{"id":60332,"date":"2021-01-11T09:47:57","date_gmt":"2021-01-11T08:47:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60332"},"modified":"2021-01-11T09:49:36","modified_gmt":"2021-01-11T08:49:36","slug":"pseudoartrosis-de-odontoides-tras-traumatismo-de-baja-energia-caso-clinico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pseudoartrosis-de-odontoides-tras-traumatismo-de-baja-energia-caso-clinico\/","title":{"rendered":"Pseudoartrosis de odontoides tras traumatismo de baja energ\u00eda. Caso cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"

Pseudoartrosis de odontoides tras traumatismo de baja energ\u00eda. Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 1; 23<\/p>\n

Odontoid pseudoarthrosis after low energy trauma. Clinical case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 30\/11\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 23<\/p>\n

AUTORES: <\/strong><\/p>\n

Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda (Hospital Royo Villanova-Zaragoza, Espa\u00f1a), Lorena Herrer Purroy (Hospital de Jaca-Huesca, Espa\u00f1a), Mar\u00eda \u00c1ngeles Gasc\u00f3n Dom\u00ednguez (Hospital Obispo Polanco-Teruel, Espa\u00f1a), Jessica As\u00edn Valima\u00f1a (Hospital Miguel Servet-Zaragoza, Espa\u00f1a), Marta Espartosa Larraz (Hospital Materno-infantil- Zaragoza, Espa\u00f1a), M\u00f3nica Mart\u00edn Risco (Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa- Zaragoza, Espa\u00f1a), Nadia Hamam Alcober (Hospital Materno-infantil- Zaragoza, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las fracturas cervicales altas, presentan problemas importantes por su gravedad y dificultad para el diagn\u00f3stico. Pueden pasar desapercibidas en un primer momento, siendo la pseudoartrosis de odontoides, una complicaci\u00f3n frecuente. Se presenta el caso cl\u00ednico de una mujer que sufri\u00f3 una fractura de C2, desarrollando una pseudoartrosis que precis\u00f3 de artrodesis occipitocervical como tratamiento quir\u00fargico definitivo.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Cervicalgia, fractura, odontoides, pseudoartrosis<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

High cervical fractures present important problems due to their severity and difficulty in diagnosis. They may go unnoticed at first, with odontoid nonunion being a common complication. The clinical case of a woman who suffered a C2 fracture is presented, developing a pseudoarthrosis that requires occipitocervical arthrodesis as definitive surgical treatment.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Cervicalgia, fracture, odontoid, pseudoarthrosis<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En la columna cervical, desde el punto de vista embriol\u00f3gico, anat\u00f3mico y biomec\u00e1nica, se distinguen dos regiones diferenciadas que condicionan la respuesta ante un traumatismo, y en ellas se observan distintos tipos de lesiones. Son la regi\u00f3n suboccipital o columna cervical superior, formada por el occipital y el complejo atlas-axis, y la regi\u00f3n subaxial o columna cervical inferior, desde C3 al disco C7-T1 (1). Las caracter\u00edsticas anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas de esta \u00faltima regi\u00f3n, son m\u00e1s uniformes en los diferentes segmentos. Sin embargo, las lesiones en la regi\u00f3n occipital, presentan caracter\u00edsticas propias y exclusivas, debidas a la anatom\u00eda particular de este segmento. Las v\u00e9rtebras cervicales son las m\u00e1s peque\u00f1as de la columna vertebral y la orientaci\u00f3n de sus facetas articulares les permite una mayor movilidad, a expensas de una menor estabilidad (2). El objetivo de este trabajo es presentar un caso cl\u00ednico representativo de una de estas lesiones, adem\u00e1s de su complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente, y la opci\u00f3n terap\u00e9utica para su resoluci\u00f3n.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO <\/strong><\/p>\n

Mujer de 84 a\u00f1os de edad, que acude al servicio de Urgencias por cervicalgia de 4 meses de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Refiere no sufrir alergias medicamentosas. Como antecedentes personales destacan hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, intervenci\u00f3n quir\u00fargica de una fractura del radio distal y facotom\u00eda.<\/p>\n

