{"id":60349,"date":"2021-01-12T09:44:57","date_gmt":"2021-01-12T08:44:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60349"},"modified":"2021-01-12T09:46:23","modified_gmt":"2021-01-12T08:46:23","slug":"bloqueo-interescalenico-del-plexo-braquial-y-sedacion-en-cirugia-de-hombro-una-opcion-a-tener-en-cuenta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/bloqueo-interescalenico-del-plexo-braquial-y-sedacion-en-cirugia-de-hombro-una-opcion-a-tener-en-cuenta\/","title":{"rendered":"Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial y sedaci\u00f3n en cirug\u00eda de hombro. Una opci\u00f3n a tener en cuenta"},"content":{"rendered":"

Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial y sedaci\u00f3n en cirug\u00eda de hombro. Una opci\u00f3n a tener en cuenta<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Isabel Villalobos Rico<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 1; 18<\/p>\n

Interscalene brachial plexus block and sedation in shoulder surgery.<\/strong> One option to consider<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 05\/06\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 18<\/p>\n

Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Isabel Villalobos Rico (Facultativo Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Pablo del Olmo Ruiloba (M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Roc\u00edo Revuelta Zorrilla \u00a0<\/sup>(Facultativo Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Eduardo Larraz M\u00e1rmol \u00a0<\/sup>(Facultativo Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a)<\/p>\n

Nerea Ruiz Andr\u00e9s \u00a0<\/sup>(M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander, Espa\u00f1a)<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La cirug\u00eda de hombro presenta un importante dolor postoperatorio, especialmente durante las primeras 48 horas. Para favorecer una pronta recuperaci\u00f3n de los pacientes cada vez cobran mayor relevancia las t\u00e9cnicas de anestesia locorregional, cuyo uso se ha visto cada d\u00eda m\u00e1s extendido gracias a los avances en la ecograf\u00eda.<\/p>\n

Estas t\u00e9cnicas no est\u00e1n exentas de riesgos, ni tampoco la anestesia general, por lo que habr\u00e1 que valorar individualmente a cada paciente para elegir la t\u00e9cnica anest\u00e9sica que m\u00e1s se adec\u00fae al tipo y duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n y las comorbilidades del paciente.<\/p>\n

Describiremos el caso de una paciente que fue intervenida en nuestro hospital de una fractura de h\u00famero proximal y a la que se le realiz\u00f3 un bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial ecoguiado junto con sedaci\u00f3n, consigui\u00e9ndose un control \u00f3ptimo del dolor con m\u00ednimo riesgo anest\u00e9sico.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Palabras clave<\/u>: bloqueo interescal\u00e9nico, sedaci\u00f3n, cirug\u00eda de hombro<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Shoulder surgery presents significant postoperative pain, especially during the first 48 hours. In order to promote a speedy recovery of patients, locoregional anesthesia techniques become increasingly relevant, the use of which has been increasingly widespread thanks to advances in ultrasound.<\/p>\n

These techniques are not risk-free, nor is general anesthesia, so each patient will have to be assessed individually to choose the anesthetic technique that best suits the type and duration of the surgery and the patient’s comorbidities.<\/p>\n

We will describe the case of a patient who was operated in our hospital for a fracture of the proximal humerus and who underwent an ultrasound-guided interescalene brachial plexus block with sedation, achieving optimal pain control with minimal anesthetic risk.<\/p>\n

Keywords<\/u>: Interscalene block, sedation, shoulder surgery<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/h3>\n

La cirug\u00eda de hombro presenta un dolor postoperatorio moderado-severo, especialmente durante las primeras 48 horas. Controlar este dolor es fundamental para garantizar una pronta recuperaci\u00f3n, rehabilitaci\u00f3n e incorporaci\u00f3n a las actividades habituales del paciente.<\/p>\n

Hasta hace unos a\u00f1os la anestesia general era considerada de elecci\u00f3n para la cirug\u00eda del hombro. Esto era debido, fundamentalmente, a la duraci\u00f3n de la intervenci\u00f3n, la incomodidad de ciertas posturas intraoperatorias, a las complicaciones asociadas a la realizaci\u00f3n del bloqueo interescal\u00e9nico, a la no cobertura total de la c\u00e1psula glenohumeral de \u00e9ste y tambi\u00e9n porque en determinadas ocasiones se atribu\u00eda la aparici\u00f3n de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos postoperatorios a las t\u00e9cnicas anest\u00e9sicas.<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, el uso extendido de la ecograf\u00eda en la anestesia regional ha supuesto una importante mejora en la calidad y seguridad de los bloqueos, ya que permite la visualizaci\u00f3n directa de los nervios, las estructuras adyacentes a ellos, la aguja y la distribuci\u00f3n del anest\u00e9sico local. Esto ha permitido realizar un mayor n\u00famero de intervenciones bajo anestesia regional con \u00e9xito.<\/p>\n

