{"id":5940,"date":"2013-04-03T16:05:20","date_gmt":"2013-04-03T15:05:20","guid":{"rendered":"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=5940"},"modified":"2013-04-03T16:19:53","modified_gmt":"2013-04-03T15:19:53","slug":"infeccion-por-marcapasos-permanente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/infeccion-por-marcapasos-permanente\/","title":{"rendered":"Infecci\u00f3n por marcapasos permanente"},"content":{"rendered":"<h3 style=\"text-align: left;\"><strong>Infecci\u00f3n por marcapasos permanente. Comportamiento en hospital provincial<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: left;\"><span style=\"text-align: justify;\">Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Camag\u00fcey. Hospital Provincial Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d<\/span><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo, con el fundamental prop\u00f3sito de describir el comportamiento de la infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos y la respuesta a la terap\u00e9utica aplicada, en el Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey desde enero 2007 hasta enero 2012.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El universo qued\u00f3 constituido por los 32 pacientes portadores de marcapasos permanentes que cumplieron con los criterios de inclusi\u00f3n. La incidencia de infecci\u00f3n es baja, m\u00e1s frecuente en los primoimplantes de m\u00e1s de tres meses, a tipo necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del generador y causada fundamentalmente por Staphylococcus aureus. La retirada de todo el sistema infectado (generador y electrodo) y la inserci\u00f3n en el sitio contralateral de un nuevo sistema promete ser la mejor opci\u00f3n para el tratamiento de la infecci\u00f3n por marcapasos y\/o por electrodos afuncionantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infecci\u00f3n por marcapasos, bolsa, electrodo, complicaciones por marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>Infecci\u00f3n por marcapasos permanente. Comportamiento en hospital provincial. <\/b><b><\/b><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Roberto Casola Crespo<sup>*<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. L\u00e1zaro Ram\u00edrez Lana<sup>**<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Elizabet Sell\u00e9n Sanch\u00e9n<sup>***<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr. Eugenio Casola Crespo<sup>****<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dra. Yanelis Ortiz Santana<sup>***** <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>* <\/sup>Especialista de I grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Asistente. Master en Urgencias M\u00e9dicas. Jefe del departamento de Marcapasos. Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d, Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>** <\/sup>Especialista de II grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Auxiliar. Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d, Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>*** <\/sup>Especialista de I grado en Cardiolog\u00eda. Profesor Instructor. Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d, Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>**** <\/sup>Especialista de I grado en Medicina General Integral. Diplomado en Terapia Intensiva. Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d, Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>*****<\/sup> Especialista de I grado en Cardiolog\u00eda. Master en Longevidad y Salud. Hospital Universitario \u201cManuel Ascunce Domenech\u201d, Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los avances en los dise\u00f1os de Marcapasos permanentes (MCP), la simplificaci\u00f3n de la t\u00e9cnica de implantaci\u00f3n y sus m\u00faltiples funciones, han permitido que la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica cardiaca a trav\u00e9s de estos generadores sea una pr\u00e1ctica habitual en gran n\u00famero de hospitales provinciales. Ahora bien, tras la implantaci\u00f3n del dispositivo los pacientes pueden presentar diversas complicaciones de tipo m\u00e9dico o quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De tipo m\u00e9dico, la infecci\u00f3n es la m\u00e1s frecuente y aunque su incidencia parece haber disminuido debido a la mejora en las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas de implantaci\u00f3n todav\u00eda constituye una importante causa de morbimortalidad. Se puede dividir de acuerdo a la parte del sistema que resulta afectado: la bolsa subcut\u00e1nea donde va colocado el generador, o las porciones extravascular e intravascular de los