{"id":59486,"date":"2012-12-14T10:55:25","date_gmt":"2012-12-14T09:55:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59486"},"modified":"2020-12-05T11:44:03","modified_gmt":"2020-12-05T10:44:03","slug":"valoracion-de-la-asistencia-a-los-diabeticos-tipo-2-y-propuestas-de-mejora","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/valoracion-de-la-asistencia-a-los-diabeticos-tipo-2-y-propuestas-de-mejora\/","title":{"rendered":"Valoraci\u00f3n de la asistencia a los diab\u00e9ticos tipo 2 y propuestas de mejora"},"content":{"rendered":"

Valoraci\u00f3n de la asistencia a los diab\u00e9ticos tipo 2 y propuestas de mejora<\/strong><\/span><\/p>\n

L\u00f3pez Robles F. (1), Ortega Urbano F. (2), Fons Ca\u00f1izares S. (2), Buend\u00eda Corr\u00f3 M. (2), Rull Mart\u00ednez M. (2)<\/p>\n


\n1. M\u00e9dico de Familia. CS de Benaoj\u00e1n. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga
\n2. M\u00e9dico de Familia. Centro de Salud Ronda Norte. AGS Serran\u00eda de M\u00e1laga<\/span><\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

T\u00edtulo: \u00bfPodemos evaluar y mejorar la asistencia a los diab\u00e9ticos tipo 2?<\/p>\n

Objetivos: Valorar la atenci\u00f3n al paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y sus caracter\u00edsticas sociodemogr\u00e1ficas y cl\u00ednicas. Comparar resultados con los obtenidos el a\u00f1o anterior.<\/p>\n

Dise\u00f1o: Estudio descriptivo transversal. Calidad.<\/p>\n

Emplazamiento: Centro de Salud urbano.<\/p>\n

Material y m\u00e9todo: Poblaci\u00f3n diana, 1.267 pacientes diab\u00e9ticos tipo 2 (DM2) en 13 cupos m\u00e9dicos. Muestra, 112 diab\u00e9ticos (IC 95%, riesgo alfa 0,05, precisi\u00f3n 4.8%). Muestreo aleatorio sistem\u00e1tico. Variables: edad, sexo, tabaco, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), obesidad, dislipemia, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, enfermedad cerebrovascular (ECV), arteriopat\u00eda perif\u00e9rica, retinopat\u00eda y nefropat\u00eda diab\u00e9ticas. Indicadores: 9 del Proceso Asistencial Integrado DM2.<\/p>\n

Intervenciones: Recogida de datos en Diraya. An\u00e1lisis estad\u00edstico con SPSS 15.0. Exposici\u00f3n de resultados y debate en sesiones cl\u00ednicas y posterior abordaje de l\u00edneas de mejora.<\/p>\n

Resultados: Un 55% mujeres, media 66.2\u00b17 a\u00f1os, comorbilidad elevada (hipertensi\u00f3n arterial (HTA) 76%, dislipemia 64,3%, tabaco 20%, cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica 18% y, retinopat\u00eda y nefropat\u00eda diab\u00e9ticas un 19% y 20%). Indicadores mejorados respecto al a\u00f1o anterior: solicitud de hemoglobina glicosilada (HbA1c), 63.1% a 83% (I.C.77.23-88.77), registro de HbA1c en proceso, de 22.0% a 49.5% (I.C.42.60-55.39), registro pie diab\u00e9tico, del 15.6% a 41.1% (I.C. 33.9-48.3). Indicadores no mejorados: hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7.5 de 64% a 53.5% (I.C.46.81-50.21) y colesterol-LDL<100 mg\/dl, 37% a 36,6% (I.C.29.40-43.85).<\/p>\n

Conclusiones: Elevada comorbilidad y complicaciones, evidenci\u00e1ndose mejoras en el seguimiento de estos pacientes y empeoramiento del control metab\u00f3lico. Los trabajos de Calidad son una herramienta de apoyo para la pr\u00e1ctica asistencial y con ellos esperamos elevar la salud de nuestros pacientes.<\/p>\n

Palabras clave: diabetes tipo 2, calidad asistencial, control metab\u00f3lico, complicaciones.<\/p>\n

SUMMARY<\/p>\n

Title: Can we assess and improve care for type 2 diabetics?<\/p>\n

Objectives: To evaluate the care of patients with diabetes mellitus type 2 (DM2) and sociodemographic and clinical characteristics. Compare results with those from the previous year.<\/p>\n

Design:A cross. Quality.<\/p>\n

Location: Center for Urban Health.<\/p>\n

Methods: Target population, 1,267 DM2. in 13 medical lists. Sample, 112 diabetics (95% CI, 0.05 alpha risk, 4.8% accuracy). Systematic random sampling. Variables: age, sex, snuff, hypertension, obesity, dyslipidemia, coronary heart disease, cardiovascular disease, peripheral arterial disease, diabetic retinopathy and nephropathy. Indicators: 9 DM2 integrated care process.<\/p>\n

