{"id":59683,"date":"2012-12-08T12:42:22","date_gmt":"2012-12-08T11:42:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=59683"},"modified":"2021-01-29T11:36:26","modified_gmt":"2021-01-29T10:36:26","slug":"estrategias-para-el-manejo-del-paciente-dificil","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estrategias-para-el-manejo-del-paciente-dificil\/","title":{"rendered":"Estrategias para el manejo del paciente dif\u00edcil"},"content":{"rendered":"

Estrategias para el manejo del paciente dif\u00edcil<\/strong> <\/span><\/p>\n

Se realiza un an\u00e1lisis y revisi\u00f3n de los factores a tener en cuenta para definir un paciente \u00a8dif\u00edcil\u00a8 y las habilidades que debemos fomentar y crear para manejar situaciones y pacientes as\u00ed catalogados.<\/span><\/p>\n

Dra. Gisela de la Caridad Sardi\u00f1as L\u00f3pez.<\/p>\n

Especialista de Primer Grado en Otorrinolaringolog\u00eda. M\u00e1ster en Enfermedades Infectocontagiosas. Audi\u00f3loga del \u00c1rea Norte de la Provincia de Ciego de \u00c1vila. Profesor Instructor.<\/p>\n

Hospital Provincial General Docente Roberto Rodr\u00edguez<\/p>\n

RESUMEN<\/p>\n

Se realiza un an\u00e1lisis y revisi\u00f3n de los factores a tener en cuenta para definir un paciente \u00a8dif\u00edcil\u00a8 y las habilidades que debemos fomentar y crear para manejar situaciones y pacientes as\u00ed catalogados. Enfatizamos la importancia de la inteligencia emocional en los m\u00e9dicos como herramienta emocional protectora ante el stress y capaz de brindar al profesional de la salud un mejor manejo de estos pacientes y una mejor calidad en los servicios sanitarios. El autocontrol y el autoconocimiento, as\u00ed como las habilidades para ser asertivos en la comunicaci\u00f3n y en las relaciones interpersonales son elementos clave para conducirnos ante este tipo de pacientes. Proponemos estrategias de acci\u00f3n para el m\u00e9dico para manejar determinadas situaciones con este tipo de pacientes.<\/p>\n

Palabras Clave: Paciente dif\u00edcil, Relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente, Autocontrol, Autoconocimiento, Inteligencia Emocional<\/p>\n

ABSTRACT<\/p>\n

In this paper we expose the characteristic elements to describe a difficult patient and the skills we most develop dealing with difficult situations. We emphasize in the development of the emotional intelligence as an important protecting tool dealing with difficult situations in this field. We conclude that promoting emotional intelligence is an important tool to reach an easy emotional dealing in medicine. Self-control, self-knowledge and communicative skills are the keys dealing with this patients in order to reach an easy emotional dealing with this patients. Some advices and recommendations are suggested to physicians dealing with difficult patients.<\/p>\n

Keywords: Difficult Patient \/ medical- patient realtionship \/ self control \/ self knowledge \/ Emotional intelligence<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/p>\n

La relaci\u00f3n entre los profesionales y los pacientes (y sus familias) es algo m\u00e1s que una mera actuaci\u00f3n t\u00e9cnica. Es una verdadera interacci\u00f3n humana, con el contenido emocional que ello conlleva. Aunque la relaci\u00f3n profesional paciente lleva impl\u00edcito un reparto de roles, no podemos evitar que aflore el componente subjetivo (del que forman parte nuestras emociones y sentimientos). Es precisamente eso lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda la objetividad cient\u00edfica que deber\u00edamos mantener).<\/p>\n

Existen dos tipos de factores que influyen al catalogar al paciente como dif\u00edcil: los derivados de las caracter\u00edsticas del propio paciente, y los derivados de los sentimientos o emociones que dicho paciente genera en el profesional. (1,2)<\/p>\n

Existen diversas definiciones sobre los pacientes de trato dif\u00edcil. O\u2019Dowd los define como un grupo heterog\u00e9neo de pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo \u00fanico rasgo com\u00fan es la capacidad de producir distr\u00e9s en el m\u00e9dico y el equipo que los atienden. Por otro lado, Ellis dice que paciente dif\u00edcil simplemente es aquel que consigue hacerte sentir ese desagradable nudo en el est\u00f3mago cada vez que lees su nombre en el listado de pacientes del d\u00eda. Estas versiones describen la capacidad de dichos pacientes para causar sensaciones displacenteras en los profesionales, tales como p\u00e9rdida de control, autoridad o autoestima, aversi\u00f3n, temor, resentimiento, desesperaci\u00f3n, enojo, frustraci\u00f3n, desesperanza, aburrimiento, rechazo, agresividad, etc.<\/p>\n

