{"id":60226,"date":"2021-01-04T10:57:37","date_gmt":"2021-01-04T09:57:37","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60226"},"modified":"2021-01-05T09:44:59","modified_gmt":"2021-01-05T08:44:59","slug":"anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/","title":{"rendered":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Monteagudo Moreno<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 1; 43<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Neuraxial anaesthesia in pregnancy with neurologic disease<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/11\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 43<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Laura Monteagudo Moreno. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Alejandro Mart\u00ednez Leal. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mujeres con enfermedades neurol\u00f3gicas suponen un desaf\u00edo durante el embarazo y el periodo periparto. Debido a la baja prevalencia de estas enfermedades durante el embarazo, la mayor\u00eda de las decisiones se gu\u00edan de acuerdo a revisiones retrospectivas o informes de casos cl\u00ednicos. El objetivo de este art\u00edculo es revisar la literatura actual para algunas de las enfermedades neurol\u00f3gicas m\u00e1s comunes o complejas que pueden afectar a mujeres f\u00e9rtiles y por tanto estar presentes en durante el embarazo de estas pacientes, haciendo especial consideraci\u00f3n al manejo anest\u00e9sico. Dentro de toda la patolog\u00eda del sistema nervioso central (SNC) se har\u00e1 especial consideraci\u00f3n a los tumores cerebrales, Arnold-Chiari, siringomelia, esclerosis m\u00faltiple y epilepsia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: embarazada, anestesia obst\u00e9trica, tumor cerebral, malformaci\u00f3n Arnold-Chiari, esclerosis m\u00faltiple, epilepsia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Women with neurologic diseases present a challenge during pregnancy and in the peripartum period. Given the low prevalence of these diseases during pregnancy, most management decisions are guiaded by retrospective reviews and case reports. This article reviews current literatura for some of the more common or complex neurologic conditions affecting pregnancy with special consideration for anesthetic management. In particular, intracranial neoplasms, Arnold-Chiari malformations, multiple sclerosis and epilepsy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords<\/u>: pregnancy, obstetric anesthesia, neoplasm, Arnold-Chiari malformations, multiple sclerosis, epilepsy<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados<strong>. <\/strong>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia neuroaxial es la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para el parto por ces\u00e1rea. Con ella, evitamos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Instrumentaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea que es potencialmente dif\u00edcil debido a los cambios fisiol\u00f3gicos durante el embarazo<\/li>\n<li>Exposici\u00f3n fetal a los potenciales efectos de los anest\u00e9sicos<\/li>\n<li>El efecto relajante de los agentes inhalados sobre el \u00fatero<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las embarazadas con lesiones intracraneales se asume que tienen un aumento de PIC y el riesgo de herniaci\u00f3n se establece como contraindicaci\u00f3n de la anestesia\/analgesia neuroaxial. Los anestesi\u00f3logos deben sopesar los beneficios\/riesgos de las t\u00e9cnicas neuroaxiales en estas pacientes y determinar si son o no candidatas. Para ello, se deben comprender los factores que contribuyen a los cambios cerebrales cl\u00ednicamente significativos <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANATOM\u00cdA Y FISIOLOG\u00cdA INTRACRANEAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro del cr\u00e1neo hay 3 componentes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tejido cerebral (tumoraciones)<\/li>\n<li>LCR (hidrocefalia obstructiva o no-comunicante)<\/li>\n<li>Volumen sangu\u00edneo (aneurisma, MAV, trombosis)<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Doctrina de Moro-Kellie, el aumento del volumen del cerebro (por ejemplo un tumor) provoca la translocaci\u00f3n de sangre y LCR al compartimento extracraneal, lo cual permite que la PIC se mantenga constante. Una vez que se ha agotado este mecanismo de compensaci\u00f3n, un aumento peque\u00f1o de volumen puede provocar un aumento desmesurado de la PIC \u00a0y una herniaci\u00f3n cerebral. Esta puede precipitarse al realizar una punci\u00f3n sobre la duramadre lumbar que reduce la presi\u00f3n sobre el LCR lumbar estableciendo una presi\u00f3n diferencial entre el compartimento intracraneal y espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este caso, la elevaci\u00f3n de PIC se produce en el contexto de un gradiente de presi\u00f3n craneoespinal, con una mayor presi\u00f3n en el cr\u00e1neo que en el canal espinal. De manera que ante una punci\u00f3n dural, la presi\u00f3n toracolumbar puede disminuir debido a la p\u00e9rdida de LCR mientras que la presi\u00f3n intracraneal permanece elevada lo que conlleva un riesgo elevado de herniaci\u00f3n cerebral <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PATOLOG\u00cdA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Tumor cerebral<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La incidencia de neoplasia intracraneal primaria durante el embarazo es la misma que en la poblaci\u00f3n general. El embarazo no aumenta la incidencia de desarrollar tumor. Sin embargo, el comportamiento del tumor durante el embarazo es bastante diferente. Por ejemplo, los meningiomas o los adenomas pituitarios (tumores benignos) pueden crecer m\u00e1s r\u00e1pidamente durante el embarazo debido al aumento de los niveles de estr\u00f3genos y progesterona durante el embarazo, son hormono-sensibles. El schwanoma a nivel del VIII par craneal tambi\u00e9n puede crecer m\u00e1s r\u00e1pido durante el embarazo, en especial durante el tercer trimestre.