{"id":60381,"date":"2021-01-13T09:59:36","date_gmt":"2021-01-13T08:59:36","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60381"},"modified":"2021-01-13T10:02:01","modified_gmt":"2021-01-13T09:02:01","slug":"a-proposito-de-un-caso-manejo-del-paciente-con-delecion-del-cromosoma-4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/a-proposito-de-un-caso-manejo-del-paciente-con-delecion-del-cromosoma-4\/","title":{"rendered":"A prop\u00f3sito de un caso: Manejo del paciente con deleci\u00f3n del cromosoma 4"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>A prop\u00f3sito de un caso: Manejo del paciente con deleci\u00f3n del cromosoma 4<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XVI; n\u00ba 1; 11<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>About a case: Management of the patient with deletion of chromosome 4<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/12\/2020<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 11\/01\/2021<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 &#8211; P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 11<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado. M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Comarcal Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cristina Badel Rubio. Enfermera Obst\u00e9trico-Ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El \u201cS\u00edndrome 4q\u201d engloba todas aquellas cromosomopat\u00edas que se deben a una deleci\u00f3n en el brazo largo del cromosoma 4. Se trata de una enfermedad de baja prevalencia ocasionada por mutaciones \u201cde novo\u201d de tama\u00f1o variable, que cursa con p\u00e9rdida de material gen\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La deleci\u00f3n puede darse a nivel intersticial (desde el centr\u00f3mero hasta la regi\u00f3n 4q31), aunque es m\u00e1s frecuente que se encuentre a nivel terminal (4q31-4q35.2), y precisamente la localizaci\u00f3n de la misma es la que determina el tipo de genes implicados y por tanto, predice las manifestaciones cl\u00ednicas de cada paciente en concreto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La enfermedad forma parte de los llamados s\u00edndromes MCA\/MR (multiple congenital anomalies\/mental retardation), de modo que la discapacidad intelectual es constante y se asocia a diferentes hallazgos tales como fenotipo caracter\u00edstico con dismorfia facial; retraso ponderoestatural; alteraci\u00f3n en extremidades y\/o hipoton\u00eda en el reci\u00e9n nacido. Precisamente, esta amplia variabilidad cl\u00ednica y la gravedad de cada una de las manifestaciones es la que determina el pron\u00f3stico, que ser\u00e1 m\u00e1s grave cuanto mayor sea la regi\u00f3n delecionada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la sospecha cl\u00ednica es imprescindible llevar a cabo un estudio gen\u00e9tico completo que determine la regi\u00f3n delecionada y los genes implicados en la misma. T\u00edpicamente el cariotipo de estos pacientes es normal, de modo que es el CGH-Array la t\u00e9cnica diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n, que adem\u00e1s nos ayuda a establecer una correlaci\u00f3n genotipo-fenotipo, especialmente \u00fatil para definir con mayor precisi\u00f3n esta enfermedad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como en la mayor\u00eda de las cromosomopat\u00edas, actualmente s\u00f3lo existe tratamiento sintom\u00e1tico y no curativo, cuyo objetivo ser\u00e1 centrarse en paliar las secuelas que vayan surgiendo y asegurar un apoyo psicol\u00f3gico adecuado a toda la familia, favoreciendo la integraci\u00f3n social del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Palabras clave<\/u>: S\u00edndrome 4q, Deleci\u00f3n 4q, CGH-array, an\u00e1lisis gen\u00e9tico molecular, Hibridaci\u00f3n gen\u00f3mica comparativa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00ab4q Syndrome\u00bb includes all the chromosomopathies that are caused by a deletion in the long arm of chromosome 4. The prevalence of the disease is low and it is caused by mutations \u00abde novo\u00bb, which are variable in size and origin the loss of genetic material.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The deletion might occur at the interstitial level (from the centromere to the 4q31 region), although it is more frequently found at the terminal level (4q31-4q35.2). The location of the mutation determines the type of genes involved and thus predicts the clinical manifestations in each patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The disease is one of the MCA \/ MR syndromes (multiple congenital anomalies \/ mental retardation), which means that mental disability is a common symptom, in addition to the characteristic phenotype with facial dysmorphism, ponderostatural delay, abnormal extremities and \/ or hypotonia in the newborn. This wide clinical variability and the severity of each of the manifestations determine the prognosis, which is more serious when the deleted region is larger.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">If there is clinical suspicion of chromosomal alteration, it is necessary to carry out a complete genetic study to find the deleted region and the genes involved in it. Typically, the karyotype of these patients is normal, so the CGH-Arrray is the \u201cgold standard\u201d, which also helps establish a genotype-phenotype correlation, especially useful to describe this disease more accurately.