{"id":60338,"date":"2021-01-11T10:11:21","date_gmt":"2021-01-11T09:11:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60338"},"modified":"2021-01-11T10:12:03","modified_gmt":"2021-01-11T09:12:03","slug":"opioides-intratecales-cual-cuando-cuanto-y-como","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/opioides-intratecales-cual-cuando-cuanto-y-como\/","title":{"rendered":"Opioides intratecales, \u00bfcu\u00e1l, cu\u00e1ndo, cu\u00e1nto y c\u00f3mo?"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Opioides intratecales, \u00bfcu\u00e1l, cu\u00e1ndo, cu\u00e1nto y c\u00f3mo? <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Laura Monteagudo Moreno<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 1; 21<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Intratecal opioids, which, when, how much and how?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 26\/11\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 21<strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Laura Monteagudo Moreno. Servicio de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Espa\u00f1a<\/li>\n<li>Alejandro Mart\u00ednez Leal. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espa\u00f1a<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los opioides intratecales son f\u00e1rmacos \u00fatiles en el tratamiento del dolor agudo. La historia de la anestesia intratecal ha discurrido en paralelo al desarrollo de la anestesia general. En los \u00faltimos 30-40 a\u00f1os, tras el descubrimiento de los receptores opioides medulares, los opioides intradurales constituyen una pr\u00e1ctica cl\u00ednica habitual para conseguir analgesia intra y postoperatoria. Existe el concepto err\u00f3neo de que la administraci\u00f3n intratecal de opioides producir\u00e1 siempre una analgesia selectiva espinal junto con un menor riesgo de efectos secundarios, como la depresi\u00f3n respiratoria. Para realizar un uso apropiado de los opioides espinales, debemos comprender adecuadamente la fisiolog\u00eda y farmacolog\u00eda cl\u00ednica de estos f\u00e1rmacos y cu\u00e1l produce analgesia selectiva medular y cu\u00e1l no ya que varios de ellos pueden alcanzar los centros cerebrales por redistribuci\u00f3n sangu\u00ednea o v\u00eda l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). Los opioides lip\u00f3filos como el fentanilo tienen un inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido pero una duraci\u00f3n de acci\u00f3n corta. Los f\u00e1rmacos hidr\u00f3filos como la morfina tienen un comienzo lento, una mayor duraci\u00f3n de la acci\u00f3n pero un mayor riesgo de depresi\u00f3n respiratoria tard\u00eda. Otros efectos secundarios comunes incluyen prurito, n\u00e1useas y v\u00f3mitos y retenci\u00f3n urinaria. Las dosis de morfina intratecal &gt; 300 mcg plantean un mayor riesgo de depresi\u00f3n respiratoria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: intradural, opioides, analgesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Intratecal opioids are useful drugs currently used for the treatment of pain. The history of intratecal anaesthesia is in parallel with the development of general anaesthesia. Over the last 30-40 years, because of the discovery of the spinal cord opioid receptors, the use of spinal opioids has become a standard for producing intense segmental analgesia without side effects associated with systemic administration. There is a widespread misconception that any opioids administered intrathecally will always produce analgesia by selective mechanism without central adverse effects (respiratory depression). Appropriate use of spinal opioids necessitates understanding the physiology and clinical pharmacology of these drugs and which opioids produce selective spinal analgesia and which do not because multiple of these opioids produce analgesia by uptake into the systemic circulation or cerebrospinal fluid (CSF), with subsequent redistribution to brain opiod receptors. Lipophilic opioids such as fentanyl have a rapid onset of action but a short duration of action. Hydrophilic drugs such as morphine have a slow onset, a longer duration of action, but an increased risk of respiratory depression. Other common side effects include itching, nausea and vomiting, and urinary retention. Intrathecal morphine doses &gt; 300 mcg pose an increased risk of respiratory depression.