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como consecuencia de los cambios fisiol\u00f3gicos del embarazo, se produce un descenso de la presi\u00f3n onc\u00f3tica del plasma. Esto hace que haya una tendencia a la producci\u00f3n de edema lo cual puede ocasionar que una paciente con LOE asintom\u00e1tica se vuelva sintom\u00e1tica durante la gestaci\u00f3n. Por otro lado, la obesidad y la compresi\u00f3n abdominal externa provoca un descenso del volumen del LCR (posiblemente por desplazamiento del mismo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Tratamiento:<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A menos que un tumor benigno presente un riesgo inmediato, no se trata hasta despu\u00e9s del embarazo. Lo mismo ocurre con algunos gliomas (tumor cerebral primario maligno m\u00e1s frecuente). En general, los gliomas de bajo grado no se tratan definitivamente hasta despu\u00e9s del embarazo, a menos que sea necesario por edema o efecto masa asociado al tumor. Por el contrario, los gliomas de alto grado se tratan independientemente del embarazo, ya que estos tumores tienen una escasa supervivencia incluso con terapia inmediata. La necesidad de quimioterapia y radiaci\u00f3n, que son potencialmente teratog\u00e9nicas y fetot\u00f3xicas, complica el manejo del embarazo. El coriocarcinoma, que se produce despu\u00e9s del embarazo no presenta complicaciones y responde bien a la quimioterapia y la radiaci\u00f3n. En caso de empeoramiento del estado neurol\u00f3gico habr\u00eda que hacer una ces\u00e1rea urgente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Consideraciones anest\u00e9sicas<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La inyecci\u00f3n de medicaci\u00f3n en el espacio epidural comprime el saco dural, altera la distensibilidad del espacio subaracnoideo y desplaza el LCR hacia el interior del cr\u00e1neo aumentado la PIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe evitar la administraci\u00f3n de grandes vol\u00famenes de analgesia epidural y su administraci\u00f3n r\u00e1pida para evitar un aumento de la PIC.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de decidir una t\u00e9cnica anest\u00e9sica, es importante valorar:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Localizaci\u00f3n y tama\u00f1o de la masa<\/li>\n<li>La rapidez con la que aumenta y el volumen asociado<\/li>\n<li>Las im\u00e1genes que demuestren l\u00edquido, tejido desplazado u obstrucci\u00f3n de las v\u00edas del LCR.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar de forma segura una punci\u00f3n dural debe haber preservaci\u00f3n del flujo continuo de LCR y ausencia de una presi\u00f3n diferencial entre el compartimento intracraneal y espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En aquellas pacientes intervenidas previamente de la lesi\u00f3n tumoral es importante tener una RMN postoperatoria para evaluar la extensi\u00f3n de la resecci\u00f3n del tumor y la posible existencia de un tumor residual, lo cual es necesario a la hora de determinar una t\u00e9cnica anest\u00e9sica <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Arnold Chiari<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las malformaciones de Arnold-Chiari son un grupo de anomal\u00edas cong\u00e9nitas con herniaci\u00f3n del cerebelo a trav\u00e9s del foramen magnum, as\u00ed como descenso de la parte m\u00e1s baja de la protuberancia y del bulbo raqu\u00eddeo. Se pueden asociar a anomal\u00edas esquel\u00e9ticas, siringomielia y disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan las estructuras que descienden, se establecen diferentes grados:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La de <u>tipo I<\/u> cursa con descenso de las am\u00edgdalas cerebelosas por debajo del foramen magnum de entre 5 y 20 mm. Se diagnostica habitualmente en la edad adulta. Entre un\u00a0 30-50% tiene siringomielia asociada. Se diagnostica en la edad adulta. Puede ser asintom\u00e1tica o cursar con sintomatolog\u00eda leve si el descenso es mayor de 5 mm y grave si es mayor de 12 mm. La cl\u00ednica m\u00e1s frecuente incluye cefalea, dolor en el cuello y extremidades superiores, debilidad, parestesias en manos y dedos, p\u00e9rdida de la sensaci\u00f3n termoalg\u00e9sica, ataxia, nistagmus, v\u00e9rtigo, atrofia de extremidades superiores y, eventualmente, s\u00edntomas bulbares y de deterioro respiratorio. Es la m\u00e1s frecuente, siendo su prevalencia del 0,7%. Produce flujo an\u00f3malo de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), predisponiendo al paciente a hidrocefalia y siringomielia. Se puede complicar con herniaci\u00f3n y compresi\u00f3n de am\u00edgdalas cerebelosas y tronco.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La de <u>tipo II<\/u> corresponde a una hernia m\u00e1s grande e involucra el vermis cerebeloso, el tronco del enc\u00e9falo y el cuarto ventr\u00edculo. Se acompa\u00f1a casi siempre de mielomeningocele e hidrocefalia, tambi\u00e9n puede asociar espina bifida. Se diagnostica en la ni\u00f1ez. Los s\u00edntomas incluyen estridor, apnea epis\u00f3dica, deterioro del reflejo nauseoso, nistagmo y debilidad esp\u00e1stica de extremidades superiores, adem\u00e1s de la sintomatolog\u00eda propia del mielomeningocele y de la hidrocefalia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La de <u>tipo III<\/u> incluye gran descenso del cerebelo y el tronco dentro de un mielomeningocele cervical. El cuarto ventr\u00edculo est\u00e1 por debajo del foramen magnum.