{"id":60314,"date":"2021-01-08T10:41:26","date_gmt":"2021-01-08T09:41:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60314"},"modified":"2021-07-16T10:27:23","modified_gmt":"2021-07-16T08:27:23","slug":"manejo-respiratorio-en-covid-19-en-un-hospital-de-especialidades","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-respiratorio-en-covid-19-en-un-hospital-de-especialidades\/","title":{"rendered":"Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de especialidades"},"content":{"rendered":"

Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de especialidades<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Pablo Salvador Santoscoy Aguirre<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 1; 27<\/p>\n

Respiratory management of COVID-19 in a specialized hospital<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 05\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 27<\/p>\n

Autores:<\/strong> Santoscoy Aguirre Pablo Salvador (1)<\/sup>, V\u00e1squez Ramos Juan Emilio (2)<\/sup>, G\u00f3mez Lim\u00f3n Livier (3)<\/sup>, Ram\u00edrez Ramos Manuel (4)<\/sup>, Castell\u00f3n Lomel\u00ed Chrystian Ir\u00e1n (5)<\/sup>, Olvera Reyes Oscar (6)<\/sup>, Rodr\u00edguez Hern\u00e1ndez Gregorio Iv\u00e1n (7)<\/sup>.<\/p>\n

(1-7) <\/sup>Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad M\u00e9dica de Alta Especialidad Numero 1, Centro M\u00e9dico del Baj\u00edo. Servicio de Medicina Interna, L\u00e9on, Guanajuato, M\u00e9xico.<\/p>\n

Resumen:<\/strong> En COVID-19 existe limitada experiencia en tratamiento m\u00e9dico y de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica debido a su reci\u00e9n identificaci\u00f3n. Por lo tanto, se requiere generaci\u00f3n de conocimiento en esta patolog\u00eda. Por su elevada mortalidad y asociaci\u00f3n con s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda dado por la historia natural de la enfermedad, se requiere de un adecuado conocimiento de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica para su manejo integral. Por ello se realiza una revisi\u00f3n que abarca desde generalidades de oxigenoterapia, uso de broncodilatadores, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva y dispositivos de alto flujo, protocolo de intubaci\u00f3n, mec\u00e1nica invasiva con subdivisiones en: programaci\u00f3n inicial, metas de protecci\u00f3n pulmonar, indicaciones de pronaci\u00f3n y ajustes din\u00e1micos.<\/p>\n

Palabras clave: COVID-19, ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, SDRA, pronaci\u00f3n<\/p>\n

Abstract:<\/strong> In COVID-19 there is limited experience in medical management and mechanical ventilation due to its recent identification. Therefore, exists the need of generate new knowledge about this pathology. Due to it\u2019s high mortality and association with acute respiratory distress s\u00edndrome, because of the natural history of the disease, an adequate understanding of mechanical ventilation is required for it\u2019s management. Therefore, was made this review , it covers generalities of oxygen therapy, use of bronchodilators, non-invasive mechanical ventilation and high-flow devices, intubation protocol, invasive mechanics with subdivisions in: initial programming, lung protection goals, pronation indications and adjustments dynamics.<\/p>\n

Keywords: COVID-19, mechanical ventilation, SDRA, prone position<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    \n
  1. Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)\u00a0https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/}<\/li>\n
  2. El manuscrito es original y no contiene plagio<\/li>\n
  3. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n
  4. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n
  5. Han preservado las identidades de los<\/li>\n<\/ol>\n

    Manejo respiratorio en COVID-19 en un hospital de referencia de tercer nivel<\/em>.<\/p>\n

    Oxigenoterapia<\/strong><\/p>\n

    La surviving sepsis campaign<\/em>, con base en los ensayos cl\u00ednicos publicados hasta la fecha, recomienda comenzar ox\u00edgeno suplementario si la saturaci\u00f3n arterial de ox\u00edgeno (SaO2<\/sub>) es < 90%. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda por hipoxia con aporte de ox\u00edgeno suplementario, se recomienda que la SaO2<\/sub> se mantenga en no m\u00e1s del 96%.1<\/sup><\/p>\n