electrodos. (<sup>1-7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra localizaci\u00f3n muy peligrosa y con desenlaces fatales para la mayor\u00eda de los pacientes es el endocardio de las cavidades derechas del coraz\u00f3n dando lugar a la endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos permanente la cual presenta una incidencia baja pero una alta morbimortalidad. El factor predisponente m\u00e1s importante es el antecedente de infecci\u00f3n de la bolsa y\/o cables y se diagnostica en base a los criterios de Durack. (<sup>8,9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En series m\u00e1s antiguas la incidencia de infecci\u00f3n relacionada con este proceder era muy elevada, probablemente debido a que entonces se usaban m\u00e1s frecuentemente los generadores externos. En varios estudios publicados entre 1967 y 1979 (<sup>9, 13)<\/sup> la incidencia lleg\u00f3 a ser de 16%. En la d\u00e9cada desde 1990 a 2000 la incidencia oscil\u00f3 de 1 a 7% y, en la \u00faltima d\u00e9cada, de 0,1 a 7% en adultos y alrededor de 7% en ni\u00f1os. (<sup>9-11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La aparici\u00f3n de infecci\u00f3n se ve incrementada por la permanencia de un cuerpo extra\u00f1o y favorecido por la eventual aparici\u00f3n de hematoma postoperatorio. Los Staphylococcus aureus y epidermidis son los g\u00e9rmenes responsables de m\u00e1s del 80% de las infecciones y estas pueden clasificarse en temprana o tard\u00eda en funci\u00f3n del tiempo transcurrido desde el implante o la \u00faltima manipulaci\u00f3n. La infecci\u00f3n temprana representa aproximadamente un tercio de los casos y suele manifestarse en los primeros dos meses y 29 d\u00edas. La variedad tard\u00eda es la m\u00e1s frecuente y ocurre despu\u00e9s de los tres meses de la implantaci\u00f3n. (<sup>9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se distinguen tres variedades: las infecciones que involucran de manera exclusiva al generador; las que comprometen al generador y a los cat\u00e9teres-electrodo; y las infecciones exclusivas del trayecto intravascular de los cat\u00e9teres-electrodo. (<sup>9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo de estos pacientes causa un impacto econ\u00f3mico negativo considerable debido a per\u00edodos prolongados de hospitalizaci\u00f3n y terapias antibi\u00f3ticas, al costo del reemplazo del sistema implantado y a la reiteraci\u00f3n de las cirug\u00edas. Se estima que en los Estados Unidos de Norteam\u00e9rica el costo promedio de cada marcapasos permanente definitivo infectado es de 24 000 d\u00f3lares. (<sup>12)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente existe gran controversia sobre c\u00f3mo deben tratarse estas infecciones, aunque la mayor\u00eda de los autores est\u00e1 de acuerdo con la retirada de todo el sistema infectado (generador y electrodo) y la inserci\u00f3n en el lado contralateral de un nuevo sistema, ya sea en uno o dos actos quir\u00fargicos, siempre que ello no suponga un riesgo inaceptable para la vida del paciente. (<sup>13-15)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otros autores adoptan posturas m\u00e1s conservadoras tales como t\u00e9cnicas de irrigaci\u00f3n cerrada de la bolsa del generador con soluciones de antibi\u00f3ticos (<sup>16, 17)<\/sup> o desbridamiento de la zona con implante de un nuevo generador en una zona limpia preservando el electrodo. (<sup>18)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ocasiones se puede retirar el electrodo infectado por tracci\u00f3n manual simple si este tiene menos de seis meses de implantado pero con tiempo mayor, se necesita el uso de sistemas de tracci\u00f3n cut\u00e1nea gradual y de contratracci\u00f3n para tratar de evitar una cirug\u00eda cardiaca. (<sup>19, 20)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DISE\u00d1O METODOL\u00d3GICO:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo, con el fundamental prop\u00f3sito de describir el comportamiento de la infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos y la respuesta a la terap\u00e9utica aplicada, en el Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey desde enero 2006 hasta enero 2011, para lo cual se determinaron el porciento de infecci\u00f3n y su relaci\u00f3n con el tipo de proceder, el tiempo de aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n despu\u00e9s de realizado el proceder, las formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuentes, as\u00ed<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">como se identificaron los g\u00e9rmenes m\u00e1s usualmente involucrados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El universo