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La de\u00a0 <u>tipo IV<\/u> incluye hipoplasia cerebelar y es incompatible con la vida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Tratamiento<br \/>\n<\/em>La tipo I se puede tratar con descompresi\u00f3n quir\u00fargica expandiendo la fosa posterior y permitiendo que las am\u00edgdalas cerebelosas asciendan a su posici\u00f3n anat\u00f3mica. Se asume que la cirug\u00eda corrige la presi\u00f3n diferencial en la espina craneal, lo que permite que las embarazadas tras IQ se traten de manera similar a aquellas sin Arnol Chiari tipo I. Sin embargo, cuando los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos persisten despu\u00e9s de la cirug\u00eda, las implicaciones cl\u00ednicas son menos claras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Consideraciones anest\u00e9sicas<br \/>\n<\/em>En la literatura no hay gu\u00edas claras acerca del manejo anest\u00e9sico durante el parto de gestantes con Arnold-Chiari.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No est\u00e1 claro si la presi\u00f3n intracraneal (PIC) est\u00e1 aumentada en todas las pacientes. Algunos autores afirman que s\u00ed y contraindican el bloqueo neuroaxial. Sin embargo la mayor\u00eda opina que si el descenso de las am\u00edgdalas es peque\u00f1o, no hay signos radiol\u00f3gicos ni cl\u00ednicos de hipertensi\u00f3n intracraneal (HTC) ni d\u00e9ficit neurol\u00f3gico significativo o empeoramiento de s\u00edntomas, no hay contraindicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Choi publica un caso de gestante con Arnold Chiari I con escasos s\u00edntomas neurol\u00f3gicos a la que se realiza anestesia combinada (intradural y epidural) para el parto vaginal, sin complicaciones. Adem\u00e1s, dada la prevalencia de Arnold Chiari tipo I, es probable que un n\u00famero razonable de gestantes no diagnosticadas hayan recibido anestesia neuroaxial sin incidentes. Desafortunadamente, como la literatura es extremadamente limitada, la seguridad del bloqueo neuroaxial en estas pacientes sigue sin estar clara, y es probable que el manejo de esta enfermedad contin\u00fae representando un desaf\u00edo importante para el anestesi\u00f3logo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo que se\u00a0 refiere al trabajo de parto, durante el expulsivo se puede producir aumento de las presiones el LCR con riesgo de enclavamiento; sin embargo no se puede desestimar la posibilidad de parto vaginal sin pujos en pacientes sin cl\u00ednica de HTC y que se encuentren asintom\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todo caso, una t\u00e9cnica anest\u00e9sica adecuada debe evitar aumentos de la presi\u00f3n intracraneal as\u00ed como desequilibrios bruscos en la relaci\u00f3n de presiones. La decisi\u00f3n de la v\u00eda de parto y del manejo de la analgesia-anestesia en la gestante con esta malformaci\u00f3n debe ser multidisciplinar (Neurocirug\u00eda, Ginecolog\u00eda y Anestesiolog\u00eda), siempre valorando riesgo-beneficio de cada t\u00e9cnica <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si se realiza una t\u00e9cnica epidural:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Es preferible que sea realizada por un Anestesi\u00f3logo experimentado para minimizar el riesgo de punci\u00f3n dural accidental.<\/li>\n<li>Se deben fraccionar los bolos para evitar aumento de la presi\u00f3n extradural.<\/li>\n<li>Se deben minimizar las variaciones hemodin\u00e1micas para preservar adecuada presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral.<\/li>\n<li>Si hay punci\u00f3n dural accidental hay riesgo de herniaci\u00f3n tentorial y est\u00e1 indicado realizar un parche hem\u00e1tico precoz<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia general no est\u00e1 exenta de riesgos y por ello hay que:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Evitar aumento de la PIC utilizando f\u00e1rmacos que aten\u00faen el reflejo simp\u00e1tico de la intubaci\u00f3n, por ejemplo remifentanilo y evitar el uso de succinilcolina, realizando inducci\u00f3n de secuencia r\u00e1pida con rocuronio a dosis de 1-1,2 mg\/kg<\/li>\n<li>Evitar hiperextensi\u00f3n cervical durante la intubaci\u00f3n que puede causar compresi\u00f3n del tronco cerebral. Prever adem\u00e1s v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil por las anomal\u00edas esquel\u00e9ticas asociadas.<\/li>\n<li>Evitar hiperventilaci\u00f3n materna excesiva que, aunque disminuye la PIC, puede disminuir el flujo sangu\u00edneo uteroplacentario.<\/li>\n<li>Evitar variaciones hemodin\u00e1micas para preservar la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral materna.<\/li>\n<li>Evitar reflejos de Valsalva tanto en la inducci\u00f3n como en la educci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Siringomelia<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La siringomielia es un trastorno cr\u00f3nico progresivo del sistema nervioso caracterizado por una cavidad qu\u00edstica (syrinx) en la m\u00e9dula espinal que se llena con LCR. Puede clasificarse en comunicante o no comunicante con el 4\u00ba ventr\u00edculo:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La forma comunicante consiste en una comunicaci\u00f3n persistente entre la siringe y el LCR en el canal central del cord\u00f3n. Esta causada por la obstrucci\u00f3n distal del LCR a las salidas del cuarto ventr\u00edculo. La mayor\u00eda de los casos de comunicaci\u00f3n est\u00e1n asociados con anomal\u00edas cong\u00e9nitas o adquiridas (ej: Arnold Chiari tipo II)<\/li>\n<li>La forma no comunicante est\u00e1 asociada a un traumatismo espinal, aracnoiditis, tumor cerebral o Arnold Chiari tipo I y se forma en cualquier segmento de la m\u00e9dula espinal.