    El uso de ox\u00edgeno en la neumon\u00eda se basa en la opini\u00f3n de expertos. Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la efectividad del ox\u00edgeno en adultos con neumon\u00eda destaca que la evidencia es d\u00e9bil y limitada debido a un peque\u00f1o n\u00famero de estudios. La British Thoracic Society<\/em> sugiere que para los pacientes con neumon\u00eda que no corren el riesgo de insuficiencia respiratoria hiperc\u00e1pnica, es apropiado alcanzar una SaO2<\/sub> del 94-98%. Los pacientes ancianos pueden tolerar una SaO2<\/sub> anormalmente baja en reposo cuando est\u00e1n cl\u00ednicamente estables, sin embargo, la neumon\u00eda en COVID-19 puede empeorar significativamente la SaO2<\/sub>. 2<\/sup><\/p>\n

    Medicamentos inhalados<\/strong><\/p>\n

    La mayor\u00eda de los pacientes con COVID-19 no requieren de terapia broncodilatadora inhalada, a menos que el paciente tenga asma subyacente o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (EPOC). Se prefieren los inhaladores de dosis medida (MDI) debido al riesgo de generar aerosoles que pudieran aumentar el riesgo de transmisi\u00f3n viral con la terapia nebulizada. 3<\/sup><\/p>\n

    Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva (VMNI) y c\u00e1nula nasal de alto flujo calentada y humidificada (HFNC)<\/strong><\/p>\n

    Para los adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria aguda hip\u00f3xica o hiperc\u00e1pnica, a pesar de la oxigenoterapia convencional, se sugiere usar HFNC sobre la oxigenoterapia convencional ya que esta no parece conferir un mayor riesgo de transmisi\u00f3n de la enfermedad. 1<\/sup><\/p>\n

    La relaci\u00f3n de PaO2\/<\/sub>FiO2<\/sub> es un indicador muy preciso y eficaz de la funci\u00f3n de oxigenaci\u00f3n, sobre todo en pacientes con valores menores 300. Se recomienda el uso de HFNC para la administraci\u00f3n de la oxigenoterapia en pacientes con las siguientes condiciones: 1,4<\/sup><\/p>\n

      \n
    1. SaO2<\/sub> menor de 93%.<\/li>\n
    2. Relaci\u00f3n PaO2<\/sub>\/FiO2<\/sub> menor a 300.<\/li>\n
    3. Frecuencia respiratoria > 25 por minuto.<\/li>\n
    4. Avance considerable de la enfermedad seg\u00fan radiograf\u00edas.<\/li>\n<\/ol>\n

      En pacientes estables se puede usar de manera inicial un flujo de aire lento y posteriormente aumentarlo gradualmente hasta un m\u00e1ximo de 40 – 60 l\/min cuando la relaci\u00f3n de PaO2<\/sub>\/FiO2<\/sub> se encuentre entre 200-300. En los pacientes con signos evidentes de insuficiencia respiratoria, se recomienda proporcionar de manera inmediata un flujo inicial de al menos 60 l\/min. 5<\/sup><\/p>\n

      La evidencia muestra una disminuci\u00f3n del riesgo de intubaci\u00f3n con el uso de HFNC en comparaci\u00f3n con la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipox\u00e9mica aguda, adem\u00e1s conlleva un menor riesgo de infecci\u00f3n del personal sanitario. Todo paciente que recibe oxigenoterapia debe ser monitorizado de manera estrecha y atendido en un entorno donde la intubaci\u00f3n se pueda facilitar en caso de descompensaci\u00f3n, ya que, en caso de falla, la intubaci\u00f3n de emergencia en un entorno no controlado puede aumentar el riesgo de infecci\u00f3n del personal de salud. 1<\/sup><\/p>\n