OBJETIVOS<\/p>\n

\u2022 Identificar los factores que determinan un paciente dif\u00edcil.
\n\u2022 Caracterizar los sentimientos y emociones que generan en el m\u00e9dico el manejo de pacientes dif\u00edciles.
\n\u2022 Determinar las habilidades y herramientas \u00fatiles para lidiar con pacientes dif\u00edciles.<\/p>\n

DESARROLLO<\/p>\n

Constantemente nos enfrentamos a peque\u00f1os conflictos en nuestras relaciones personales, con la familia, la pareja, los amigos, los compa\u00f1eros de trabajo. Cuanto m\u00e1s intensa e importante es la relaci\u00f3n tanto m\u00e1s nos preocupa el no ser capaz de que el otro nos comprenda, o bien de hacernos comprender por \u00e9l. Si la relaci\u00f3n nos interesa mucho es m\u00e1s probable que utilicemos todos nuestros recursos para entender y hacernos entender, a fin de lograr el objetivo que pretendemos, sea este en inter\u00e9s nuestro o en el de la otra persona.<\/p>\n

El tipo de comunicaci\u00f3n y las habilidades empleadas tambi\u00e9n depende de que la relaci\u00f3n sea entre iguales o entre personas con distinta jerarqu\u00eda, no es lo mismo relacionarnos con un compa\u00f1ero de trabajo que con nuestros hijos. A los segundos los tratamos con mayor autoridad, pero tambi\u00e9n es m\u00e1s probable que seamos m\u00e1s indulgentes a la hora de comprender sus motivos para actuar o perdonar las conductas que no nos agradan.<\/p>\n

En este punto es muy importante tener en cuenta que la justificaci\u00f3n que damos a nuestra conducta frente a la forma en que explicamos la conducta de los otros es muy distinta. En cuanto a nuestros motivos para actuar de la forma en que lo hacemos la explicaci\u00f3n frecuentemente se encuentra en factores externos, situacionales, las acciones que emprendemos son respuestas a las exigencias del entorno. Una raz\u00f3n de este proceso es que nosotros conocemos nuestra propia historia pero nos falta informaci\u00f3n sobre la de los otros. Otra raz\u00f3n ser\u00eda que el foco de atenci\u00f3n cuando explicamos nuestra conducta es el conflicto, la situaci\u00f3n y cuando explicamos la conducta de otros el foco de atenci\u00f3n incluye a la otra persona. Tambi\u00e9n difiere la comunicaci\u00f3n seg\u00fan el ambiente en el que nos movemos: en un ambiente familiar, de confianza y afecto las negociaciones suelen ser m\u00e1s blandas, no importa tanto perder, o bien lo que se pierde no es de tanta relevancia. En un ambiente profesional no podemos permitirnos ser considerados irrespetuosos, incluso en un ambiente hospitalario, el profesional puede temer que si se le ve como d\u00e9bil el paciente o familiar no siga la pauta recomendada o bien abuse de su amabilidad. Y el paciente teme que si no protesta o se rebela se le atienda con menos rapidez o bien no se pongan en funcionamiento todos los medios profesionales y t\u00e9cnicos necesarios.<\/p>\n

Habilidades sociales. Por ello es necesario conocer y manejar una serie de estrategias conocidas como habilidades sociales para comprender el punto de vista del otro y facilitar la relaci\u00f3n en bien de todos.<\/p>\n

En todas las situaciones y con todas las personas la empat\u00eda, el saber negociar, el tener objetivos claros, la flexibilidad, y el verdadero inter\u00e9s por el otro dan buenos resultados. No se trata s\u00f3lo de aprender t\u00e9cnicas para afrontar situaciones de conflicto, sino de explorar el conflicto, comprenderlo, si es posible desactivarlo y llegar a una soluci\u00f3n que satisfaga a ambas partes.<\/p>\n

Cada vez m\u00e1s los pacientes exigen una relaci\u00f3n c\u00e1lida con su m\u00e9dico. Entendemos por c\u00e1lida que sea capaz de proporcionarle no s\u00f3lo cuidados m\u00e9dicos, sino atenci\u00f3n personal: explicaciones asequibles sobre su proceso de enfermedad, del tratamiento a seguir, implicaciones en su vida cotidiana y la forma de afrontarlas, escucha atenta de sus dudas y preocupaciones, comprensi\u00f3n de su estado de \u00e1nimo y apoyo. (1,2,3,4)<\/p>\n