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As in most chromosomopathies, there is only symptomatic and non-curative treatment available, which mitigates the effects of the disease and ensures adequate psychological support to the family, thus favoring the social integration of the patient.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Keywords: 4q syndrome; 4q deletion; CGH-array; molecular genetic analysis; Comparative genomic hybridisation.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano-Blesa se comunica un nuevo caso cl\u00ednico de s\u00edndrome de genes contiguos debido a una deleci\u00f3n de 7.7 Mb en el segmento proximal del brazo largo del cromosoma 4 que afecta a las bandas q13.2-q13.3, alterando m\u00e1s de 50 genes. La paciente acude a la Consulta de Gen\u00e9tica remitida desde consultas generales de Pediatr\u00eda por presentar retraso madurativo y psicomotor, rasgos dism\u00f3rficos e hipoton\u00eda leve.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En su \u00e1rbol geneal\u00f3gico se aprecia que no presenta antecedentes familiares de inter\u00e9s. (ver anexo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Antecedentes obst\u00e9tricos y neonatales:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El embarazo fue controlado siguiendo su curso natural con pruebas, serolog\u00edas y ecograf\u00edas rigurosamente normales. El parto fue a las 41 semanas de gestaci\u00f3n, eut\u00f3cico sin intervenci\u00f3n instrumental y la reci\u00e9n nacida present\u00f3 un Test de Apgar de 8\/8 realizado en el primer y quinto minuto de vida, respectivamente, con un peso de 3.875 g (correspondiente al P90 para su edad gestacional y sexo), una longitud cr\u00e1neo-caudal de 50,5 cm (P75) y un per\u00edmetro craneal de 35 cm (P75).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la exploraci\u00f3n f\u00edsica se observaron ciertos rasgos dism\u00f3rficos que inclu\u00edan braquicefalia, cara aplanada, fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba y puente nasal ancho. Adem\u00e1s ten\u00eda una hipoton\u00eda axial leve.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La reci\u00e9n nacida fue ingresada en la UCI Neonatal por cuadro de aspiraci\u00f3n meconial en el momento del parto. Durante su estancia, debido a su fenotipo caracter\u00edstico. se realiz\u00f3 cariotipo, cuyo resultado fue normal (46,XX).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez resuelta la complicaci\u00f3n postparto y dada la buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y anal\u00edtica de la paciente se da de alta con seguimiento posterior por su Pediatra del Centro de Salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Desarrollo psicomotor:<\/u> (Ver anexo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Desarrollo social e intelectual:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde su escolarizaci\u00f3n, destaca un retraso en el aprendizaje con necesidad de integraci\u00f3n social, adaptaci\u00f3n curricular y logopeda a partir de los 6 a\u00f1os de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el a\u00f1o 2007 fue diagnosticada de <strong>discapacidad intelectual moderada <\/strong>con una puntuaci\u00f3n total de 46 en la escala WISC-R (Escala de Inteligencia Wechsler para ni\u00f1os) con Coeficiente de Inteligencia Verbal (CIV) y Coeficiente de Inteligencia Manipulativo (CIM) de 61 y 44, respectivamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hallazgos en fenotipo: Macrocefalia relativa con acrocefalia; frente amplia y despejada; ra\u00edz nasal plana; enoftalmos; orejas despegadas; paladar ojival; malposici\u00f3n dentaria con retraso en la dentici\u00f3n y micrognatia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Presenta t\u00f3rax excavado (pectus excavatum) y esc\u00e1pulas aladas con tendencia a la cifosis dorsal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel cardiopulmonar se ausculta un soplo en mesocardio, valorado como funcional en la consulta de Cardiolog\u00eda ya que la paciente est\u00e1 asintom\u00e1tica y el ecocardiograma fue normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a las extremidades existe una hiperlaxitud articular; manos con dedos largos; genu valgo y pies cavos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Evoluci\u00f3n cl\u00ednica:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Desde los 7 a\u00f1os de edad destaca una disminuci\u00f3n en la velocidad de crecimiento con una\u00a0 talla por debajo del percentil 3 para su edad y sexo, con seguimiento en las consultas de Endocrinolog\u00eda Pedi\u00e1trica cada 6-12 meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la edad de 12 a\u00f1os presentaba ausencia de caracteres sexuales secundarios y velocidad de crecimiento disminuida. Se realiz\u00f3 un estudio de secreci\u00f3n de hormona de crecimiento con<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">resultado compatible con disfunci\u00f3n neurosecretora. Por tanto, se instaur\u00f3 tratamiento sustitutivo con GH desde los 13 y medio hasta los 17 a\u00f1os y 8 meses, cuando alcanz\u00f3 su talla final (162,1 cm, P30-40). A los 15 a\u00f1os inici\u00f3 el