No existe una t\u00e9cnica ideal o \u00fanica y deberemos considerar a cada paciente de manera individual, pero en el caso concreto de la cirug\u00eda del hombro, muchos pacientes pueden beneficiarse del bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial como \u00fanica t\u00e9cnica anest\u00e9sica.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL CASO<\/strong><\/h3>\n

Presentamos el caso de una mujer de 58 a\u00f1os y 64 kg de peso con fractura de h\u00famero proximal derecho tras ca\u00edda en su domicilio. Fue programada para realizarle una osteos\u00edntesis m\u00ednimamente invasiva con placa (MIPO). En sus antecedentes personales destacaban la ausencia de alergias medicamentosas conocidas, dislipemia en tratamiento con estatinas. Hab\u00eda sido intervenida previamente de un quiste de ovario y de p\u00f3lipos lar\u00edngeos, presentando n\u00e1useas y v\u00f3mitos postoperatorios como complicaci\u00f3n tras la anestesia general. No ten\u00eda criterios de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil y la anal\u00edtica y el electrocardiograma no mostraban alteraciones.<\/p>\n

Una vez en quir\u00f3fano, tras una monitorizaci\u00f3n b\u00e1sica de la paciente, se le proporcion\u00f3 ox\u00edgeno por c\u00e1nulas nasales (con capnograf\u00eda) y se administr\u00f3 una sedaci\u00f3n ligera con Midazolam 1,5 mg y Fentanilo 75 mcg. A continuaci\u00f3n fue colocada en dec\u00fabito supino, con la cabeza lateralizada hacia la izquierda. Se desinfect\u00f3 adecuadamente la zona de abordaje y se realiz\u00f3 un bloqueo interescal\u00e9nico ecoguiado. Inicialmente se coloc\u00f3 el transductor de alta frecuencia (10 MHz) en la regi\u00f3n supraclavicular de manera transversal y se fue desplazando en direcci\u00f3n cef\u00e1lica, identific\u00e1ndose (de medial a lateral) la arteria car\u00f3tida y la vena yugular internas, los m\u00fasculos escalenos anterior y medio y, superficialmente a estas estructuras, el m\u00fasculo esternocleidomastoideo. Entre ambos m\u00fasculos escalenos se encontraron los troncos nerviosos, donde se infiltraron 13 ml de Levobupivaca\u00edna 0,25% \u00a0sin complicaciones inmediatas.<\/p>\n

Se esper\u00f3 un tiempo de latencia de aproximadamente 10 minutos y a continuaci\u00f3n se coloc\u00f3 a la paciente en posici\u00f3n \u201cSilla de Playa\u201d para proceder a la intervenci\u00f3n. Coincidiendo con este cambio de posici\u00f3n, la paciente present\u00f3 un cuadro vagal (probable reflejo de Bezold-Jarisch) con frecuencia card\u00edaca de 45 lmp y disminuci\u00f3n de la tensi\u00f3n arterial de 20 mmHg, que cedi\u00f3 r\u00e1pidamente tras la administraci\u00f3n de 15 mmHg de Hidrocloruro de Efedrina e.v.<\/p>\n

La cirug\u00eda consisti\u00f3 en la reducci\u00f3n de la fractura a trav\u00e9s de un abordaje transdeltoideo, sutura de tuberosidades y colocaci\u00f3n de placa de Konisse\u00a9, con una duraci\u00f3n aproximada de una hora. La paciente permaneci\u00f3 confortable, sin dolor y hemodin\u00e1micamente estable durante la intervenci\u00f3n, a excepci\u00f3n del cuadro vagal antes mencionado.<\/p>\n

