioc\u00e1rdica. En el tracto gastrointestinal son frecuentes el \u00edleo, las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos.<\/p>\n

En el sistema neuroendocrino y metab\u00f3lico se incrementa el tono simp\u00e1tico y la secreci\u00f3n de catecolaminas y de hormonas catab\u00f3licas (cortisol, ACTH, glucag\u00f3n, renina y ADH). Entre los efectos finales se destacan retenci\u00f3n hidrosalina e hiperglucemia. (4)<\/p>\n

El dolor agudo, como sensaci\u00f3n subjetiva en respuesta al est\u00edmulo nociceptivo, cesa con la curaci\u00f3n de la enfermedad. El dolor cr\u00f3nico en cambio, persiste luego de haber cesado la injuria que lo provoc\u00f3 o reaparece en intervalos de meses o a\u00f1os.<\/p>\n

En el dolor cr\u00f3nico existe una adaptaci\u00f3n simp\u00e1tica con predominio de los cambios neurovegetativos de la depresi\u00f3n, asoci\u00e1ndose trastornos del sue\u00f1o que vuelven al paciente irritable con disminuci\u00f3n de la tolerancia al dolor. Estos cambios podr\u00edan explicarse por una depleci\u00f3n de los niveles de serotoninas en el sistema nervioso central (SNC). (5) Todas las formas de dolor pueden evolucionar a la cronicidad y los ni\u00f1os pueden experimenta un dolor cr\u00f3nico que frecuentemente es de origen neopl\u00e1sico. (6) Por lo tanto estas dos entidades bien diferenciadas tambi\u00e9n requieren una estrategia diferente en la terap\u00e9utica analg\u00e9sica.<\/p>\n

Como alternativa analg\u00e9sica, el bloqueo intercostal es t\u00e9cnicamente f\u00e1cil de realizar, \u00fatil en el dolor postoperatorio de cirug\u00eda toracoabdominal, en el dolor agudo de fracturas costales, as\u00ed como en el dolor cr\u00f3nico, adem\u00e1s se usa como prueba diagn\u00f3stica o terap\u00e9utica y en bloqueos neurol\u00edticos. (7-8)<\/p>\n

En los municipios del este de la Provincia de Pinar del R\u00edo: San Crist\u00f3bal, Candelaria, Bah\u00eda Honda y Los Palacios hay una alta ocurrencia de fracturas costales traum\u00e1ticas y las complicaciones provocadas por el dolor agudo requieren de una atenci\u00f3n con prontitud, especializada y que sea eficaz, por lo que el prop\u00f3sito de este trabajo ha sido evaluar la aplicaci\u00f3n de los bloqueos intercostales como una forma alternativa de analgesia para el dolor producido por las fracturas costales y proponer una estrategia terap\u00e9utica que permita el logro de una r\u00e1pida y eficaz analgesia de los pacientes con fracturas costales.<\/p>\n

MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio de intervenci\u00f3n, prospectivo y longitudinal ante las fracturas costales y la mitigaci\u00f3n del dolor en pacientes atendidos por esta causa en el Hospital Comandante Pinares de Pinar del R\u00edo, en el periodo de 2006 y 2007<\/p>\n

El universo estuvo dado por todos los pacientes adultos de ambos sexos, diagnosticados con fracturas costales (N=68) de origen traum\u00e1tico. La muestra qued\u00f3 constituida por 40 pacientes que dieron su consentimiento para la realizaci\u00f3n de bloqueos intercostales usando bupivaca\u00edna 0.5%, seg\u00fan criterios establecidos y a los cuales se les aplic\u00f3 la Escala Anal\u00f3gica Visual del Dolor como instrumento evaluativo. En la misma cuando los pacientes se\u00f1alan ente 1-4 se corresponde a dolor leve, de 5-7 moderado y de 8-10 severo. (9)<\/span><\/p>\n

Los pacientes con sospecha de fracturas costales por trauma tor\u00e1cico fueron recibidos por el sistema de urgencias. Se realiz\u00f3 el diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico de la(s) fractura(s).Se les explic\u00f3 ampliamente todo lo relacionado con la enfermedad. Luego de tener el consentimiento del paciente se procedi\u00f3 a medir los par\u00e1metros vitales: frecuencia cardiaca (FC), respiratoria (FR) y tensi\u00f3n arterial (TA) y ejecutar la t\u00e9cnica en la Unidad Quir\u00fargica la cual consisti\u00f3 en la preparaci\u00f3n del paciente para que recibiera 3 ml de bupivaca\u00edna al 0.5% con adrenalina en cada costilla.<\/p>\n

