{"id":60217,"date":"2021-01-04T10:29:02","date_gmt":"2021-01-04T09:29:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60217"},"modified":"2021-03-12T11:31:31","modified_gmt":"2021-03-12T10:31:31","slug":"osteomielitis-pelvica-en-edad-pediatrica-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/osteomielitis-pelvica-en-edad-pediatrica-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Osteomielitis p\u00e9lvica en edad pedi\u00e1trica. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Osteomielitis p\u00e9lvica en edad pedi\u00e1trica. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Patricia Peteiro \u00c1lvarez<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 1; 45<\/p>\n

Pelvic osteomyelitis in pediatric age. About a case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/11\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/12\/2020<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 45<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Patricia Peteiro \u00c1lvarez. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  2. Dorirossis Santana Castillo. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  3. Montserrat D\u00edaz May\u00e1n. FEA Servicio Urgencias Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  4. Jos\u00e9 Alberto S\u00e1nchez Ortega. M\u00e9dico de Familia. Urgencias de Atenci\u00f3n Primaria. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  5. Ander Vega Zubiaur. Residente MFYC. Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  6. Daniela Gonz\u00e1lez Armas. Residente MFYC. Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n
  7. Carmen G\u00f3mez Vildosola. Residente de MFYC Hospital Comarcal Laredo. Cantabria, Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Las infecciones osteoarticulares son una patolog\u00eda relativamente infrecuente en la edad pedi\u00e1trica y suelen afectar a ni\u00f1os peque\u00f1os por debajo de los 5 a\u00f1os. En muchos casos, la cl\u00ednica inicial es muy inespec\u00edfica, por lo que se trata de una patolog\u00eda que presenta dificultades tanto en su diagn\u00f3stico, como en su posterior tratamiento. El momento del desarrollo en el que se presentan estas infecciones puede provocar da\u00f1os en el cart\u00edlago de crecimiento y a nivel articular que den lugar a secuelas permanentes. Teniendo en cuenta todo esto, es muy importante que tanto los pediatras como los m\u00e9dicos de urgencias seamos capaces de reconocer esta patolog\u00eda para establecer un diagn\u00f3stico y tratamiento precoces que permitan una recuperaci\u00f3n completa sin secuelas.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE:<\/strong> Osteomielitis, cadera, bacteriemia, pediatr\u00eda.<\/p>\n

    ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

    Osteoarticular infections are a relatively infrequent pathology in pediatric age and usually affect young children under 5 years of age. In many cases, the initial symptoms are very non-specific, so it is a pathology that presents difficulties both in its diagnosis and in its subsequent treatment. The moment of development in which these infections occur can cause damage to the growth cartilage and joint level that lead to permanent consequences. Bearing all this in mind, it is very important that both paediatricians and emergency physicians are able to recognize this pathology in order to establish an early diagnosis and treatment to make a full recovery without sequelae.<\/p>\n

    KEYWORDS:<\/strong> Osteomyelitis, hip, bacteriemia, pediatric.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/
    \nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    DESCRIPCCION DEL CASO<\/strong><\/p>\n

    Ni\u00f1a de 11 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias por cuadro de tres d\u00edas de evoluci\u00f3n de fiebre hasta 40\u00baC que cede bien con antit\u00e9rmicos habituales (aunque los precisa cada cuatro horas) y dolor en fosa iliaca derecha y cadera derecha acompa\u00f1ado de impotencia funcional en la misma. Adem\u00e1s refiere aftas en la boca. No v\u00f3mitos ni diarrea, \u00faltima deposici\u00f3n ayer de caracter\u00edsticas normales. No traumatismo previo sobre la cadera.<\/p>\n

    La paciente no tiene alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de inter\u00e9s y est\u00e1 correctamente vacunada para su edad.<\/p>\n