desarrollo mamario y pubarquia progresiva con menarqu\u00eda a los 18 a\u00f1os. Desde entonces refiere un total de 5 ciclos menstruales de escasa cantidad. De momento se decide no iniciar tratamiento con anticonceptivos orales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la siguiente imagen podemos apreciar la gr\u00e1fica de percentil de peso y talla de nuestra paciente ajustada por edad y sexo, en la que destaca la talla por debajo del percentil 3 hasta la instauraci\u00f3n del tratamiento sustitutivo con GH, con el que finalmente alcanza un percentil 30- 40 al cumplir la mayor\u00eda de edad. (Ver anexo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Diagn\u00f3stico:<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la consulta de Gen\u00e9tica se solicit\u00f3 la realizaci\u00f3n de CGH-Array, cuyo resultado fue:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Deleci\u00f3n intersticial de 7,7 Mb en el segmento proximal del brazo largo del cromosoma 4, que afecta a las bandas q13.2-13.3, alterando la dosis de m\u00e1s de 50<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Monosom\u00eda segmentaria de 263 Kb en la banda cromos\u00f3mica Xq27.2 que no alterar\u00eda la estructura ni la dosis de ning\u00fan gen. Coincide parcialmente con regiones variables en n\u00famero de copia (CNVs) conocidas y descritas en la poblaci\u00f3n normal, de modo que es poco probable que tenga relaci\u00f3n con el fenotipo de la<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para determinar si la deleci\u00f3n del 4q era \u201cde novo\u201d o una variante heredada se realiz\u00f3 CGH- Array de muestras parenterales cuyo resultado confirm\u00f3 que la deleci\u00f3n 4q era \u201cde novo\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras presentarse el caso cl\u00ednico se ha llevado a cabo una revisi\u00f3n y an\u00e1lisis estricto de la bibliograf\u00eda existente sobre el tema para poder obtener conclusiones basadas en evidencias cient\u00edficas. La b\u00fasqueda se ha realizado en las bases de datos Pubmed y Cochrane utilizando las palabras clave a trav\u00e9s de operadores booleanos, sin restricci\u00f3n idiom\u00e1tica y seleccionando aquellos art\u00edculos cuyo contenido se ajusta al objetivo de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El S\u00edndrome Del. 4q es un trastorno cromos\u00f3mico poco frecuente en la poblaci\u00f3n general, con una incidencia estimada de 1\/100.000 reci\u00e9n nacidos (1, 2). Cabe destacar que no se han encontrado diferencias significativas entre sexos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se produce por una deleci\u00f3n de tama\u00f1o variable en el brazo largo del cromosoma 4 y dependiendo de la localizaci\u00f3n de la misma podemos dividir dicho s\u00edndrome en dos grupos (3):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Deleci\u00f3n intersticial: a su vez se divide en regi\u00f3n proximal (desde el centr\u00f3mero hasta 4q22) y distal (4q22-q31).<\/li>\n<li>Deleci\u00f3n terminal: asimismo se encuentra la regi\u00f3n proximal (4q31-q33) y la regi\u00f3n distal (4q33-q35.2).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los trabajos publicados relacionados con el s\u00edndrome del. 4q se constata que son m\u00e1s frecuentes las deleciones a nivel del extremo m\u00e1s distal del brazo largo del cromosoma y precisamente \u00e9stas se correlacionan con un fenotipo cl\u00ednico bien descrito, que incluye deformidad en extremidades, dedos y u\u00f1as, afectaci\u00f3n card\u00edaca, rasgos faciales caracter\u00edsticos y discapacidad intelectual, entre otras. Tras las \u00faltimas investigaciones se ha propuesto que la regi\u00f3n cr\u00edtica se localiza en la regi\u00f3n 4q33 puesto que la mayor\u00eda de los casos descritos con fenotipo t\u00edpico presentan la deleci\u00f3n en la misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque sean menos frecuentes, las deleciones tambi\u00e9n se pueden encontrar en el segmento proximal, dando lugar a cuadros cl\u00ednicos mucho m\u00e1s variables, lo que dificulta mucho englobarlos como un s\u00edndrome. La prevalencia es mayor a nivel 4q12-q21.1 (de hecho nuestra paciente pertenece a este grupo), aunque no se ha determinado a\u00fan la regi\u00f3n cr\u00edtica. Las manifestaciones cl\u00ednicas comunes en estos casos son discapacidad intelectual, retraso ponderoestatural y dismorfismo facial (4, 5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Strehle et al. define todas estas alteraciones cromos\u00f3micas con sus fenotipos caracter\u00edsticos como \u201cS\u00edndrome 4q\u201d que forma parte de los llamados s\u00edndromes MCA\/MR (multiple congenital anomalies\/mental retardation), en los que la cl\u00ednica se caracteriza por discapacidad intelectual asociada a diferentes malformaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestro caso cl\u00ednico presenta una deleci\u00f3n del brazo largo del cromosoma 4 en la regi\u00f3n q13.2-q13.3, perteneciendo por tanto al grupo de las deleciones a nivel intersticial. A continuaci\u00f3n vamos a analizar en profundidad las manifestaciones cl\u00ednicas de 12 casos descritos en la literatura cient\u00edfica con deleciones que involucran las bandas 4q11- 4q21, compar\u00e1ndolas con las que presenta nuestra paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Gestaci\u00f3n