{"id":60404,"date":"2021-01-14T10:06:38","date_gmt":"2021-01-14T09:06:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=60404"},"modified":"2021-01-14T10:07:38","modified_gmt":"2021-01-14T09:07:38","slug":"actuacion-anestesica-ante-un-caso-susceptible-de-hipertermia-maligna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actuacion-anestesica-ante-un-caso-susceptible-de-hipertermia-maligna\/","title":{"rendered":"Actuaci\u00f3n anest\u00e9sica ante un caso susceptible de hipertermia maligna"},"content":{"rendered":"

Actuaci\u00f3n anest\u00e9sica ante un caso susceptible de hipertermia maligna<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda del Mar Soria Lozano<\/p>\n

Vol. XVI; n\u00ba 1; 5<\/p>\n

Anesthetic action in a case susceptible to malignant hyperthermia<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/12\/2020<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 12\/01\/2021<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. N\u00famero 1 \u2013\u00a0 Primera quincena de Enero de 2021 – P\u00e1gina inicial: Vol. XVI; n\u00ba 1; 5<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda del Mar Soria Lozano. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Mario Lahoz Monta\u00f1\u00e9s. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Sergio Gil Clavero. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Laura For\u00e9s Lisbona. M\u00e9dico Interno Residente en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Patricia Garc\u00eda-Consuegra Tirado. M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Aurora Callau Calvo. M\u00e9dico Especialista en Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Hospital Comarcal Alca\u00f1iz. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Cristina Badel Rubio. Enfermera Obst\u00e9trico-Ginecol\u00f3gica. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragon\u00e9s de Salud. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

La hipertermia maligna es un s\u00edndrome hipermetab\u00f3lico que ocurre en pacientes susceptibles, tras la exposici\u00f3n a un f\u00e1rmaco anest\u00e9sico desencadenante (t\u00edpicamente relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina y los anest\u00e9sicos inhalatorios). Es dif\u00edcil estimar su verdadera incidencia ya que su elevada mortalidad y su amplio diagn\u00f3stico diferencial dificultan la notificaci\u00f3n de casos. Este cuadro se desencadena por una regulaci\u00f3n anormal de los receptores de rianodina, que se abren de forma prolongada causando una liberaci\u00f3n masiva\u00a0 del calcio del ret\u00edculo sarcoplasm\u00e1tico al interior celular con la aparici\u00f3n de cambios metab\u00f3licos y acidosis celular.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son variadas y consisten en: elevaci\u00f3n del CO2, taquicardia e inestabilidad hemodin\u00e1mica, acidosis metab\u00f3lica y respiratoria, sudoraci\u00f3n profusa, hiperpirexia, elevaci\u00f3n de CPK, mioglobinuria, fallo renal, CID y finalmente arritmias con parada cardiorrespiratoria.<\/p>\n

El tratamiento con dantroleno s\u00f3dico inhibe la liberaci\u00f3n de calcio al antagonizar los receptores de rianodina. Adem\u00e1s hay que tratar de forma sintom\u00e1tica todas las posibles complicaciones derivadas del cuadro.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo se realiza con el test de contracci\u00f3n de fibra muscular expuesta a cafe\u00edna y halotano tras biopsia de m\u00fasculo en pacientes con cuadro cl\u00ednico sugestivo o pacientes susceptibles de presentar hipertermia maligna.<\/p>\n

Ante este grave evento la protocolizaci\u00f3n del manejo ayuda a garantizar que el paciente recibe una atenci\u00f3n fiable y segura.<\/p>\n

Palabras clave: Actuaci\u00f3n anest\u00e9sica, hipertermia maligna, s\u00edndrome hipermetab\u00f3lico<\/p>\n

ABSTRACT:<\/strong><\/p>\n

Malignant hyperthermia is a hypermetabolic syndrome that appears in susceptible patients after exposure to certain anaesthetic drugs (typically depolarizing muscle relaxants such as succinylcholine and inhalation anesthetics). It is difficult to estimate the true incidence because its high mortality and its wide differential diagnosis make it difficult to report cases.\u00a0 This condition is induced by an abnormal regulation of ryanodine receptors, producing a massive release of calcium from the sarcoplasmic reticulum in the striate muscle with the appearance of metabolic changes and cellular acidosis.<\/p>\n