Se les aplic\u00f3 la Escala An\u00e1loga Visual (EVA) cada 1 hora hasta las 6 horas. Seg\u00fan este mismo esquema se tomaron las lecturas de los par\u00e1metros vitales frecuencia cardiaca (FC), respiratoria (FR) y tensi\u00f3n arterial (TA) los cuales fueron medidos mediante vigilancia continua con un monitoreo automatizado. El vertido de los datos se realiz\u00f3 desde el monitor a la historia cl\u00ednica y de esta a la hoja de registro de datos.<\/p>\n

Se evalu\u00f3 la eficacia analg\u00e9sica de la siguiente manera: Alta cuando la Escala An\u00e1loga Visual (EVA) fue de 0-3 puntos. (M\u00e1s del 60% de los pacientes reportaron dolor nulo o leve entre la 1era y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, m\u00e1s del 70% de los pacientes tuvieron cifras de TA normales entre la 1era y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica). Cuando hubo una tendencia en m\u00e1s de la mitad de los pacientes a normalizar su frecuencia cardiaca despu\u00e9s de una hora de aplicada la t\u00e9cnica y con estabilizaci\u00f3n de m\u00e1s del 80% de los pacientes a partir de la 4ta hora. Cuando el 90% o m\u00e1s de los pacientes normalizaron su frecuencia respiratoria a partir de la primera hora de post-aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Se consider\u00f3 Eficacia Analg\u00e9sica media cuando ten\u00edan EVA entre 4-6 puntos. Es decir, cuando el 50% de los pacientes reportaron dolor nulo o leve entre la 1era y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, o cuando el 60% de los pacientes tuvieron cifras de TA normales entre la 1era y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, y cuando hubo una tendencia en hasta 40% de los pacientes a normalizar su frecuencia cardiaca despu\u00e9s de una hora de aplicada la t\u00e9cnica y con estabilizaci\u00f3n de 70% de los pacientes a partir de la 4ta hora, o cuando solo el 80% de los pacientes normalizaron su frecuencia respiratoria a partir de la primera hora de post-aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Se consider\u00f3 Eficacia Analg\u00e9sica baja cuando la EVA estuvo entre 7-10 puntos. Es decir, cuando solo el 40% de los pacientes report\u00f3 dolor nulo o leve entre la primera y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, o cuando solo 50% de los pacientes tuvo cifras de TA normales entre la primera y la sexta hora post-aplicaci\u00f3n de la t\u00e9cnica, o cuando solo hubo una tendencia de 30% de los pacientes a normalizar su frecuencia cardiaca despu\u00e9s de una hora de aplicada la t\u00e9cnica y con estabilizaci\u00f3n del 60% de los pacientes a partir de la 4ta hora o cuando solo el 70% de los pacientes normalizaron su frecuencia respiratoria a partir de la primera hora de post-aplicaci\u00f3n<\/p>\n

La existencia de dos o menos complicaciones se consider\u00f3 eficacia media. Por encima de dos complicaciones se consider\u00f3 baja eficacia.<\/p>\n

Se tuvo en cuenta entre otras variables el sexo, la edad en los siguientes grupos: 18-30, 31-45, 46-60, 61-75 y m\u00e1s de 75 a\u00f1os. Se midi\u00f3 la intensidad del dolor seg\u00fan el criterio de nulo (0), leve (1-3), moderado (4-6) y fuerte (7-10), seg\u00fan su intensidad en la EVA. Tiempo de analgesia obtenida: Categorizado en inicio, 1 hasta las 6 horas. Frecuencia respiratoria: Cuando hab\u00eda 20 o m\u00e1s respiraciones \/min se consider\u00f3 taquipnea. Si estaba entre 12-20 por min se consider\u00f3 normal. Era considerada bradipnea cuando hab\u00eda 12 o menos respiraciones por minuto.<\/p>\n

Se midi\u00f3 la frecuencia cardiaca y se consider\u00f3 taquicardia (FC mayor, igual 100 latidos por minuto), frecuencia normal (FC: 60 a 100 latidos por minuto) o bradicardia (FC menor a 60 latidos por minuto).<\/p>\n