y nacimiento<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los nacimientos fueron a t\u00e9rmino con un parto sin complicaciones tras un embarazo normal sin alteraciones destacables, muy similar a la gestaci\u00f3n de nuestra paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Fenotipo<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La exploraci\u00f3n inicial de nuestra paciente revel\u00f3 par\u00e1metros antropom\u00e9tricos en los percentiles de normalidad con rasgos dism\u00f3rficos: cara aplanada con braquicefalia, desviaci\u00f3n superior de los p\u00e1rpados y puente nasal ancho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El fenotipo observado en los diferentes casos cl\u00ednicos incluye: cabeza cuadrada; frente alta, abovedada y prominente; fisuras palpebrales oblicuas; puente nasal ancho o plano; orejas bajas; occipucio plano; boca peque\u00f1a con labio superior corto; microretrognatia y paladar hendido, entre otros (1, 6). En ocasiones, estos rasgos se presentan de forma sutil de modo que, o bien pasan desapercibidos, o bien no se les otorga la suficiente importancia como para comenzar un estudio gen\u00e9tico desde el nacimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipoton\u00eda y la laxitud a nivel de las articulaciones han sido dos hallazgos comunes en todos los casos descritos, incluyendo el nuestro (7- 9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>\u00d3rganos internos<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nuestra paciente no presenta ninguna malformaci\u00f3n a nivel de \u00f3rganos principales, tan s\u00f3lo un soplo cardiaco funcional, que tambi\u00e9n ha sido descrito en la literatura (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A nivel card\u00edaco hemos encontrados cuatro alteraciones en relaci\u00f3n a la deleci\u00f3n del 4q: Comunicaci\u00f3n Interauricular; Comunicaci\u00f3n Interventricular; Tetralog\u00eda de Fallot y Ductus Arterial Persistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La deleci\u00f3n podr\u00eda constituir un factor de riesgo para enfermedad epil\u00e9ptica puesto que algunos pacientes presentan convulsiones en la infancia (7). Nuestra paciente tuvo dos crisis t\u00f3nico- cl\u00f3nicas con buen control tras tratamiento antiepil\u00e9ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Desarrollo<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El retraso de desarrollo (m\u00e1s notorio a nivel del habla que a nivel motor) es constante en todos los casos publicados, as\u00ed como la discapacidad intelectual, y precisamente estos dos constituyen los principales hallazgos cl\u00ednicos que definen este s\u00edndrome (6) (7) (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de los pacientes (incluyendo a la nuestra) presentan dificultad en el aprendizaje moderada- grave, requiriendo educaci\u00f3n especial y adaptaci\u00f3n curricular. De hecho s\u00f3lo se<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">conoce una \u00fanica ni\u00f1a portadora de la deleci\u00f3n a nivel 4q12-13.1 con un aprendizaje totalmente normal (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El habla y el lenguaje est\u00e1n marcadamente retrasados, pero no hay suficiente evidencia para decir si la demora es desproporcionada a la discapacidad en el \u00e1rea de aprendizaje. Probablemente esta dificultad se encuentre en relaci\u00f3n a un bajo tono muscular en la boca y en la cara.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, la hipoton\u00eda es la responsable, junto con la laxitud de las articulaciones, de la torpeza y el retraso a la hora de comenzar a andar. A pesar de que en nuestro caso no sea\u00a0 muy marcado este hallazgo, puesto que el inicio de la sedestaci\u00f3n fue a los 7 meses (normal a los 6) y el inicio de la deambulaci\u00f3n a los 16 (normal a los 12-15), s\u00ed que se han descrito casos m\u00e1s graves en los que \u00e9sta \u00faltima comenzaba a los dos a\u00f1os de edad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Valores Antopom\u00e9tricos<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras revisar la literatura, observamos que los patrones de crecimiento var\u00edan mucho entre los portadores de la deleci\u00f3n antes y despu\u00e9s del nacimiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El peso del reci\u00e9n nacido oscila entre un 5% m\u00e1s bajo y un 75% superior respecto a la poblaci\u00f3n sana, aunque la mayor\u00eda de los beb\u00e9s tienen un peso de nacimiento promedio o algo inferior a la media. Posteriormente, en la mayor\u00eda de los casos se aprecia que la ganancia de peso es lenta y muchas veces se estanca.