Es cierto que se exige mucho del profesional de salud p\u00fablica no s\u00f3lo una adecuada preparaci\u00f3n profesional y una actualizaci\u00f3n permanente, adem\u00e1s se le pide que sea atento, afable, emp\u00e1tico, sin tener en cuenta sus propios problemas, miedos y dudas. Pero aparte de verse como una exigencia por parte de los pacientes y\/o sus familiares, el aprendizaje y puesta en pr\u00e1ctica de estas estrategias tiene ventajas para el profesional de la salud. Aprender t\u00e9cnicas que ayuden a controlar el estr\u00e9s y mejorar las habilidades de comunicaci\u00f3n es beneficioso para la pr\u00e1ctica profesional y para el afrontamiento del resto de situaciones vitales para beneficiar a ambas partes. (5,6, 7)<\/p>\n

Cuando el profesional est\u00e1 relajado y domina la situaci\u00f3n, escucha mejor y es capaz de comunicarse adecuadamente y de tomar decisiones acertadas, ya que puede acceder con m\u00e1s facilidad a sus conocimientos, conductas todas ellas que se ven perjudicadas por la presencia de una ansiedad excesiva. La relaci\u00f3n terap\u00e9utica se ve fortalecida: ambos, m\u00e9dico y paciente trabajan en la misma direcci\u00f3n, asumen riesgos razonables y son capaces de conectar con el otro.<\/span><\/p>\n

El aprendizaje de las habilidades sociales supone el conocimiento y entrenamiento en unos repertorios de conductas entre los que destacan las habilidades orientadas a la realizaci\u00f3n de entrevistas, las habilidades para transmitir informaci\u00f3n y para persuadir: las habilidades asertivas, las habilidades para negociar y para afrontar situaciones conflictivas.<\/p>\n

La comunicaci\u00f3n interpersonal es una parte esencial de la actividad humana, en ese intercambio de conductas son inevitables los conflictos. Se habla mucho de las distorsiones de la comunicaci\u00f3n. Lo que dice el paciente verbalmente no es exactamente lo que realmente piensa, ni refleja lo que le est\u00e1 pasando, por diversas razones: miedo, ansiedad, ignorancia, problemas emocionales,- problemas sociales (hijos que quedan solos, econom\u00eda, etc.). Estos mismos factores le impiden escuchar adecuadamente las explicaciones del m\u00e9dico. Tampoco el profesional comunica con claridad lo que est\u00e1 pensando, ni lo que desea por situaciones de riesgo para el paciente, miedo o ansiedad, problemas emocionales o la utilizaci\u00f3n de jerga m\u00e9dica. Estos mismos factores le impiden escuchar lo que el paciente quiere comunicarle muchas veces.<\/p>\n

Para definir el paciente dif\u00edcil debemos partir inicialmente de describir las caracter\u00edsticas del \u00a8paciente ideal\u00a8 como las de un sujeto que presenta una actitud cooperativa, agradecida, conforme con el criterio, el manejo y el tratamiento impuesto por su m\u00e9dico, absolutamente confiado y seguro en nuestra manera de actuar, con pocas demandas y buen car\u00e1cter en cada etapa de su enfermedad y enfocado en esforzarse para mejorar de su dolencia. Correr\u00edamos el riesgo de caer en el paternalismo de la Medicina de los finales de la edad media y principios del renacimiento, (situaci\u00f3n por suerte extempor\u00e1nea) en la cual, el paciente se pon\u00eda a disposici\u00f3n total del m\u00e9dico, siendo tratado como incapacitado mental, sometido al criterio de un d\u00e9spota ilustrado: el m\u00e9dico. Ser\u00eda absurdo pensar en la existencia del paciente ideal, tanto como el ideal absoluto que se pudiera definir de las expectativas del \u00a8cuidador ideal de la salud \u00a8, el individuo que lo sabe todo, lo cura todo, lo ama todo, conforta y resuelve cada situaci\u00f3n que pueda aparecer, identifica cada problema, propone y reserva una soluci\u00f3n para todo con un car\u00e1cter jovial y espectacular.<\/p>\n

El c\u00f3mo se hayan desarrollado anteriores encuentros, la historia previa de la relaci\u00f3n, condiciona la interacci\u00f3n entre paciente, profesional y entorno, influyendo notablemente en el desarrollo de dicho encuentro. Analizando este esquema, podemos identificar factores de cada \u00e1mbito que influyen en la percepci\u00f3n de una relaci\u00f3n dif\u00edcil. (5,6,7,8,9)<\/p>\n