Las complicaciones de la t\u00e9cnica tambi\u00e9n fueron tenidas en cuenta: Entre ellas se destacan hipotensi\u00f3n, bradicardia, arritmias, vasodilataci\u00f3n perif\u00e9rica relacionados con el medicamento, y neumot\u00f3rax, punci\u00f3n de la arteria intercostal relacionadas con la t\u00e9cnica, propiamente.<\/p>\n

La eficacia de la anestesia se evalu\u00f3 en alta, media y baja, seg\u00fan los criterios expuestos anteriormente. Toda la informaci\u00f3n se recogi\u00f3 en una hoja de registro almacenada en hoja de c\u00e1lculo automatizada. Las variables cualitativas fueron medidas seg\u00fan su frecuencia absoluta y relativa porcentual.<\/p>\n

RESULTADOS<\/p>\n

En cuanto al sexo la muestra estuvo constituida por 36 hombres (90%) y 4 mujeres (10%).<\/p>\n

Tabla 1. Distribuci\u00f3n de pacientes por grupos de edad.<\/p>\n

\"bloqueo-intercostal-dolor\/edad-hombres-mujeres\"<\/p>\n

Fuente: Historia Cl\u00ednica<\/p>\n

Al hacer un an\u00e1lisis de la edad de los pacientes se pudo constatar que en el grupo predominante en general fue el de 46-50 a\u00f1os (tabla 1).<\/p>\n

Con respecto a la intensidad del dolor en relaci\u00f3n con el tiempo de analgesia durante la primera y segunda horas los 40 pacientes (100%) se mantuvieron sin dolor. Posteriormente comenz\u00f3 a aparecer dolor que alcanz\u00f3 su cl\u00edmax entre la 4 y 5 horas postanestesia. No se present\u00f3 dolor fuerte en ninguno de los tiempos estudiados.<\/p>\n

Tabla 2. Frecuencia de pacientes seg\u00fan intensidad del dolor y tiempo de analgesia.<\/p>\n

\"bloqueo-intercostal-dolor\/intensidad-tiempo-analgesia\"<\/p>\n

Fuente: Historia Cl\u00ednica<\/p>\n

De los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos la frecuencia cardiaca fue monitoreada (Tabla 3) en 7 momentos diferentes. La mayor\u00eda de los pacientes mostraba taquicardia, pero ya a la primera se lograba estabilizar al 47.5% de los pacientes, hasta lograr el 100% a las 5 horas.<\/p>\n

<\/p>\n

Tabla 3. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan frecuencia cardiaca y tiempo de analgesia.<\/p>\n

\"bloqueo-intercostal-dolor\/taquicardia-bradicardia-frecuencia\"<\/p>\n

Fuente: Historia Cl\u00ednica<\/p>\n

La frecuencia respiratoria mostr\u00f3 una r\u00e1pida normalizaci\u00f3n, que ocurri\u00f3 en el 90% de los casos a la hora de la analgesia, logr\u00e1ndose a partir de ese momento que el 95% de los pacientes tuvieran frecuencia respiratoria normal. (Tabla 4)<\/span><\/p>\n

Tabla 4. Distribuci\u00f3n de pacientes seg\u00fan frecuencia respiratoria y tiempo de analgesia.<\/p>\n

\"bloqueo-intercostal-dolor\/taquipnea-bradipnea-respiracion\"<\/span><\/p>\n

Fuente: Historia Cl\u00ednica<\/span><\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

Se ha reportado un incremento en individuos del sexo masculino con fracturas costales como se constat\u00f3 en nuestro estudio, debido fundamentalmente a que los accidentes de tr\u00e1nsito son frecuentes en San Crist\u00f3bal y fue la causa principal de las fracturas. (10)<\/p>\n

