{"id":60174,"date":"2020-12-29T10:27:34","date_gmt":"2020-12-29T09:27:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60174"},"modified":"2020-12-29T10:28:03","modified_gmt":"2020-12-29T09:28:03","slug":"oligorrecurrencia-en-adenocarcinoma-de-pulmon-esta-todo-perdido","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/oligorrecurrencia-en-adenocarcinoma-de-pulmon-esta-todo-perdido\/","title":{"rendered":"Oligorrecurrencia en adenocarcinoma de pulm\u00f3n. \u00bfEst\u00e1 todo perdido?"},"content":{"rendered":"

Oligorrecurrencia en adenocarcinoma de pulm\u00f3n. \u00bfEst\u00e1 todo perdido? <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s<\/p>\n

Vol. XV; n\u00ba 24; 1207<\/p>\n

Oligorecurrence in lung adenocarcinoma. <\/strong>Is everything lost?<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/11\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/12\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XV. N\u00famero 24 \u2013\u00a0 Segunda quincena de Diciembre de 2020 – P\u00e1gina inicial: Vol. XV; n\u00ba 24; 1207<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Carla S\u00e1nchez Cort\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a. (Primer autor)<\/li>\n
  2. Carlos Camacho Fuentes. M\u00e9dico Interno Residente de Oncolog\u00eda Radioter\u00e1pica. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Ana Roteta Unceta Barrenechea. M\u00e9dico Interno Residente de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Davinia Chofre Moreno. M\u00e9dico Interno Residente de Cardiolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Mar\u00eda Betr\u00e1n Orduna. M\u00e9dico Interno Residente de Neumolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Pablo S\u00e1nchez Albard\u00edaz. M\u00e9dico Interno Residente de Cirug\u00eda Ortop\u00e9tica y Traumatolog\u00eda. Lugar de trabajo: Hospital Universitario Juan XXIII, Tarragona, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Daniel Nogueira Souto. Facultativo Especialista de \u00c1rea de Medicina Nuclear. Lugar de trabajo: Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong> El ca\u0301ncer de pulmo\u0301n no microci\u0301tico ocupa el 80-85% del total, siendo el adenocarcinoma el tipo histol\u00f3gico m\u00e1s frecuente. Se trata de una entidad de mal prono\u0301stico debido al diagno\u0301stico tardi\u0301o y a la elevada recurrencia de la enfermedad. Es esencial hacer una correcta selecci\u00f3n de aquellos pacientes con estadios avanzados que puedan beneficiarse de tratamientos con intenci\u00f3n radical logrando un aumento de la supervivencia global y postergando as\u00ed el uso de tratamientos paliativos. De acuerdo a este concepto nace el t\u00e9rmino oligorrecurrencia, consider\u00e1ndose un estado oligometast\u00e1sico de tipo metacr\u00f3nico con control de tumor primario. El caso que nos ocupa es ilustrativo de la importancia del abordaje multidisciplinar en los Comit\u00e9s de Tumores y de una correcta selecci\u00f3n de pacientes que, pese a tener una enfermedad avanzada e irresecable se van a beneficiar de terapias locales dirigidas.<\/p>\n

    Palabras clave: Adenocarcinoma de pulm\u00f3n, oligorrecurrencia, intenci\u00f3n radical, quimio-radioterapia, caso cl\u00ednico.<\/p>\n

    Summary:<\/strong> Non-small cell lung cancer occupies 80-85% of the total and adenocarcinoma is the most frequent histological type. It is an entity with a poor prognosis due to late diagnosis and the high recurrence of the disease. It is essential to make a correct selection of those patients with advanced stages who can benefit from treatments with radical intention, achieving an increase in overall survival and thus postponing the use of palliative treatments. According to this concept, the term oligorrecurrence was born, considering it an oligometastatic state of a metachronic type with primary tumor control. The case at hand is illustrative of the importance of a multidisciplinary approach in the Tumor Committees and of a correct selection of patients who, despite having an advanced and unresectable disease, will benefit from targeted local therapies.<\/p>\n

    Keywords: Lung adenocarcinoma, oligorecurrence, radical intention, chemo-radiotherapy.<\/p>\n

    DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/p>\n

    Paciente mujer de 59 a\u00f1os, fumadora de 2 paquetes diarios durante 46 a\u00f1os (\u00cdndice de paquetes-a\u00f1o: 60), con los siguientes antecedentes personales de inter\u00e9s: diabetes insulinodependiente, embolia arterial en extremidad inferior derecha hace 20 a\u00f1os, dislipemia y bronquitis cr\u00f3nica.<\/p>\n

    La paciente acudi\u00f3 al Servicio de Urgencias en Noviembre de 2018 por episodio de aumento de tos, expectoraci\u00f3n blanquecina y disnea grado I-II de varios meses de evoluci\u00f3n que se hab\u00eda exacerbado en los \u00faltimos d\u00edas, sin fiebre ni s\u00edndrome constitucional asociado. Ante la cl\u00ednica que presentaba, se decide solicitar una radiograf\u00eda de t\u00f3rax donde se objetiva un n\u00f3dulo de 26 mm en l\u00f3bulo superior derecho de bordes bien definidos con alguna espiculaci\u00f3n. (Ver Imagen 1: Rx t\u00f3rax en Urgencias). Por lo que, ante dicho hallazgo radiogr\u00e1fico, se deriva a Consulta de N\u00f3dulo Pulmonar para completar estudio.<\/p>\n

    EXPLORACI\u00d3N F\u00cdSICA<\/p>\n

    La paciente presenta buen estado general.\u00a0 Destaca la presencia de acropaquias digitales y discretos crepitantes secos bibasales en la auscultaci\u00f3n pulmonar. Resto de exploraci\u00f3n por aparatos sin hallazgos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/p>\n

    En el TC tor\u00e1cico realizado de forma programada en Noviembre de 2018 se confirma la presencia de un n\u00f3dulo de contorno espiculado, umbilicado y con cola pleural de 20 mm de di\u00e1metro situada en segmento posterior de l\u00f3bulo superior de pulm\u00f3n derecho (LSD), as\u00ed como la existencia de una adenopat\u00eda supraclavicular izquierda y del conglomerado adenop\u00e1tico 4R, sin otros hallazgos significativos desde el punto de vista oncol\u00f3gico. Estadio propuesto: IIIB (T2a N3 M0) (Ver Imagen 2: TAC t\u00f3rax de estadiaje).<\/p>\n

    Tras completar estudio de extensi\u00f3n con un TC cerebral y un PET-TAC, se descart\u00f3 la existencia de enfermedad a distancia, aunque, se objetiv\u00f3 un incremento de la actividad metab\u00f3lica en el n\u00f3dulo pulmonar (SUV m\u00e1x: 5,6), as\u00ed como a nivel supraclavicular izquierdo (SUV m\u00e1x: 2,7) y a nivel 4R (SUV m\u00e1x: 6,3).<\/p>\n

    ANATOM\u00cdA PATOL\u00d3GICA<\/p>\n

    Finalmente, mediante fibrobroncoscopia se lleg\u00f3 al diagn\u00f3stico de adenocarcinoma de pulm\u00f3n moderadamente diferenciado y sin poder especificar el patr\u00f3n.\u00a0 Las c\u00e9lulas mostraron inmunorreactividad frente a TTF1 (Factor de trascripci\u00f3n nuclear tiroideo), sin mutaci\u00f3n de EGFR (Factor de crecimiento epid\u00e9rmico), con ALK (anaplastic lymphoma kinase) negativo y con expresi\u00f3n de PDL-1 (Programmed Death-ligand 1) ausente.<\/p>\n

    JUICIO DIAGN\u00d3STICO<\/p>\n

    Adenocarcinoma de pulm\u00f3n derecho localmente avanzado. T2a N3 M0, estadio IIIB.<\/p>\n

    TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

    Se present\u00f3 el caso en el Comit\u00e9 de Tumores Tor\u00e1cicos decidiendo quimiorradioterapia concomitante con intenci\u00f3n radical.<\/p>\n

    La paciente recibi\u00f3 un total de 66 Gy en 33 fracciones sobre el n\u00f3dulo pulmonar en LSD, la adenopat\u00eda supraclavicular izquierda y el conglomerado adenop\u00e1tico a nivel 4R desde el 06\/03\/2019 hasta el 27\/04\/2019.<\/p>\n

    Como \u00fanica toxicidad present\u00f3 una mucositis grado II en cavidad oral que se resolvi\u00f3 con tratamiento t\u00f3pico.<\/p>\n