Factores derivados del paciente<\/p>\n

1. Enfermedad que presenta: enfermedad complicada por su gravedad o por otros problemas a\u00f1adidos; s\u00edntomas confusos dif\u00edciles de catalogar o dif\u00edciles de expresar por el paciente; situaciones m\u00e9dicas desconcertantes, problemas mentales, etc.
\n2. Personalidad del paciente: es un factor muy importante, que habitualmente no podremos cambiar, por lo que deberemos aceptarla: alteraciones psicol\u00f3gicas transitorias o permanentes; caracter\u00edsticas f\u00edsicas (higiene, vestido, etc.); barreras comunicacionales o socioculturales, opiniones, valores o creencias contrapuestas con las nuestras, etc.
\n3. Circunstancias en que se desenvuelve el paciente: situaci\u00f3n socioecon\u00f3mica deficiente que impide el cumplimiento de opciones terap\u00e9uticas; nivel cultural y profesional elevado; entorno \u00edntimo, social y \/o familiar problem\u00e1tico; experiencias previas negativas con el sistema sanitario. (5-9)<\/p>\n

Factores relacionados con el profesional<\/p>\n

1. Personalidad y caracter\u00edsticas del profesional: alteraciones de la propia salud; problemas familiares; m\u00faltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa; temperamento o car\u00e1cter dif\u00edcil; actitudes profesionales disfuncionales; estilos conversacionales inadecuados.
\n2. Circunstancias en las que se desenvuelve: estr\u00e9s e insatisfacci\u00f3n laboral; experiencias negativas en relaci\u00f3n con pacientes; discontinuidad de la atenci\u00f3n.<\/p>\n

Factores relacionados con el entorno<\/p>\n

1. Caracter\u00edsticas f\u00edsicas y organizativas del centro: \u00e1reas de recepci\u00f3n y circuitos inapropiados, no centrados en el usuario; tiempos excesivos de espera; interrupciones frecuentes en la consulta; fallos reiterados en cuestiones burocr\u00e1ticas; mal clima laboral y relacional en el equipo.
\n2. Caracter\u00edsticas de la comunidad en donde se desempe\u00f1a el trabajo: problem\u00e1tica sociodemogr\u00e1fica (nivel de desempleo, marginalidad, bajo nivel cultural, uso y abuso de sustancias il\u00edcitas, etc.).<\/p>\n

Pudi\u00e9ramos concederle un papel importante a los problemas propios de la relaci\u00f3n m\u00e9dico- paciente en los casos de los pacientes catalogados como dif\u00edciles al existir problemas en la comunicaci\u00f3n en s\u00ed misma, no descubrir lo que el paciente realmente quiere y la falta de comprensi\u00f3n por parte del m\u00e9dico del significado de la enfermedad para el paciente. (10,11)<\/p>\n

TIPOLOG\u00cdA DEL PACIENTE DIF\u00cdCIL<\/p>\n

Aunque diversos autores han intentado clasificar los diferentes perfiles de pacientes o familias dif\u00edciles y caracter\u00edsticamente poco o nada ha coincidido en sus propuestas, sin embargo, s\u00ed puede afirmarse que hay un tipo de pacientes que comparten ciertas caracter\u00edsticas que merece la pena destacar:<\/p>\n

\u2013 Las familias problem\u00e1ticas suelen ser muy frecuentadoras.<\/p>\n

\u2013 Generalmente est\u00e1n insatisfechas de los servicios que reciben.<\/p>\n

\u2013 Su presencia se siente negativamente en el conjunto del equipo de salud.<\/p>\n

\u2013 Suelen presentar m\u00e1s problemas de salud cr\u00f3nicos que otros pacientes de igual sexo y edad.<\/p>\n

\u2013 Suelen generar mayor n\u00famero de exploraciones complementarias, derivaciones a especialistas y gasto en la prescripci\u00f3n.<\/p>\n

\u2013 Presentan sus problemas (cr\u00f3nicos y agudos) de forma m\u00e1s compleja, inusual y variada en elementos de referencia, y dicho componente emocional es el que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problem\u00e1tico.<\/p>\n

\u2013 Sus elementos de soporte y contenci\u00f3n social (familia, trabajo, relaciones, etc.) son escasos o, en todo caso, conflictivos.<\/p>\n

\u2013 Suelen ser fieles a sus profesionales de referencia, neg\u00e1ndose a cambiar de m\u00e9dico en las ocasiones en que \u00e9ste se lo ha propuesto o pudi\u00e9ramos encontrar el caso contrario, el del paciente que cambia constantemente de m\u00e9dico sin llegar a cumplir de ninguna manera el tratamiento indicado. (1-9,12, 13,14)<\/p>\n

– Presentan m\u00faltiples s\u00edntomas por varios sistemas del organismo y quejas vagas y cambiantes.<\/p>\n

– A veces la conducta dependiente, aferr\u00e1ndose a una preocupaci\u00f3n excesiva acerca de los s\u00edntomas menores con una preocupaci\u00f3n excesiva por la enfermedad f\u00edsica.<\/p>\n

– Mala respuesta a los m\u00e9todos habituales de tratamiento y resulta dif\u00edcil la comunicaci\u00f3n por la actitud hostil, exigente e insatisfecha que presentan.<\/p>\n

