{"id":59433,"date":"2012-12-15T11:50:57","date_gmt":"2012-12-15T10:50:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59433"},"modified":"2020-12-05T10:18:02","modified_gmt":"2020-12-05T09:18:02","slug":"psicosis-o-trastorno-de-personalidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/psicosis-o-trastorno-de-personalidad\/","title":{"rendered":"\u00bfPsicosis o trastorno de personalidad?"},"content":{"rendered":"

\u00bfPsicosis o trastorno de personalidad?<\/strong><\/span><\/p>\n

Ana Mar\u00eda \u00c1lvarez Montoya<\/p>\n

Unidad de Salud Mental Hospitalaria Punta de Europa. AGCS Campo de Gibraltar.<\/p>\n


\n\u00bfPsicosis o Trastorno de Personalidad?<\/span><\/p>\n

\u00c1lvarez Montoya, Ana Mar\u00eda M\u00e9dico Interno Residente Psiquiatr\u00eda USMH Punta de Europa, Algeciras, C\u00e1diz<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

Seg\u00fan el informe de siniestralidad de la Direcci\u00f3n General de Tr\u00e1fico para el a\u00f1o 2002 se produjeron 3.434 accidentes mortales en las carreteras espa\u00f1olas, lo que acarre\u00f3 un numero de 781 heridos clasificados como graves (esto es, requieren hospitalizaciones superiores a 24 horas) suponiendo entonces, la primera causa de mortalidad en la poblaci\u00f3n entre 19-24 a\u00f1os, con especial incidencia en varones conductores. En la actualidad, el descenso de la mortalidad por accidentes de tr\u00e1fico sit\u00faa al suicidio como la primera causa externa de defunci\u00f3n, con 3.145 personas fallecidas, cifra similar a la de a\u00f1os anteriores. (1)<\/p>\n

El traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) es la causa m\u00e1s prevalente de lesi\u00f3n cerebral adquirida. A ra\u00edz de un TCE, se pueden producir secuelas psicol\u00f3gicas tales como d\u00e9ficit de memoria, hipoprosexia, pensamiento desorganizado, desinhibici\u00f3n, irritabilidad o depresi\u00f3n, que merman las capacidad adaptativas y de autonom\u00eda de estos pacientes. (2)(3)(4).<\/p>\n

La aparici\u00f3n de episodios psic\u00f3ticos en pacientes con lesiones cerebrales adquiridas dificulta el \u00e1rbol diagn\u00f3stico en las Unidades de Salud Mental. En este trabajo, y bas\u00e1ndonos en un caso cl\u00ednico, analizaremos las caracter\u00edsticas y los criterios clasificatorios tanto de Trastorno Org\u00e1nico de la Personalidad como de Psicosis secundaria a lesi\u00f3n tisular cerebral.<\/p>\n

Palabras clave: psicosis, trastorno de personalidad, traumatismo craneoencef\u00e1lico.
\nKey words: psychosis, personality disorder, head injury.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/p>\n

Anamnesis:<\/p>\n

Var\u00f3n de 33 a\u00f1os, que acude derivado desde su Centro de Salud Mental (CSM) por episodios de agitaci\u00f3n psicomotriz en domicilio, heteroagresividad hacia familiares y conductas acontextuales.<\/p>\n

Ingresa en la Unidad de Hospitalizaci\u00f3n Agudos (USMH) mostr\u00e1ndose hostil, irritable, suspicaz y autorreferencial. Episodio de agitaci\u00f3n psicomotriz en Urgencias y heteroagresividad dirigida a familia y mobiliario. Es necesaria contenci\u00f3n farmacol\u00f3gica y mec\u00e1nica hasta remisi\u00f3n de la cl\u00ednica actual (Olanzapina i.m) y se cursa ingreso involuntario (nula conciencia de enfermedad, riesgo alto para el paciente y terceros y necesidad de completar estudio)<\/p>\n

Antecedentes Familiares: Madre distimia? Resto sin inter\u00e9s.<\/p>\n

Antecedentes Personales:<\/p>\n

Estudios primarios. Trabajo estable hasta 2002 en la construcci\u00f3n. Conductas de riesgo desde la adolescencia (carreras de coches, consumo de t\u00f3xicos -THC y coca\u00edna). Personalidad prem\u00f3rbida impulsiva seg\u00fan su familia y con escasa tolerancia a las normas. Soltero. Padre de una ni\u00f1a que nace en 2000, con la que mantiene escasa relaci\u00f3n.<\/p>\n