    EXPLORACI\u00d3N F\u00edSICA<\/u><\/p>\n

    T\u00aa 37.5\u00baC, peso 33kg, escala de valoraci\u00f3n del dolor: 2.<\/p>\n

    Tri\u00e1ngulo de valoraci\u00f3n pedi\u00e1trica estable. Ojerosa. Mucosa oral pastosa con afta en mucosa yugal. No exantemas ni petequias. Signos men\u00edngeos negativos. Auscultaci\u00f3n cardiaca: r\u00edtmica, sin soplos. Auscultaci\u00f3n pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, dolor a la palpaci\u00f3n en fosa iliaca derecha con Blumberg positivo, no masas ni megalias, PPR bilateral negativa. Otoscopia y\u00a0 faringe normales. Postura anti\u00e1lgica de cadera derecha en semiflexi\u00f3n. Dolor en cadera derecha a la rotaci\u00f3n interna pasiva.<\/p>\n

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS<\/u><\/p>\n

    BIOQU\u00cdMICA: PCR 8.3 mg\/dl, resto de par\u00e1metros dentro de la normalidad.<\/p>\n

    HEMATIMETR\u00cdA: leucocitos 10600 con 75% neutr\u00f3filos, resto de los par\u00e1metros dentro de la normalidad.<\/p>\n

    ELEMENTAL Y SEDIMENTO DE ORINA: hemogobina indicios, resto negativo.<\/p>\n

    ECOGRAF\u00cdA ABDOMINAL: \u00c1rea pancre\u00e1tica, h\u00edgado, bazo, ves\u00edcula biliar y ri\u00f1ones sin alteraciones significativas. No se identifican datos de apendicitis aguda. Ganglios infracentim\u00e9tricos en FID, inespec\u00edficos. No se objetiva l\u00edquido libre.<\/p>\n

    RADIOGRAF\u00cdA DE P\u00c9LVIS: asimetr\u00eda de la densidad del margen interno de los acet\u00e1bulos que puede guardar relaci\u00f3n con oste\u00f3lisis a dicho nivel. No signos de derrame articular.<\/p>\n

    RMN CADERAS: en pala iliaca derecha, en el margen interno, coincidiendo con la l\u00ednea arqueada, identificamos una colecci\u00f3n subperi\u00f3stica, con un grosor m\u00e1ximo de 6mm; no se acompa\u00f1a de edema de la m\u00e9dula \u00f3sea adyacente, pero s\u00ed del componente de partes blandas a trav\u00e9s del espacio obturador interno sin colecciones a este nivel.\u00a0 Impresi\u00f3n diagn\u00f3stica: imagen sugestiva de corresponder con absceso subperi\u00f3stico en margen interno del cuerpo del ilion derecho.<\/p>\n

    EVOLUCI\u00d3N Y TRATAMIENTO<\/u><\/p>\n

    Ante la sospecha de infecci\u00f3n osteoarticular que una vez ingresada en planta se confirma mediante prueba de imagen, se inicia tratamiento con cefazolina endovenosa.\u00a0 A las 72 horas, tras el aislamiento de S. aureus<\/em> sensible a meticilina en hemocultivo, se cambia la antibioterapia a cloxacilina y rifampicina endovenosa. A pesar de dicho tratamiento, en las siguientes horas se observa un empeoramiento del estado general de la paciente con persistencia de picos febriles y aparici\u00f3n de episodios de dolor tor\u00e1cico y dificultad respiratoria que precisa ox\u00edgeno suplementario; por todo ello, de decide traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.<\/p>\n

    Se solicita radiograf\u00eda de t\u00f3rax en la que se objetiva peque\u00f1o derrame pleural derecho y un patr\u00f3n alveolar difuso bilateral de predominio en campos medios e inferiores. Se realiza adem\u00e1s un ecocardiograma transtor\u00e1cico en el que se objetiva un m\u00ednimo derrame peric\u00e1rdico sin otros hallazgos significativos que indique la presencia de tromboembolismo pulmonar o insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