Interventions: Data collection in Diraya. Statistical Analysis with SPSS 15.0. Exhibition and discussion results and subsequent clinical sessions addressing areas for improvement.<\/p>\n

Results: 55% women, mean 66.2 \u00b1 7 years, high comorbidity (hypertension 76%, 64.3% dyslipidemia, snuff 20%, 18% and ischemic heart disease, retinopathy and nephropathy by 19% and 20%). Improved indicators from the previous year: application of HbA1c, 63.1% to 83% (IC77.23-88.77), registration process HbA1c HbA1c of 22.0% to 49.5% (IC42.60-55.39), diabetic foot record, of 15.6% to 41.1% (CI 33.9-48.3). Unimproved Indicators: HbA1c <7.5 for 64% to 53.5% (IC46.81-50.21) and LDL cholesterol <100 mg \/ dl, 37% to 36.6% (IC29.40-43.85).<\/p>\n

Conclusions: High comorbidity and complications, demonstrating improvements in monitoring these patients and worsening of metabolic control. Quality work is a support tool for clinical practice and they hope to increase the health of our patients.<\/p>\n

Keywords: type 2 diabetes, quality of care, metabolic control, complications.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La diabetes tipo 2 supone el 80-90% de los casos de diabetes. Su frecuencia est\u00e1 aumentando en todo el mundo de forma acelerada. Si en 1.997 los datos de prevalencia se encontraban en torno a 124 millones de personas, se estima que en el a\u00f1o 2025 \u00e9sta llegar\u00e1 a 300 millones (1, 2, 3).<\/p>\n

La prevalencia de diabetes tipo 2 en Espa\u00f1a en la poblaci\u00f3n mayor de 30 a\u00f1os, se sit\u00faa entre el 10 y el 15% de la poblaci\u00f3n. (4) En Andaluc\u00eda estimamos se encuentra cercana al 6%. Este explosivo crecimiento de la diabetes tipo 2 (DM2), la OMS lo relaciona con el crecimiento y envejecimiento de la poblaci\u00f3n, el incremento de la obesidad, h\u00e1bitos err\u00f3neos de la alimentaci\u00f3n y sedentarismo (2, 5, 6); as\u00ed mismo ocurre con la emergente DM2 asociada a la obesidad en ni\u00f1os.<\/p>\n

Es la sexta causa de muerte en Espa\u00f1a, principalmente por enfermedad cardiovascular. Esto se debe a la acci\u00f3n individualizada o conjunta de determinados factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados a este proceso, como hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia y obesidad. Todo esto lleva a que represente un problema personal, de salud p\u00fablica y econ\u00f3mico, de enormes proporciones (6, 7, 8).<\/p>\n

Por ello, ante un paciente con diabetes tipo 2 (DM2) daremos especial importancia a mantener un buen control metab\u00f3lico y un tratamiento integral de todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Este tratamiento tendr\u00e1 como primer objetivo conseguir unos niveles de glucosa en sangre normales y como segundo objetivo, niveles iguales o mejores que los de una persona no diab\u00e9tica de otros par\u00e1metros, como presi\u00f3n arterial, l\u00edpidos, peso, etc. (9, 10)<\/p>\n

Conseguir un buen estado de salud en estos pacientes depende, de la administraci\u00f3n p\u00fablica, del equipo sanitario y del propio paciente diab\u00e9tico. Los pacientes que conocen bien su enfermedad, as\u00ed como los beneficios de una buena adherencia al tratamiento, consiguen mantener un buen autocontrol mediante h\u00e1bitos diet\u00e9ticos saludables, ejercicio f\u00edsico regular y medicaci\u00f3n (11, 12).<\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Americana de Diabetes (ADA) la define como un grupo de enfermedades metab\u00f3licas caracterizadas por hiperglucemia, provocada por defectos en la secreci\u00f3n de insulina, en la acci\u00f3n de la insulina o en ambos mecanismos. (13)<\/p>\n

Se caracteriza por ser pr\u00e1cticamente asintom\u00e1tica en fases iniciales, esto retrasa su diagn\u00f3stico. Hasta un 50% de personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desconocen su diagn\u00f3stico y un 20% presentan signos de complicaciones en el momento del mismo, de ah\u00ed la necesidad de buscarla de forma espec\u00edfica en personas con riesgo. (14)<\/p>\n

1. Objetivos de control en la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). ADA 2009 (13)<\/p>\n

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) *(%) < 7
\nGlucemia basal y preprandial (mg\/dl) 70-130
\nGlucemia postprandial (mg\/dl) < 180<\/p>\n

Glucemia al acostarse (mg\/dl) 100-140
\nColesterol total (mg\/dl) < 200
\nLDL (mg\/dl) < 100
\nHDL (mg\/dl) > 40
\nTriglic\u00e9ridos (mg\/dl) < 150
\nTensi\u00f3n arterial (mmHg) 130\/80
\nConsumo de tabaco No<\/span><\/p>\n