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Factores asociados al desarrollo de la siringe: formaci\u00f3n de hematoma, isquemia, obstrucci\u00f3n venosa, estr\u00e9s y secreci\u00f3n de fluido proteico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una siringe no comunicante puede convertirse en comunicante si se desarrolla un gradiente de presi\u00f3n de LCR a trav\u00e9s de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La presentaci\u00f3n y curso de la siringomielia var\u00eda en cada paciente. Las cavidades qu\u00edsticas de la siringomielia destruyen la materia blanca y gris de la m\u00e9dula espinal da\u00f1ando las fibras sensitivas de dolor y temperatura. Sin embargo, la sensaci\u00f3n de tacto, posici\u00f3n y vibraci\u00f3n est\u00e1n conservadas. Esto es causado por la interrupci\u00f3n del cruce de fibras espinotal\u00e1micas por la siringe pero preservando las fibras de la columna posterior. El siringe tambi\u00e9n destruye motoneuronas lo que conlleva a debilidad fl\u00e1ccida en las extremidades superiores, as\u00ed como paresia esp\u00e1stica en las EEII en etapas avanzadas. Otros s\u00edntomas puedes incluir hiperhidrosis, p\u00e9rdida del vaciamiento de la vejiga refleja, empeoramiento de la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica, escoliosis, SAOS, s\u00edndrome de Horner, par\u00e1lisis ascendentes, disminuci\u00f3n del impulso respiratorio, alteraciones de los reflejos cardiovasculares vagales, siringobulia e inluso muerte s\u00fabita. El diagn\u00f3stico definitivo es por RM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Tratamiento<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los tratamientos conservadores no est\u00e1n recomendados ya que si no se trata puede expandirse con el tiempo causando da\u00f1os a la columna vertebral cord\u00f3n y ra\u00edces nerviosas. El mejor tratamiento para parar la progresi\u00f3n de la siringomielia es la cirug\u00eda temprana para detener la progresi\u00f3n de otros s\u00edntomas neurol\u00f3gicos pero no siempre elimina los s\u00edntomas ya existentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*<em>Consideraciones anest\u00e9sicas<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Evitar aumentos de la presi\u00f3n intracraneal ya que un aumento de esta puede conllevar a herniaci\u00f3n del cerebelo o a una extensi\u00f3n de la siringe. Hay que evitar un aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica que se transmite de las venas epidurales a la siringe. Por ello, hay que evitar cualquier tos, v\u00f3mito, estornudo, pujar (evitar estrictamente el esfuerzo durante el trabajo de parto). Se suele decidir ces\u00e1rea en estos casos aunque el parto vaginal puede realizarse si la anestesia epidural puede producir buena anestesia perineal permitiendo un parto asistido y pasivo por v\u00eda vaginal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones de la anestesia general durante la ces\u00e1rea pueden incluir anomal\u00edas en el sistema nervioso aut\u00f3nomo, en la ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n por deformidades de la columna vertebral o una reacci\u00f3n anormal al relajante muscular en pacientes que tienen una miopat\u00eda atr\u00f3fica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los planes de manejo anest\u00e9sico incluyen anestesia epidural, espinal o anestesia general:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La anestesia epidural permite una mejor conservaci\u00f3n de la presi\u00f3n existente del LCR. Si se dosifica lentamente puede evitar disminuciones de la PA si est\u00e1 presente una disfunci\u00f3n auton\u00f3mica. Sin embargo, existe riesgo de punci\u00f3n dural accidental que causar\u00eda una diminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del LCR. Otra desventaja es la compresi\u00f3n del espacio subaracnoideo que conduce a una mayor presi\u00f3n dentro de la siringe. Ventaja: evita el peligro potencial de asegurar la v\u00eda a\u00e9rea en la paciente obst\u00e9trica.<\/li>\n<li>La anestesia espinal puede tener menos riesgo de fuga de LCR y toxicidad de AL. Sin embargo, posibles contraindicaciones para la anestesia espinal incluyen aumento de la PIC\/hidrocefalia obstructiva y s\u00edndrome de la m\u00e9dula cervical intramedular. Haughton et al. Sugiri\u00f3 que el trastorno caracter\u00edstico del LCR causado por la siringomelia contraindica el uso de anestesia subaracnoidea. Sin embargo, en la literatura hay informes sobre la seguridad y eficacia de la epidural y anestesia espinal durante el parto en estas pacientes.<\/li>\n<li>La anestesia general presenta preocupaciones para asegurar la v\u00eda a\u00e9rea sobre todo si la paciente tiene siringomielia asociada a Arnold Chiari ya que la hiperextensi\u00f3n del cuello puede causar m\u00e1s compresi\u00f3n del tronco cerebral. Hay que evitar cualquier aumento de la PIC por ello es importante una profundidad anest\u00e9sica adecuada durante la intubaci\u00f3n, hiperventilaci\u00f3n para disminuir el EtCO2 (y en consecuencia, disminuir la PIC) y evitar exceso de estimulaci\u00f3n simp\u00e1tica, tos o esfuerzo durante la extubaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la siringomielia es una enfermedad compleja, y su presentaci\u00f3n y progresi\u00f3n puede variar de un paciente a otro. Debido a que no existe un protocolo establecido para el tratamiento de una paciente obst\u00e9trica con siringomielia, el plan anest\u00e9sico m\u00e1s apropiado debe elegirse despu\u00e9s de una discusi\u00f3n multidisciplinar con todos