    Dado que la impresi\u00f3n tras estas pruebas es que la cl\u00ednica se debe a una sobrecarga de volumen, se realiza sondaje vesical y se inicia tratamiento diur\u00e9tico con buena respuesta pudiendo ser trasladada a planta tras 72 horas en la UCI.<\/p>\n

    Se mantiene tratamiento con rifampicina y cloxacilina endovenosas durante 11 d\u00edas. Dada la buena evoluci\u00f3n tanto cl\u00ednica como anal\u00edtica, se da alta a domicilio con cefuroxima y rifampicina orales.<\/p>\n

    JUICIO DIAG\u00d3STICO: <\/strong><\/p>\n

    Osteomielitis aguda de ilion derecho.<\/p>\n

    Bacteriemia por S. aureus.<\/p>\n

    OSTEOMIELITIS AGUDA<\/strong><\/p>\n

    La osteomielitis es una inflamaci\u00f3n del hueso causada por una infecci\u00f3n bacteriana o f\u00fangica y con menor frecuencia, por par\u00e1sitos o micobacterias.<\/p>\n

    Atendiendo a su patogenia, podemos diferenciar tres tipos:<\/p>\n

      \n
    1. Hemat\u00f3gena, el tipo m\u00e1s frecuente en la infancia.<\/li>\n
    2. Secundaria a un foco contiguo de infecci\u00f3n (fractura abierta, herida penetrante\u2026)<\/li>\n
    3. Secundaria a insuficiencia vascular, siendo este tipo muy raro en la infancia.<\/li>\n<\/ol>\n

      La osteomielitis aguda hemat\u00f3gena se produce en el contexto de una bacteriemia (que puede ser asintom\u00e1tica) que permite la llegada del agente infeccioso al hueso.\u00a0 Normalmente se asientan en la met\u00e1fisis del hueso que es una regi\u00f3n muy vascularizada y donde la circulaci\u00f3n es muy lenta. Es interesante saber que hasta en un 30% de los casos, existe un antecedente traum\u00e1tico en la zona afectada.<\/p>\n

      EPIDEMIOLOG\u00cdA Y ETIOLOG\u00cdA<\/p>\n

      La incidencia de la osteomielitis en la infancia es desconocida. Si se sabe que es m\u00e1s frecuente el os primeros 5 a\u00f1os de vida, en los varones y en los huesos largos de extremidades inferiores.<\/p>\n

      La etiolog\u00eda depende del grupo de edad y de la presencia de otra patolog\u00eda de base. No obstante, S. aureus<\/em> es el pat\u00f3geno m\u00e1s frecuente en todas las franjas de edad, siendo la causa del 70-80% de todas las osteomielitis.<\/p>\n

      Merece la pena se\u00f1alar algunas situaciones especiales. En los \u00faltimos a\u00f1os se ha objetivado un aumento de casos causados por Kingella Kingae, <\/em>presente en nuestra flora respiratoria y que ha causado brotes en guarder\u00edas en menores de 5 a\u00f1os con antecedente de infecci\u00f3n respiratoria previa. En adolescentes pueden producirse infecciones por Neisseria gonorrhoeae <\/em>y en determinadas zona end\u00e9micas y en ni\u00f1os con inmunodeficiencias, hay que tener en cuenta la posibilidad de infecci\u00f3n por par\u00e1sitos, hongos y micobacterias. La osteomielitis que afecta a los huesos del pie, suele producirse por un objeto punzante que atraviesa el calzado y\u00a0 en ellas encontraremos flora mixta, incluyendo Pseudomona aeruginosa<\/em>.<\/p>\n

      CL\u00cdNICA<\/p>\n

      La cl\u00ednica en muy inespec\u00edfica lo que puede retrasar el diagn\u00f3stico. Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes son la fiebre y el dolor que a medida que progresa la infecci\u00f3n, se puede acompa\u00f1ar de infamaci\u00f3n y enrojecimiento de las partes blandas adyacentes al hueso. En los lactantes podemos objetivar irritabilidad, rechazo de alimento e inmovilidad por el dolor.<\/p>\n