Varias visitas a Atenci\u00f3n Primaria en estos 4 meses por el mismo motivo.<\/p>\n

Cuatro meses antes, la paciente hab\u00eda sufrido una ca\u00edda casual de espaldas, con apoyo sobre el brazo en extensi\u00f3n y contusi\u00f3n craneal. Se le diagnostic\u00f3 una fractura del radio distal derecho, que precis\u00f3 reducci\u00f3n y osteos\u00edntesis percut\u00e1nea con agujas de Kirschner. Presentaba cervicalgia postraum\u00e1tica, por lo que se realiz\u00f3 un estudio radiol\u00f3gico cervical simple, que no evidenci\u00f3 lesi\u00f3n \u00f3sea aguda.<\/p>\n

Desde el episodio, aqueja dolor cervical alto constante, sin irradiaci\u00f3n, de gran intensidad, que despierta por la noche.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta dolor cervical en C2-C3, que aumenta con la palpaci\u00f3n, sin irradiaci\u00f3n. Contractura refleja de la musculatura paravertebral que limita la movilidad en la lateralizad y en las rotaciones. No se demostraron parestesias, paresias ni hipoestesias. Los reflejos osteotendinosos eran normales.<\/p>\n

Ante la intensidad y persistencia de la cl\u00ednica, se decide ampliar pruebas de imagen, realizando Tomograf\u00eda Axial Computerizada (TAC). Mediante cortes cor\u00f3nales y sagitales, se aprecia fractura de odontoides tipo II, con desplazamiento anterior de unos 8 mm, inestable, sin signos de formaci\u00f3n de callo \u00f3seo, con disminuci\u00f3n del canal raqu\u00eddeo significativa, m\u00e1s fractura de la masa lateral derecha de C2, con formaci\u00f3n de callo (fig. 1).<\/p>\n

Se coloca un collar\u00edn cervical tipo Minerva\u00ae a la paciente y se decide ingreso en el servicio de Traumatolog\u00eda, a cargo de Unidad de Columna, d\u00f3nde se completa el estudio y la planificaci\u00f3n del tratamiento, realizando Resonancia Nuclear Magn\u00e9tica (RM) y TAC helicoidal con reconstrucci\u00f3n tridimensional.<\/p>\n

La RM confirma una imagen compatible con una fractura de la base de la ap\u00f3fisis odontoides, con discreto desplazamiento de la cortical posterior, de 7mm aproximadamente, que condiciona una reducci\u00f3n moderada de los di\u00e1metros anteroposteriores del canal en la charnela occipitocervical, ajustados aunque suficientes para el paso del cord\u00f3n medular. No se constataron alteraciones medulares.<\/p>\n

El TAC helicoidal con reconstrucci\u00f3n tridimensional refleja una fractura antigua de la ap\u00f3fisis odontoides de masa lateral derecha de C2, sin consolidar, con una corticalizaci\u00f3n de los fragmentos compatible con pseudoartrosis, desplazamiento de los fragmentos con sublevaci\u00f3n anterior del atlas y de la odontoides, que produce un estrechamiento moderado del canal raqu\u00eddeo, y artrosis postraum\u00e1tica severa de las articulaciones atlo-axoideas.<\/p>\n

Se establece el siguiente diagn\u00f3stico: Fractura de la ap\u00f3fisis odontoides de tipo II desplazada; fractura de la masa lateral derecha de la segunda v\u00e9rtebra cervical; pseudoartrosis de la odontoides; artrosis postraum\u00e1tica severa atloaxoidea.<\/p>\n