los m\u00e9dicos del equipo involucrados <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Esclerosis m\u00faltiple<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esclerosis m\u00fatiple es una enfermedad desmielinizante del nervio \u00f3ptico, del cerebro y de la m\u00e9dula espinal, y afecta principalmente al tracto corticoespinal y a las columnas posteriores. Se considera un trastorno autoinmune caracterizado por la sensibilizaci\u00f3n de los leucocitos perif\u00e9ricos al ant\u00edgeno de la mielina y la respuesta inflamatoria subsiguiente, la reacci\u00f3n monoc\u00edtica con formaci\u00f3n de manguitos perivasculares de linfocitos, y la presencia de cicatrices gliales, con la formaci\u00f3n de placas en el sistema nervioso central, especialmente en la sustancia periventricular. (Esta enfermedad se caracteriza por inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, desmielinizaci\u00f3n y gliosis a nivel del SNC.)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La esclerosis m\u00faltiple afecta con frecuencia a adultos j\u00f3venes, con una relaci\u00f3n mujer:var\u00f3n de 3:1. En muchos casos, la enfermedad comienza entre los 20-40 a\u00f1os, coincidiendo con la etapa f\u00e9rtil. Los s\u00edntomas var\u00edan ampliamente pero pueden incluir alteraciones visuales y sensitivas, dolor, debilidad, espasticidad, ataxia, disfunci\u00f3n intestinal o vesical y\/o labilidad emocional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El curso de la enfermedad tambi\u00e9n es variable pero en \u00faltima instancia debilitante. La mayor\u00eda de los pacientes, alrededor del 85-90% experimenta ataques epis\u00f3dicos con remisi\u00f3n intermitente de los s\u00edntomas (el nivel basal de d\u00e9ficit neurol\u00f3gico se acumula con repetidos brotes a medida que la remodelaci\u00f3n se vuelve incompleta y los axones se degeneran). El 10-15% presentan un curso progresivo y continuo. Despu\u00e9s de 10 a\u00f1os, casi la mitad de los pacientes con enfermedad inicialmente epis\u00f3dica desarrollan un patr\u00f3n progresivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico se basa en una combinaci\u00f3n de s\u00edntomas cl\u00ednicos, pruebas de laboratorio incluyendo el an\u00e1lisis de anticuerpos en el LCR y detectando placas en el SNC mediante RMN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Tratamiento<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos del tratamiento son dobles: para reducir la frecuencia de brotes y aliviar las exacerbaciones que ocurren para prevenir o retrasar los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos permanentes. F\u00e1rmacos inmunomoduladores (terapias que modifican la enfermedad) para disminuir los brotes. Estos f\u00e1rmacos deben suspenderse un mes antes de la concepci\u00f3n, durante el embarazo y durante la lactancia debido a los limitados datos de seguridad disponibles en las gestantes (glatirameracetato categor\u00eda B\/ interfer\u00f3n B categor\u00eda C). Los brotes se tratan con corticoesteroides a dosis altas, se consideran seguros en el embarazo, aunque su uso en el primer trimestre ha sido asociado a un discreto aumento de la tasa de paladar hendido y altas dosis pueden aumentar el riesgo de rotura prematura de membranas; por ello, se recomienda, a ser posible, evitarlos durante el primer trimestre de la gestaci\u00f3n (momento en que se produce la organog\u00e9nesis).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0En casos m\u00e1s graves de reca\u00edda, la inmunoglobulina intravenosa o plasmaf\u00e9resis puede ser usado.\u00a0 Existe evidencia cient\u00edfica que sugiere que los corticoides y la Ig iv pueden beneficiar el manejo de la EM en el postparto. El tratamiento con Ig puede disminuir las reca\u00eddas de esta enfermedad <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Apuntar que en los \u00faltimos tiempos se ha comentado la posibilidad de que exista un hipot\u00e9tico aumento de la actividad de la enfermedad en relaci\u00f3n con la homonoterapia utilizada para la fecundaci\u00f3n in vitro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Durante el embarazo<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha investigado ampliamente la influencia del embarazo y el puerperio sobre la evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El estudio de referencia es el PRIMS (Pregnancy and Multiple Sclerosis Study), fue un estudio prospectivo multic\u00e9ntrico publicado en New England Journal of Medicine en 1998 y en Brain en 2004.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efecto del embarazo sobre la EM:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este estudio demostr\u00f3 que la tasa de brotes disminu\u00eda durante el embarazo de manera significativa (comparado con la tasa de brotes del a\u00f1o previo a la gestaci\u00f3n), llegando a la m\u00e1xima reducci\u00f3n durante el tercer trimestre de embarazo (70%). Este mismo trabajo confirma que en el primer trimestre tras el parto se produce un aumento significativo de la tasa de brotes. Las mujeres que han sufrido reca\u00eddas en el a\u00f1o anterior al embarazo tienen m\u00e1s riesgo de sufrirlas tras el parto. Pasado este per\u00edodo, la enfermedad vuelve a comportarse seg\u00fan su curso habitual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes con patr\u00f3n de exacerbaci\u00f3n-remisi\u00f3n de EM disminuye las exacerbaciones durante el embarazo pero aumentan en el postparto (PRIMS, estudio prospectivo multic\u00e9ntrico)<sup> 4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La lactancia materna y la analgesia epidural no afectaron a la tasa de reca\u00edda o progresi\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Efecto de EM en