    As\u00ed mismo, recibi\u00f3 4 ciclos de tratamiento quimioter\u00e1pico con esquema Carboplatino AUC5 + Vinorelbina oral 60\/40 mg\/m2 d\u00eda 1 y 8 cada 21 d\u00edas presentando como \u00fanicos efectos adversos na\u00faseas G1 y astenia G2, que no obligaron a interrumpir el tratamiento. Posteriormente, la paciente mantuvo un buen estado general con ECOG 0.<\/p>\n

    EVOLUCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Un mes tras la finalizaci\u00f3n del tratamiento, se realiz\u00f3 la valoraci\u00f3n de la respuesta al mismo mediante un TAC toraco-abdomino-p\u00e9lvico, donde se objetiv\u00f3 una respuesta completa, que se mantuvo en los posteriores controles hasta Mayo de 2020, obteniendo, por tanto, una supervivencia libre de enfermedad de 11 meses, cuando acudi\u00f3 a consulta por palpaci\u00f3n de un bultoma en zona supraclavicular derecha mediante autoexploraci\u00f3n de una semana de evoluci\u00f3n, asociado a dolor que le dificultaba la movilidad de la extremidad superior del mismo lado, sin fiebre ni cuadro constitucional asociado.<\/p>\n

    A la palpaci\u00f3n se objetivaba una adenopat\u00eda supraclavicular derecha de 3-4 cm, indurada y adherida a planos profundos. No se palpaban otras adenopat\u00edas laterocervicales ni axilares, siendo el resto de la exploraci\u00f3n f\u00edsica normal.<\/p>\n

    Se solicit\u00f3 un TAC c\u00e9rvico-toraco-abdomino-p\u00e9lvico donde se objetiv\u00f3, como \u00fanico hallazgo, la adenopat\u00eda supraclavicular derecha de 15 mm de muy probable origen metast\u00e1sico. (Ver Imagen 3A: TAC cervical).<\/p>\n

    En la BAG ganglionar se confirm\u00f3 la infiltraci\u00f3n por adenocarcinoma de origen pulmonar.<\/p>\n

    Se present\u00f3 de nuevo el caso en Comit\u00e9 de Tumores de Pulm\u00f3n decidi\u00e9ndose realizar tratamiento quimiorradioter\u00e1pico radical. Adem\u00e1s, se solicit\u00f3 la determinaci\u00f3n inmunohistoqu\u00edmica de PDL1 sobre el material ganglionar de la \u00faltima BAG realizada, que result\u00f3 negativa, por lo que la se descart\u00f3 a la paciente como candidata a tratamiento de consolidaci\u00f3n con Durvalumab.<\/p>\n

    Al no haber presentado toxicidad residual a la quimioterapia basada en platinos, y, debido a la buena tolerancia al tratamiento previo, se decidi\u00f3 emplear el mismo esquema de tratamiento: Carboplatino + Vinorelbina concomitante a radioterapia sobre fosa supraclavicular derecha (Ver imagen 3B: Planificaci\u00f3n de nuevo tratamiento radioter\u00e1pico). Recibiendo una dosis total 66 Gy en 33 sesiones, presentando como \u00fanica toxicidad radiodermitis G2, que se resolvi\u00f3 con tratamiento t\u00f3pico basado en hidrataci\u00f3n y regeneraci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/p>\n

    Un mes despu\u00e9s de finalizar el tratamiento, la paciente acudi\u00f3 a consulta de seguimiento, donde se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n considerable de la tumoraci\u00f3n en fosa supraclavicular, aunque persist\u00eda el dolor y la limitaci\u00f3n funcional en el hombro derecho, que mejor\u00f3 tras tratamiento con AINES.<\/p>\n

    Posteriormente, en las pruebas complementarias para valoraci\u00f3n de respuesta, se objetiv\u00f3, de nuevo, una remisi\u00f3n completa de la enfermedad.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n es la principal causa de muerte por c\u00e1ncer a nivel mundial en ambos sexos. \u00a0La variedad no microc\u00edtica ocupa el 80-85% de los casos y el adenocarcinoma es el tipo histol\u00f3gico m\u00e1s frecuente dentro de este grupo. (1) Entre un 15-20% se diagnostican en estadio III, localmente avanzados, momento en el que ya no son subsidiarios de tratamiento quir\u00fargico, siendo entonces la quimiorradioterapia concomitante el gold standard en la actualidad (2).<\/p>\n