qued\u00f3 constituido por los 32 pacientes portadores de marcapasos permanentes que presentaron infecci\u00f3n en relaci\u00f3n con la implantaci\u00f3n del mismo bien fuera primoimplante o cambio del generador, y que brindaron su consentimiento para participar en el estudio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Procedimiento:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La informaci\u00f3n se recopil\u00f3 en un formulario confeccionado seg\u00fan los elementos te\u00f3ricos de la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en correspondencia con el objetivo trazado, con el prop\u00f3sito de indagar:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. porciento de infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos permanentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. tiempo de aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>&lt; 2 meses y 29 d\u00edas despu\u00e9s del proceder ya sea primoimplante o cambio del generador.<\/li>\n<li>&gt; 3 meses despu\u00e9s del proceder ya sea primoimplante o cambio del generador<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la infecci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Celulitis de la bolsa del marcapasos.<\/li>\n<li>Absceso de la bolsa del marcapasos.<\/li>\n<li>Necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del marcapasos.<\/li>\n<li>Infecci\u00f3n cr\u00f3nica asociadas al o los electrodos afuncionantes.<\/li>\n<li>Endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">4. g\u00e9rmenes causantes de la infecci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Staphylococcus<\/span> <span style=\"text-decoration: underline;\">aureus<\/span>.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Staphylococcus<\/span> <span style=\"text-decoration: underline;\">epidermidis<\/span>.<\/li>\n<li>Ambos S<span style=\"text-decoration: underline;\">taphylococcus<\/span><\/li>\n<li>\u00a0Pseudomona aeruginosa.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Corynebacterium<\/span>.<\/li>\n<li><span style=\"text-decoration: underline;\">Klebsiella<\/span>.<\/li>\n<li>No identificable.<\/li>\n<li>No crecimiento bacteriano<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. terap\u00e9utica aplicada seg\u00fan la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tratamiento m\u00e9dico: a pacientes con celulitis de la bolsa del generador, con fomentos frescos de soluci\u00f3n de suero fisiol\u00f3gico (SSF) 0,9% durante 20 minutos cada cuatro horas y antimicrobianos (Cefazolina 1 gramo v\u00eda intravenosa, en caso de alergia, Gentamicina cada 8 horas por 7 a 10 d\u00edas). Tomar muestras para 3 hemocultivos.<\/li>\n<li>Cambio del sistema al lado contralateral, toilette de la bolsa infectada, anclaje a plano muscular limpio del o los electrodos afuncionantes y tratamiento antimicrobiano: a pacientes con necrosis s\u00e9ptica o con absceso en la bolsa, consistiendo en la inserci\u00f3n en el lado contralateral de un nuevo sistema (marcapasos m\u00e1s electrodo), retirada del dispositivo del bolsillo infectado, retirada del o de los electrodos por tracci\u00f3n manual simple gentil, de no conseguirse, fijaci\u00f3n a un plano muscular m\u00e1s profundo alej\u00e1ndolo de la bolsa, lavado amplio con SSF 0,9% y Iodopovidona 2% de la bolsa infectada, colocar localmente gasa embebida en Iodopovidona y cubrir la bolsa con ap\u00f3sito est\u00e9ril dejando cicatrizar por segunda intenci\u00f3n. Cura diaria con SSF 0,9% y Iodopovidona 2% hasta la completa cicatrizaci\u00f3n. Adem\u00e1s, tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico con Cefazolina EV (en caso de alergia, Gentamicina). Tomar muestras para tres hemocultivos y cultivo de secreciones en el acto quir\u00fargico. Se valora cambio de antimicrobiano seg\u00fan antibiograma y respuesta cl\u00ednica.<\/li>\n<li>Cambio del sistema al lado contralateral m\u00e1s retirada del o de los electrodos por tracci\u00f3n manual simple, toilette de la bolsa infectada y tratamiento antimicrobiano: a pacientes con necrosis s\u00e9ptica o con absceso en la bolsa, en la inserci\u00f3n en el lado contralateral de un nuevo sistema (marcapasos m\u00e1s electrodo), retirada del generador del bolsillo infectado, retirada del o de los electrodos por tracci\u00f3n simple gentil, lavado amplio con SSF 0,9% y Iodopovidona 2% de este sitio, colocar localmente gasa embebida en Iodopovidona y cubrir la bolsa con ap\u00f3sito est\u00e9ril dejando cicatrizar por segunda intenci\u00f3n. Cura diaria con SSF 0,9% y Iodopovidona 2% hasta la completa cicatrizaci\u00f3n a este nivel. Adem\u00e1s, tratamiento antimicrobiano emp\u00edrico con Cefazolina EV (en caso de alergia, Gentamicina). Tomar muestras para tres hemocultivos y cultivo de secreciones en el acto quir\u00fargico, valorar cambio de antimicrobiano seg\u00fan antibiograma y respuesta cl\u00ednica.