el embarazo<\/u>: Varios estudios dicen que la mortalidad infantil, las anomal\u00edas cong\u00e9nitas y la ces\u00e1rea son similares a la poblaci\u00f3n general. En el estudio de PRIMS no se observ\u00f3 mayor n\u00famero de abortos o complicaciones en el parto respecto a la poblaci\u00f3n general<sup>4<\/sup>. Sin embargo, las mujeres que progresan hacia parto vaginal precisan m\u00e1s intervenciones ya que la labor del parto esta enlentecida. Esto puede ser debido a la debilidad perineal, mayor espasticidad y fatigabilidad que presentan estas pacientes. Pero la indicaci\u00f3n de cesarea se reserva a causas obst\u00e9tricas, no por la propia enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Teniendo en cuenta esta informaci\u00f3n general se debe valorar cada caso de manera personalizada. Se recomienda planificar el embarazo, para minimizar los riesgos, siempre que sea posible. El mejor momento es cuando se encuentre estable de la EM y no haya sufrido brotes recientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Consideraciones anest\u00e9sicas<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anestesia neuroaxial: Se especula que la desmielinizaci\u00f3n asociada con la EM hace que la m\u00e9dula espinal sea m\u00e1s susceptible a los efectos neurot\u00f3xicos de los anest\u00e9sicos locales. Un bloqueo parcial de la conducci\u00f3n en las \u00e1reas desmielinizadas es responsable de los s\u00edntomas negativos asociados con la EM (debilidad e hipoestesia). Los impulsos ect\u00f3picos en el sitio de desmielinizaci\u00f3n son responsables de s\u00edntomas positivos (convulsiones y espasticidad).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00bfCu\u00e1l es el efecto de los anest\u00e9sicos locales en las fibras desmielinizadas? La evidencia indirecta sugiere que el AL iv puede desenmascarar la desmielinizaci\u00f3n silenciosa y agrava los s\u00edntomas negativos de la EM al aumentar el bloqueo de conducci\u00f3n al igual que el AL intratecal. Estos s\u00edntomas son transitorios y reversibles. Por ello, el diagn\u00f3stico de EM no deber\u00eda ser una contraindicaci\u00f3n para anestesia epidural o espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pocos estudios revisan la AG en pacientes con EM. Uno de ellos concluye que el sevofluorano no exacerba los s\u00edntomas y que facilita la evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica temprana. Otro estudio tambi\u00e9n habla de la seguridad del desfluorano. La EM puede asociarse con disfunci\u00f3n aut\u00f3noma y, por tanto, con un mayor riesgo para que se presente una respuesta exagerada a la inducci\u00f3n anest\u00e9sica, a los vasodilatadores y a los f\u00e1rmacos simpaticomim\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En resumen, no existe contraindicaci\u00f3n neurol\u00f3gica para que una paciente con EM reciba anestesia espinal, epidural, local, general. Numerosos estudios concluyen que todas estas t\u00e9cnicas pueden usarse con seguridad en paciente con EM.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La evaluaci\u00f3n anest\u00e9sica de una paciente embarazada con EM deber\u00eda enfocarse en documentar bien los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos existentes, obtener una lista completa de medicamentos y evaluar la disfunci\u00f3n respiratoria. En la EM, la insuficiencia respiratoria es m\u00e1s com\u00fan debido a una mala coordinaci\u00f3n muscular, por lo que se recomienda evaluar la capacidad del paciente para toser, eliminar secreciones y respirar profundamente. El consentimiento informado es importante en las gestantes que reciben bloqueo neuroaxial donde se refleje el mayor riesgo postparto de exacerbaci\u00f3n as\u00ed como que no se ha demostrado que ning\u00fan tipo de anestesia aumente el riesgo de reca\u00edda en el postparto o influya negativamente en la progresi\u00f3n de la enfermedad a largo plazo. Hist\u00f3ricamente se ha sido reticente a administrar anestesia subaracnoidea a gestantes con EM ya que se expone la m\u00e9dula espinal desmielinizada a AL que con potencialmente neurot\u00f3xicos lo que podr\u00eda empeorar la enfermedad te\u00f3ricamente, sin embargo no hay datos para apoyar esta teor\u00eda y actualmente no hay preocupaci\u00f3n neurol\u00f3gica sobre la analgesia neuroaxial en pacientes durante el embarazo <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Epilepsia<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es una de las afecciones neurol\u00f3gicas m\u00e1s comunes que se observan en el embarazo. La prevenci\u00f3n de las convulsiones es lo m\u00e1s importante para disminuir el riesgo de muerte s\u00fabita inesperada. Las convulsiones epil\u00e9pticas se clasifican en dos categor\u00edas: parcial y generalizada. Las convulsiones parciales se derivan de una regi\u00f3n en un hemisferio cerebral mientras que las convulsiones generalizadas afectan a toda la corteza. La elecci\u00f3n del tratamiento depende tanto del tipo de convulsi\u00f3n como de la respuesta cl\u00ednica del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Tratamiento<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo exitoso del trastorno convulsivo en el embarazo equilibra el riesgo de deformaciones cong\u00e9nitas u otros efectos secundarios de los medicamentos frente al considerable riesgo maternofetal impuesto por las convulsiones. Si bien la epilepsia en s\u00ed misma no ha demostrado ser teratog\u00e9nica, los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos tienen un relaci\u00f3n clara y dependiente de dosis con los defectos de nacimiento. Los agentes m\u00e1s antiguos (valproato, fenobarbital y carbamcepina) se han asociado con un aumento de dos a tres veces mayor en