2. Criterios de calidad del Proceso Asistencial Integrado (15)<\/p>\n

\u2212 Realizaci\u00f3n de cribado oportunista anual a las personas con los factores de riesgo recogidos en el proceso.
\n\u2212 A todos los pacientes con DM2 se les realizar\u00e1, al menos, una determinaci\u00f3n de HbA1c con car\u00e1cter anual.
\n\u2212 Los pacientes con DM2 y sobrepeso u obesidad seguir\u00e1n tratamiento con metformina.
\n\u2212 A todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les realizar\u00e1, con car\u00e1cter anual, una exploraci\u00f3n de pies y estudio de fondo de ojo.
\n\u2212 Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con un alto Riesgo Cardiovascular recibir\u00e1n tratamiento con \u00e1cido acetilsalic\u00edlico a dosis de 100-300 mg.<\/p>\n

3. Intervenciones con eficacia demostrada en distintos trabajos<\/p>\n

-Programas estructurados con intervenci\u00f3n conjunta, educaci\u00f3n grupal y ejercicio f\u00edsico, mejoran el control metab\u00f3lico, \u00edndice de masa corporal (IMC), tensi\u00f3n arterial y perfil lip\u00eddico, aumentando el cumplimiento diet\u00e9tico, del ejercicio y los autocontroles. Las motivaciones y actitudes de los diab\u00e9ticos correspondientes a la valoraci\u00f3n del control estricto de la enfermedad mejoran tanto con las intervenciones aisladas (educaci\u00f3n grupal o ejercicio) como con la combinaci\u00f3n de ambas. *(16)<\/p>\n

– La individualizaci\u00f3n de los objetivos es el elemento clave que nos debe acompa\u00f1ar en la toma de decisiones. *(17)<\/p>\n

– Para optimizar el cuidado de la poblaci\u00f3n con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en el \u00e1mbito de atenci\u00f3n primaria, actualmente hay recursos bibliogr\u00e1ficos suficientes, la mayor\u00eda gratuitos: revisiones sistem\u00e1ticas o ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica internacionales o nacionales.*(18)<\/p>\n

– El mayor beneficio para la prevenci\u00f3n CV se obtiene con la intervenci\u00f3n integral sobre todos los factores de riesgo, debiendo ser m\u00e1s estrictos en los objetivos de pacientes en prevenci\u00f3n secundaria o con microangiopat\u00eda. (19)<\/p>\n

– Un paciente activo e informado es el que entiende el proceso de la enfermedad, sabe cu\u00e1l es su responsabilidad diaria en el cuidado de la misma, cuenta con el apoyo de su familia para ello y ve al profesional sanitario como una fuente de informaci\u00f3n y apoyo. Cuando los pacientes participan activamente en la toma de decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad, los resultados que se obtienen son mejores. Un estilo de pr\u00e1ctica participativo, en el que expresan sus opiniones sobre su enfermedad y las alternativas disponibles, o lo que se ha denominado \u00abatenci\u00f3n centrada en el paciente\u00bb, que incorpora habilidades para el autotratamiento, ser\u00edan elementos fundamentales para obtener buenos resultados. La coordinaci\u00f3n asistencial puede mejorar el seguimiento de pacientes cr\u00f3nicos pero, para ello, los pacientes deben entender lo que representan las enfermedades cr\u00f3nicas e incorporar a su vida cotidiana las nuevas dimensiones que implica vivir con ellas. (20)<\/p>\n

– La mejor\u00eda del control de la glicohemoglobina no se relacion\u00f3 con el n\u00famero de visitas realizadas, sino con el n\u00famero de cambios en el tratamiento. Es necesario realizar visitas de \u00abalto rendimiento\u00bb y evitar retraso en la toma de decisiones, con menos visitas y m\u00e1s cambios terap\u00e9uticos. (21)<\/p>\n

4. Objetivos del trabajo<\/p>\n

\uf0fc Evaluar la calidad asistencial al paciente con diabetes tipo 2 en el Centro de Salud Ronda Norte durante el a\u00f1o 2009, comparar los resultados con los obtenidos en el trabajo de calidad del a\u00f1o anterior tras las propuestas de mejora planteadas.
\n\uf0fc Refuerzo de los logros obtenidos manteniendo la estrategia de cambio para el \u00e9xito en la calidad asistencial DM2.
\n\uf0fc Realizar nuevas propuestas de mejora en la asistencia a los pacientes incluidos en el proceso de Diabetes Mellitus en el Centro de Salud Ronda Norte.<\/p>\n

SUJETOS Y M\u00c9TODOS<\/p>\n

1. Dise\u00f1o del estudio.<\/p>\n

El dise\u00f1o corresponde a una evaluaci\u00f3n de calidad asistencial de tipo descriptivo transversal. La poblaci\u00f3n de estudio fueron los pacientes incluidos en el Programa de Diabetes Mellitus de un total de 1.267, se tomo una muestra aleatoria simple formada por 112 pacientes adultos (50 hombres y 62 mujeres), distribuidos en 13 cupos en el Centro de Salud Ronda Norte, \u00c1rea Sanitaria Seran\u00eda de Ronda. El n\u00famero global de pacientes atendidos en este centro es de 17.273.<\/p>\n