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto a la velocidad de crecimiento tambi\u00e9n encontramos diferencias. Dos de los casos descritos presentan una altura superior a la media; otros tienen una altura promedio; pero lo m\u00e1s habitual es que sea inferior e incluso pueda llegar a considerarse como talla baja. En tal caso habr\u00eda que realizar un estudio completo solicitando la hormona de crecimiento y la edad \u00f3sea, como se hizo con nuestra paciente, cuyo resultado revel\u00f3 que ambas estaban disminuidas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un hallazgo com\u00fan es que el tama\u00f1o de la cabeza es grande en relaci\u00f3n con el tama\u00f1o corporal y el peso, tanto en el nacimiento como en la infancia (10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez descritos los principales hallazgos cl\u00ednicos podemos constatar que la gran variabilidad de los mismos hace que sea muy dif\u00edcil definir un fenotipo concreto en relaci\u00f3n a la deleci\u00f3n 4q. Se ha observado que cuanto m\u00e1s parecido es el segmento delecionado y con ello las bandas portadoras de los diferentes genes, m\u00e1s similitud encontramos respecto a la cl\u00ednica. De este modo, hemos analizado la gran heterogeneidad y gravedad de manifestaciones que encontramos en este s\u00edndrome, que se deben principalmente al tama\u00f1o de la deleci\u00f3n y a los genes implicados en la misma (1, 10).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para llevar a cabo el diagn\u00f3stico del S\u00edndrome 4q debemos basarnos en la sospecha cl\u00ednica y la confirmaci\u00f3n por estudio gen\u00e9tico.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Manifestaciones cl\u00ednicas: Es fundamental realizar una historia cl\u00ednica completa y detallada, que recoja el motivo de consulta y los antecedentes familiares (\u00e1rbol geneal\u00f3gico). Asimismo, se detallar\u00e1 la somatometr\u00eda neonatal indicando las medidas de peso, longitud y per\u00edmetro cef\u00e1lico, compar\u00e1ndolas con las tablas de percentiles estandarizadas. A continuaci\u00f3n debemos realizar una adecuada anamnesis por aparatos para ver si el paciente presenta alguno de los rasgos propios de este s\u00edndrome (dismorfia facial, hipoton\u00eda, laxitud de extremidades\u2026). No debemos olvidar anotar el desarrollo psicomotor y del lenguaje, la adaptabilidad social\u00a0 y por supuesto, su capacidad intelectual ya que el discapacidad intelectual es pr\u00e1cticamente com\u00fan en todos los casos descritos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, ante la ausencia de criterios cl\u00ednicos diagn\u00f3sticos para el s\u00edndrome del. 4q, el mismo se confirmar\u00eda con la realizaci\u00f3n del estudio gen\u00e9tico con CGH-Array. Que ha superado a las t\u00e9cnicas de citogen\u00e9tica convencional (cariotipo, t\u00e9cnicas de bandeo, FISH, etc.):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hibridaci\u00f3n gen\u00f3mica comparada en micromatrices (CGH-Array): Es actualmente la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n para detectar la presencia de p\u00e9rdidas\/ganancias submicrosc\u00f3picas en todo el genoma (11). Con esta combinaci\u00f3n logramos identificar alteraciones de 45 Kb a 1 Mb sin requerir ning\u00fan conocimiento a priori de la regi\u00f3n gen\u00f3mica involucrada, de modo que no hace falta que con la sospecha cl\u00ednica tengamos que conocer el cromosoma afectado, a diferencia de lo que ocurre con FISH, que analiza \u00fanicamente un locus determinado (12).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras revisar la literatura constatamos que salvo alg\u00fan caso en el que la deleci\u00f3n 4q era de gran tama\u00f1o, el cariotipo de los pacientes es normal (46,XX \u00f3 46,XY), de modo que hoy en d\u00eda tenemos que recurrir al CGH-Arrray como t\u00e9cnica diagn\u00f3stica de elecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los beneficios que aporta respecto a las dem\u00e1s es que puede definir exactamente el tama\u00f1o de la deleci\u00f3n y los genes implicados en la misma, aportando una resoluci\u00f3n superior al diagn\u00f3stico y facilitando asimismo la correlaci\u00f3n genotipo-fenotipo, que es de especial inter\u00e9s para la descripci\u00f3n de futuros casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso cl\u00ednico el cariotipo fue normal, pero ante la elevada sospecha cl\u00ednica de alteraci\u00f3n cromos\u00f3mica se mand\u00f3 una muestra de ADN para estudio de todo el genoma por CGH-Array de la paciente, observ\u00e1ndose una deleci\u00f3n intersticial de 7.7 Mb en el segmento proximal del brazo largo del cromosoma 4, que afecta a las bandas q13.2-13.3. El CGH-Array de los progenitores fue normal, de modo que se determin\u00f3 que la mutaci\u00f3n observada es \u201cde novo\u201d y no hereditaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha explicado anteriormente el S\u00edndrome Del. 4q engloba todas las caracter\u00edsticas derivadas de la deleci\u00f3n de tama\u00f1o variable del brazo largo del cromosoma 4. Hasta ahora, hemos descrito el fenotipo cl\u00e1sico de la deleci\u00f3n intersticial proximal (de 4q12-q21) puesto que nuestra paciente es portadora de la misma; pero es fundamental conocer la cl\u00ednica que se correlaciona con la falta de genes del resto del cromosoma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asumimos que existe un amplio espectro fenot\u00edpico muy variable, pero algunas de las caracter\u00edsticas comunes en los casos portadores de deleci\u00f3n a nivel terminal son malformaciones esquel\u00e9ticas y craneofaciales, retraso de crecimiento, hipoton\u00eda y discapacidad intelectual (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A diferencia de la deleci\u00f3n intersticial, la terminal se asocia m\u00e1s frecuentemente complicaciones durante la gestaci\u00f3n y el nacimiento, con casos de hydrops fetalis, parto prematuro y bajo peso (14).