malformaciones cong\u00e9nitas respecto a los antiepil\u00e9pticos m\u00e1s nuevos (lamotrigina, topiramato y oxcarbacepina) que presentan menor riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exposici\u00f3n fetal a m\u00e1s de un antiepil\u00e9ptico en el primer trimestre aumenta el riesgo de defectos fetales a casi el doble que la monoterapia, por lo que, si es posible, se evita el cambio de antiepil\u00e9pticos una vez el embarazo est\u00e1 en curso y la politerapia se reserva para casos refractarios. Algunos antiepil\u00e9pticos pueden aumentar el riesgo de hemorragia en los reci\u00e9n nacidos, posiblemente relacionados con la deficiencia de la vitamina K. No existe un remedio espec\u00edfico m\u00e1s all\u00e1 de la suplementaci\u00f3n con vitamina K en el momento del parto, como se recomienda en todos los neonatos. El beneficio de \u00e1cido f\u00f3lico diario (0,4 mg) en la prevenci\u00f3n de malformaciones relacionadas con antiepil\u00e9pticos es incierto. Idealmente, el tratamiento del trastorno convulsivo en el embarazo empieza antes de la concepci\u00f3n, con la paciente en la dosis efectiva m\u00e1s baja de un antiepil\u00e9ptico, preferiblemente uno con menor riesgo de teratog\u00e9nesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*En el embarazo<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la tasa de ocurrencia del estado epil\u00e9ptico en el embarazo es desconocida, la actividad convulsiva sostenida puede resultar en hipoxia fetal prolonga o fallecimiento del feto. Incluso las convulsiones breves pueden poner en peligro al feto por traumatismo materno y desprendimiento placentario traum\u00e1tico. Se puede esperar que el embarazo aumente la frecuencia de las crisis en aproximadamente una de cada tres epil\u00e9pticas. Si bien es probable que este aumento sea multifactorial, el aumento del volumen de plasma materno y las tasa m\u00e1s altas de eliminaci\u00f3n del f\u00e1rmaco tienden a disminuir las concentraciones s\u00e9ricas de antiepil\u00e9pticos, y se ha demostrado que esto empeora el control de las convulsiones. Las recomendaciones actuales apoyan el monitoreo de los niveles de antiepil\u00e9ptico durante el embarazo y el ajuste de la dosis para mantener la l\u00ednea base de suero antes del embarazo. En el per\u00edodo postparto, la dosis de antiepil\u00e9pticos deber\u00e1 reducirse para evitar la toxicidad. El seguimiento cercano con neurolog\u00eda es prudente en las primeras 4-6 semanas postparto para restablecer la dosis adecuada y los niveles de antiepil\u00e9pticos en suero antes del embarazo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>*Consideraciones anest\u00e9sicas<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes embarazadas con epilepsia tienen mayor riesgo de desencadenar una crisis durante el parto. Para minimizar el riesgo de convulsiones deben continuar con su medicaci\u00f3n anticonvulsivantes. Existen adem\u00e1s factores de riesgo que puede desencadenar la crisis como la preeclampsia, HTA gestacional, sangrado durante el embarazo o sangrado muy abundante en el parto. Si bien el trastorno convulsivo no aumenta claramente el riesgo de preeclampsia, un paciente epil\u00e9ptico puede tener una convulsi\u00f3n por eclampsia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si la paciente ha estado bien controlada durante el embarazo, generalmente no es necesario un tratamiento especial en el momento del parto. Sin embargo, si aparecieran crisis habr\u00eda que tratarlas. Si no hay convulsiones se prefiere una anestesia epidural continua durante todo el parto ya que est\u00e1 t\u00e9cnica disminuye la ocurrencia de convulsiones porque suprime el dolor del parto y mantiene una concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica anest\u00e9sica constante que produce un efecto anticonvulsivo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el trabajo de parto debe intentarse la administraci\u00f3n de propofol 30-40mg en bolo repetible. Si este tratamiento es efectivo, la mujer puede tener un parto normal o una aplicaci\u00f3n de f\u00f3rceps baja con nivel de conciencia aceptable. Despu\u00e9s del parto, se debe administrar diazepam 10mg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En ces\u00e1rea tambi\u00e9n se puede controlar las convulsiones con propofol y decidir anestesia general o espinal despu\u00e9s de evaluar las condiciones fetales. Al acabar administrar 10mg de diazepam.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las convulsiones que ocurren en el per\u00edodo perioperatorio en pacientes con un trastorno convulsivo preexistente probablemente est\u00e9n relacionadas con la afecci\u00f3n subyacente del paciente y la anestesia regional en estos pacientes no est\u00e1 contraindicada. Adem\u00e1s, debido a que la probabilidad de un ataque postoperatorio aumenta en pacientes con un ataque reciente, es esencial estar preparado para tratar la crisis, independientemente de la t\u00e9cnica anest\u00e9sica. En su mayor\u00eda, a las mujeres se les puede administrar lorazepam 4 mg por v\u00eda intravenosa (dada la variable absorci\u00f3n intestinal observada en el periodo periparto)\u00a0 si se producen convulsiones generalizadas durante el parto. El sulfato de magnesio no es una alternativa apropiada para las convulsiones epil\u00e9pticas. Sin embargo, cuando las convulsiones se presentan por primera vez durante el tercer trimestre del embarazo o el per\u00edodo postparto temprano, puede ser dif\u00edcil distinguir la eclampsia de una nueva aparici\u00f3n o reca\u00edda tard\u00eda de la epilepsia. En estos casos cuando la etiolog\u00eda de la convulsi\u00f3n no est\u00e1 clara, se justifica el tratamiento de la eclampsia y la evaluaci\u00f3n