La paciente fue dada de alta a planta desde la reanimaci\u00f3n sin dolor tras una hora de recuperaci\u00f3n postanest\u00e9sica y permaneci\u00f3 19 horas sin precisar analgesia de ning\u00fan tipo. A las 24 horas ya hab\u00eda recuperado la sensibilidad de los dedos completamente. Finalmente recibi\u00f3 el alta a su domicilio a las 48 horas de la intervenci\u00f3n con el dolor bien controlado exclusivamente con Paracetamol y Dexketoprofeno.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/h3>\n

El dolor postoperatorio de la cirug\u00eda de hombro suele ser intenso durante las primeras 48 horas, por lo que las ventajas que aporta el uso de la anestesia regional est\u00e1n claras. En cuanto a la anestesia regional exclusiva, las ventajas consisten en: menor consumo de m\u00f3rficos, una disminuci\u00f3n del n\u00famero de complicaciones relacionadas con la anestesia general, una mayor perfusi\u00f3n cerebral durante el procedimiento, un mejor control del dolor postoperatorio, un alta m\u00e1s precoz y un mejor aprovechamiento del tiempo no quir\u00fargico. Por tanto, la anestesia regional exclusiva ser\u00eda la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en la mayor parte de las cirug\u00edas que tengan lugar sobre el hombro, exceptuando aquellas que tengan una duraci\u00f3n prolongada (superior a tres horas), artroscopias que se realicen en dec\u00fabito lateral, cirug\u00eda abierta ampliada o cuando falle el bloqueo, en las que habr\u00eda que asociar una anestesia general.<\/p>\n

El bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial proporciona una excelente analgesia para todo el hombro, brazo, codo y antebrazo. Sin embargo, la zona escapular as\u00ed como la cara anterior de la piel de la clav\u00edcula no se logran cubrir por completo. Por ello, para cirug\u00edas que afecten a estas zonas deber\u00edamos complementar con otro bloqueo o bien a\u00f1adir anestesia general.<\/p>\n

Si decidimos realizar anestesia regional exclusivamente, es importante conocer la posici\u00f3n que va a adoptar el paciente en el quir\u00f3fano. La llamada posici\u00f3n en \u201cSilla de Playa\u201d nos va a condicionar el grado de sedaci\u00f3n, el cual no deber\u00eda ser muy profundo por el riesgo de obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y por el dif\u00edcil acceso a esta durante la cirug\u00eda. Por otro lado hay que tener en cuenta la posibilidad de que se produzca el reflejo de Bezold-Jarisch, que consiste en un episodio de bradicardia repentina y\/o disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial, asociado a n\u00e1useas y fosfenos. Este reflejo se puede dar hasta en el 17% de los pacientes en los que se haya realizado bloqueo interescal\u00e9nico y que asocien esta posici\u00f3n en concreto. Para prevenirlo se recomienda la sobrecarga de l\u00edquidos durante la realizaci\u00f3n del bloqueo, y como f\u00e1rmaco de primera l\u00ednea para su tratamiento utilizaremos la Efedrina.<\/p>\n

En cuanto a las complicaciones del bloqueo interescal\u00e9nico, las principales son:<\/p>\n

    \n
  • la par\u00e1lisis fr\u00e9nica, que se da, seg\u00fan los \u00faltimos estudios, en el 25% de los pacientes<\/li>\n
  • el s\u00edndrome de Horner (por bloqueo del ganglio estrellado), que se da en un 60%<\/li>\n
  • el bloqueo del nervio lar\u00edngeo recurrente, en un 10%<\/li>\n
  • neumot\u00f3rax,<\/li>\n
  • lesi\u00f3n del plexo braquial<\/li>\n
  • neurotoxicidad por anest\u00e9sico local o anestesia intradural\/epidural inadvertida. (Estas \u00faltimas son muy poco frecuentes, debido a la introducci\u00f3n de la ecograf\u00eda y el uso de menores vol\u00famenes)<\/li>\n
  • La aparici\u00f3n de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos postoperatorios tiene una incidencia variable entre el 2 y el 15%, dependiendo del estudio consultado.<\/li>\n<\/ul>\n

    Tambi\u00e9n debemos tener presentes las contraindicaciones para la realizaci\u00f3n del bloqueo interescal\u00e9nico. Dichas contraindicaciones son la presencia de:<\/p>\n

      \n
    • patolog\u00eda respiratoria grave (capacidad vital menor de un litro o disminuida en m\u00e1s de un 25%),<\/li>\n
    • neumonectom\u00eda contralateral<\/li>\n
    • neumot\u00f3rax<\/li>\n
    • par\u00e1lisis fr\u00e9nica contralateral<\/li>\n
    • par\u00e1lisis de cuerda vocal contralateral<\/li>\n<\/ul>\n

