{"id":60062,"date":"2012-11-27T18:40:20","date_gmt":"2012-11-27T17:40:20","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60062"},"modified":"2020-12-18T10:43:18","modified_gmt":"2020-12-18T09:43:18","slug":"causa-inusual-de-hemorragia-digestiva-alta-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/causa-inusual-de-hemorragia-digestiva-alta-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Causa inusual de hemorragia digestiva alta. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Causa inusual de hemorragia digestiva alta. Caso cl\u00ednico<\/strong> <\/span><\/p>\n

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) se originan de una c\u00e9lula precursora com\u00fan, la c\u00e9lula intersticial de Cajal o marcapasos intestinal, o bien de una c\u00e9lula troncal m\u00e1s primitiva de la cual derivan la c\u00e9lula de Cajal y las c\u00e9lulas musculares lisas. <\/span><\/p>\n

Carri\u00f3n Garc\u00eda, F; Ba\u00f1os Madrid, R.<\/p>\n

Palabras clave: tumor estromal gastrointestinal (GIST), hemorragia digestiva alta<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

El tumor estromal gastrointestinal (GIST) es la neoplasia mesenquim\u00e1tica m\u00e1s com\u00fan del tracto digestivo; sin embargo su frecuencia representa s\u00f3lo un 0.1 a 3% de las neoplasias gastrointestinales. Presentamos el caso de una mujer de 69 a\u00f1os que consulta por anemia y melenas de un mes de evoluci\u00f3n coincidiendo con el inicio de tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) por gonalgia izquierda.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/p>\n

Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) se originan de una c\u00e9lula precursora com\u00fan, la c\u00e9lula intersticial de Cajal o marcapasos intestinal, o bien de una c\u00e9lula troncal m\u00e1s primitiva de la cual derivan la c\u00e9lula de Cajal y las c\u00e9lulas musculares lisas. Un 70% se encuentran en est\u00f3mago, un 20-30% en el intestino delgado y un 7% en la regi\u00f3n anorrectal. El 70-80% de los tumores estromales gastrointestinales (GIST) son benignos. Hallazgos sugerentes de malignidad son localizaci\u00f3n extrag\u00e1strica, tama\u00f1o superior a 5 cm, un alto \u00edndice mit\u00f3tico en el estudio histopatol\u00f3gico y la presencia de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas o peritoneales.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/p>\n

Mujer de 69 a\u00f1os hipertensa y con gonalgia izquierda en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) sin otros antecedentes de inter\u00e9s. Consulta por anemia y mal estado general de un mes de evoluci\u00f3n acompa\u00f1ado de astenia y mareos. Niega antecedentes de \u00falcera gastrointestinal, es consumidora habitual de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). No ha presentado hematemesis pero s\u00ed melenas de un mes de evoluci\u00f3n por las que no ha consultado previamente.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica se encuentra afebril, tensi\u00f3n arterial (TA) 104\/72 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 85 latidos por minuto (lpm). Consciente y orientada, regular estado general, palidez mucocut\u00e1nea. Sin adenopat\u00edas laterocervicales ni supraclaviculares. No ingurgitaci\u00f3n yugular. Auscultaci\u00f3n card\u00edaca y pulmonar normales. Abdomen blando, no doloroso a la palpaci\u00f3n profunda ni superficial. Peristaltismo presente, sin irritaci\u00f3n peritoneal. Tacto rectal: esf\u00ednter normot\u00f3nico, no se palpan masas a punta de dedo, dedil con restos de heces de aspecto mel\u00e9nico.<\/p>\n

Exploraciones complementarias:<\/p>\n

– Anal\u00edtica: hemoglobina (Hb) 6 mg\/dl, hematocrito (Hto) 27%, volumen corpuscular medio (VCM) 73, leucocitos 11.000 con serie normal, plaquetas 461.000, hierro 6, transferrina, ferritina, IST<\/p>\n

– Radiograf\u00eda de t\u00f3rax: \u00edndice cardiotor\u00e1cico normal, no masas ni condensaciones neum\u00f3nicas, sin derrame pleural.<\/p>\n