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Keywords<\/u>: intratecal, opioids, analgesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) https:\/\/cioms.ch\/publications\/product\/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos\/<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Recuerdo hist\u00f3rico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La historia de la anestesia intratecal y epidural ha discurrido en paralelo a la de la anestesia general (se consider\u00f3 al \u00e9ter como la primera anestesia moderna al ser usado por Morton en 1846). Durante mediados del siglo XIX, se desarroll\u00f3 el inter\u00e9s hacia la m\u00e9dula espinal como un potencial objetivo para lograr la analgesia. As\u00ed, en 1898, August Bier realiz\u00f3 con \u00e9xito cirug\u00eda tras administrar coca\u00edna intratecal a su asistente en el Royal Chirurgical Clinic de Kiel. En 1901 Nicolae Racoviceanu-Pitesi describi\u00f3 por primera vez el uso de opioides inyectados por v\u00eda intratecal con el prop\u00f3sito de analgesia. Present\u00f3 su experiencia, con una mezcla de coca\u00edna y morfina ese mismo a\u00f1o en Par\u00eds <sup>1<\/sup>. Sin embargo, esta carrera ha estado plagada de adversidades que se vieron superadas en la d\u00e9cada de los 70 tras el descubrimiento de los receptores opioides en 1973 por Pert y Synder. A\u00f1os m\u00e1s tarde, en 1976 Yaksh demostr\u00f3 que los opioides modulan est\u00edmulos nociceptivos a trav\u00e9s de una acci\u00f3n directa sobre la m\u00e9dula espinal. En 1979, Wang fue el primero en describir el uso exitoso de morfina intratecal en una cohorte de 8 pacientes con tumores genitourinarios <sup>2<\/sup>. Desde entonces, el uso de la v\u00eda intratecal para la administraci\u00f3n de opioides se ha convertido en una t\u00e9cnica ampliamente aceptada para proporcionar alivio eficaz en el dolor postoperatorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La anestesia espinal se produce al administrar anest\u00e9sicos locales (AL) por v\u00eda intratecal (es decir, en el LCR en el espacio subaracnoideo) facilitando el bloqueo espinal y el procedimiento quir\u00fargico. Igualmente, los opioides se pueden inyectar por v\u00eda intratecal ya sea como agentes \u00fanicos (por ejemplo, cirug\u00eda abdominal principal bajo anestesia general) o como un complemento al AL, produciendo un bloqueo de mejor calidad y analgesia prolongada despu\u00e9s de la operaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos a\u00f1os el esfuerzo cient\u00edfico se ha centrado en definir que opioide es adecuado para uso espinal y cual no. Ya que se hab\u00eda asumido que cualquier opioide depositado en el espacio epidural o intratecal producir\u00e1 una analgesia selectiva espinal superior a la conseguida por cualquier otra v\u00eda de administraci\u00f3n y desprovista de los efectos adversos como la depresi\u00f3n respiratoria <sup>1<\/sup>. Sin embargo, veremos que en la mayor parte de los casos este hecho no se cumple.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Farmacolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los opioides act\u00faan en los abundantes receptores de la corteza cerebral y sistema l\u00edmbico, deprimiendo la capacidad de integrar la informaci\u00f3n y percepci\u00f3n del dolor, modulan la v\u00eda del dolor mediante la influencia sobre las v\u00edas descendentes (eferentes): Potencian inhibici\u00f3n descendente, v\u00eda glicina y GABA. A nivel de los receptores en la m\u00e9dula espinal disminuyen o apagan una se\u00f1al nociceptiva pasajera (mecanismo aferente de la sensibilidad nociceptiva). Tambi\u00e9n forman parte del sistema end\u00f3geno neuromodulatorio del dolor y est\u00e1n relacionados con el sistema adren\u00e9rgico, serotonin\u00e9rgico y gaba\u00e9rgico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen cuatro tipos de receptores opioides, a su vez divididos en varios subtipos (\u03bc1-3, \u03b41-2, \u03ba1-3, ORL-1) y\u00a0 situados a diversos niveles del neuroeje desde la corteza cerebral a la m\u00e9dula espinal (asta