<\/li>\n<li>Tratamiento antimicrobiano: en pacientes con endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos y contraindicaci\u00f3n del tratamiento quir\u00fargico, comenzando con Vancomicina asociada a Gentamicina. Tomar muestras para no menos de cuatro hemocultivos y de acuerdo al germen, antibiograma y evoluci\u00f3n del paciente, cambiar antimicrobiano.<\/li>\n<li>Tratamiento quir\u00fargico: a pacientes con endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos, consistiendo en la retirada del o de los electrodos por esternotom\u00eda al no contar con equipos de contratracci\u00f3n para la retirada de los mismos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. respuesta a la terap\u00e9utica utilizada:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Criterios de curaci\u00f3n:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ausencia de signos locales y sist\u00e9micos de infecci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Criterios de fracaso de la curaci\u00f3n:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Persistencia: cuando a pesar de la terap\u00e9utica adecuada, persiste igual presentaci\u00f3n cl\u00ednica y\/o agente causal o empeora dicha presentaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Recidiva: pacientes que cumplen criterios de curaci\u00f3n, a los cuales se les pudo o no retirar el electrodo, que regresan nuevamente con infecci\u00f3n en sus diferentes formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n aisl\u00e1ndose el mismo agente etiol\u00f3gico en el bolsillo ya intervenido.<\/li>\n<li>Reinfecci\u00f3n: pacientes con diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos y con criterio de curaci\u00f3n, que ahora presentan nuevo cuadro infeccioso aisl\u00e1ndose diferente agente etiol\u00f3gico.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">OPERACIONALIZACI\u00d3N DE LAS VARIABLES Y DEFINICI\u00d3N DE ESCALAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proceder: variable cualitativa nominal dicot\u00f3mica, se describe en primoimplante y cambio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tiempo de aparici\u00f3n de la infecci\u00f3n: variable cuantitativa, se describe en &lt;2 meses y 29 d\u00edas, y &lt; 3 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Forma cl\u00ednica de la infecci\u00f3n: variable cualitativa, se describe en celulitis, absceso y necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del marcapasos, infecci\u00f3n cr\u00f3nica por electrodo afuncionante y endocarditis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">4)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tipo de Germen: variable cualitativa, nominal, polit\u00f3mica, se describe seg\u00fan sea Staphylococcus aureus, epidermidis o ambos, y pseudomona aeruginosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Manejo terap\u00e9utico o intervenci\u00f3n: variable cualitativa, nominal, polit\u00f3mica, se describe seg\u00fan se realice tratamiento m\u00e9dico o intervenci\u00f3n para cambio del sistema.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Forma y unidad de medici\u00f3n: n\u00famero y porciento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">T\u00e9cnicas de an\u00e1lisis estad\u00edstico:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para el procesamiento de los datos se utiliz\u00f3 una microcomputadora Pentium V. Para el an\u00e1lisis estad\u00edstico se emple\u00f3 el paquete estad\u00edstico SPSS Windows versi\u00f3n 15.0 y EPDIAT, aplic\u00e1ndose la<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">estad\u00edstica descriptiva, distribuci\u00f3n de frecuencia y porcientos, tablas de contingencia y test de hip\u00f3tesis de proporciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde enero 2006 hasta enero 2011 se realizaron 907 implantes de marcapasos en el Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey, 653 primoimplantes (72%) y 254 cambios (28%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De estos pacientes, solamente fueron diagnosticados 32 casos de infecciones por implantaci\u00f3n de marcapasos (3,52%), comport\u00e1ndose muy por debajo de muchos centros del primer mundo donde el por ciento de infecci\u00f3n actualmente oscila del 0,1% al 7%.