En 2002, a la edad de 23 a\u00f1os, en contexto de intoxicaci\u00f3n en\u00f3lica, sufre accidente de tr\u00e1fico con importantes secuelas org\u00e1nicas, politraumatizado (incluido traumatismo craneoencef\u00e1lico (TCE) grave) requiriendo hospitalizaci\u00f3n durante 70 d\u00edas. Permanece en coma seg\u00fan historia cl\u00ednica durante 15 d\u00edas hasta recuperaci\u00f3n total del nivel de conciencia. Al d\u00eda de hoy no secuelas f\u00edsicas.<\/p>\n

Primer contacto con salud mental:<\/p>\n

Un a\u00f1o despu\u00e9s de haber sido dado de alta tras el accidente de tr\u00e1fico, el paciente vive con su padre y sus dos hermanos menores. Es perceptor de pensi\u00f3n por invalidez. Su principal cuidadora es su madre, una mujer que durante el ingreso y las sucesivas entrevistas se muestra como permisiva y seg\u00fan sus propias palabras \u201cdesbordada por la situaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

En 2003, en contexto de intolerancia a frustraciones y escasa tolerancia a normas, nuestro paciente agrede a sus padres siendo detenido por Fuerzas de Orden P\u00fablico alertadas por vecindario.<\/p>\n

En la primera entrevista que se realiza en 2003, se explora a un joven irritable, disf\u00f3rico, impulsivo. No presenta fallos de memoria groseros en las entrevistas ni \u00e9stos son apreciados por la familia. Tendencia a la heteroagresividad y consumo de unos 4-5 porros al d\u00eda. Es diagnosticado de Trastorno Org\u00e1nico de la Personalidad, por la reagudizaci\u00f3n de caracteres previos (rasgos disociales de la personalidad prem\u00f3rbidos) y se inicia tratamiento con \u00e1cido valproico de liberaci\u00f3n prolongada 1000mg\/24 horas y benzodiacepinas.<\/p>\n

Enfermedad actual:<\/p>\n

Desde 2003 hasta un a\u00f1o previo al ingreso, la conducta de nuestro paciente se ha mantenido dentro de los criterios de Trastorno Org\u00e1nico de la Personalidad partiendo de una personalidad prem\u00f3rbida con rasgos l\u00edmite y disociales.<\/p>\n

Es en 2011, cuando los familiares advierten conductas acontextuales en domicilio y variaciones en los patrones conductuales normales. Deja de salir de su domicilio, incluso cesa en consumo de THC debido al enclaustramiento marcado que limita su vida a dormitorio-sal\u00f3n-cocina. Los padres advierten \u201cconversaciones\u201d a altas horas de la noche en el dormitorio del paciente (en el cual no dispone de tel\u00e9fono ni ordenador). La irritabilidad, moderadamente controlada con f\u00e1rmacos se desajusta y aumenta regresando a la heteroagresividad que desde el seguimiento en CSM estaba controlada.<\/p>\n

El discurso de nuestro paciente se centra en su futuro, ya que afirma tener certeza de lo que acontecer\u00e1 a la familia en los pr\u00f3ximos a\u00f1os y adquiere un tinte marcadamente racista, novedoso en la biograf\u00eda del paciente, en relaci\u00f3n con el mundo del Islam. Los padres restan importancia a estos cambios achac\u00e1ndolos a la marcha de la hermana del domicilio familiar y las escasas relaciones sociales.<\/p>\n

El episodio que desencadena el ingreso transcurre en el sal\u00f3n familiar, donde acude la hermana con su pareja, musulm\u00e1n, para informar de su estado de gestaci\u00f3n. Nuestro paciente, responde con importante agresividad verbal y f\u00edsica contra el mobiliario, que va en aumento hasta llegar a agredir a su hermana, a la que patea en abdomen con violencia. La hermana aborta espont\u00e1neamente esa tarde. La familia decide no denunciar al paciente.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n Psicopatol\u00f3gica:<\/p>\n