– En ocasiones pueden presentar comportamientos manipuladores explotadores, dominantes y seductores con expectativas poco realistas de la atenci\u00f3n m\u00e9dica y plantean nuevos problemas en cuanto la visita termina.<\/p>\n

– La actitud en general es resistente a las recomendaciones del m\u00e9dico. No cumplen con el programa de tratamiento y presentan comportamiento autodestructivo.<\/p>\n

Las estrategias de afrontamiento<\/span><\/p>\n

Las estrategias de afrontamiento son aquellos conocimientos que una persona ha adquirido para hacer frente a una situaci\u00f3n determinada: saber acad\u00e9mico, costumbres y experiencia familiares, creencias de la subcultura en la que vive, La respuesta emocional es muy personal; alguien que ha crecido en un ambiente donde la enfermedad era vista como un drama y se expresaban fuertes sentimientos negativos ante cualquier s\u00edntoma responder\u00e1 con mayor ansiedad, si la enfermedad est\u00e1 considerada socialmente como \u00abincurable\u00bb (c\u00e1ncer), tambi\u00e9n se incrementa esa respuesta de ansiedad. Esto provoca unas respuestas fisiol\u00f3gicas: taquicardia, sudores, tensi\u00f3n muscular, n\u00e1useas\u2026, que se perciben como estresantes y a su vez alimentan la valoraci\u00f3n del caso como grave.<\/p>\n

Las estrategias de afrontamiento incluir\u00edan para el m\u00e9dico su preparaci\u00f3n cient\u00edfica, su experiencia profesional, sus habilidades sociales, su capacidad de comunicaci\u00f3n y empat\u00eda as\u00ed como destrezas para la escucha activa. La respuesta emocional del m\u00e9dico vendr\u00e1 influida igualmente por sus experiencias vitales y sus respuestas fisiol\u00f3gicas ser\u00e1n tambi\u00e9n idiosincr\u00e1sicas. y realimentan igualmente el c\u00edrculo para bien o para mal. Son estas percepciones del estr\u00e9s unidas al suceso vital en el que ambos se encuentran la que da lugar a las conductas que pueden perjudicar o favorecer la resoluci\u00f3n \u00f3ptima de la situaci\u00f3n.<\/p>\n

Las conductas que pueden perjudicar la adecuada comunicaci\u00f3n entre ambos son:<\/p>\n

Por parte del paciente:<\/p>\n

– Cr\u00edticas al profesional.
\n– Irritaci\u00f3n
\n– Insistencia en peticiones
\n– Descripci\u00f3n de s\u00edntomas poco clara: minimizar
\n– Maximizar
\n– Poca interacci\u00f3n: no retenci\u00f3n de informaci\u00f3n
\n– No emisi\u00f3n de informaci\u00f3n<\/p>\n

Por parte del profesional:<\/p>\n

– Utilizaci\u00f3n de jerga m\u00e9dica
\n– Despersonalizaci\u00f3n del paciente: es positiva en caso de urgencia vital, transform\u00e1ndose en negativa si se mantiene largo tiempo.
\n– Poca interacci\u00f3n con el paciente: no escucha adecuada
\n– Mensajes poco claros<\/p>\n

<\/p>\n

En resumen, parece que al final son las emociones las que est\u00e1n mediando esas respuestas. A veces tenemos los recursos cognitivos necesarios (conocimiento, experiencia, etc\u2026) y no somos capaces de aplicarlos porque nos faltan otros recursos (t\u00e9cnicas de comunicaci\u00f3n, de relajaci\u00f3n, de cambio cognitivo). O bien porque las emociones nos desbordan y no nos detenemos a pensar.<\/p>\n

As\u00ed, conociendo las emociones, el estado de \u00e1nimo, podemos prevenir la respuesta de estr\u00e9s, romper h\u00e1bitos y controlar las emociones y adecuar nuestra respuesta la situaci\u00f3n real.<\/p>\n

Partimos entonces de plantearnos la importancia de la Inteligencia emocional en el desempe\u00f1o del m\u00e9dico y en el manejo adecuado de situaciones y pacientes denominados dif\u00edciles.<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de autocontrol son un elemento que puede disminuir el riesgo en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y el del estr\u00e9s que pueden sufrir los profesionales, as\u00ed como los propios enfermos.<\/p>\n

Consideramos t\u00e9cnicas de autocontrol:<\/p>\n

– Las t\u00e9cnicas fisiol\u00f3gicas tales como relajaci\u00f3n, respiraci\u00f3n abdominal y una serie de breves estrategias que ayudan a controlar los s\u00edntomas f\u00edsicos del estr\u00e9s<\/p>\n