A todos los pacientes, aparte de las determinaciones sangu\u00edneas de rutina que inclu\u00edan un hemograma completo, glucemia basal, lipidograma, electrolitos, urea, creatinina y microalbuminuria, se les determin\u00f3 HbA1c.<\/p>\n

Como \u00edndices antropom\u00e9tricos se valoraron el peso e \u00edndice de masa corporal (IMC). As\u00ed mismo se valor\u00f3 la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y diast\u00f3lica (PAS y PAD).<\/p>\n

La fuente de informaci\u00f3n fue la historia cl\u00ednica informatizada (DIRAYA).<\/p>\n

2. Poblaci\u00f3n de estudio.<\/p>\n

Pacientes diagnosticados de DM2 antes del 31 de julio del 2008 e incluidos en el Proceso Asistencial Integrado DM2 en el Centro de Salud Ronda Norte.<\/p>\n

3. Sujetos a estudio.<\/p>\n

3.1. Criterios de inclusi\u00f3n:<\/p>\n

o Todos los pacientes con DM2 incluidos en el Proceso DM2 del Centro de Salud Ronda Norte.<\/p>\n

3.2. Criterios de exclusi\u00f3n:<\/p>\n

o Pacientes incluidos de forma err\u00f3nea en el Proceso de DM2 (sin padecer diabetes).
\no Pacientes con DM1.
\no Pacientes en seguimiento por la Unidad de Diabetes del HGB Serran\u00eda.
\no Pacientes diagnosticados de DM2 en los \u00faltimos 6 meses.
\no Pacientes desplazados temporalmente durante el periodo de estudio
\no Pacientes fallecidos durante el periodo de estudio<\/p>\n

4. Tama\u00f1o muestral.<\/p>\n

Se determin\u00f3 un tama\u00f1o muestral similar al del a\u00f1o anterior, un 10% del total de la poblaci\u00f3n con diabetes tipo 2 del Centro de Salud Ronda Norte, 112 pacientes.<\/p>\n

5. Per\u00edodo de tiempo<\/p>\n

La duraci\u00f3n del estudio es de 1 a\u00f1o, comprendido desde el 1 de febrero de 2009 hasta el 31 de enero de 2010; para la realizaci\u00f3n del fondo de ojo la duraci\u00f3n ha sido de 2 a\u00f1os, comprendidos desde el 1 de febrero de 2008 al 31 de enero de 2010, dado que el Proceso Asistencial Integrado de la Consejer\u00eda de Salud recomienda la valoraci\u00f3n del estado de la retina en pacientes con bajo riesgo cada dos a\u00f1os.<\/p>\n

6. Dimensiones a estudiar<\/span><\/p>\n

Las dimensiones estudiadas corresponden a la calidad cient\u00edfico-t\u00e9cnica y adecuaci\u00f3n.<\/p>\n

7. Fuente de datos<\/p>\n

Los datos han sido obtenidos del servidor del servicio de laboratorio del HGB Serran\u00eda, Servolab y del programa inform\u00e1tico Diraya, dentro del cual hemos revisado las historias digitales y el proceso de Diabetes. De la web del proceso integral de diabetes de la Junta de Andaluc\u00eda se obtuvieron los referentes a la realizaci\u00f3n de retinograf\u00eda y diagnostico de retinopat\u00eda.<\/p>\n

8. Tipo de datos<\/p>\n

Los datos evaluados son todos de tipo proceso a excepci\u00f3n de la Hemoglobina glicosilada menor de 7.5%, el LDL-colesterol menor de 100 mg\/dl y MAU menor de 30 mg\/dl, que son adem\u00e1s de tipo resultado.<\/p>\n

9. Recogida de datos<\/p>\n

Se obtuvo un listado de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) de cada cupo, incluidos en el Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).<\/p>\n

10. Proceso de datos<\/p>\n

Para el procesamiento de los datos se ha usado el programa SPSS versi\u00f3n 15.0 para Windows. Los resultados fueron analizados por gr\u00e1ficos de control, obtenidos del Programa Word 2003 y Microsoft-Excel. Con el programa IQUAL versi\u00f3n 1.06 se obtuvo el Diagrama de Pareto o de Distribuci\u00f3n ABC.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio descriptivo de las distintas variables cuantitativas (media\/desviaci\u00f3n est\u00e1ndar) y cualitativas (porcentaje\/intervalo de confianza).<\/p>\n

11. Profesionales o proveedores evaluados<\/p>\n

Los profesionales evaluados son los\/as m\u00e9dicos\/as y los\/as enfermeros\/as pertenecientes al Centro de Salud Ronda Norte que realizan seguimiento a los pacientes diab\u00e9ticos.<\/p>\n

12. Criterios de calidad: definici\u00f3n y tipos<\/p>\n

\u2212 Solicitud de HbA1 y su registro en el Proceso Asistencial de DM2: Siguiendo los criterios de calidad del Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que recomienda como m\u00ednimo una determinaci\u00f3n anual, siendo necesario su registro dentro del mismo para un mejor seguimiento.<\/p>\n