El hecho de que el 90% del grupo estudiado estuviera constituido por hombres j\u00f3venes en edad laboral habla a favor de las teor\u00edas sobre la alta incidencia de accidentes en nuestro medio en los que el sexo masculino es predominante, tanto como conductor, como transportista. El grupo predominante de edad fue del de 46-60 a\u00f1os (tabla 1) lo que coincide con lo reportado por otros autores, quienes plantean que la mayor\u00eda de los pacientes con traumatismos tor\u00e1cicos son personas menores de 60 a\u00f1os con plena capacidad laboral sobre todo en menores de 46 a\u00f1os, etapa de m\u00e1xima productividad f\u00edsica. Se consigna que en otros pa\u00edses subdesarrollados, el trauma tor\u00e1cico con participaci\u00f3n costal, sucede por el empleo de armas de fuego, pero estos pacientes son mayoritariamente j\u00f3venes. (11)<\/p>\n

Por las ventajas de este procedimiento algunos autores abogan incluso por el alivio del dolor producido por fracturas costales desde el medio extra hospitalario bas\u00e1ndose en la analgesia del paciente para evitar posibles complicaciones futuras, mediante el empleo de analg\u00e9sicos potentes como la bupivaca\u00edna (infiltraci\u00f3n local en el foco de fractura). Tambi\u00e9n se procura que el paciente realice el viaje hasta el centro hospitalario de destino lo m\u00e1s c\u00f3modo posible, con una correcta inmovilizaci\u00f3n en funci\u00f3n de las lesiones que presente, y la administraci\u00f3n precoz de ox\u00edgeno por mascarilla si el dolor comienza a limitar los movimientos respiratorios del paciente.<\/p>\n

La eficacia de estos procedimientos para el alivio del dolor con el empleo de t\u00e9cnicas loco-regionales es probada, pues existe la ventaja de un mejor control del dolor, que se logra de manera r\u00e1pida, y se puede aprovechar la colaboraci\u00f3n del paciente a la hora de requerir una determinada posici\u00f3n. Se lograr reducir el estr\u00e9s y minimizar los costos con indemnidad de la funci\u00f3n inmunitaria. (12)<\/p>\n

Se plantea que la formulaci\u00f3n de anest\u00e9sicos locales de acci\u00f3n ultra prolongada permite efectuar bloqueos intercostales de larga duraci\u00f3n a nivel, fundamentalmente, del reborde inferior de la costilla superior atendiendo a que el nervio es la estructura m\u00e1s caudal de los tres elementos del paquete, es decir de la vena y la arteria correspondiente. El anest\u00e9sico am\u00eddico bupivaca\u00edna tiene una estructura semejante a la lidoca\u00edna, salvo en que el grupo que contiene la amina es una butilpiperidina. Este anest\u00e9sico local aminoamida estabiliza la membrana neuronal, inhibiendo el flujo i\u00f3nico transmembrana requerido para la iniciaci\u00f3n y la conducci\u00f3n de los impulsos. La progresi\u00f3n de la anestesia se relaciona positivamente con el di\u00e1metro, mielinizaci\u00f3n, y velocidad de conducci\u00f3n de las fibras nerviosas. (11-13)<\/p>\n

En el dolor agudo existe un predominio simp\u00e1tico, que se expresa cl\u00ednicamente por un aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, sudoraci\u00f3n, hiperventilaci\u00f3n y liberaci\u00f3n de hormonas de estr\u00e9s, entre otros efectos, por lo tanto la supresi\u00f3n del dolor conlleva a la estabilizaci\u00f3n de los par\u00e1metros hemodin\u00e1micos, es decir, a la reversi\u00f3n de los signos mencionados anteriormente, y por supuesto, a la mejor\u00eda cl\u00ednica de los pacientes. (14)<\/p>\n

Al comienzo los pacientes ten\u00edan taquipnea (tabla 4), y se sabe que las alteraciones ventilatorias pueden producir atelectasias, neumon\u00eda y retardo en el vaciamiento g\u00e1strico que condicionan riesgo de aspiraci\u00f3n bronquial. En el postoperatorio, por ejemplo, el dolor tor\u00e1cico limita la movilizaci\u00f3n del paciente, disminuye el reflejo tus\u00edgeno con aumento de secreciones broncopulmonares y neumon\u00eda, adem\u00e1s retarda la rehabilitaci\u00f3n general y la deambulaci\u00f3n temprana. (15)<\/p>\n