      Si no se dispone de HFNC y si no hay indicaci\u00f3n urgente de intubaci\u00f3n endotraqueal se sugiere un ensayo de VMNI con monitorizaci\u00f3n estrecha en las siguientes condiciones: contar con un \u00e1rea\u00a0 con las recomendaciones de la OMS que son: presi\u00f3n negativa con un m\u00ednimo de 12 cambios de aire por hora o al menos 160 litros\/segundo\/paciente en instalaciones con ventilaci\u00f3n natural.1<\/sup><\/p>\n

      Una de las herramientas para evaluar la eficacia de la HFNC es el \u00edndice de ROX (SaO2<\/sub>\/FiO2<\/sub>\/frecuencia respiratoria), cuya finalidad es predecir el riesgo de intubaci\u00f3n orotraqueal. Una puntuaci\u00f3n en el \u00edndice de ROX \u2265 4.88 a las 2, 6 y 12 horas del inicio de la HFNC se asoci\u00f3 con un bajo riesgo de intubaci\u00f3n, asimismo, un \u00edndice ROX < 2.85, < 3.47 y < 3.85 a las 2, 6 y 12 horas, respectivamente, es predictor de falla de HFNC. 6, 7<\/sup><\/p>\n

      Ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva (VMI) en pacientes con COVID-19<\/strong><\/p>\n

      Un informe reciente mostr\u00f3 que de la totalidad de los pacientes con COVID-19, el 14% desarroll\u00f3 disnea, taquipnea > 30 por minuto, SaO2<\/sub> menor o igual al 93%, PaO2<\/sub>\/FiO2<\/sub> < 300, o infiltrados pulmonares superiores al 50% en 48 horas. De la totalidad de los pacientes hospitalizados el 20% presentaron s\u00edndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y de los que ingresaron a UCI el 61%. Algunos de los factores de riesgo para requerir soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria fueron edad avanzada (> 60 a\u00f1os), sexo masculino y la presencia de comorbilidades subyacentes como diabetes, neoplasias y estado de inmunosupresi\u00f3n. 1<\/sup><\/p>\n

      La decisi\u00f3n de intubar debe tomarse deliberadamente, en consulta con el equipo de intubaci\u00f3n, y debe realizarse de acuerdo con las pautas de control de infecciones m\u00e1s recientes. Las indicaciones para la intubaci\u00f3n incluyen un mayor trabajo respiratorio (uso de m\u00fasculo accesorio, taquipnea) e hipoxemia persistente o que empeora r\u00e1pidamente. 1<\/sup><\/p>\n

      En el caso particular de COVID-19, la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica hace que el paciente respire en un circuito cerrado y filtrado que puede reducir el riesgo de transmisi\u00f3n viral. Adem\u00e1s, la intubaci\u00f3n no urgente le da al personal el tiempo adecuado para colocarse el equipo de protecci\u00f3n personal (EPP) y prepararse para el procedimiento. Por lo tanto, seg\u00fan lo permitan los recursos, se prefiere la intubaci\u00f3n temprana. El momento preciso de la intubaci\u00f3n debe dejarse a juicio del cl\u00ednico individual. El objetivo es lograr un equilibrio apropiado entre las presiones transpulmonares y disminuir los efectos adversos de la sedaci\u00f3n asociada. 1,8 <\/sup>Ver Figura No.1 Algoritmo de oxigenoterapia, al final del documento.<\/em><\/p>\n

      Protocolo de intubaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

      Protecci\u00f3n personal para intubaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      Los aerosoles son la v\u00eda principal de contaminaci\u00f3n y los procedimientos que generan aerosoles son los siguientes: intubaci\u00f3n endotraqueal, broncoscopia, succi\u00f3n abierta, administraci\u00f3n de tratamiento nebulizado, ventilaci\u00f3n manual antes de la intubaci\u00f3n, pronaci\u00f3n f\u00edsica del paciente, desconexi\u00f3n del paciente del ventilador, ventilaci\u00f3n no invasiva de presi\u00f3n positiva, traqueotom\u00eda y reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. Por lo anterior se recomienda realizar procedimientos de generaci\u00f3n de aerosoles en pacientes con COVID-19 en una sala de presi\u00f3n negativa con un m\u00ednimo de 12 cambios de aire por hora (o al menos 160 litros\/segundo\/paciente en instalaciones con ventilaci\u00f3n natural). Cuando esto no sea factible, se debe usar un filtro HEPA port\u00e1til en la habitaci\u00f3n. Se ha demostrado que los filtros HEPA reducen la transmisi\u00f3n de virus en entornos simulados. 1<\/sup><\/p>\n