\u2212 HbA1 < 7.5%: Consideramos 7.5% como valor de corte por tratarse de un valor intermedio a los establecidos por la ADA (inferior a 7%) y el Proceso Asistencial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (inferior a 8%).<\/p>\n

\u2212 Solicitud de LDL en el \u00faltimo a\u00f1o: Importante para valorar el riesgo cardiovascular anual del paciente.<\/p>\n

\u2212 LDL < 100 mg\/dl: La ADA recomienda estos niveles en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).<\/p>\n

\u2212 Prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n: Siguiendo las normas de calidad incluidas en el Contrato Programa de la Consejer\u00eda, se considera que cumplen criterios de antiagregaci\u00f3n aquellos pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular conocida.<\/p>\n

\u2212 Valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico y solicitud de retinograf\u00eda: Para el diagn\u00f3stico, control y seguimiento de complicaciones el Proceso Asistencial de DM2 recomienda exploraci\u00f3n anual de pie diab\u00e9tico y cada dos a\u00f1os del fondo de ojo o valoraci\u00f3n por oftalmolog\u00eda si as\u00ed procede.<\/p>\n

\u2212 Determinaci\u00f3n de MAO: El Proceso Asistencial de DM2 incluye determinaci\u00f3n de albuminuria en los pacientes con DM2 para valorar la afectaci\u00f3n microvascular a nivel renal y determinar as\u00ed la presencia o no de Nefropat\u00eda diab\u00e9tica. El servicio de laboratorio del HGB Serran\u00eda, Servolab, establece 30 mg \/dl como valor l\u00edmite de normalidad.<\/p>\n

Los criterios de calidad que se siguieron en este estudio fueron los mismos que se utilizaron en el estudio anterior salvo la determinaci\u00f3n de MAO, que fue incluido en \u00e9ste estudio como valor a\u00f1adido. (Anexo 1).<\/p>\n

RESULTADOS<\/p>\n

El n\u00famero total de la muestra objeto del estudio fue de 112 pacientes (62 mujeres y 50 hombres) con DM 2, edad media aproximada de 66\u00b17 a\u00f1os distribuidos entre los 13 cupos del Centro de Salud Ronda Norte. Los resultados obtenidos: (anexo 2)<\/p>\n

\uf0a7 Solicitud hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el per\u00edodo de estudio: de 112 pacientes, se solicit\u00f3 la hemoglobina glicosilada en el \u00faltimo a\u00f1o a 93 pacientes (83%, IC 77.23-88.77).
\n\uf0a7 Registro de HbA1c en el Proceso en el per\u00edodo de estudio: de 112 pacientes, la hemoglobina glicosilada fue registrada en 55 pacientes (49.5%, IC 42.60-55.39).
\n\uf0a7 HbA1c < 7.5%: presentan esta cifra < de 7.5% en su control metab\u00f3lico 60 pacientes (53.5%, IC 46.81-50.21), pero no todos ellos tienen registrado el valor de la HbA1 en el proceso.
\n\uf0a7 Solicitud LDL-c en el per\u00edodo de estudio: de los 112 pacientes, se les solicit\u00f3 el LDL-c en el \u00faltimo a\u00f1o a 102 (91.1%, IC 88.27-93.92).
\n\uf0a7 LDL-c < 100 mg\/dl: 37 pacientes ten\u00edan un valor menor de 100 mg\/dl (36.6%, IC 29.40-43.85).
\n\uf0a7 Solicitud de MAU en el periodo de estudio: de los 112 pacientes, se les solicit\u00f3 MAU en el \u00faltimo a\u00f1o a 68 (60.7%, IC 54.45-66.94).
\n\uf0a7 MAU < 30 mg\/dl: con valor menor de 30mg\/dl, encontramos 66 pacientes (59.4%, IC 53.70-65.73).
\n\uf0a7 Prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n: de la muestra 103 pacientes ten\u00edan criterios de antiagregaci\u00f3n, lo estaban 58 (56.3%, IC49.76-62.84).
\n\uf0a7 Valoraci\u00f3n pie diab\u00e9tico en el per\u00edodo de estudio: de los 112 pacientes, se les realiz\u00f3 valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico a 46 pacientes (41.1%, IC 33.90-48.30).
\n\uf0a7 Solicitud retinograf\u00eda en los 2 \u00faltimos a\u00f1os anteriores al final del estudio: de los 112 pacientes, a 68 se les solicit\u00f3 una retinograf\u00eda o se les deriv\u00f3 a oftalmolog\u00eda para valorar el fondo de ojo (60.7%, IC 29.35-43.85).<\/p>\n

Al realizar un estudio comparativo con los datos obtenidos el a\u00f1o anterior, apreciamos un incremento del seguimiento de estos pacientes y un descenso en aquellos par\u00e1metros que hacen referencia al control metab\u00f3lico. (Anexos 3, 4).<\/p>\n