Es importante en el control del dolor identificar perfectamente la afectaci\u00f3n anat\u00f3mica y fisiol\u00f3gica provocada por el mismo sobre la funci\u00f3n respiratoria, pues \u00e9ste provoca inmovilizaci\u00f3n de m\u00fasculos intercostales, disminuyendo el volumen pulmonar; se inhibe la contracci\u00f3n del diafragma y ocurre disminuci\u00f3n del volumen corriente; adem\u00e1s disminuye la capacidad inspiratoria vital, la funcional residual y el contenido arterial de ox\u00edgeno. La funci\u00f3n intestinal se deprime y la redistribuci\u00f3n de flujo sangu\u00edneo hacia el tejido muscular disminuye la perfusi\u00f3n org\u00e1nica. La inmovilidad secundaria al dolor predispone al desarrollo de tromboflebitis y retenci\u00f3n urinaria. (11, 15)<\/p>\n

El empleo de la bupivaca\u00edna est\u00e1 descrito como agente anest\u00e9sico local con amplias aplicaciones. Sus usos rutinarios incluyen infiltraci\u00f3n local, bloqueo nervioso regional, anestesia epidural y anestesia espinal, y de todos es conocido su acci\u00f3n de larga duraci\u00f3n y su la baja incidencia de reacciones adversas provocadas por este agente (16); sin embargo, no escapa el total de pacientes de estas reacciones adversas que incluyen manifestaciones de toxicidad sist\u00e9mica tales como tinito, cefalea a la luz, entumecimiento peri-oral, disturbios visuales y auditivos, estado mental alterado, ataques, arritmias, paro respiratorio, hipotensi\u00f3n y shock. Se ha visto colapso cardiovascular a dosis tan bajas como 1.1 mg\/kg para la bupivaca\u00edna. (16) Aunque no se present\u00f3 en nuestros pacientes ninguna reacci\u00f3n adversa, no es posible olvidarse de ellas y hay que tenerlas en cuenta, para cualquier eventualidad.<\/p>\n

El conocimiento de todos los elementos antes expuestos nos permiti\u00f3 proponer una estrategia que permita el logro de una r\u00e1pida y eficaz analgesia de los pacientes con fracturas costales, que ya est\u00e1 validada en nuestro centro hospitalario. El paquete de medidas que componen la misma son:<\/p>\n

a. Diagn\u00f3stico precoz y preciso de traumatismo tor\u00e1cico cerrado con lesi\u00f3n de la pared (fracturas costales) en el servicio de urgencias (radiograf\u00eda tor\u00e1cica o parrilla costal).<\/p>\n

b. Descartar lesiones importantes de estructuras intrator\u00e1cicas as\u00ed como posible existencia de compromiso hemodin\u00e1mico.<\/p>\n

c. Identificaci\u00f3n de pacientes con especial indicaci\u00f3n de m\u00e9todos de analgesia regional:<\/p>\n

– Pacientes con m\u00faltiples fracturas
\n– Edad avanzada.
\n– Antecedente de enfermedad pulmonar adyacente<\/p>\n

d. Aplicaci\u00f3n de la Escala Visual Anal\u00f3gica (EVA) para una medici\u00f3n simple y eficaz de la intensidad del dolor.<\/p>\n

e. Empleo de la analgesia regional a trav\u00e9s de bloqueo intercostal el cual se ha mostrado eficaz en la mejor\u00eda de la mec\u00e1nica respiratoria, lo que permite una tos productiva, la realizaci\u00f3n de fisioterapia respiratoria eficiente y la movilizaci\u00f3n precoz.<\/p>\n

f. Monitoreo cl\u00ednico de la respuesta cardiorrespiratoria.<\/p>\n

g. Evaluaci\u00f3n horaria de la intensidad del dolor mediante la escala visual anal\u00f3gica.<\/p>\n

h. Atenci\u00f3n constante a la presentaci\u00f3n de posibles efectos adversos y su tratamiento.<\/p>\n

La aplicaci\u00f3n de bloqueos intercostales con bupivaca\u00edna 0.5% resulta efectiva en el alivio del dolor producido por fracturas costales lo que permite la cooperaci\u00f3n del paciente, disminuci\u00f3n del estr\u00e9s, conservaci\u00f3n de los reflejos tus\u00edgenos e indemnidad de la funci\u00f3n inmunitaria. Se logra alcanzar estabilidad hemodin\u00e1mica a corto plazo con la consiguiente disminuci\u00f3n de la frecuencia de las complicaciones. La estrategia elaborada result\u00f3 eficaz y efectiva.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/span><\/p>\n

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