– Las t\u00e9cnicas cognitivas. Detecci\u00f3n de pensamientos distorsionados, capacidad de resoluci\u00f3n de problemas, lo que ayuda a interpretar los sucesos de forma menos angustiosa y m\u00e1s adaptativa.<\/p>\n

– T\u00e9cnicas conductuales: aprendizaje y ensayo de conductas socialmente habilidosas, autorrefuerzo, las cuales ayudan a automatizar repertorios de habilidades que disminuyen el riesgo de conflictos. (15)<\/p>\n

Ser asertivo y comunicarse de esta forma con el paciente significa que debemos exponer nuestros puntos de vista, al tiempo que tomamos en cuenta los de los dem\u00e1s, as\u00ed como situarnos en el lugar del otro y transmitir esta capacidad emp\u00e1tica. Entender que la comunicaci\u00f3n es cosa de dos y realizar nuestros planteamientos desde una posici\u00f3n abierta y flexible. Ser capaces de decir y de plantear lo que pensamos, opinamos y queremos. Conseguir negociar y llegar a acuerdos viables. Proteger nuestra autoestima y respetar a los dem\u00e1s. Tener confianza y seguridad en nosotros mismos, y ser positivos. Comportarnos de forma madura y racional. (15, 16, 17, 18)<\/p>\n

Existen elementos que dificultan y elementos que facilitan la comunicaci\u00f3n con el paciente en la comunicaci\u00f3n verbal. Algunas palabras y formas de expresi\u00f3n generan sentimientos de rechazo o por el contrario provocan una actitud positiva en el receptor. Son extraordinariamente nocivas las acusaciones, las amenazas, las exigencias, las generalizaciones, el menosprecio y el uso del sarcasmo o la iron\u00eda.<\/p>\n

PAUTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE DIF\u00cdCIL<\/p>\n

Desde una perspectiva global, vamos a mencionar unas claves esenciales para el tratamiento ante los pacientes dif\u00edciles:<\/p>\n

\u2013 Minimizar la medicalizaci\u00f3n del caso.<\/p>\n

\u2013 Dentro de lo razonable, mantener la continuidad.<\/p>\n

\u2013 Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente, tanto desde el aspecto de control cl\u00ednico, como del nuevo marco comunicacional que se establezca.<\/p>\n

\u2013 Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios cient\u00edficamente aceptables.<\/p>\n

\u2013 Basar toda la estrategia en los aspectos m\u00e1s constructivos de la personalidad del paciente o familiar, favoreciendo la negociaci\u00f3n, la corresponsabilizaci\u00f3n y el pacto entre profesional y paciente.<\/p>\n

\u2013 Rechazar la fantas\u00eda de establecer una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente perfecta. Reconocer que lo m\u00e1s probable es que la relaci\u00f3n con su paciente problem\u00e1tico siempre ser\u00e1 menos satisfactoria de lo que ser\u00eda deseable.<\/p>\n

\u2013 No buscar culpables en este tipo de demandas, no \u00abaliarnos \u00bb mentalmente con ninguno de los miembros de la familia. Enmarcar el s\u00edntoma dentro de un conflicto relacional, en el que todos los miembros del sistema (la familia) participan interactuando circularmente.<\/p>\n

\u2013 Utilizar T\u00e9cnicas de autocontrol emocional: identificar r\u00e1pidamente nuestra ansiedad y desarticularla con una convicci\u00f3n: la de que este tipo de consultas son realmente una petici\u00f3n de ayuda en un tipo de pacientes que no pueden verbalizarla de otra forma (existe por tanto una demanda expresada y otra demanda latente sufrida).<\/p>\n

\u2013 Intentar escuchar y comprender \u201cel relato de s\u00edntomas\u201d como una met\u00e1fora de la problem\u00e1tica real subyacente.
\nPara intentar controlar la ansiedad del consultante y sobre todo del acompa\u00f1ante, se necesitar\u00e1:<\/p>\n

\u2013 Una actitud emp\u00e1tica: solidaridad con el dolor ajeno y transmisi\u00f3n de dicha solidaridad.<\/p>\n

\u2013 Tener siempre presente que, si una relaci\u00f3n adecuada no puede resolver los problemas, una relaci\u00f3n inadecuada s\u00ed puede empeorarlos.<\/p>\n

Todos nosotros tenemos experiencias muy desagradables con pacientes agresivos y sabemos lo que esto nos afecta y nos desgasta. El objetivo es, no s\u00f3lo mejorar la relaci\u00f3n con nuestros pacientes, sino tambi\u00e9n, y tan fundamental como el anterior, protegernos del desgaste emocional que la agresividad genera. El adecuado manejo de la agresividad o su prevenci\u00f3n mejorar\u00e1n nuestro conocimiento del paciente, con lo que disminuir\u00e1n nuestros posibles errores cl\u00ednicos (no podemos olvidar que el fin \u00faltimo de nuestra actuaci\u00f3n es el bien del enfermo- Primum non nocere).<\/span><\/p>\n