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dos de las caracter\u00edsticas pr\u00e1cticamente comunes son la hipoton\u00eda y la alteraci\u00f3n en los dedos en manos y pies (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La gravedad de la cl\u00ednica depende de la cantidad y el tipo de genes delecionados, pero desde la deleci\u00f3n m\u00e1s peque\u00f1a detectada (160 kb con 3 genes) hasta la m\u00e1s grande (25.7 Mb con 45<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">genes afectados) se observa talla baja con acortamiento de extremidades, alteraci\u00f3n del movimiento y del desarrollo y problemas de incontinencia urinaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo hay que destacar que la patolog\u00eda a nivel de \u00f3rganos principales es m\u00e1s grave que\u00a0 la que se relaciona con la deleci\u00f3n proximal. Las manifestaciones m\u00e1s relevantes son las malformaciones card\u00edacas, no por su frecuencia, ya que se han descrito en menos de la mitad de los casos recogidos en la literatura, sino por su gravedad, requiriendo incluso tratamiento quir\u00fargico. Principalmente se han descrito comunicaciones interauriculares o interventriculares, que causan un flujo circulatorio an\u00f3malo, que puede influir en la calidad de vida del reci\u00e9n nacido e incluso comprometer su vida. Por esta raz\u00f3n se deber\u00e1 realizar un seguimiento cardiol\u00f3gico de los pacientes con deleci\u00f3n 4q, incluso aunque est\u00e9n asintom\u00e1ticos (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una vez comparadas las dos regiones en las que se puede producir la deleci\u00f3n (proximal y terminal), el diagn\u00f3stico diferencial del s\u00edndrome 4q podr\u00eda abarcar todas aquellas cromosomopat\u00edas cuya cl\u00ednica fundamental sea discapacidad intelectual, retraso del crecimiento y\/o dismorfia facial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos encontramos ante una patolog\u00eda que actualmente no tiene tratamiento curativo, s\u00f3lo sintom\u00e1tico, y que debe ser abordada desde un equipo multidisciplinar porque afecta a varios \u00f3rganos y sistemas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con deleci\u00f3n a nivel del cromosoma 4 tienen que ser valorados primeramente en la Consulta de Gen\u00e9tica Cl\u00ednica para identificar los rasgos dism\u00f3rficos y relacionarlos con otros hallazgos cl\u00ednicos y el resultado de los estudios gen\u00e9ticos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe llevar a cabo un seguimiento de estos pacientes en las consultas generales de Pediatr\u00eda para identificar las diferentes complicaciones que van surgiendo con la finalidad de derivar a la consulta especializada de cada una de ellas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Servicio de Rehabilitaci\u00f3n y Fisioterapia: Es fundamental para mejorar la hipoton\u00eda e hiperlaxitud de extremidades asociadas al s\u00edndrome, puesto que mejora la motricidad fina y la fuerza muscular, mejorando en consecuencia el desarrollo a nivel motor del reci\u00e9n nacido. Asimismo, es fundamental asegurar un lenguaje fluido y comprensible, de modo que si existe alg\u00fan problema a este nivel se valorar\u00e1 la intervenci\u00f3n de un logopeda.<\/li>\n<li>Consulta de Endocrinolog\u00eda Pedi\u00e1trica: Como ya se ha visto, la mayor\u00eda de estos pacientes (incluido nuestro caso) presentan un retraso de crecimiento asociado a un d\u00e9ficit de GH, de modo que hay que instaurar un tratamiento sustitutivo con dosis de 25-50 \u00b5g\/kg\/d\u00eda, que se mantendr\u00e1 hasta que el paciente alcance la talla final, hecho que ocurre cuando la velocidad de crecimiento es inferior a 2 cm\/a\u00f1o o cuando de las ep\u00edfisis de los huesos largos se han fusionado por completo. Se comprobar\u00e1 la respuesta al tratamiento calculando la talla y velocidad de crecimiento cada 3-6 meses y se ajustar\u00e1 la dosis en funci\u00f3n de la<\/li>\n<li>Consulta de Cardiolog\u00eda Pedi\u00e1trica: El s\u00edndrome 4q predispone a enfermedades card\u00edacas, descritas previamente. Por ello se aconseja una valoraci\u00f3n ecocardiogr\u00e1fica aunque el paciente est\u00e9 asintom\u00e1tico dada la gravedad de las<\/li>\n<li>Consulta de Neurolog\u00eda Pedi\u00e1trica: Como hemos visto en nuestro caso, es frecuente que se asocie a riesgo de convulsiones y epilepsia, por lo que ante aparici\u00f3n de las mismas habr\u00eda que solicitar un EEG y poner el tratamiento m\u00e1s<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Consulta de Psiquiatr\u00eda Infantil: Una de las principales limitaciones en la vida diaria de estas personas es la discapacidad intelectual, de modo que tiene que ser uno de nuestras prioridades, por las implicaciones que tiene a nivel familiar, social, de desarrollo, emocional y educativo (16). Lo primero que tenemos que hacer es determinar el grado (leve, moderado, grave) en funci\u00f3n del Cociente Intelectual seg\u00fan la edad y la habilidad verbal, con adecuaci\u00f3n cultural. Debemos tener en cuenta la posibilidad de comorbilidad psiqui\u00e1trica. De hecho, los trastornos de ansiedad y la conducta agresiva son entre 2 y 3 veces m\u00e1s frecuentes respecto a la poblaci\u00f3n general. Asimismo, un 24% de los pacientes con discapacidad