Al ingreso, el paciente se muestra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, auto y alops\u00edquicamente. Se muestra irritable y tenso en la entrevista, escasamente colaborador, con episodios de heteroagresividad de inicio repentino y sin relaci\u00f3n con contexto. Llega a morderse las manos en momentos de intensa tensi\u00f3n (seg\u00fan \u00e9l para \u201cevitar hacer algo peor\u201d). Inquietud psicomotriz marcada al ingreso, llegando a la agitaci\u00f3n. Cierta desinhibici\u00f3n sexual. Hiperprosexia. No fallos groseros mn\u00e9sicos. Discurso fluido, tono elevado, latencia de respuesta conservada, al inicio escasa colaboraci\u00f3n que imposibilita la exploraci\u00f3n de forma o contenido del pensamiento, aunque impresiona de bloqueos.<\/p>\n

Durante el ingreso y el control de la disforia e irritabilidad, podemos explorar pensamiento, apreciando fen\u00f3menos de difusi\u00f3n del mismo, telepat\u00eda (\u201che conectado con una polic\u00eda rubia de M\u00e1laga con mi mente y s\u00e9 que ser\u00e1 mi novia\u201d), verbaliza alucinaciones auditivas, no visuales ni de otro canal del sensorio.<\/span><\/p>\n

El discurso adquiere un cariz megal\u00f3mano, por momentos mesi\u00e1nico, con contenido delirante de tipo perjuicio, relacionado con el mundo magreb\u00ed al que achaca todos los males de la sociedad. Refiere que \u201cel demonio est\u00e1 dentro de la barriga de su hermana\u201d, dicha ideaci\u00f3n presenta escasa estructuraci\u00f3n, alta extensi\u00f3n y es vivida con certeza plena e intensa angustia. Contacto psic\u00f3tico. No alteraciones de la esfera afectiva. Intensa angustia que sustituye a la disforia inicial. No ideaci\u00f3n autol\u00edtica, s\u00ed de heteroagresividad. Rasgos de personalidad cluster B. Nulo insight.<\/p>\n

Pruebas Complementarias:<\/p>\n

1. Hemograma, Bioqu\u00edmica, estudio de coagulaci\u00f3n: sin hallazgos patol\u00f3gicos.
\n2. Estudio de Hierro, vitamina B12 y \u00e1cido f\u00f3lico normales.
\n3. Serolog\u00edas l\u00faes, hepatitis y VIH negativas
\n4. Mantoux negativo
\n5. Rx t\u00f3rax y abdomen normales.
\n6. TAC cr\u00e1neo sin diferencias respecto a los de control cursados por Neurolog\u00eda.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n:<\/p>\n

Al inicio del ingreso, es necesario recurrir a contenci\u00f3n mec\u00e1nica por el alto riesgo de agresi\u00f3n a personal, otros pacientes as\u00ed como autolesiones. Iniciamos reajuste de tratamiento, mantenemos el \u00e1cido valproico de liberaci\u00f3n prolongada aumentando dosis hasta tres comprimidos en cena (1500mg\/24 horas), a\u00f1adimos al tratamiento Olanzapina bucodispersable unos 20 mg\/d\u00eda y Pregabalina 75 mg en desayuno y almuerzo. La irritabilidad y disforia fueran disminuyendo, permiti\u00e9ndonos explorar lenguaje y pensamiento.<\/p>\n

La presi\u00f3n de la ideaci\u00f3n delirante disminuy\u00f3, partiendo de un cuadro complejo y florido hasta alcanzar la cr\u00edtica parcial de las ideas que tanto le angustiaban. Durante todo el ingreso mostr\u00f3 cierta falta de empat\u00eda y resonancia afectivas, que cuadran tanto con los rasgos disociales prem\u00f3rbidos como con el aplanamiento afectivo propio de los trastornos org\u00e1nicos de personalidad, actitud seductora, finalista con escasa tolerancia a frustraciones y problemas de autocontrol.<\/p>\n

Nos planteamos varios objetivos al ingreso:<\/p>\n

1) Compensar psicopatol\u00f3gicamente al paciente.<\/p>\n

2) Contenci\u00f3n por sobrecarga familiar.<\/p>\n

3) Intervenci\u00f3n familiar-sist\u00e9mica y cognitivo-conductual tanto a familia como a paciente, como parte de un tratamiento integrativo, y pretendiendo poner l\u00edmites a nuestro paciente y responsabilizarlo de sus actos, aumentando as\u00ed mismo su autonom\u00eda.<\/p>\n

Al alta es derivado a Unidad de Rehabilitaci\u00f3n\/Hospital de d\u00eda.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico:<\/p>\n