      Determinados pacientes con cierto grado de obesidad, que podr\u00edan presentar disnea tras la realizaci\u00f3n del bloqueo interescal\u00e9nico, podr\u00edan beneficiarse del bloqueo de los nervios supraescapular y circunflejo como una alternativa segura.<\/p>\n

      La par\u00e1lisis del nervio fr\u00e9nico secundaria a este bloqueo puede desencadenar la aparici\u00f3n de una insuficiencia respiratoria o agravar la ya presente. Por este motivo, no se debe realizar de forma bilateral. Igualmente, puede paralizar el nervio lar\u00edngeo recurrente y provocar par\u00e1lisis total de las cuerdas vocales e insuficiencia respiratoria severa, en caso de par\u00e1lisis de cuerda vocal contralateral previa.<\/p>\n

      El resto de contraindicaciones de la t\u00e9cnica son comunes al resto de bloqueos nerviosos: negativa del paciente, infecci\u00f3n del lugar de punci\u00f3n, alteraciones graves de la coagulaci\u00f3n, alergia a los anest\u00e9sicos locales y distorsi\u00f3n anat\u00f3mica del lugar de punci\u00f3n.<\/p>\n

      CONCLUSIONES<\/strong><\/h3>\n

      Con el uso de la ecograf\u00eda en los bloqueos nerviosos se ha logrado una disminuci\u00f3n de las complicaciones y una mayor tasa de \u00e9xito en la realizaci\u00f3n de los mismos.<\/p>\n

      La cirug\u00eda de hombro presenta un dolor postoperatorio elevado en las primeras 48 horas, por lo que el uso de la anestesia regional aporta un gran beneficio al paciente.<\/p>\n

      Hay que tener en cuenta las contraindicaciones y las posibles complicaciones antes de realizar el bloqueo interescal\u00e9nico, as\u00ed como el manejo del reflejo de\u00a0 Bezold-Jarisch.<\/p>\n

      Deber\u00edamos tener en cuenta las ventajas de realizar un bloqueo interescal\u00e9nico junto a sedaci\u00f3n al realizar este tipo de cirug\u00eda, especialmente en aquellos pacientes con m\u00e1s riesgo para la anestesia general y en los que no haya contraindicaciones.<\/p>\n

      BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Interscalene block anesthesia for shoulder surgery. Conn R., Cofield R., Bayer D., et al:. Clin Orthop Relat Res 1987; 216: pp. 94-98<\/li>\n
      2. Anestesia para cirug\u00eda de hombro. Mej\u00eda-Terrazas G.E., Zaragoza-Lemus G. Rev mexicana de anestesiolog\u00eda. Vol 34. No 2. Abril-Junio 2011. Pp 91-102.<\/li>\n
      3. Low interescalene block provides reliable anesthesia for surgery at or about de elbow. Gadsden, J., Tsai, T., Iwata, T., Somasundarum, L., Robards, C., & Hadzic, A. (2009).Journal Of Clinical Anesthesia, 21(2), 98-102.<\/li>\n
      4. Anestesia para la cirug\u00eda artrosc\u00f3pica del hombro. Bollinni C. Artroscopia Vol. 19 (1), 1-11 2011<\/li>\n
      5. Anestesia para cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de hombro, \u00bfTenemos alternativas al bloqueo interescal\u00e9nico? S. Fossati Puertas, M. E. L\u00f3pez Medina, L. Sant\u00e9 Serna. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Vol 66, num 7, pag 406-407, 2019<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial y sedaci\u00f3n en cirug\u00eda de hombro. Una opci\u00f3n a tener en cuenta Autora principal: Mar\u00eda Isabel Villalobos Rico Vol. XVI; n\u00ba 1; 18<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[13341,692,14176,4650],"class_list":["post-60349","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","tag-bloqueo-interescalenico","tag-caso-clinico","tag-cirugia-de-hombro","tag-sedacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nBloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial y sedaci\u00f3n en cirug\u00eda de hombro. Una opci\u00f3n a tener en cuenta<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Bloqueo interescal\u00e9nico del plexo braquial y sedaci\u00f3n en cirug\u00eda de hombro. 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