intelectual sufre alg\u00fan episodio de psicosis; del 7 al 15% presenta un d\u00e9ficit de atenci\u00f3n y entre el 1 y el 11% asocian depresi\u00f3n (17). Si apareciera cualquiera de ellos habr\u00eda que poner un tratamiento espec\u00edfico, pero siempre partiremos de la psicoterapia, cuyo objetivo es la adaptaci\u00f3n familiar y comunitaria. Es fundamental la detecci\u00f3n e intervenci\u00f3n precoz puesto que el cerebro presenta mayor plasticidad en etapas tempranas del<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras explicar al paciente y a su familia el problema, se ponen en marcha los distintos tipos de terapia que mejor se adec\u00faen, incluyendo adaptaci\u00f3n curricular para promover la socializaci\u00f3n a nivel escolar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRON\u00d3STICO Y ASESORAMIENTO GEN\u00c9TICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como hemos visto hasta ahora, la amplia variabilidad cl\u00ednica del s\u00edndrome Del. 4q hacen muy dif\u00edcil determinar un pron\u00f3stico concreto, que depender\u00e1 fundamentalmente de la gravedad de las manifestaciones y de la precocidad a la hora de diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha comprobado que cuanto mayor es el tama\u00f1o de la deleci\u00f3n, m\u00e1s genes se ven implicados en la misma y por lo tanto, mayor repercusi\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Podemos decir que la manifestaci\u00f3n m\u00e1s grave descrita para el s\u00edndrome 4q es a nivel card\u00edaco, de modo que podemos establecer que las alteraciones cardiovasculares ser\u00e1n el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante en estos casos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la herencia de esta enfermedad, cabe destacar que la mayor parte de las deleciones son mutaciones \u201cde novo\u201d. La deleci\u00f3n que se produce \u201cde novo\u201d se debe a un error durante la recombinaci\u00f3n mei\u00f3tica que conduce a una p\u00e9rdida de material cromos\u00f3mico de uno de los dos alelos. Sin embargo, tambi\u00e9n es posible que la deleci\u00f3n se produzca en la divisi\u00f3n mit\u00f3tica de los gametos, surgiendo as\u00ed un patr\u00f3n de mosaicismo, que aumentar\u00eda la probabilidad de tener otro hijo con la misma mutaci\u00f3n. En estos casos est\u00e1 indicado realizar un adecuado diagn\u00f3stico gen\u00e9tico prenatal aunque el riesgo de recurrencia suela ser bajo (18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pese a que la aparici\u00f3n de la deleci\u00f3n suele ser de forma espor\u00e1dica y por tanto, la tasa de recurrencia en posteriores gestaciones es la misma que la de la poblaci\u00f3n general, se suele recomendar asesoramiento gen\u00e9tico a los padres para pr\u00f3ximas gestaciones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo inmediato del asesoramiento es aportar informaci\u00f3n objetiva disponible a la pareja que desea conocer el riesgo de aparici\u00f3n (ocurrencia), o de repetici\u00f3n (recurrencia) de una alteraci\u00f3n gen\u00e9tica en su descendencia, as\u00ed como sobre las posibles acciones de asistencia m\u00e9dica y social que se pueden considerar anterior al embarazo y durante o posterior al mismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este trabajo se ha abordado una enfermedad gen\u00e9tica de baja prevalencia englobada bajo el t\u00e9rmino \u201cS\u00edndrome del. 4q\u201d puesto que se debe a una p\u00e9rdida de parte del brazo largo del cromosoma 4. Resulta sorprendente la gran variabilidad fenot\u00edpica descrita en la literatura, que depende fundamentalmente de los genes implicados en la misma. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas tales como la hipoton\u00eda, la discapacidad intelectual, el retraso psicomotor y pondo-estatural nos ponen en alerta hacia un posible trastorno cromos\u00f3mico y con ello, el inicio de un estudio gen\u00e9tico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las nuevas t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas como el CGH-Array (cariotipo molecular) permiten un estudio completo de todo el genoma para valorar el tama\u00f1o de la deleci\u00f3n y los genes implicados en la misma, de modo que facilita una correlaci\u00f3n genotipo-fenotipo m\u00e1s precisa, muy \u00fatil para estudiar los nuevos casos que aparezcan en un futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 indicado ofrecer a la pareja un asesoramiento gen\u00e9tico, aunque la mayor\u00eda de las mutaciones descritas sean \u201cde novo\u201d, lo que plantea un importante problema \u00e9tico, ya que es dif\u00edcil predecir el cuadro cl\u00ednico que va a presentarse en el reci\u00e9n nacido, aunque bas\u00e1ndonos en los casos descritos hasta el momento es l\u00f3gico asumir que el retraso psicomotor y la discapacidad intelectual est\u00e9n presentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de los pacientes portadores de una deleci\u00f3n 4q debe valorarse en cada caso particular en funci\u00f3n de las manifestaciones cl\u00ednicas presentes y la gravedad de las mismas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento hasta el momento es \u00fanicamente sintom\u00e1tico, y engloba una atenci\u00f3n y seguimiento multidisciplinarios, adapt\u00e1ndose a las necesidades que vayan surgiendo en cada caso, siendo especialmente importante la adaptaci\u00f3n social y el apoyo psicol\u00f3gico familiar.