      V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil<\/strong><\/p>\n

      Se acepta MACOCHA score como predictor de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Se ha reportado que la tasa de \u00e9xito en la intubaci\u00f3n orotraqueal en este tipo de pacientes es a menudo inferior a 80%. 8<\/sup> Ver Tabla No. 1 Escala MACOCHA al final del documento<\/em>. \u00a08<\/sup><\/p>\n

      Preoxigenaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

      Se demostr\u00f3 que la ventilaci\u00f3n no invasiva aplicada durante 3 minutos antes de la intubaci\u00f3n traqueal dio como resultado una mejor oxigenaci\u00f3n que una m\u00e1scara tipo bolsa v\u00e1lvula mascarilla. 8<\/sup><\/p>\n

      En entornos donde la videolaringoscopia est\u00e1 disponible y el personal es experto en la utilizaci\u00f3n de esta, se sugiere su uso. Siempre se recomienda que la intubaci\u00f3n orotraqueal sea realizada por el trabajador de la salud con m\u00e1s experiencia en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, esto para minimizar el n\u00famero de intentos, lesiones y el riesgo de infecci\u00f3n del personal sanitario. Como regla general se debe evitar personal innecesario en la sala. 1<\/sup><\/p>\n

      En caso de no contar con video laringoscopia se recomienda la secuencia r\u00e1pida de intubaci\u00f3n y, en cualquier m\u00e9todo utilizado para la intubaci\u00f3n, se aconseja una inducci\u00f3n con relajantes musculares para reducir el reflejo tus\u00edgeno.\u00a0La capnograf\u00eda y la observaci\u00f3n de los movimientos tor\u00e1cicos deben usarse para confirmar la correcta colocaci\u00f3n del tubo endotraqueal.\u00a0El uso de sistemas de succi\u00f3n cerrados despu\u00e9s de la intubaci\u00f3n reducir\u00e1 la aerosolizaci\u00f3n. 8<\/sup><\/p>\n

      Se debe garantizar la existencia de medicamentos necesarios para una intubaci\u00f3n orotraqueal segura (tanto para el paciente, como para el personal de salud) en cualquier ambiente del hospital que est\u00e9 dedicado a la atenci\u00f3n de pacientes sospechosos o positivos, ya que el procedimiento en ausencia de inadecuada relajaci\u00f3n e inducci\u00f3n conlleva a mayor generaci\u00f3n de aerosoles.<\/p>\n

      Dispositivos de protecci\u00f3n adicionales al EPP<\/strong><\/p>\n

      Se han desarrollado dispositivos no aprobados por COFEPRIS en un intento de disminuir la exposici\u00f3n a aerosoles al momento del procedimiento. Estos dispositivos, elaborados de material pl\u00e1stico transparente, permiten la entrada de ambas manos y cubren parte del t\u00f3rax y la cabeza del paciente, disminuyendo hipot\u00e9ticamente la exposici\u00f3n directa a los aerosoles, sin embargo, es dif\u00edcil realizar maniobras, incluida la preoxigenaci\u00f3n y no hay datos de que represente alguna ventaja, por lo que no se recomiendan rutinariamente y su uso es responsabilidad del m\u00e9dico tratante con base en su habilidad pr\u00e1ctica. Ver Imagen 1 y 2 al final del documento.<\/em><\/p>\n

      Par\u00e1metros iniciales y metas de protecci\u00f3n pulmonar<\/strong><\/p>\n

      Las pautas del SDRA en el contexto de COVID-19 no difieren significativamente de las consideraciones est\u00e1ndar. Los pacientes deben ser programados, de manera preferencial en modalidad controlada por volumen ajustando los siguientes par\u00e1metros:<\/p>\n