posterior de la m\u00e9dula, sustancia gris- l\u00e1mina II), as\u00ed como en alguna localizaci\u00f3n perif\u00e9rica <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La localizaci\u00f3n de los receptores es transmembranal y se acoplan a la prote\u00edna G, lo que provoca la inhibici\u00f3n de la enzima adenil-ciclasa con la consiguiente disminuci\u00f3n del adenosil monofosfato c\u00edclico (AMPc). Como resultado surgen dos acciones directas sobre la funci\u00f3n neuronal:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">1- A nivel presin\u00e1ptico, la inhibici\u00f3n de los canales de Ca++ voltaje dependientes en las neuronas primarias produce la disminuci\u00f3n de la liberaci\u00f3n de neurotransmisores excitadores como el glutamato, la sustancia P, ATP.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">2- A nivel postsin\u00e1ptico, hay activaci\u00f3n de los canales intracelulares de K+ que produce una hiperpolarizaci\u00f3n postsin\u00e1ptica y disminuye la excitabilidad neuronal. Inhibiendo as\u00ed a las neuronas encargadas de la transmisi\u00f3n nociceptiva como la de las v\u00edas espinotal\u00e1micas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, los opioides reducen esencialmente la liberaci\u00f3n de los transmisores excitadores y crean condiciones en las que la c\u00e9lula nerviosa es menos probable que se despolarice y, por tanto, transmita se\u00f1al nociceptiva<sup>2<\/sup>. Todos los opioides producen analgesia por el mismo mecanismo molecular. Un 15% de los sujetos presentan polimorfismo g\u00e9nico (menor respuesta).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez explicado d\u00f3nde act\u00faan los opi\u00e1ceos hay que conocer c\u00f3mo llegan a su sitio de acci\u00f3n y para ello lo primero es entender el concepto de biodisponibilidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La biodisponibilidad es la capacidad de distribuci\u00f3n del f\u00e1rmaco opi\u00e1ceo desde su lugar de entrada hasta su punto de acci\u00f3n o biofase.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, la biodisponibilidad espinal se refiere a la cantidad de f\u00e1rmaco que se une a los receptores medulares espec\u00edficos. Sin embargo, algunos opioides administrados a nivel intradural pueden alcanzar los centros cerebrales superiores a trav\u00e9s del LCR o por recaptaci\u00f3n sangu\u00ednea produciendo su efecto analg\u00e9sico a nivel supraespinal <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A ra\u00edz de esto vamos a explicar que las diferencias farmacol\u00f3gicas encontradas entre los opioides reside en su capacidad de alcanzar sus receptores espec\u00edficos medulares.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cambio tras su administraci\u00f3n sist\u00e9mica el flujo sangu\u00edneo depositar\u00e1 el opioide a una distancia mucho menor, tan s\u00f3lo a unas pocas micras de su biofase supramedular, teniendo tan s\u00f3lo que cruzar la barrera capilar de los vasos cerebrales. Esta diferencia en las distancias de difusi\u00f3n marcar\u00e1 posteriormente las diferentes potencias relativas de cada opioide seg\u00fan su v\u00eda de administraci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distribuci\u00f3n opioide tras su administraci\u00f3n espinal es compleja y sigue un patr\u00f3n multicompartimental. Un f\u00e1rmaco depositado intratecal realiza, simult\u00e1neamente un desplazamiento cef\u00e1lico en el LCR, una difusi\u00f3n medular uni\u00e9ndose a receptores no espec\u00edficos en la sustancia blanca as\u00ed como espec\u00edficos en la sustancia gris y un aclaramiento hacia el espacio epidural, fij\u00e1ndose a la grasa de dicho espacio, redistribuy\u00e9ndose hacia el plasma por recaptaci\u00f3n vascular desde estos dos \u00faltimos compartimentos. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de cada opioide ser\u00e1n la consecuencia de la suma de todos estos movimientos, que marcar\u00e1n la biodisponibilidad y su efecto medular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El volumen de distribuci\u00f3n de los opioides intratecales guarda relaci\u00f3n directa con la liposolubilidad, siendo unas 40 veces mayor para sufentanilo que para morfina. Los opioides lipof\u00edlicos como fentanilo y sufentanilo, atraviesan r\u00e1pidamente la barrera men\u00edngea, sufren un importante secuestro en la grasa epidural y una gran recaptaci\u00f3n vascular, es decir, conlleva una r\u00e1pida redistribuci\u00f3n del compartimento intratecal hacia entornos m\u00e1s lipof\u00edlicos como el espacio epidural. Tienen preferencia por la sustancia blanca porque est\u00e1 formada por membranas axonales envueltas por c\u00e9lulas de Schwann (que est\u00e1n constituidas en el 80% por l\u00edpidos). En consecuencia, los opioides lipof\u00edlicos presentan una baja biodisponibilidad medular y una limitada difusi\u00f3n rostral por el LCR ejerciendo su efecto analg\u00e9sico por reabsorci\u00f3n plasm\u00e1tica y redistribuci\u00f3n hacia los receptores opioides cerebrales. Cl\u00ednicamente esto redunda en un tiempo de latencia corto, una duraci\u00f3n de acci\u00f3n corta y la posibilidad de producir depresi\u00f3n respiratoria precoz debido a su difusi\u00f3n sangu\u00ednea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por ejemplo, el aclaramiento del LCR en humanos del sufentanilo (27 mcg\/kg\/min) es casi 10 veces el de la morfina (2,8 mcg\/kg\/min), por eso la morfina residir\u00e1 m\u00e1s tiempo en el LCR y tendr\u00e1 mayor posibilidad de difusi\u00f3n cef\u00e1lica. Adem\u00e1s, como la sustancia gris carece de mielina, es relativamente hidrof\u00edlica y tiene mayor afinidad por la morfina, atraviesan m\u00e1s lentamente las meninges, se unen en menor medida a la grasa epidural y de manera m\u00e1s fuerte a los receptores espec\u00edficos de la sustancia gris, sufren una reabsorci\u00f3n plasm\u00e1tica lenta, manteniendo concentraciones mayores y por m\u00e1s tiempo en el LCR. Esto conlleva un inicio de acci\u00f3n lento, una extensi\u00f3n analg\u00e9sica espinal muy amplia y de mayor duraci\u00f3n junto con una posibilidad de depresi\u00f3n respiratoria tard\u00eda <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se concluye entonces que la morfina es el opioide con mayor selectividad espinal tras su administraci\u00f3n perimedular y mayor difusi\u00f3n rostral. Sin embargo, su larga vida de eliminaci\u00f3n y la posibilidad de depresi\u00f3n respiratoria tard\u00eda limitan su uso rutinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bernards y cols. administraron en un modelo animal varios opioides epidurales en forma de bolo (morfina, fentanilo, alfentanilo y sufentanilo) y midieron su concentraci\u00f3n a lo largo del tiempo en el espacio y grasa epidural y en el espacio intradural entre otros. Demostraron como el tiempo de estancia epidural y la concentraci\u00f3n en la grasa de dicho espacio\u00a0 se correlacionaba directamente con la liposolubilidad, siendo mayor para sufentanilo y fentanilo y menor para la morfina. As\u00ed mismo, como era de suponer, una mayor proporci\u00f3n de morfina alcanzaba el LCR, en comparaci\u00f3n con el resto de opioides lipof\u00edlicos, que se quedaban secuestrados en la grasa <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como consecuencia de los estudios experimentales anteriormente descritos, se puede deducir que la biodisponibilidad sobre los receptores opioides medulares de los opioides hidrof\u00edlicos como morfina supera a la de los lipof\u00edlicos como fentanilo o sufentanilo. Es decir, la mayor disponibilidad en los receptores medulares de morfina debido a su car\u00e1cter hidrof\u00edlico la convierten en el opioide con mayor efecto analg\u00e9sico espinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso cl\u00ednico <sup>1<\/sup> <\/strong>Ver tabla n\u00ba 1: Uso cl\u00ednico opioides intratecales\/intradurales (al final del art\u00edculo)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>OPIOIDES HIDROF\u00cdLICOS<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MORFINA INTRATECAL<\/u>: Se proponen dosis de morfina intratecal en funci\u00f3n del tipo cirug\u00eda, para minimizar efectos secundarios (NVPO, prurito, retenci\u00f3n urinaria, depresi\u00f3n respiratoria):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-No administrar en CMA por la alta incidencia de efectos secundarios de duraci\u00f3n prolongada, como la retenci\u00f3n urinaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Ces\u00e1rea: 0,1 mg.