La agresividad en la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente.<\/p>\n

1. NIVELES DE AGRESIVIDAD. La agresividad puede alcanzar distintos niveles: recriminaciones o culpabilizaciones; exigencias; insultos; amenazas hasta llegar incluso en su grado extremo a la agresi\u00f3n f\u00edsica.<\/p>\n

2. DESENCADENANTES O POTENCIADORES DE LA HOSTILIDAD:<\/p>\n

– Factores dependientes del paciente: temperamento, estado depresivo, frustraci\u00f3n previa, situaciones estresantes, etc.<\/p>\n

– Factores dependientes del profesional: Somos tan humanos como los pacientes y, por tanto, tambi\u00e9n estamos sujetos a pulsiones e influencias externas. Es evidente que la personalidad del profesional, su estado de \u00e1nimo, su experiencia, sus vivencias, etc, pueden influir en la agresividad.<\/p>\n

– Factores dependientes de la propia relaci\u00f3n: con su historia previa, sus diferencias de criterio, peticiones no aceptadas, etc.<\/p>\n

– Factores externos a la relaci\u00f3n: que pudieran ser referentes a la instituci\u00f3n (\u201cT\u00fa qu\u00e9jate y ya ver\u00e1s c\u00f3mo te atienden\u201d), o del tiempo de consulta, o del tiempo de espera, o de la situaci\u00f3n de la consulta (m\u00e1s riesgo en las urgencias, con enfermos psiqui\u00e1tricos o con d\u00e9ficits sensoriales como sucede en el caso del paciente sordo o hipoac\u00fasico).<\/p>\n

3. TIPOS DE RESPUESTA. Toda persona en un momento determinado puede ponerse agresiva. Sin embargo, hay algunos que conservan la calma de un modo admirable. Estas maneras distintas de ser est\u00e1n configuradas por diferentes elementos:<\/p>\n

– Experiencias vividas en los primeros a\u00f1os de vida, autodominio que se inculc\u00f3 de peque\u00f1os, etc.<\/p>\n

– Experiencias que hemos tenido a lo largo de nuestra vida sobre el fracaso o \u00e9xito de afrontar situaciones de riesgo.<\/p>\n

– Contenci\u00f3n m\u00e1s o menos intensa de nuestras reacciones emocionales (unas personas lloran con mucha facilidad, mientras que otras se dominan m\u00e1s). (19,20, 21)<\/p>\n

Tratamiento de la agresividad en la relaci\u00f3n m\u00e9dico- paciente<\/p>\n

Debemos partir del hecho de que la agresividad es siempre m\u00e1s f\u00e1cil de producir que de neutralizar una vez establecida. Es por eso vital que aprendamos primero a prevenirla y luego a manejarla.<\/p>\n

1. Prevenci\u00f3n de la agresividad<\/p>\n

\u2013 Parece evidente que lo primero que deberemos hacer ser\u00e1 DETECTARLA. Muchas veces la agresividad puede estar latente y si nos damos cuenta de su existencia podemos evitar que se manifieste. Aqu\u00ed son muy importantes los aspectos de comunicaci\u00f3n no verbal que nos puedan dar indicios, tales como una posici\u00f3n cerrada, expresiones muy cortantes, recriminaciones, poco contacto visual – facial, etc.<\/p>\n

\u2013 Es muy importante adquirir un DOMINIO DEL CLIMA y de la situaci\u00f3n. Si nosotros sabemos mejorar nuestra empat\u00eda, nuestra cordialidad, la agresividad ser\u00e1 m\u00e1s dif\u00edcil que aparezca. El empleo de respuestas evaluativas, para valorar las creencias del paciente, puede ser tambi\u00e9n muy \u00fatil. Llegar a un mayor AUTOCONOCIMIENTO que nos permitir\u00e1 conocer las respuestas que despiertan en nosotros determinados pacientes y situaciones. Hay pacientes que nos generan rechazo (los hipocondr\u00edacos, por ejemplo), hostilidad (los antisociales), aversi\u00f3n (los \u201cpegajosos\u201d), defensa (los \u201creclamadores\u201d), etc.<\/p>\n

\u2013 La observaci\u00f3n de uno mismo y su conocimiento permitir\u00e1 adquirir un AUTO CONTROL EMOCIONAL, que ser\u00e1 una herramienta muy importante para prevenir la agresividad. Existen muchas t\u00e9cnicas, m\u00e1s o menos dif\u00edciles de aprender, para adquirir este autocontrol: t\u00e9cnicas de relajaci\u00f3n; de afrontamiento de situaciones estresantes; de detenci\u00f3n del pensamiento negativo; de respiraci\u00f3n, de meditaci\u00f3n entre otras.<\/p>\n