– Radiograf\u00eda de abdomen: sin alteraciones<\/p>\n

– Gastroscopia: es\u00f3fago de calibre y configuraci\u00f3n normales y sin lesiones. Cardias competente a nivel del hiato. Est\u00f3mago con din\u00e1mica y pliegues normales. Fundus normal por retroflexi\u00f3n. Cuerpo sin lesiones. Incisura ocupada por masa redonda que est\u00e1 ulcerada en su v\u00e9rtice. Gran \u00falcera profunda de bordes sobreelevados duros a la toma de biopsias. La \u00falcera es de fondo fibrinado sin estigmas de riesgo de sangrado. Podr\u00eda tratarse de adenocarcinoma o lesi\u00f3n submucosa (tipo tumor estromal gastrointestinal (GIST)) ulcerada. Se toman biopsias. P\u00edloro centrado y permeable. Duodeno normal hasta segunda porci\u00f3n.<\/p>\n

\n

\"hemorragia_digestiva_alta\/endoscopia_ulcera_gastrica\"<\/p>\n

Foto 1. Gastroscopia: Masa submucosa redondeada y ulcerada<\/p>\n

Evoluci\u00f3n: Durante el ingreso hospitalario la paciente se diagnostica de hemorragia digestiva alta (HDA) secundaria a masa g\u00e1strica ulcerada Forrest III. Debido al tama\u00f1o de la masa y a la ulceraci\u00f3n es candidata a cirug\u00eda por lo que se realiza estudio de extensi\u00f3n para completar el tratamiento.<\/p>\n

– Biopsias g\u00e1stricas: no significativas<\/p>\n

– TAC toracoabdominal con contraste: Masa xerof\u00edtica de 57 mm dependiente de pared de curvatura menor g\u00e1strica bien delimitada con captaci\u00f3n homog\u00e9nea perif\u00e9rica con centro hipodenso necr\u00f3tico. No s e aprecian signos de infiltraci\u00f3n grasa ni adenopat\u00edas regional.<\/p>\n

\"hemorragia_digestiva_alta\/TAC_masa_tumor_estomago\"<\/p>\n

Foto 2. TAC toracoabdominal: masa exof\u00edtica<\/p>\n

Ante los hallazgos se deriva a cirug\u00eda donde la paciente es intervenida de forma programada el d\u00eda 21\/09\/2012, Laparotom\u00eda media supra umbilical. Se halla tumoraci\u00f3n de aproximadamente 5 x 6 cm en curvatura menor, a nivel de incisura. No afectaci\u00f3n de serosa. No adenopat\u00edas. No met\u00e1stasis a distancia. Se realiza antrectom\u00eda y reconstrucci\u00f3n mediante gastroyeyunostom\u00eda transmesoc\u00f3lica en Y-Roux manual biplano. Cierre del ojal del meso con un punto. Refuerzo del mu\u00f1\u00f3n duodenal. Revisi\u00f3n de hemostasia.<\/p>\n

La anatom\u00eda patol\u00f3gica de la pieza quir\u00fargica informa de: p T3N0M0, inmunohistoqu\u00edmica c-KIT positivo. Tipo de pieza: gastrectom\u00eda parcial. Tumor: localizado en est\u00f3mago (antro) de 5x 5, \u00fanico, tumor estromal gastrointestinal (GIST) tipo fusiforme, necrosis no identificada y alto \u00edndice mit\u00f3tico. Assessment risk: alto riesgo. Grupo pron\u00f3stico 6 a\u00f1os: 55% de los pacientes muestran progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Discusi\u00f3n: Los tumores estromales gastrointestinales (GIST) constituyen el grupo m\u00e1s amplio de tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal. Puede ser un hallazgo casual durante el curso de una exploraci\u00f3n por s\u00edntomas inespec\u00edficos, o bien, ser causa de dolor abdominal, n\u00e1useas, v\u00f3mitos, s\u00edntomas disp\u00e9pticos o hemorragia digestiva franca u oculta. Un 50% de los tumores estromales gastrointestinales (GIST) presentan diseminaci\u00f3n metast\u00e1sica (peritoneo, h\u00edgado) al diagn\u00f3stico inicial.<\/p>\n