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2020\/paciente-con-delecion-del-cromosoma-4.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Strehle EM, Ahmed OA, Hameed M, Russell The 4q- syndrome. <em>Genet Couns<\/em>. 2001; 12:327\u201339.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Strehle EM, Bantock The phenotype of patients with 4q-syndrome. <em>Genet Couns<\/em>. 2003;14:195\u2013205.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Vona B, Nanda I, Neuner C, Schr\u00f6der J, Kalscheuer VM, Shehata-Dieler W, et al. Terminal chromosome 4q deletion syndrome in an infant with hearing impairment and moderate syndromic features: Review of <em>BMC Med Genet. <\/em>2014;15:1-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Keeling SL, Lee-Jones L, Thompson P. Interstitial deletion 4q32-34 with ulnar deficiency: 4q33 may be the critical region in 4q terminal deletion syndrome. <em>Am J Med Genet<\/em>. 2001;99:94-98.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Monz\u00f3n AC, Molins EG, Arrondo MS, Angulo RR. Deleci\u00f3n intersticial del brazo largo del cromosoma 4 ( 4q12q21 .1): comunicaci\u00f3n de un nuevo caso. <em>Acta Pediatr Esp<\/em>. 2008;66(5):237-40.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Lech H, Kubalska J, Wisniewski L. The child with congenital anomalies and interstitial deletion of the long arm of chromosome <em>Klin Padiatr. 1982;194:117-19.<\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Funderburk SJ, Crandall BF. Dominant piebald trait in a retarded child with a reciprocal translocation and a small intercalary deletion. <em>Am J Hum <\/em>1974;26:715-22.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Beall MH, Falk RE, Ying KL. A patient with an interstitial deletion of the proximal portion of the long arm of chromosome 4. <em>Am J Med Genet. <\/em>1988;31:553-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mascari MJ, Mowrey PN, Ramer JC, Ladda RL. Severe mental retardation and mild dysmorphism: association with an uncommon interstitial deletion of chromosome 4. <em>Am J Hum Genet<\/em>. 1989;45:82.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Curtis MA, Quarrell OWJ, Cobon AM, Cummins M. Interstitial deletion of chromosome 4, del(4)(q12q21.1), in a child with multiple congenital abnormalities. <em>Am J Med Genet<\/em>. 1990; 27:64-66.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hernando Davalillo C. Caracterizaci\u00f3n de anomal\u00edas cromos\u00f3micas en diagn\u00f3stico prenatal y postnatal mediante t\u00e9cnicas de citogen\u00e9tica molecular. Tesis Doctoral. 2005;1- 269.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Pinkel D, Segraves R, Sudar D, Clark S, Poole I, Kowbel D, et al. Analysis of DNA copy number variation using comparative genomic hybridization to microarrays. <em>Nat Genet<\/em>. 1998;20(2):207-11.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Strehle EM, Gruszfeld D, Schenk D, Mehta SG, Simonic I, Huang T. The spectrum of 4q- syndrome illustrated by a case series. <em>Gene <\/em>[Internet]. 2012;506(2):387-91.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Strehle EM, Yu L, Rosenfeld JA, Donkervoort S, Zhou Y, Chen TJ, et al. Genotype- phenotype analysis of 4q deletion syndrome: Proposal of a critical region. <em>Am J Med Genet Part A<\/em>. 2012;158 A(9):2139-51.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Huang T, Lin AE, Cox\u00a0 GF, Golden\u00a0\u00a0 WL, Feldman\u00a0\u00a0 GL, Ute\u00a0\u00a0 M, et\u00a0\u00a0 Cardiac phenotypes in chromosome 4q- syndrome with and without a deletion of the hand gene. <em>Genet Med<\/em>. 2002;4(6):464-7.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bouras N, Holt G, Day K, Okasha A, Bradshaw J, Brooks D, et al. Salud mental en el discapacidad intelectual.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Katz G, Lazcano PE. Intellectual disability: definition, etiological factors, classification, diagnosis, treatment and prognosis. <em>Salud P\u00fabl. M\u00e9x<\/em>. 2008;50(2):132-42.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ramos FJ, Ballesta F. Asesoramiento gen\u00e9tico. En: Tratado de Pediatr\u00eda. Cruz M Ed. Vol. I, 9\u00aa Madrid: Erg\u00f3n, S.A; 2006:211-215.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A prop\u00f3sito de un caso: Manejo del paciente con deleci\u00f3n del cromosoma 4 Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano Vol. XVI; n\u00ba 1; 11<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[100,184],"tags":[14184,692,14183,14182,14185,14181],"class_list":["post-60381","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-genetica","category-pediatria-neonatologia","tag-analisis-genetico-molecular","tag-caso-clinico","tag-cgh-array","tag-delecion-4q","tag-hibridacion-genomica-comparativa","tag-sindrome-4q","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>A prop\u00f3sito de un caso: Manejo del paciente con deleci\u00f3n del cromosoma 4<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"A prop\u00f3sito de un caso: Manejo del paciente con deleci\u00f3n del cromosoma 4 Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano Vol. XVI; 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