El an\u00e1lisis pormenorizado por cupos nos ofrece una importante variabilidad en cuanto al incumplimiento de los criterios establecidos, siendo \u00e9sta m\u00e1s acentuada en los cupos compartidos por varios facultativo y\/o varios enfermeros.<\/p>\n

En el diagrama de Pareto (anexo 5), podemos apreciar que el par\u00e1metro de mayor grado de incumplimiento corresponde a los niveles de LDL-c<100 mg\/dl seguido de los correspondientes a la solicitud de retinograf\u00eda y exploraci\u00f3n de pie diab\u00e9tico.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/p>\n

De los resultados obtenidos, se evidencia, una mejora significativa en el seguimiento de nuestros pacientes diab\u00e9ticos, as\u00ed como un incremento en el registro de los valores en el Proceso Asistencial de diabetes respecto al estudio anterior.<\/p>\n

Hay que resaltar el porcentaje de diab\u00e9ticos con HBA1 < 7.5% (53.2%), por debajo de los objetivos establecidos e incluso por debajo de los valores obtenidos el a\u00f1o anterior. De igual manera ocurre con los valores de LDL-C < 100 mg\/dl (36.6%), que aparece en primer lugar en el diagrama de Pareto. Todo ello a pesar de un mayor seguimiento de estos pacientes, aumentamos los controles sin alcanzar los objetivos.<\/p>\n

Se produce un incremento importante en la solicitud de Retinograf\u00eda (36,6%) y pie diab\u00e9tico (41,1%), pero siguen estando infradiagnosticados ya que no se logra llegar al pacto de objetivos.<\/span><\/p>\n

La prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n en aquellos pacientes con criterio para ello, tambi\u00e9n se ha visto incrementada (56,3%), sin alcanzar el pacto de objetivos.<\/p>\n

El registro de HBA1C en el proceso ha aumentado con respecto al a\u00f1o anterior aunque no todo lo que se esperaba, pudiendo deberse m\u00e1s a la falta de tiempo disponible en consulta que al desconocimiento del lugar de registro, ya que se han impartido varias sesiones de mejora rese\u00f1ando la localizaci\u00f3n correcta de \u00e9ste.<\/p>\n

De los pacientes con criterios de antiagregaci\u00f3n hay un 43,7% que no lo est\u00e1n, pudiendo deberse al desconocimiento de los criterios de antiagregaci\u00f3n por parte de los profesionales, falta de consenso, intolerancia farmacol\u00f3gica, olvidos y miedo al riesgo sangrado entre otros.<\/p>\n

La valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico ha presentado un incremento muy importante, del 15% al 41,1% casi triplicando la cifra del a\u00f1o anterior, pero sin lograr el objetivo, establecido en el 50%.<\/p>\n

La solicitud de Retinograf\u00eda tambi\u00e9n ha aumentado de 17,1% a 36,5%, resultado aceptable aunque queda muy lejos del est\u00e1ndar del 50%. La principal causa de ello es la falta de control en la fecha de revisi\u00f3n, adem\u00e1s requiere mucho tiempo para su solicitud (consentimiento, hoja de petici\u00f3n, informaci\u00f3n para el paciente). En el Diagrama de Pareto aparece en segundo lugar por lo que tendr\u00edamos que seguir reforzando su solicitud.<\/p>\n

Podemos decir que el cribado de complicaciones cr\u00f3nicas sigue siendo insuficiente pero ha mejorado respecto al a\u00f1o anterior.<\/p>\n

1. Propuestas de Mejora<\/p>\n

Tras analizar las propuestas de mejora del a\u00f1o anterior, hemos sacado las siguientes conclusiones y propuestas:<\/p>\n

o Escasa solicitud de par\u00e1metros anal\u00edticos y registro en Proceso. Para la mejora de este punto se propuso la realizaci\u00f3n de sesiones cl\u00ednicas formativas y un plan de actuaci\u00f3n pactado con el paciente en cuanto a fechas. Se ha visto un incremento del 20% aproximadamente, superando los objetivos establecidos.<\/p>\n

Proponemos continuar en esta l\u00ednea y reforzar las medidas propuestas anteriormente. Sugerimos adem\u00e1s que tras la solicitud anal\u00edtica anual del paciente pida dos citas cuando venga a recoger resultados, as\u00ed podr\u00edamos hacer entrevista motivacional y registrar correctamente en el proceso.<\/p>\n

o Escaso control metab\u00f3lico: Estos valores se han visto disminuidos; Las propuestas del pasado a\u00f1o fue la realizaci\u00f3n de charlas grupales a los pacientes, y sesiones cl\u00ednicas de reciclaje en Diabetes y Factores de Riesgo Cardiovascular para los profesionales, objetivo que no se ha cumplido, pudiendo ser la causa de este fracaso.<\/p>\n