<sup> (11, 21) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el caso de los primoimplantes presentaron infecciones 25 pacientes (3,82%) y en los cambios, 7 pacientes (2,75%) (Tabla 1). El porcentaje fue mayor en los primoimplantes debido a que es un proceder m\u00e1s complejo y el tiempo quir\u00fargico es mayor. M\u00faltiples estudios (<sup>22, 23)<\/sup> han sugerido que los pacientes con marcapasos permanentes tienen una mayor incidencia de infecciones tras el reemplazamiento o recambio del generador o de los cables que con la implantaci\u00f3n inicial. As\u00ed, Kennelly y Pillier (<sup>24)<\/sup> comunicaron que la incidencia de infecci\u00f3n era del 1% cuando se realizaba la primoimplantaci\u00f3n, pero sub\u00eda al 2% cuando se realizaba el primer recambio y al 6% cuando se realizaban dos o m\u00e1s sustituciones. El grupo de Choo (<sup>25)<\/sup> encontr\u00f3 que el 66% de todas las infecciones en su serie hab\u00edan ocurrido en pacientes sometidos a recambios o segundos procedimientos. Sin embargo, los datos de otros autores como Harstein y colaboradores (<sup>26) <\/sup>no apoyan esta idea, y otras series posteriores han demostrado que la tasa de infecci\u00f3n es aproximadamente la misma en los primoimplantes como en los procedimientos de recambio del generador. (<sup>27-30) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con el tiempo de haberse realizado el proceder (tabla 2), la infecci\u00f3n apareci\u00f3 fundamentalmente despu\u00e9s de los tres meses (18 pacientes \/ 56%) y s\u00f3lo en 14 pacientes (44%) se present\u00f3 en menos de dos meses y 29 d\u00edas. Otros autores han encontrado igualmente, que la variedad tard\u00eda es la m\u00e1s frecuente y su evoluci\u00f3n es m\u00e1s t\u00f3rpida, porque se asocia con erosi\u00f3n y necrosis de la piel suprayacente al dispositivo o los electrodos. (<sup>9, 31-33)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La necrosis s\u00e9ptica de la bolsa en 11 pacientes (34,3%) fue la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, seguida de la endocarditis en 10 casos (31,2%), complicaci\u00f3n con gran morbimortalidad, la infecci\u00f3n cr\u00f3nica asociada al o los electrodos afuncionantes se present\u00f3 en 6 casos (19%), la celulitis de la bolsa del generador en 3 pacientes (9,3%) y solo presentaron absceso de la bolsa 2 casos (6,2%) (Tabla 3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estos resultados coinciden con los obtenidos por Kennelly (<sup>34) <\/sup>y Moorman (<sup>35)<\/sup> en cuanto a que la necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del marcapasos suele presentarse m\u00e1s frecuentemente.<sup> (9, 31)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El Staphylococcus aureus en 13 pacientes (40,6%) fue el germen causal m\u00e1s frecuente de la infecci\u00f3n, seguido por el Staphylococcus epidermidis en 7 (22%); en 3 casos (9,3%) se aislaron ambos Staphylococcus, en 4 (12,5%) se encontr\u00f3, en el cultivo, Pseudomona aeruginosa y en 5 (15,6%) no se identificaron g\u00e9rmenes (tabla 4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los Staphylococcus constituyen la causa m\u00e1s frecuente de infecciones por marcapasos y, de ellos, el Aureus es responsable de la mayor\u00eda de las infecciones. (<sup>7, 31, 32, 36, 37) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento m\u00e9dico se aplic\u00f3 a 3 pacientes con celulitis por marcapasos, presentando evoluci\u00f3n satisfactoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad, cuando la infecci\u00f3n es superficial o se limita a la incisi\u00f3n del bolsillo del generador y no involucra al generador ni al cat\u00e9ter-electrodo, no est\u00e1 indicada la extracci\u00f3n del mismo (recomendaci\u00f3n de clase III: nivel de evidencia C). (<sup>14)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral, toilette de la bolsa infectada, anclaje a plano muscular limpio del o los electrodos afuncionantes y tratamiento antimicrobiano se realiz\u00f3 en 4 casos y solamente 1 cumpli\u00f3 el criterio de curaci\u00f3n; 2 pacientes presentaron recidiva de la infecci\u00f3n y en estos se identific\u00f3 Staphylococcus aureus, y en 1 paciente se encontr\u00f3 persistencia de la infecci\u00f3n por Pseudomona aeruginosa. (Tabla 5) Todos estos pacientes ten\u00edan electrodos de m\u00e1s de dos a\u00f1os de implantados por lo que no fue posible retirar los mismos por tracci\u00f3n manual simple y como han manifestado otros autores (<sup>1, 9)<\/sup> la no retirada del sistema completo conlleva a la no curaci\u00f3n y mayor incidencia de recidivas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00faltiples estudios sobre la contaminaci\u00f3n de los electrodos del marcapasos han demostrado elevados \u00edndices de fracaso con tratamiento conservador (<sup>7, 37)<\/sup>, no obstante, existen casos descritos