Debido a la inestabilidad de la fractura, se opta por el tratamiento quir\u00fargico, realizando artrodesis cervical C2-C3-C4, aportando un injerto aut\u00f3logo de la cresta il\u00edaca, y fijaci\u00f3n occipitocervical tipo Vertex\u00ae, utilizando tornillos poliaxiales pediculares de 3,5 mm, placas preformadas, tornillos occipitales de 3,5, barra y clamps (fig. 2) . El control radiol\u00f3gico y la evoluci\u00f3n cl\u00ednica fueron satisfactorios, por lo que se procedi\u00f3 al alta m\u00e9dica tras seis d\u00edas de estancia, prescribiendo collar\u00edn Minerva\u00ae siempre que la paciente estuviese levantada, y collar\u00edn blando durante las comidas y en la cama. El postoperatorio prosigui\u00f3 de forma ambulatoria, con revisiones peri\u00f3dicas, cura de herida y retirada de sutura sin incidencias.<\/p>\n

A los seis meses, la paciente no aqueja dolor cervical alguno, \u00fanicamente molestias leves en la zona de extracci\u00f3n del injerto. Se retira progresivamente el collarete. Cuatro meses m\u00e1s tarde, se encuentra totalmente asintom\u00e1tica, por lo que recibe el alta m\u00e9dica definitiva.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas que afectan a la columna cervical superior, lo hacen de forma predominante en la poblaci\u00f3n mayor de 65 a\u00f1os, siendo particularmente dif\u00edciles de tratar por la gran cantidad de comorbilidades asociadas y la frecuente aparici\u00f3n de cambios degenerativos, junto con la dificultad de diagnosticarlas inicialmente en estudios radiol\u00f3gicos convencionales.<\/p>\n

La p\u00e9rdida de las propiedades estructurales del esqueleto de estos pacientes, a causa de la osteoporosis u osteopenia, junto con la disminuci\u00f3n de la reserva fisiol\u00f3gica (menor agudeza visual, tiempo de reacci\u00f3n y disminuci\u00f3n de los reflejos), incrementan el riesgo de fractura cervical por mecanismos que pueden ser banales, como una ca\u00edda de su altura o una silla, hasta en un 50%-60% de los casos. Ello hace que incluso pasen desapercibidas en un porcentaje importante de estos pacientes, especialmente si est\u00e1n asociadas con lesiones en otras partes del esqueleto, como es el caso que nos ocupa (fractura quir\u00fargica de radio). Otros mecanismos son los accidentes de tr\u00e1ficos, atropellos, etc\u2026 Tambi\u00e9n este grupo erario tiene una alta tasa de mortalidad que llega a superar el 26%, estando asociada a la presencia de lesi\u00f3n medular, que puede llegar a producirse hasta en el 56% de los casos.<\/p>\n

Las fracturas de columna cervical en mayores de 65 a\u00f1os tienen una prevalencia de entre el 2.6% y el 4.7%. Si tenemos en cuenta la localizaci\u00f3n, dentro de la columna cervical, las fracturas de columna cervical superior (C1 y C2) son las m\u00e1s frecuentes. De todas \u00e9stas, las facturas de la odontoides son las de mayor incidencia, en tomo al 33%, y contin\u00faan siendo una fuente considerable de morbimortalidad (1).<\/p>\n

Las lesiones inadvertidas y la no consolidaci\u00f3n representan las causas m\u00e1s comunes de complicaciones. Entre un 40% y un 60% de las lesiones cervicales pueden pasar desapercibidas en la radiograf\u00edas simples. De estas, las menos detectables son las fracturas de C1 y C2. Es un grupo de edad de dif\u00edcil diagn\u00f3stico dado que no existen factores cl\u00ednicos predictores. Existe controversia sobre el uso de la radiolog\u00eda ante el paciente anciano que ha sufrido traumatismo cervical. Un estudio de Lindsey sobre 1686 pacientes consecutivos con traumatismo cervical, s\u00f3lo detecto un 1.9% de fracturas. El uso de indiscriminado de radiograf\u00edas simples convencionales en un servicio de urgencias en pacientes con traumatismo cervical es costoso, consume muchos recursos institucionales y en muchos casos no detecta adecuadamente las lesiones. El grupo NEXUS estableci\u00f3 que si el paciente no tiene dolor en la l\u00ednea media posterior, no presenta\u00a0 d\u00e9ficit neurol\u00f3gico, mantiene situaci\u00f3n de alerta normal, no hay intoxicaci\u00f3n ni lesi\u00f3n en distracci\u00f3n, el riesgo de lesi\u00f3n cervical es muy bajo, con una sensibilidad del 92.7%, y no es necesario realizar una radiograf\u00eda. La presencia de dolor posterior en la l\u00ednea media era el mayor factor productivo de fractura. La Canadian C-Spine Rule considera, sin embargo, a todos los pacientes de m\u00e1s de 65 a\u00f1os de alto riesgo, y sugiere hacer radiograf\u00edas cervicales de rutina a todos. La utilizaci\u00f3n de la tomograf\u00eda computerizada es sugerida de rutina en pacientes mayores de 65va\u00f1os cuando hay alta sospecha de fractura cervical. Es considerada la prueba de imagen con mejor relaci\u00f3n coste-efectividad como t\u00e9cnica de screening.<\/p>\n