      Hay dos situaciones cl\u00ednicas que dificultan especialmente el diagn\u00f3stico, siendo una de ellas el caso anteriormente presentado:<\/p>\n

        \n
      • Osteomielitis del reci\u00e9n nacido. Es rara pero grave y suele ser secundaria a infecci\u00f3n de cat\u00e9teres endovenosos. La cl\u00ednica es muy inespec\u00edfica (fiebre, irritabilidad\u2026) por lo que muchas veces se sospecha una sepsis sin localizaci\u00f3n anat\u00f3mica. Es frecuente que se complique con una artritis s\u00e9ptica.<\/li>\n
      • Osteomielitis p\u00e9lvica. Afecta a ni\u00f1os mayores. El cuadro cl\u00ednico es de dolor abdominal mal localizado, o dolor en caderas, nalgas o dolor lumbar. La fiebre puede estar ausente. El ni\u00f1o presenta dolor a la movilizaci\u00f3n de las caderas, cojera y dificultad para la sedestaci\u00f3n. El hueso que se afecta con m\u00e1s frecuencia es el ilion, probablemente porque es el m\u00e1s vascularizado. El diagn\u00f3stico diferencial de este tipo de osteomielitis incluye la apendicitis aguda y la artritis s\u00e9ptica de cadera.<\/li>\n<\/ul>\n

        PRUEBAS DIAGN\u00d3STICAS<\/p>\n

        Pruebas de laboratorio<\/u>: no siempre est\u00e1n alteradas. Puede haber elevaci\u00f3n del recuento leucocitario. La VSG est\u00e1 elevada en el 80-90% de los casos y alcanza su pico m\u00e1ximo a los 4-5 d\u00edas. La PCR est\u00e1 elevada en el 98% de los casos y alcanza su pico a las 48 horas.<\/p>\n

        Diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico<\/u>: se alcanza en un 50-80% de los casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido \u00f3seo.<\/p>\n

        Radiograf\u00eda simple<\/u>: suele ser la primera prueba de imagen que se solicita ante la sospecha de osteomielitis. Durante las primeras 48 horas puedes ser normal o mostrar \u00fanicamente inflamaci\u00f3n de partes blandas. La alteraci\u00f3n del periostio y las im\u00e1genes de oste\u00f3lisis aparecen posteriormente, entre los 10 y los 21 d\u00edas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

        Ecograf\u00eda<\/u>: t\u00e9cnica muy dependiente de la destreza del explorador. Tiene la ventaja de que no precisa sedaci\u00f3n y no radia. En las primeras 48-72 horas se puede objetivar inflamaci\u00f3n de las partes blandas, seguido de elevaci\u00f3n del periostio por acumulo de l\u00edquido, posteriormente, colecci\u00f3n subperi\u00f3stica y por \u00faltimo, erosi\u00f3n de la cortical.<\/p>\n

        Gammagraf\u00eda \u00f3sea<\/u>: t\u00e9cnica m\u00e1s sensible para detectar la osteomielitis en las primeras 48-72 horas. Permite el diagn\u00f3stico del 87% de los casos. Se detecta una hipercaptaci\u00f3n en la zona afectada por existir a ese nivel una mayor perfusi\u00f3n, mecanismos activos de inflamaci\u00f3n local e hipermetabolismo \u00f3seo.\u00a0 Se realiza un rastreo corporal por lo que es muy \u00fatil en la osteomielitis multifocal. Hay que tener en cuenta que hay otras enfermedades que pueden dar resultados similares a los de la osteomielitis como los tumores, las fracturas, infartos \u00f3seos en el contexto de crisis drepanoc\u00edticas, artritis, etc.<\/p>\n

        Resonancia magn\u00e9tica nuclear<\/u>: prueba de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico de osteomielitis vertebral y p\u00e9lvica porque aporta mucha informaci\u00f3n sobre la localizaci\u00f3n exacta de la lesi\u00f3n y la presencia de abscesos que puedan precisar drenaje. Su principal limitaci\u00f3n es la necesidad de sedaci\u00f3n si se trata de ni\u00f1os muy peque\u00f1os.<\/p>\n