en la literatura que logran curaci\u00f3n s\u00f3lo con tratamiento m\u00e9dico. (<sup>38)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A 15 pacientes se les realiz\u00f3 cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral m\u00e1s retirada del o los electrodos por tracci\u00f3n manual simple, toilette de la bolsa infectada y tratamiento antimicrobiano todos con criterio de curaci\u00f3n en su evoluci\u00f3n (Tabla 5) evidenciando una vez m\u00e1s que la retirada de todo el sistema es la mejor opci\u00f3n para el tratamiento de estas infecciones. (<sup>39, 40)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debemos hacer referencia que logramos retirar por tracci\u00f3n simple manual 8 dispositivos con un tiempo de implantados entre 12 y 23 meses (Tabla 5); no obstante, la literatura (<sup>9)<\/sup> aconseja para la tracci\u00f3n, menos de seis meses de implantado el marcapasos pues con tiempo mayor recomienda el uso de sistemas de tracci\u00f3n cut\u00e1nea gradual y de contratracci\u00f3n para tratar de evitar una cirug\u00eda cardiaca. En nuestro pa\u00eds no contamos con estos dispositivos para extracci\u00f3n del o los electrodos afuncionantes contaminados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento antimicrobiano se le aplic\u00f3 a 3 pacientes de los cuales 1 present\u00f3 necrosis s\u00e9ptica y 2, absceso de la bolsa. Estos pacientes, adem\u00e1s, cumpl\u00edan los criterios de endocarditis por marcapasos. A ninguno de estos pacientes se les pudo retirar los electrodos y ten\u00edan contraindicaci\u00f3n quir\u00fargica para la extracci\u00f3n de los mismos, falleciendo 2 pacientes y sobreviviendo 1 con infecci\u00f3n persistente (Tabla 5). La endocarditis, en esta serie, present\u00f3 una elevada mortalidad coincidiendo con otros trabajos revisados. (<sup>9, 31, 41) <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Siete pacientes con diagn\u00f3stico de endocarditis por marcapasos se intervinieron quir\u00fargicamente logr\u00e1ndose criterio de curaci\u00f3n en 6 pacientes y falleciendo 1 (tabla 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios autores (<sup>7, 11) <\/sup>coinciden que la realizaci\u00f3n de la toracotom\u00eda es el procedimiento m\u00e1s seguro para retirar los electrodos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CONCLUSIONES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La incidencia de infecci\u00f3n relacionada con implantaci\u00f3n de Marcapasos Permanentes en el Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey es baja y aparece m\u00e1s frecuentemente en los primoimplantes de m\u00e1s de tres meses, a tipo necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del generador y causada fundamentalmente por Staphylococcus aureus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00fc\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La retirada de todo el sistema infectado (generador y electrodo) y la inserci\u00f3n en el sitio contralateral de un<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">nuevo sistema ya sea en uno o dos actos quir\u00fargicos siempre que ello no suponga un riesgo inaceptable para la vida del paciente, promete ser la mejor opci\u00f3n para el tratamiento de la infecci\u00f3n por marcapasos y\/o por electrodos afuncionantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ANEXO 1. TABLAS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 1: Infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos seg\u00fan tipo de proceder.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Proceder &#8211; Casos Infectados &#8211; %<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Primoimplante \u2013 25 &#8211; 3.88%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cambio \u2013 7 &#8211; 2.75%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Total \u2013 32 &#8211; 3.52%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Registro de implantes de Marcapasos Permanentes del Centro de Atenci\u00f3n Cardiovascular de Camag\u00fcey.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 2: Infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos seg\u00fan tiempo de aparici\u00f3n despu\u00e9s del proceder.