Adem\u00e1s de cumplir estos objetivos se debe desmitificar el uso de insulina cuando no conseguimos un buen control con antidiab\u00e9ticos orales (ADO) y visitas programadas para diab\u00e9ticos con un tiempo de 15 minutos que nos permitan realizar una adecuada entrevista motivacional.<\/p>\n

o Escasa exploraci\u00f3n pie diab\u00e9tico: Se ha incrementado pero sigue siendo insuficiente. Las propuestas inclu\u00edan, sesiones cl\u00ednicas ilustrativas sobre exploraci\u00f3n de pies y citas programadas en consulta de enfermer\u00eda con una duraci\u00f3n m\u00ednima de 10 minutos. Estas medidas no se llevaron a cabo, pensamos que serian efectivas y las ratificamos.<\/p>\n

Adem\u00e1s proponemos la participaci\u00f3n del paciente para el siguiente control, le recordamos fecha de la siguiente exploraci\u00f3n que tendr\u00e1 lugar junto con anal\u00edtica anual. Resaltamos la importancia de la captaci\u00f3n activa de estos pacientes por parte de enfermer\u00eda. Otra propuesta seria incorporar un icono en el programa inform\u00e1tico que alertase anualmente la exploraci\u00f3n del pie.<\/p>\n

o Escasa antiagregaci\u00f3n en pacientes con criterios para ello: Se ha producido un incremento que relacionamos con las sesiones cl\u00ednicas impartidas en el centro de salud. Proponemos repetirlas anualmente para reforzar esta pr\u00e1ctica.<\/p>\n

o Escasa solicitud de Retinograf\u00eda. Las propuestas fueron: Informar al paciente de la importancia de la prueba, reducir papeleo para su solicitud y motivar al m\u00e9dico que la realiza a registrar el resultado en la historia digital. Estamos de acuerdo con todas estas medidas y adem\u00e1s proponemos un icono en el programa inform\u00e1tico que nos avise del nuevo control cada 2 a\u00f1os.<\/p>\n

2. Conclusiones<\/p>\n

Los datos del presente estudio han evidenciado una elevada comorbilidad y n\u00famero de complicaciones entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) del centro de salud Ronda Norte, mejoras en su seguimiento respecto al a\u00f1o anterior, probablemente como consecuencia de las medidas propuestas por nuestros compa\u00f1eros, y un empeoramiento del control metab\u00f3lico, pudiendo deberse a una mayor captaci\u00f3n de pacientes diab\u00e9ticos a lo largo del \u00faltimo a\u00f1o.<\/p>\n

Es preciso reforzar todas las medidas propuestas en el estudio anterior con efecto positivo, poner en marchas las proposiciones de mejora que han surgido desde este estudio y felicitar a los profesionales por su esfuerzo en conseguir mejorar la calidad asistencial de estos pacientes.<\/p>\n

Los trabajos de Calidad son una herramienta de apoyo para la pr\u00e1ctica asistencial y con ellos esperamos elevar la salud de nuestros pacientes, reducir el impacto de la enfermedad, mejorar su calidad de vida, garantizar a los pacientes con diabetes una atenci\u00f3n sanitaria basada en la estructuraci\u00f3n del proceso asistencial desde la perspectiva de la continuidad asistencial como elemento de calidad integral, adecuar la oferta de servicios a las necesidades de la poblaci\u00f3n de manera efectiva y eficiente y, promover y facilitar la formaci\u00f3n continuada en DM para los profesionales de Atenci\u00f3n Primaria. (22, 23)<\/p>\n

ANEXO 1. Resultados obtenidos para cada criterio distribuido por cupos, la primera columna refleja la media<\/p>\n

\n

\"diabeticos_diabetes_tipo_2\/hemoglobina_glicosilada_valores\"<\/p>\n

ANEXO 2. Estudio comparativo con los resultados obtenidos el a\u00f1o anterior. Los valores en negrita corresponden a los de ese a\u00f1o.<\/p>\n

\"diabeticos_diabetes_tipo_2\/resultados_hemoglobina_glicosilada\"<\/p>\n

ANEXO 3. Tabla comparativa de los valores obtenidos en los dos a\u00f1os<\/span><\/p>\n

\n

\"diabeticos_diabetes_tipo_2\/comparacion_hemoglobina_glicosilada\"<\/span><\/p>\n

Criterios estudiados:<\/span><\/p>\n

1- Solicitud HBA1C.
\n2- Registro HBA1C Proceso.
\n3- HBA1C < 7,5.
\n4- Solicitud LDL-c.
\n5- LDL-c < 100.
\n6- Prescripci\u00f3n anti agregaci\u00f3n.
\n7- Valoraci\u00f3n pie diab\u00e9tico.
\n8- Solicitud Retinograf\u00eda 2 \u00faltimos a\u00f1os.
\n9- Solicitud MAU<\/p>\n

<\/p>\n

ANEXO 4. Diagrama de Pareto: seguimiento y control de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en centro de salud Ronda Norte 2009<\/p>\n

\n

\"diabeticos_diabetes_tipo_2\/diagrama_Pareto_cumplimiento\"<\/span><\/p>\n

Diagrama de no cumplimento: (1) En primer lugar LDL-c<100, seguido de (2) solicitud de retinograf\u00eda, (3) exploraci\u00f3n de pie diab\u00e9tico,(4) registro de HbA1 en el proceso, (5) Hb A1 < 7.5, (6) prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n con indicaci\u00f3n, (7) solicitud de MAU, (8) solicitud de Hb A1 y por \u00faltimo (9) solicitud de LDLc<\/span><\/p>\n