        TAC<\/u>: papel muy limitado en la osteomielitis aguda pero m\u00e1s \u00fatil que la RMN en el diagn\u00f3stico de la osteomielitis cr\u00f3nica, demostrando la destrucci\u00f3n cortical y el secuestro \u00f3seo.<\/p>\n

        DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/p>\n

        Los m\u00e1s importantes a tener en cuenta son: traumatismos, enfermedades malignas, debut de artritis reumatoide juvenil e infarto \u00f3seo en pacientes con anemia falciforme.<\/p>\n

        La osteomielitis cr\u00f3nica recurrente debe tenerse en cuenta. Es una entidad mal conocida que se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor \u00f3seo recurrente y presencia de lesiones osteol\u00edticas sim\u00e9tricas de varios huesos (principalmente las clav\u00edculas y huesos de los miembros inferiores) M\u00e1s frecuente en mujeres y se asocia a psoriasis.<\/p>\n

        TRATAMIENTO<\/p>\n

        El tratamiento antibi\u00f3tico inicial es generalmente emp\u00edrico y se selecciona en funci\u00f3n de la edad y la patolog\u00eda de base. En general, se iniciar\u00e1 tratamiento con cloxacilina y cefotaxima endovenosas. En al\u00e9rgicos a betalact\u00e1micos, el antibi\u00f3tico de elecci\u00f3n es la clindamicina endovenosa.<\/p>\n

        Es importante resaltar que inicialmente el tratamiento siempre debe ser parenteral para asegurar una adecuada concentraci\u00f3n de antibi\u00f3tico en el hueso. Se podr\u00e1 pasar a v\u00eda oral cuando se cumplan las siguientes circunstancias: ni\u00f1o afebril, que los signos y s\u00edntomas de inflamaci\u00f3n est\u00e9n en remisi\u00f3n, normalizaci\u00f3n de la PCR, tolerancia de la v\u00eda oral, que exista un antibi\u00f3tico oral adecuado y apoyo familiar que asegure el cumplimiento terap\u00e9utico. En general la duraci\u00f3n del tratamiento ser\u00e1 de 3-6 semanas en funci\u00f3n de la extensi\u00f3n de la infecci\u00f3n, la respuesta al tratamiento y la existencia de patolog\u00eda asociada.<\/p>\n

        El tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 indicado en los ni\u00f1os con osteomielitis hemat\u00f3gena que desarrolla un absceso subperi\u00f3stico o intra\u00f3seo.<\/p>\n

        PRON\u00d3STICO Y EVOLUCI\u00d3N<\/p>\n

        La mayor\u00eda de los ni\u00f1os que son correctamente diagnosticados y tratados se curan sin secuelas a largo plazo. Los factores asociados a secuelas son: retraso en el diagn\u00f3stico, tratamiento antibi\u00f3tico inadecuado y\/o de corta duraci\u00f3n y ni\u00f1os muy peque\u00f1os.<\/p>\n

        Las secuelas m\u00e1s importantes son: lesi\u00f3n del cart\u00edlago de crecimiento, cojera, asimetr\u00eda de los miembros, fracturas patol\u00f3gicas, artritis y necrosis as\u00e9ptica de la cabeza femoral. Todas ellas son m\u00e1s frecuentes en neonatos.<\/p>\n

        En general debe vigilarse durante 12 meses con control cl\u00ednico, anal\u00edtico y radiol\u00f3gico previo al alta. En los casos de osteomielitis de cadera, el seguimiento debe realizarse durante 2 a\u00f1os por su mayor riesgo de secuelas.<\/p>\n

        BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

          \n
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        13. Kao HC, Huang YC, Chiu CH. Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children. J Microbiol Inmunol Infect. 2003; 36: 260-5.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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