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-RTU pr\u00f3stata: 0,05 mg presenta similar analgesia y menos efectos secundarios que 0,1 mg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Prostatectom\u00eda radical: 0,3 mg (4 mcg\/kg)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-COT prot\u00e9sica: 0,1-0,2 mg son dosis adecuadas para cirug\u00eda prot\u00e9sica de cadera. Sin embargo estas dosis pueden ser insuficientes para la cirug\u00eda de sustituci\u00f3n de rodilla donde se recomienda analgesia regional: bloqueo femoral o epidural continuo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Artrodesis raquis: 0,3 mg<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Cx abdominal: 0,3 mg. Analgesia m\u00e1s intensa que PCA iv de morfina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Toracotom\u00eda: 0,5 mg. Tiene un nivel de evidencia menor que el bloqueo epidural o paravertebral continuo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Cx cardiaca o vascular: 8 mcg\/kg (Otras opciones pueden ser preferibles, adem\u00e1s hay que tener en cuenta que en estas intervenciones se utiliza heparina sist\u00e9mica)<\/p>\n<p>La morfina IT sin AL suele ser utilizada junto con anestesia general para prevenir el dolor tras cirug\u00eda mayor. La morfina es un opioide que depositado en el espacio intratecal, a dosis de 100-200 mcg, produce una analgesia tras 1 h de su administraci\u00f3n. Como hemos visto en varios metan\u00e1lisis realizados parece que la dosis &lt; 0,3 mg es la que ocasiona menores efectos secundarios con gran calidad analg\u00e9sica. Sin embargo, \u201csi no quieres tener depresi\u00f3n respiratoria, no administres opioides por ninguna v\u00eda\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>HIDROMORFONA INTRATECAL<\/u> ha sido utilizada como alternativa a la morfina en gran n\u00famero de pacientes, especialmente oncol\u00f3gicos, tanto en el contexto del dolor agudo como cr\u00f3nico, demostrando buena eficacia con un similar perfil de efectos adversos. La v\u00eda intratecal en el dolor postoperatorio es quiz\u00e1s la menos utilizada siendo escasos los estudios publicados. Los limitados datos cl\u00ednicos sugieren que para conseguir una buena analgesia v\u00eda espinal son necesarias dosis muy inferiores a las utilizadas v\u00eda sist\u00e9mica, as\u00ed como ocurre con la morfina, y que la administraci\u00f3n de 50-100 mcg de hidromorfona intradural producen una analgesia similar a los 100-200 mcg de morfina con los mismos efectos adversos y duraci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>METADONA INTRADURAL<\/u> existen pocos trabajos ya que parece que no ofrece grandes ventajas frente a la morfina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>DIAMORFINA INTRADURAL<\/u>, un derivado purificado de la hero\u00edna (diacetilmorfina), se considera un pro-f\u00e1rmaco que carece de actividad opioide intr\u00ednseca, pero que al ser metabolizado por esterasas, se transforma en los principios activos 6-acetilmorfina y morfina, que act\u00faan sobre los receptores medulares espec\u00edficos. En contraposici\u00f3n al resto de los pa\u00edses es el opioide m\u00e1s utilizado v\u00eda intratecal en Reino Unido. Este uso est\u00e1 sustentado en unas potenciales ventajas del f\u00e1rmaco respecto a morfina debido a una mayor liposolubilidad lo que le otorgar\u00eda una mayor rapidez de acci\u00f3n y una\u00a0 menor vida media cl\u00ednica junto con un mejor perfil de efectos adversos. Las n\u00e1useas, v\u00f3mitos y el prurito son los efectos secundarios m\u00e1s frecuentes y fueron tambi\u00e9n dosis dependientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>MEPERIDINA INTRATECAL<\/u> es un f\u00e1rmaco opioide con conocidas propiedades como AL, y de hecho se ha comunicado su efectividad en cirug\u00eda perineal y de extremidades inferiores como agente intradural \u00fanico en comparaci\u00f3n con bupivaca\u00edna. En un estudio el efecto adverso m\u00e1s frecuente fue la hipotensi\u00f3n (30%), seguido de n\u00e1useas y v\u00f3mitos. Su uso asociado a AL no est\u00e1 muy extendido y se limita a cirug\u00eda urol\u00f3gica, ces\u00e1rea y analgesia en el parto a dosis de 10-25 mg intratecal.