La endoscopia puede mostrar una masa intraluminal, cubierta de mucosa normal, que forma tienda de campa\u00f1a con la toma de biopsias y ulcerada en la mitad de los casos. Los tumores estromales de crecimiento predominante extraluminal son mejor detectados mediante TC abdominal. La biopsia endosc\u00f3pica convencional es negativa en muchos casos, especialmente en tumores no ulcerados. La estadificaci\u00f3n de estos tumores requiere radiograf\u00eda de t\u00f3rax, TC abdominal, USE y descartar tumores sincr\u00f3nicos submucosos del colon (en casos de agregaci\u00f3n familiar).<\/p>\n

El examen inmunohistoqu\u00edmico es esencial para el diagn\u00f3stico de los tumores mesenquimales. Una neoplasia gastrointestinal con positividad para CD117 y CD34 con hallazgos macrosc\u00f3picos y microsc\u00f3picos t\u00edpicos, y en un contexto cl\u00ednico compatible, sugiere el diagn\u00f3stico de tumor estromal gastrointestinal (GIST). La transformaci\u00f3n maligna de los tumores estromales benignos es lenta y puede precisar un seguimiento superior a los 20 a\u00f1os.<\/p>\n

La resecci\u00f3n local es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n, dado que estos tumores no afectan al sistema linf\u00e1tico durante su desarrollo. Lo m\u00e1s adecuado es efectuar una resecci\u00f3n en bloque con intenci\u00f3n curativa y debe indicarse siempre que ocurran algunas de las siguientes condiciones: paciente sintom\u00e1tico, hemorragia u obstrucci\u00f3n, criterios de malignidad en la biopsia. Son tumores radioquimiorresistentes. Se ha desarrollado un f\u00e1rmaco inhibidor competitivo del KIT, denominado imatinib, que se administra por v\u00eda oral (400-600 mg\/d\u00eda), habi\u00e9ndose descrito en un ensayo cl\u00ednico reducciones de m\u00e1s del 50% del volumen tumoral en el 53% de pacientes y estabilizaci\u00f3n de la enfermedad en el 30%.<\/span><\/p>\n

Bibliograf\u00eda:
\n<\/strong>
\n1: Badea R, Neciu C, Iancu C, Al Hajar N, Pojoga C, Botan E. The role of i.v. and oral contrast enhanced ultrasonography in the characterization of gastric tumors. A preliminary study. Med Ultrason. 2012 Sep;14(3):197-203.
\n2: Xie JW, Huang CM, Zheng CH, Li P, Wang JB, Lin JX. [Extraluminal laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012 Aug;15(8):824-6. Chinese.
\n3: Ortiz-Oshiro E, Exposito PB, Sierra JM, Gonzalez JD, Barbosa DS, Fernandez-Represa JA. Laparoscopic and robotic distal gastrectomy for gastrointestinal stromal tumour: case report. Int J Med Robot. 2012 Aug 29. doi: 10.1002\/rcs.1456. [Epub ahead of print].
\n4: Scher\u00fcbl H, Faiss S, Jahn HU, Knoefel WT, Liehr RM, Schwertner C, Steinberg J, St\u00f6lzel U, Weinke T, Zimmer T, Wardelmann E. [Early asymptomatic GIST of the stomach]. Dtsch Med Wochenschr. 2012 Aug;137(33):1650-3. Epub 2012 Aug 8. German.
\n5: S\u00f8reide K, Sandvik OM, S\u00f8reide JA, Gudlaugsson E, Mangseth K, Haugland HK. Tyrosine-kinase mutations in c-KIT and PDGFR-alpha genes of imatinib na\u00efve adult patients with gastrointestinal stromal tumours (GISTs) of the stomach and small intestine: relation to tumour-biological risk-profile and long-term outcome. Clin Transl Oncol. 2012 Aug;14(8):619-29. Epub 2012 Jul 18. <\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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