de otras etiolog\u00edas para la convulsi\u00f3n, es decir, se puede administrar sulfato de magnesio junto con el tratamiento epil\u00e9ptico de las convulsiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La epilepsia no es una contraindicaci\u00f3n para ning\u00fan modo de anestesia o analgesia, pero los anestesi\u00f3logos deben ser conscientes que los pacientes epil\u00e9pticos pueden ser m\u00e1s susceptibles a las tendencias convulsivas de algunos anest\u00e9sicos generales. Si bien no hay recomendaciones cl\u00ednicas est\u00e1ndar y las convulsiones inducidas por anestesia se consideran raras, las investigaciones disponibles sugieren que los medicamentos que tienen a inducir la actividad epileptiforme (por ejemplo, etomidato) probablemente deber\u00edan evitarse. Si se usa sevofluorano hay que evitar una CAM &gt; 1,5 para limitar las propiedades pro-convulsivas. Finalmente, los agentes anest\u00e9sicos con metabolismo hep\u00e1tico (ej, bloqueantes neuromusculares) se pueden metabolizar m\u00e1s r\u00e1pidamente como resultado de que los agentes antiepil\u00e9pticos aumentan la actividad de las enzimas hep\u00e1ticas, por lo que se requiere una vigilancia cuidadosa <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Anestesia cl\u00ednica. Barash P, Cullen BF. 8\u00aa ed. Walters Kluwer, 2018.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Leffert LR, SchwammLH. Neuraxial anesthesia in parturients with intracranial pathology: a comprehensive review and reassessment of risk. Anesthesiology. 2013;119(3):703\u2013718.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Amanda N, Taghreed A, Seth A et al. Neurologic disease with pregnancy and considerations for the obstetric anesthesiologist. Seminars in perinatology 38 2014; 359-369.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vukusic S, HutchinsonM, HoursM, etal. Pregnancy and multiple sclerosis (the PRIMS study): clinical predictors of post-partum relapse. Brain. 2004; 127 (Pt6):1353\u20131360.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Meador K, Reynolds MW,Crean S, Fahrbach K, Probst C. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res. 2008;81(1):1\u201313.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 1; 43<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34,105,164],"tags":[14154,925,2083,5759,14155,3921],"class_list":["post-60226","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","category-ginecologia-obstetricia","category-neurologia","tag-anestesia-obstetrica","tag-embarazada","tag-epilepsia","tag-esclerosis-multiple","tag-malformacion-arnold-chiari","tag-tumor-cerebral","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 1; 43 Neuraxial anaesthesia in\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"29 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica\",\"datePublished\":\"2021-01-04T09:57:37+00:00\",\"dateModified\":\"2021-01-05T08:44:59+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\"},\"wordCount\":5736,\"commentCount\":0,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"keywords\":[\"anestesia obst\u00e9trica\",\"embarazada\",\"epilepsia\",\"esclerosis m\u00faltiple\",\"malformaci\u00f3n Arnold-Chiari\",\"tumor cerebral\"],\"articleSection\":[\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"Ginecolog\u00eda y Obstetricia\",\"Neurolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\",\"name\":\"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\"},\"datePublished\":\"2021-01-04T09:57:37+00:00\",\"dateModified\":\"2021-01-05T08:44:59+00:00\",\"description\":\"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 1; 43 Neuraxial anaesthesia in\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n\",\"item\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\",\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\/\/x.com\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica","description":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 1; 43 Neuraxial anaesthesia in","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"29 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica","datePublished":"2021-01-04T09:57:37+00:00","dateModified":"2021-01-05T08:44:59+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/"},"wordCount":5736,"commentCount":0,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"keywords":["anestesia obst\u00e9trica","embarazada","epilepsia","esclerosis m\u00faltiple","malformaci\u00f3n Arnold-Chiari","tumor cerebral"],"articleSection":["Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","Ginecolog\u00eda y Obstetricia","Neurolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/","name":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2021-01-04T09:57:37+00:00","dateModified":"2021-01-05T08:44:59+00:00","description":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica Autora principal: Laura Monteagudo Moreno Vol. XVI; n\u00ba 1; 43 Neuraxial anaesthesia in","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/anestesia-neuroaxial-en-gestante-con-enfermedad-neurologica\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/anestesiologia-reanimacion\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Anestesia neuroaxial en gestante con enfermedad neurol\u00f3gica"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":5689,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/60226","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=60226"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/60226\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=60226"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=60226"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=60226"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}