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>OPIOIDES LIPOF\u00cdLICOS<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El sufentanilo es un claro ejemplo de comportamiento de opioide lipof\u00edlico y ha sido ampliamente estudiado, presenta un efecto supraespinal por lo que parte de la analgesia conseguida es mediada por un efecto central.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los opioides m\u00e1s lipof\u00edlicos como <u>fentanilo y sufentanilo<\/u> son los m\u00e1s estudiados y utilizados por v\u00eda intradural en el contexto del dolor postoperatorio debido a su r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n (10-15 min) y su corta duraci\u00f3n (2-5 h).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los estudios m\u00e1s recientes se han centrado en la asociaci\u00f3n de opioides lipof\u00edlicos a los AL en la cirug\u00eda ambulatoria. De esta manera, la asociaci\u00f3n de fentanilo sufentanilo a bupivaca\u00edna o lidoca\u00edna conduce a un acortamiento de la instauraci\u00f3n del bloqueo y una mejora de la analgesia intraoperatoria y de las primeras horas del postoperatorio sin prolongar el bloqueo motor o alargar el tiempo hasta el alta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La utilizaci\u00f3n de dosis bajas intradurales de AL puede acortar el tiempo de recuperaci\u00f3n as\u00ed como limitar la extensi\u00f3n del bloqueo, aunque puede comprometer un adecuado nivel sensitivo para la cirug\u00eda. Estudios que afirman que existe un sinergismo entre opioides y AL cuando se utilizan dosis subterap\u00e9uticas de estos \u00faltimos, mejorando la analgesia som\u00e1tica sin afectar al nivel de bloqueo simp\u00e1tico o motor. Dos trabajos independientes \u00a0han revelado que la dosis efectiva media de sufentanilo y fentanilo intratecal se corresponde con 2,6 mcg y 14 mcg respectivamente, y aplicando la equivalencia entre ellos comentada con anterioridad, las dosis recomendadas equipotentes para su aplicaci\u00f3n cl\u00ednica en cirug\u00eda ser\u00edan 25 mcg de fentanilo y 5 mcg de sufentanilo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ces\u00e1rea: fentanilo 10-40 mcg y sufentanilo 10-15 mcg. Mejoran sobre todo la analgesia intraoperatoria y el postoperatorio inmediato, por lo que para abarcar las primeras 24h se suele asociar junto con morfina (2 opioides: 1 lipof\u00edlicos y morfina).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cirug\u00eda ambulatoria: Fentanilo 10-25 mcg o sufentanilo 5-12,5 mcg. Acortan la latencia, mejoran la analgesia intraoperatoria y postoperatoria sin afectar el bloqueo motor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Efectos adversos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Retenci\u00f3n urinaria:<\/u> El mecanismo implicado parece estar relacionado con los receptores opioides mu y delta en la zona sacra medular que producen una inhibici\u00f3n de las fibras parasimp\u00e1ticas con una marcada relajaci\u00f3n del detrusor y aumenta la capacidad de distensi\u00f3n. El tratamiento con naloxona revierte el cuadro as\u00ed como la analgesia y si pasadas 6h no se consigue una micci\u00f3n espont\u00e1nea se recomienda un sondaje urinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>N\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios (NVPO<\/u>): Incidencia global tras opioides intratecales es del 30% siendo dosis dependiente y similar que tras su administraci\u00f3n IV o IM por lo que se recomienda utilizar la dosis efectiva m\u00ednima. El tratamiento con dexametasona y droperidol se ha mostrado efectivo en su prevenci\u00f3n as\u00ed como combinaciones de escopolamina, prometacina y ondansetr\u00f3n en su tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Prurito<\/u>: La prevenci\u00f3n del prurito inducido por opioides neuroaxiales es compleja y no existe un tratamiento definitivo. La incidencia de prurito tras la administraci\u00f3n intratecal de opioides var\u00eda entre 30-100%, siendo mayor en la mujer embarazada y en las mezclas con adrenalina. Los f\u00e1rmacos m\u00e1s \u00fatiles en el tratamiento del prurito son los antagonistas opioides mu como naloxona, y