    En pacientes metast\u00e1sicos, la supervivencia es pobre, siendo menor a un 5% a los 5 a\u00f1os. (1), por lo que tradicionalmente en estos pacientes se empleaban tratamientos sist\u00e9micos con intenci\u00f3n paliativa. Sin embargo, en 1995 Hellman y Wechselbaum proponen el t\u00e9rmino \u201cOligomet\u00e1stasis\u201d (3) para definir una entidad cl\u00ednica que se encuentra entre el c\u00e1ncer localizado y el metast\u00e1sico, bas\u00e1ndose en la hip\u00f3tesis de que existe una capacidad met\u00e1stasica limitada y exponencial del tumor primario. Las series quir\u00fargicas fueron las primeras terapias locales radicales que demostraron mejor control a largo plazo (4). Posteriormente en 2010, Niibe\u00a0y Hayakawa, abren la ventana terap\u00e9utica al emplear el t\u00e9rmino \u201coligorecurrencia\u201d (5) para aquellos pacientes oligometast\u00e1sicos en los que existe control del tumor primario y que se pueden beneficiar de terapias locales dirigidas con intenci\u00f3n curativa (cirug\u00eda, radioterapia, t\u00e9cnicas de ablaci\u00f3n guiadas por imagen\u2026) logrando, por tanto, un aumento de la supervivencia y retrasando el uso de tratamientos locales o sist\u00e9micos con intenci\u00f3n paliativa.<\/p>\n

    Si bien no se han realizado comparaciones directas entre estas t\u00e9cnicas, la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1xica es la menos invasiva y la m\u00e1s apropiada para aquellas situaciones de oligorrecurrencia con varias met\u00e1stasis sincr\u00f3nicas, habiendo demostrado un aumento de la supervivencia frente a pacientes oligorecurrentes no irradiados (6). Estos pacientes oligorrecurrentes tienen peor pron\u00f3stico que aquellos oligometast\u00e1sicos al diagn\u00f3stico y que son tratados con intenci\u00f3n radical desde el inicio (7)(8).<\/p>\n

    Por otro lado, aunque sigue existiendo controversia en la definici\u00f3n del n\u00famero de met\u00e1stasis que se consideran dentro de este estado oligometast\u00e1sico, se aceptan hasta 5 met\u00e1stasis detectables cl\u00ednicamente y que adem\u00e1s tengan un comportamiento indolente. (9)<\/p>\n

    Es especialmente importante realizar una correcta selecci\u00f3n de los pacientes que se vayan a beneficiar de terapias locales agresivas, existiendo varios factores cl\u00ednicos que mejoran el pron\u00f3stico en la situaci\u00f3n de oligomet\u00e1stasis (10): menor n\u00famero de met\u00e1stasis, mayor tiempo hasta la aparici\u00f3n de las mismas, localizaci\u00f3n \u00f3sea o ganglionar, concomitancia con tratamiento sist\u00e9mico, expresi\u00f3n de determinados oncogenes como EGFR, ALK\u2026<\/p>\n

    En el caso que se ha presentado, la paciente recibi\u00f3 tratamiento con quimiorradioterapia concomitante con intenci\u00f3n radical tanto en la lesi\u00f3n primaria como en la met\u00e1stasis supraclavicular derecha, tras evaluar cada etapa del proceso oncol\u00f3gico en el Comit\u00e9 de Tumores. Este caso refleja la importancia de estos comit\u00e9s y del abordaje multidisciplinar, que garantizan la m\u00e1xima calidad asistencial, as\u00ed como una correcta selecci\u00f3n y utilizaci\u00f3n de las herramientas terap\u00e9uticas disponibles, lo que a su vez puede traducirse en un aumento de la supervivencia y calidad de vida del paciente.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Sk\u0159i\u010dkov\u00e1 J, Kadlec B, Vencl\u00ed\u010dek O, Merta Z. Lung cancer. Cas Lek Cesk. 2018 Fall;157(5):226-236. English. PMID: 30441934.<\/li>\n<\/ol>\n
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          \n
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            1. Niibe, Y., & Hayakawa, K. (2010). Oligometastases and oligo-recurrence: the new era of cancer therapy. Japanese journal of clinical oncology, 40(2), 107\u2013111.<\/li>\n<\/ol>\n
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                  \n
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                      \n
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