Abordaje de la agresividad<\/p>\n

El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia \u201csinton\u00eda\u201d emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda aportarnos en un momento determinado la situaci\u00f3n. Ahora bien, ello no suele ser f\u00e1cil, ya que no nos bastar\u00e1 con desearlo ni propon\u00e9rnoslo, sino que deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costar\u00e1 esfuerzo, sobre todo porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo autom\u00e1ticamente a ellos. Tanto es as\u00ed que, como ya hemos visto, algunos autores han propuesto hacer el \u201cdiagn\u00f3stico\u201d de \u201cpaciente dif\u00edcil\u201d precisamente a partir de estas emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepci\u00f3n objetiva. Es decir, a veces es m\u00e1s f\u00e1cil detectar nuestras emociones negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de \u00e9ste no es muy pronunciada. (15).<\/p>\n

Escuchar, es un arma importante (nos han sido dados dos o\u00eddos y una sola boca), d\u00e9mosle pues valor a la escucha atenta y esto quiz\u00e1s nos ayude a localizar la fuente de c\u00f3lera del paciente agresivo. Recordemos que la c\u00f3lera es una de las formas de reacci\u00f3n de los pacientes ante la enfermedad. No obstante, la agresividad, la agresi\u00f3n y la hostilidad y la violencia no son aceptables bajo ning\u00fan concepto. Las expresiones verbales de agresividad, no verbales o f\u00edsicas deben ser identificadas por el m\u00e9dico.<\/p>\n

Lo que no haremos ser\u00e1 intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones fuertes suelen \u201ccerrar\u201d nuestra capacidad para asimilar informaci\u00f3n. Es in\u00fatil intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una escucha relajada, confiando en que opere el contrabalanceo emocional (\u201ctras aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia emociones m\u00e1s neutras e incluso positivas\u201d) y nos d\u00e9 oportunidad de actuar. Si el paciente viene agresivo el problema es suyo, pero si yo me activo, el problema es m\u00edo tambi\u00e9n.<\/p>\n

Para ello, debemos estar entrenados en el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sinton\u00eda emocional, independientemente de las emociones negativas que en determinado momento pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a debate carece de inter\u00e9s, se puede intentar una reconducci\u00f3n por objetivos (\u201cel objetivo m\u00e1s importante es la salud del paciente\u201d).<\/p>\n

De cualquier manera, en toda negociaci\u00f3n y m\u00e1s con pacientes dif\u00edciles, el punto m\u00e1s trascendente es delimitar el objetivo mismo de la negociaci\u00f3n. Con frecuencia, basta con que la persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se convierta en uno de nuestros pacientes m\u00e1s incondicionales.<\/p>\n

Actitudes que se deben evitar<\/p>\n

– Defenderse o acobardarse.
\n– Excusarse, dar justificaciones, dar explicaciones innecesarias e in\u00fatiles
\n– Apaciguar inapropiadamente la situaci\u00f3n. \u201cC\u00e1lmese, no se tome las cosas tan en serio\u201d.
\n– Tomar partido sobre si la agresividad est\u00e1 justificada o no.
\n– Decidir sobre qui\u00e9n tiene la culpa, derivar la queja hacia otro, cronificando la situaci\u00f3n agresiva hacia una nueva relaci\u00f3n. (20,21)<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/p>\n

Reconocer y aceptar nuestras propias emociones respetando nuestros propios sentimientos nos ayuda a respetar y entender las emociones propias del paciente. El autocontrol, el autoconocimiento y las habilidades que logremos cultivar para manejar estos pacientes ser\u00e1n recursos emocionales que nos protegen y a la vez redundan en una mejor calidad de los servicios m\u00e9dicos de la salud que tanto pretendemos lograr en nuestro pa\u00eds.<\/p>\n

Coincidimos plenamente con la ingeniosa repuesta de Mara\u00f1\u00f3n ante la pregunta de cu\u00e1l era, en su opini\u00f3n, el aparato que m\u00e1s hab\u00eda hecho progresar a la Medicina. Mara\u00f1\u00f3n contest\u00f3 sabiamente: La silla. Esto es, para el m\u00e9dico escuchar y, sobre todo, saber escuchar para aprender a decir lo que queremos transmitir al paciente.<\/span><\/p>\n

La Inteligencia Emocional ha sido propuesta como un concepto clave para organizar las destrezas interpersonales y de comunicaci\u00f3n en el \u00e1mbito de la profesi\u00f3n m\u00e9dica. No basta un m\u00e9dico \u00a8supertalentoso\u00a8 si es incapaz emocionalmente de manejar pacientes y situaciones dif\u00edciles.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/span><\/p>\n

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