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tiempo de aparici\u00f3n &#8211; N\u00ba Pacientes &#8211; %<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Menos de 2 meses y 29 d\u00edas \u2013 14 &#8211; 44%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s de 3 meses \u2013 18 &#8211; 56%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Total \u2013 32 &#8211; 100%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Encuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 3: Infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos seg\u00fan forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Formas Cl\u00ednicas &#8211; N\u00ba Pacientes &#8211; %<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Celulitis de la bolsa del marcapasos \u2013 3 &#8211; 9.3%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Absceso de la bolsa del marcapasos \u2013 2 &#8211; 6.2%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del marcapasos \u2013 11 &#8211; 34.3%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Infecci\u00f3n cr\u00f3nica por el o los electrodos afuncionantes \u2013 6 &#8211; 19%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos \u2013 10 &#8211; 31.2%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Total \u2013 32 &#8211; 100%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Encuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 4: Infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos seg\u00fan germen causal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Germen &#8211; N\u00ba Pacientes &#8211; %<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Staphylococcus epidermidis \u2013 7 &#8211; 22%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Staphylococcus aureus \u2013 13 &#8211; 40.6%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ambos Staphylococcus \u2013 3 &#8211; 9.3%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pseudomona aeruginosa \u2013 4 &#8211; 12.5%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Germen no identificado \u2013 5 &#8211; 15.6%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Total \u2013 32 &#8211; 100%<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Encuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla 5: Infecci\u00f3n seg\u00fan respuesta al tratamiento aplicado.<\/p>\n<table border=\"0\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"0\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"92\">Tto aplicado<\/td>\n<td width=\"76\">Pacientes<\/td>\n<td width=\"66\">Curados<\/td>\n<td width=\"95\">\u00a0No curados<\/td>\n<td width=\"85\">Fallecidos<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">1.<\/td>\n<td width=\"76\">3<\/td>\n<td width=\"66\">3<\/td>\n<td width=\"95\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"85\">&#8211;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">2.*<\/td>\n<td width=\"76\">4<\/td>\n<td width=\"66\">1<\/td>\n<td width=\"95\">3<\/td>\n<td width=\"85\">&#8211;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">3. **<\/td>\n<td width=\"76\">15<\/td>\n<td width=\"66\">15<\/td>\n<td width=\"95\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"85\">&#8211;<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">4.<\/td>\n<td width=\"76\">3<\/td>\n<td width=\"66\">&#8211;<\/td>\n<td width=\"95\">3<\/td>\n<td width=\"85\">2<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"92\">5.<\/td>\n<td width=\"76\">7<\/td>\n<td width=\"66\">6<\/td>\n<td width=\"95\">1<\/td>\n<td width=\"85\">1<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tratamiento m\u00e9dico.<\/li>\n<li>Cambio sistema contralateral sin retirar electrodo.*<\/li>\n<li>Cambio sistema contralateral retirando electrodo. **<\/li>\n<li>Tratamiento antimicrobiano.<\/li>\n<li>Tratamiento quir\u00fargico.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fuente: Encuesta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral, toilette de la bolsa infectada, anclaje a plano muscular limpio del o los electrodos afuncionantes y tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** Cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral m\u00e1s retirada del o los electrodos por tracci\u00f3n manual simple, toilette de la bolsa infectada y tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ANEXO 2<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ENCUESTA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1. Tipo de implante (proceder).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___ Primoimplante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___ Cambio de marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2. Tiempo de aparici\u00f3n despu\u00e9s del proceder.