los opioides mixtos agonistas kappa\/antagonistas mu como nalbufina y butorfanol que adem\u00e1s son capaces de mantener analgesia por lo que deben de ser considerados como primera l\u00ednea de tratamiento del prurito inducido por opioides neuroaxiales. Tambi\u00e9n han demostrado cierta eficacia, pero en menor medida, los antagonistas del receptor de la serotonina 5-HT3 como el ondansetr\u00f3n administrado profil\u00e1cticamente, y los antagonistas de los receptores dopamin\u00e9rgicos D2 como el dehidrobenzoperidol. Los antihistam\u00ednicos H1 tienen poco o ning\u00fan efecto sobre el prurito central inducido por los opioides neuroaxiales. A pesar de ello, los antagonistas del receptor H1 de 1\u00aa generaci\u00f3n como difenhidramina o hidroxicina pueden producir un efecto sedante que podr\u00eda ser \u00fatil al interrumpir el ciclo de picor-rascado proporcionando mejor calidad de sue\u00f1o pero no son muy eficaces en la reducci\u00f3n de la severidad del picor. Los antihistam\u00ednicos se utilizan con el fin de disminuir el rascado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Depresi\u00f3n respiratoria<\/u>: es la complicaci\u00f3n m\u00e1s temida de los opioides espinales y se estima una incidencia entre 0,07-0,49% siendo similar a su administraci\u00f3n parenteral (&lt;1%). El principal motivo es la difusi\u00f3n rostral a trav\u00e9s del LCR. Es un efecto dosis dependiente. Para su prevenci\u00f3n es necesario mantener un protocolo de vigilancia y personal entrenado en su detecci\u00f3n. Por ello, estos pacientes requieren una monitorizaci\u00f3n en una sala de recuperaci\u00f3n postquir\u00fargica. El tiempo de monitorizaci\u00f3n depende del tipo de opioide utilizado y de si existen factores de riesgo asociados como ser &gt; 65 a\u00f1os, dosis &gt; 0,3 mg morfina v\u00eda intratecal, administraci\u00f3n de otros depresores (sedantes, hipn\u00f3ticos, magnesio, otros opioides) o pacientes SAOS sin CPAP. La hipermagnesemia secundaria al tratamiento con sulfato de magnesio en la paciente gestante con preeclampsia es tambi\u00e9n un factor potenciador de la sedaci\u00f3n de los opioides espinales <sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las recomendaciones actuales del ASA en la vigilancia de estos pacientes establece que hay que realizar una monitorizaci\u00f3n respiratoria en todos los pacientes (ventilaci\u00f3n adecuada sin interrumpir el sue\u00f1o del paciente, oxigenaci\u00f3n y nivel de conciencia). Para los opioides hidrof\u00edlicos (morfina) en inyecci\u00f3n \u00fanica: la monitorizaci\u00f3n debe cubrir un m\u00ednimo de 24 h tras su administraci\u00f3n. Inicialmente la monitorizaci\u00f3n debe realizarse cada hora hasta que hayan pasado las 12 primeras horas y 1 vez cada dos horas durante las siguientes 12h. Tras 24h la monitorizaci\u00f3n depender\u00e1 de las condiciones generales del paciente as\u00ed como la medicaci\u00f3n coadyuvante administrada. Las recomendaciones de vigilancia del ASA tras la administraci\u00f3n de opioides lipof\u00edlicos (fentanilo) en inyecci\u00f3n \u00fanica es una monitorizaci\u00f3n m\u00ednima de 2h tras su administraci\u00f3n. Inicialmente la monitorizaci\u00f3n debe ser continua durante los primeros 20 min, seguida de 1 vez cada hora hasta que hayan pasado las 2 primeras horas <sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La administraci\u00f3n espinal de un f\u00e1rmaco opioide no garantiza una acci\u00f3n selectiva medular. La biodisponibilidad en su biofase medular est\u00e1 en relaci\u00f3n inversa con su liposolubilidad, siendo mayor para los opioides hidrof\u00edlicos como morfina, que para los lipof\u00edlicos como fentanilo. Todos los opioides intratecales producen parte de su efecto analg\u00e9sico v\u00eda selectiva medular, aunque los f\u00e1rmacos liposolubles (lipof\u00edlicos) pueden tambi\u00e9n alcanzar r\u00e1pidamente los centros superiores debido a su gran redistribuci\u00f3n vascular. La morfina es el opioide con mayor selectividad espinal tras su administraci\u00f3n perimedular, pero su larga vida de eliminaci\u00f3n y la posibilidad de depresi\u00f3n respiratoria tard\u00eda, limitan su uso rutinario y requiere una selecci\u00f3n previa de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos los pacientes que reciban opioides neuroaxiales, deber\u00e1n ser vigilados y monitorizados sobre su nivel de ventilaci\u00f3n, oxigenaci\u00f3n y sobre todo de su nivel de conciencia. Adecuando su duraci\u00f3n en tiempo y en medios humanos y materiales, a la farmacocin\u00e9tica del opioide administrado, a la patolog\u00eda de base del paciente y medicaci\u00f3n coadyuvante (farmacodinamia) y por \u00faltimo a la disponibilidad de personal sanitario entrenado para mantener un adecuado protocolo de vigilancia y actuaci\u00f3n frente a la temida depresi\u00f3n respiratoria.