Eje I: Esquizofrenia Paranoide. (10)
\nEje II: Trastorno Org\u00e1nico de la Personalidad. (10)<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/p>\n

Las preguntas que nos formula la madre del paciente abre un debate entre los profesionales que tratamos a este paciente: \u00bfMi hijo habr\u00eda sido esquizofr\u00e9nico sin el accidente? \u00bfEstaba ya determinado en sus genes este transcurso de la enfermedad? \u00bfLos t\u00f3xicos han influido?<\/p>\n

La realidad es que nunca tendremos certeza plena, pero podemos afirmar que todo influye en este caso. Probablemente, en nuestro paciente exist\u00eda una susceptibilidad gen\u00e9tica para desarrollar un trastorno psic\u00f3tico.<\/p>\n

Los estados de anoxia cerebral producen a nivel tisular un elevado porcentaje de radicales libres, es m\u00e1s los tonos dopamin\u00e9rgicos elevados, caracter\u00edsticos de la esquizofrenia y de estados afectivos, se ha demostrado en ensayos cl\u00ednicos, que producen numerosos radicales libres causantes de un estr\u00e9s oxidativo que lesiona o deteriora el tejido cerebral (5) (6) (7). La influencia del Tetrahidrocannabinol es, hoy d\u00eda, indudable en el desarrollo o la precipitaci\u00f3n de psicosis (8) (9), en nuestro caso, lo incluimos como factor m\u00e1s a valorar pero no lo relacionamos como causa inmediata del cuadro, dado las caracter\u00edsticas, ruptura biogr\u00e1fica desde hace m\u00e1s de un a\u00f1o y las importantes secuelas org\u00e1nicas cerebrales.<\/p>\n

En definitiva, el estudio conjunto desde el punto de vista Neurol\u00f3gico y Psiqui\u00e1trico, as\u00ed como un seguimiento integral de este tipo de pacientes es lo que permite un abordaje completo y un seguimiento id\u00f3neo en estos casos. No podemos desestimar las intervenciones psicol\u00f3gicas tanto individuales como a cuidadores para favorecer una integraci\u00f3n y una mayor adherencia.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/span><\/p>\n

1. Instituto Nacional de Estad\u00edstica, Salud 20, La estad\u00edstica de las defunciones seg\u00fan Causa de muerte registrada en 2012, Mayo 2012.
\n2. B\u00e1rcena-Orbe A., Rodr\u00edguez-Arias C.A., Rivero-Mart\u00edn B., Ca\u00f1izal-Garc\u00eda J.M., Mestre-Moreiro C., Calvo-P\u00e9rez J.C. et al . Revisi\u00f3n del traumatismo craneoencef\u00e1lico. Neurocirug\u00eda [revista en la Internet]. 2006 Dic [citado 2012 Nov 11]; 17(6): 495-518.
\n3. Jennett, B., MacMillan, R.: Epidemiology of head injury. Br Med J 1981; 282: 101-104
\n4. Resnick, D.K., Marion, D.W., Carlier, P.: Outcome analysis of patients with severe head injuries and prolonged intracranial hypertension. J Trauma 1997; 42: 1108-1111.
\n5. The neuroinflammation hypothesis of psychiatric disorders Monji, A. Seishin Shinkeigaku Zasshi – Psychiatria et Neurologia Japonica.114(2):124-33, 2012.
\n6. Cerebral spectroscopic and oxidative stress studies in patients with schizophrenia who have dangerously violently offended. Treasaden IH .BMC Psychiatry 8Suppl 1:S7, 2008.
\n7. Oxidative stress in schizophrenia focusing on the main markers. Ciobica A., Padurariu M.,
\nDobrin I.,Stefanescu C., Dobrin R. Psychiatria Danubina 23(3):237-45, 2011 Sep.
\n8. Cannabis abuse and brain morphology in schizophrenia: a review of the available evidence. Malchow B.,Hassan A., Fusar Poli P., Schmitt A., Falcai P., Wobrock T.
\n9. Continued cannabis use and outcome in first-episode psychosis: data from a randomized, open-label, controlled trial. Faber G., Smid HG., Van Gool AR., Wunderinck L, Van der Bosch RJ., Wiersma D. Journal of Clinical PsychiatrY 73(5):632-8, 2012 May.
\n10. APA (2002) DSM-IV-TR. Breviario. Criterios diagn\u00f3sticos. Barcelona: Masson.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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