Las fracturas tipo II de odontoides constituyen el mayor reto y hay gran variedad de estudios en la literatura que defienden en pacientes ancianos tanto el tratamiento quir\u00fargico como el conservador.\u00a0 Con el halo-chaleco se consigue en algunas series entre un 50% y un 80% de consolidaciones, mientras que con los collarines de Philadelphia se han documentado p\u00e9rdidas de reducci\u00f3n en el 45% (2).<\/p>\n

En concreto, la pseudoartrosis de la odontoides, definida como ausencia de puente \u00f3seo tras cuatro meses de tratamiento, constituye la primera causa de deterioro neurol\u00f3gico secundario (3).<\/p>\n

La fractura tipo II causa con una elevada tasa de no uni\u00f3n. Sin inmovilizaci\u00f3n, alcanza porcentajes cercanos al 100%; con collar\u00edn o tracci\u00f3n, las cifras oscilan entre un 15% y un 85% de pseudoartrosis. Usando fijaci\u00f3n con placas y tornillos el porcentaje desciende por debajo del 6% (4). Algunos factores de riesgo de esta complicaci\u00f3n son el desplazamiento mayor del 20%, o de 5 mm, la edad por encima de 60 a\u00f1os, la angulaci\u00f3n de m\u00e1s de 9 grados, y el retraso en el tratamiento quir\u00fargico (5).<\/p>\n

En cuanto a la historia natural de una fractura de odontoides tipo II sin tratamiento, una importante cuesti\u00f3n debatida en la literatura es si una inestabilidad C1-C2 derivada de una pseudoartrosis de odontoides no tratada conlleva irremediablemente una lesi\u00f3n medular posterior. La respuesta es de dif\u00edcil contestaci\u00f3n en la literatura, dado que muchas lesiones no desplazadas no producen nunca sintomatolog\u00eda. Lo que s\u00ed parece cierto, es que si la lesi\u00f3n se produce en un paciente mayor de 80 a\u00f1os, la simple presencia de una fusi\u00f3n fibrosa podr\u00eda ser suficiente. Sin embargo, en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes (65-80 a\u00f1os) y con mayor expectativa de vida, el riesgo a desarrollar mielopat\u00eda es alto.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Spivak JM, Weiss MA, Cotler JM, et al. Cervical spine injuries in patients 65 and older. Spine 1994; 19: 2302-<\/li>\n
  2. Gonz\u00e1lez R, Losada J. Fracturas de la columna cervical. Fracturas en el anciano. Tom\u00e9 F, Gil E. Marban 2019.<\/li>\n
  3. Fairholm D, Lee ST, Lu\u00ed TN. Fractured odontoid: the management of delayed neurological symptoms. Neurosurgery 1996; 38: 38-43.<\/li>\n
  4. Smith MD, Anderson P, Grady MS. Occipitocervical arthrodesis using contoured plate fixation.,An early report on a versatile fixation technique. Spine1993; 18: 1984-90.<\/li>\n
  5. Southwick WO. Management of fractures of the dens (odontoid process). J Bone Joint Surg (AmJ 1980; 62A: 482-6.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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