ANEXO 5<\/p>\n

CRITERIO: Solicitud Hb A1c<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Hb A1c solicitada en el \u00faltimo a\u00f1o y recogida de la Historia Cl\u00ednica Digital (hojas de consulta), del Proceso o de la p\u00e1gina web del laboratorio.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: Hb A1c solicitada en el \u00faltimo a\u00f1o \/total pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS. Gu\u00eda ADA<\/p>\n

CRITERIO: Registro de Hb A1c en el proceso<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Hb A1c registrada en pacto de objetivos o seguimiento en el \u00faltimo a\u00f1o en el proceso de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica
\nFORMATO: Hb A1c registrada en el proceso en el \u00faltimo a\u00f1o\/total de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico<\/p>\n

CRITERIO: Hb A1 c < 7.5<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Hb A1c con valor inferior a 7.5mg\/dl en los pacientes diab\u00e9ticos que la tengan solicitada.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: Hb A1c <7.5mg\/dl\/ total pacientes diab\u00e9ticos con HbA1c solicitada.
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Estudio UKPDS. Estudio DDCT<\/p>\n

CRITERIO: Solicitud de LDL-c<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: LDL-c solicitado en el \u00faltimo a\u00f1o y recogido de la Historia Cl\u00ednica Digital (hoja de consulta, lista de problemas,\u2026), del proceso o de la p\u00e1gina Web del laboratorio del hospital.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: LDL-c solicitado en el \u00faltimo a\u00f1o\/total de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS. Gu\u00eda ADA<\/p>\n

CRITERIO: LDL-c < 100<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: LDL-c con valor <100 mg\/dl en los pacientes diab\u00e9ticos que lo tengan solicitado.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: LDL-c <100 mg\/dl\/ total de pacientes diab\u00e9ticos con LDL-colesterol
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS. Gu\u00eda ADA<\/p>\n

CRITERIO: Prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n plaquetaria<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Prescripci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n plaquetaria (AAS 100-300mg, Clopidogrel 75mg, trifusal 150mg) en pacientes diab\u00e9ticos con enfermedad cardiovascular o edad superior a 45 a\u00f1os y uno o m\u00e1s factores de riesgo*.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: Pacientes en tratamiento con antiagregaci\u00f3n plaquetaria\/ total de pacientes diab\u00e9ticos-contraindicaci\u00f3n de antiagregaci\u00f3n-pacientes anticoagulados- pacientes pertenecientes a mutualidad
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud.SAS. Gu\u00eda ADA<\/p>\n

CRITERIO: Valoraci\u00f3n de pie diab\u00e9tico<\/span><\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Pacientes a los que se les ha realizado la valoraci\u00f3n del pie diab\u00e9tico en el \u00faltimo a\u00f1o y que aparece registrada en su Historia Cl\u00ednica Digital o en el Proceso.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: Pacientes con valoraci\u00f3n de pie diab\u00e9tico en el \u00faltimo a\u00f1o\/ total de pacientes diab\u00e9ticos.
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS.<\/p>\n

CRITERIO: Solicitud de retinograf\u00eda<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Pacientes diab\u00e9ticos a los que se les ha solicitado retinograf\u00eda en los dos \u00faltimos a\u00f1os o ha sido derivado a oftalmolog\u00eda para realizaci\u00f3n de fondo de ojo.
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica. Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: Pacientes con solicitud de retinograf\u00eda o derivaci\u00f3n a oftalmolog\u00eda para realizaci\u00f3n de FO en los dos \u00faltimos a\u00f1os\/ total de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS.<\/p>\n

CRITERIO: Solicitud de MAU<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N: Pacientes a los que se les ha determinado MAU en el \u00faltimo a\u00f1o
\nDIMENSI\u00d3N: Cient\u00edfico-t\u00e9cnica Adecuaci\u00f3n
\nFORMATO: MAU < 30mg\/ml
\nPROVEEDOR: M\u00e9dico
\nEVIDENCIA: Proceso Asistencial Integrado de diabetes mellitus (DM). Consejer\u00eda de Salud. SAS. Gu\u00eda ADA<\/p>\n

* Factores de riesgo definidos como tabaquismo (registrado en su historia), obesidad (IMC > 30), HTA (diagn\u00f3stico registrado en su historia o en tratamiento con antihipertensivos no prescritos por otras causas (microalbuminuria, cardiopat\u00eda,..) o dislipemia (diagn\u00f3stico registrado en su historia cl\u00ednica digital o en tratamiento con estatinas)<\/p>\n

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Valoraci\u00f3n de la asistencia a los diab\u00e9ticos tipo 2 y propuestas de mejora L\u00f3pez Robles F. (1), Ortega Urbano F. (2), Fons Ca\u00f1izares S. (2), Buend\u00eda Corr\u00f3 M. (2), Rull Mart\u00ednez M. 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