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Menos de dos meses y 29 d\u00edas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___M\u00e1s de 3 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">3. Formas cl\u00ednicas de presentaci\u00f3n de la infecci\u00f3n<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Celulitis de la bolsa del marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Absceso de la bolsa del marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Necrosis s\u00e9ptica de la bolsa del marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Infecci\u00f3n cr\u00f3nica asociada al o a los electrodos afuncionantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">e)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Endocarditis por implantaci\u00f3n de marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">5. G\u00e9rmenes causantes de la infecci\u00f3n por implantaci\u00f3n de marcapasos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Staphylococcus aureus.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0 ___Staphylococcus epidermidis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Pseudomona aeruginosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d)\u00a0\u00a0\u00a0 ___Corynebacterium.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">e)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Klebsiella.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">f)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___No identificable.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">g)\u00a0\u00a0\u00a0 ___No crecimiento bacteriano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">6. Terap\u00e9utica aplicada en estos pacientes seg\u00fan la forma cl\u00ednica de presentaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral, toilette de la bolsa infectada, anclaje a plano muscular limpio del o los electrodos afuncionantes y tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Cambio del sistema del marcapasos al lado contralateral m\u00e1s retirada del o los electrodos por tracci\u00f3n manual simple, toilette de la bolsa infectada y tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Tratamiento antimicrobiano.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">e)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Tratamiento quir\u00fargico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">7. Respuesta a la terap\u00e9utica utilizada en estos pacientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Curado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Persistencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">c)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Recidiva.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">d)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 ___Reinfecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--nextpage--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><b>REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/b><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Baddour L M, Bettmann MA, Bolger AF: Nonvalvular cardiovascular device-related infections. Circulation 2003; 108: 2015-31.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mela T, Mc Govern BA, Garan H: Long-term infection rates associated with the pectoral versus abdominal approach to cardioverter-defibrillator implants. Am J cardiol 2001; 88: 750-753.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Frame R, brodman RF, Furman S, Andrews CA, Gross JN: Surgical removal of infected transvenous pacemaker leads. Pacing Clin Electrophysiol 1993; 2343-8.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lai KK, Fontecchio SA: Infections associated with implantable cardioverter defibrillators placed transvenously and via thoracotomies: epidemiology, infection control and management. Clin Infect Dis 1998; 27: 265-69.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Smith PN, Vidaillet HJ, Hayes JJ: Endotak Lead Clinical Investigators: Infections with nonthoracotomy implantable cardioverter defribilators: can these be prevented?. 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Risk factors related to infections of implanted pacemakers and cardioverter-defibrillators: results of a large prospective study. Circulation 2007; 116: 1349-55.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caro E, Reus SJ, Garc\u00eda A, Pi\u00f1ar D. Curaci\u00f3n de un caso de infecci\u00f3n de marcapasos sin su extracci\u00f3n completa. Cartas cient\u00edficas\/Enferm Infecc microbiol Clin. 2011; 29(2):156-161.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ferguson TB Jr, Ferguson L, Crites K, Crimmins-Reda P. T he additional hospital costs generated in the management of complications of pacemaker and defibrillator implantations. J Thorac Cardiovasc Surg 2006 111:742-52.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update on cardiovascular implantable electronic device infections and their management: a scientific statement from the American Heart Association. 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