<br \/>\nEs importante recordar que el tratamiento del dolor agudo postoperatorio requiere un abordaje multimodal, asociando anestesia regional, analg\u00e9sicos de acci\u00f3n central como el paracetamol y de acci\u00f3n anti-inflamatoria perif\u00e9rica, opioides a trav\u00e9s de una de sus m\u00faltiples v\u00edas de administraci\u00f3n, junto con f\u00e1rmacos coadyuvantes como los destinados al dolor de tipo neurop\u00e1tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mugabure Bujedo B, Gonz\u00e1lez Santos S, Ur\u00eda Azpiazu A, Tor\u00e1n Garc\u00eda L. Actualizaciones en el manejo cl\u00ednico de los opioides espinales en el dolor agudo postoperatorio. Rev Soc Esp Dolor 2012; 19(2): 72-94.<\/li>\n<li>Escobar J. Opioides intratecales para el manejo del dolor agudo postquir\u00fargico. Rev Chil Anest, 2011; 40:283-291.<\/li>\n<li>Bujedo BM. Physiology of Spinal Opioids and its relevance for Pain Management Selection. Open J Pain Med. 2017; 1(1): 021-026.<\/li>\n<li>Bernards CM, Shen DD, Sterling ES, et al. Epidural, cerebrospinal fluid and plasma pharmacokinetics of epidural opioids: Part 1.Differences among opioids. Anesthesiology 2003; 99: 455-465.<\/li>\n<li>Mugabure Bujedo B. Actualizaci\u00f3n en el manejo del prurito inducido por opioides neuroaxiales. Rev Soc Esp Dolor 2017;24(1):27-38.<\/li>\n<li>Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology, 2016. 124(3): p. 535-52.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXO<br \/>\n<\/strong>Tabla n\u00ba 1: Uso cl\u00ednico opioides intratecales\/intradurales.<\/p>\n<table width=\"667\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"124\"><strong>\u00bf CU\u00c1L ?<\/strong><\/td>\n<td width=\"190\"><strong>\u00bf CU\u00c1NDO ?<\/strong><\/td>\n<td width=\"184\"><strong>\u00bf CU\u00c1NTO ?<\/strong><\/td>\n<td width=\"170\"><strong>\u00bf C\u00d3MO ?<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"3\" width=\"124\">FENTANILO<\/td>\n<td width=\"190\">Ces\u00e1rea<\/td>\n<td width=\"184\">10 \u2013 25 mcg<\/p>\n<p>15 mcg<\/td>\n<td rowspan=\"3\" width=\"170\">ANESTESIA ESPINAL<\/p>\n<p>(AL + fentanilo IT)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">RTU pr\u00f3stata<\/td>\n<td width=\"184\">25 mcg<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">CMA<\/td>\n<td width=\"184\">10 \u2013 25 mcg<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"7\" width=\"124\">MORFINA<\/td>\n<td width=\"190\">Ces\u00e1rea<\/td>\n<td width=\"184\">100 mcg<\/td>\n<td rowspan=\"3\" width=\"170\">ANESTESIA ESPINAL<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">RTU pr\u00f3stata<\/td>\n<td width=\"184\">50 mcg<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">Cx mayor ortop\u00e9dica<\/td>\n<td width=\"184\">PTC: 100-300 mcg<\/p>\n<p>(PTR: PCEA)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">Cx mayor abdominal<\/td>\n<td width=\"184\">300 mcg<\/p>\n<p>(8 mcg\/kg)<\/td>\n<td rowspan=\"4\" width=\"170\">ASOCIADO A ANESTESIA GENERAL<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">Prostatectom\u00eda radical<\/td>\n<td width=\"184\">M\u00e1x 300 mcg<\/p>\n<p>(4 mcg\/kg)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">Toracotom\u00eda*<\/td>\n<td width=\"184\">500 mcg<\/p>\n<p>(PCEA paravertebral)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"190\">Cirug\u00eda cardiaca y vascular*<\/td>\n<td width=\"184\">500-600\u00a0 mcg<\/p>\n<p>(8 mcg\/kg)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Opioides intratecales, \u00bfcu\u00e1l, cu\u00e1ndo, cu\u00e1nto y c\u00f3mo? 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