Clinical manifestations include: CO2 increase, tachycardia, haemodynamic instability, metabolic and respiratory acidosis, profuse sweating, hyperpyrexia, CPK increase, myoglobinuria, kidney failure, disseminated intravascular coagulation (DIC), and ending arrhythmias and cardiac arrest.<\/p>\n

Dantrolene sodium is a ryanodine receptor antagonist, and inhibits the release of intracellular calcium. In addition, all possible complications derived from the malignant hyperthermia must be treated symptomatically.<\/p>\n

Definitive diagnosis is achieved by the exposure of muscle fibres to caffeine and halothane in patients with a suggestive clinical or patients susceptible to presenting malignant hyperthermia.<\/p>\n

Protocols can help guarantee a reliable and secure management when this severe event occurs.<\/p>\n

Keywords: Anesthetic action, malignant hyperthermia, hypermetabolic syndrome<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n

Mujer de 45 a\u00f1os con marcada elevaci\u00f3n de la enzima creatina quinasa (CK) en tres anal\u00edticas sangu\u00edneas de control hasta valores que triplicaban los considerados en rango de normalidad y cuyo hermano tambi\u00e9n presenta marcada elevaci\u00f3n de dicha enzima, se programa en el parte quir\u00fargico para someterse a una gastrectom\u00eda vertical laparosc\u00f3pica por obesidad.<\/p>\n

Ante la posibilidad de sufrir una miopat\u00eda gen\u00e9tica con el consiguiente riesgo de desarrollar hipertermia maligna, en el quir\u00f3fano se tomaron las medidas necesarias para detectarlo inmediatamente y tratar el cuadro si fuera preciso.<\/p>\n

Se inform\u00f3 a la paciente de los riesgos anest\u00e9sicos y firmo los consentimientos para anestesia general. Adem\u00e1s se concret\u00f3 con el servicio de Cirug\u00eda General la toma de una biopsia muscular para an\u00e1lisis anatomopat\u00f3logo para descartar miopat\u00edas.<\/p>\n

Previa a la intervenci\u00f3n se cambi\u00f3 la cal sodada del respirador y se dej\u00f3 preparada la dosis de dantroleno (2,5 mg\/kg de peso).<\/p>\n

La inducci\u00f3n anest\u00e9sica fue con fentanilo, propofol y rocuronio como relajante muscular y el mantenimiento con propofol para mantener BIS en rango 40-60, evitando de este modo los gases halogenados y relajantes despolarizantes, cl\u00e1sicamente reconocidos como posibles desencadenantes de una crisis de hipertermia maligna. Asimismo se control\u00f3 la temperatura corporal y de quir\u00f3fano durante toda la intervenci\u00f3n de forma rigurosa y se avis\u00f3 a todo el equipo de quir\u00f3fano y de anestesia de los riesgos de la paciente.<\/p>\n

Afortunadamente la operaci\u00f3n transcurri\u00f3 sin complicaciones ni incidencias destacables, de modo que la extubaci\u00f3n fue llevada a cabo en quir\u00f3fano y la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimaci\u00f3n Postquir\u00fargica durante unas horas para control postoperatorio.<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

La revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de la hipertermia maligna surgi\u00f3 ante la preparaci\u00f3n de una anestesia en una paciente con riesgo de miopat\u00eda gen\u00e9tica, factor que cl\u00e1sicamente se ha relacionado con riesgo aumentado de sufrir hipertermia maligna. Se comenz\u00f3 con los textos cl\u00e1sicos de Anestesiolog\u00eda, seguido de una revisi\u00f3n muy extensa de los art\u00edculos referidos en la base de datos MEDLINE de los \u00faltimos a\u00f1os, a trav\u00e9s fundamentalmente del acceso por PubMed, empleando las palabras clave del tesauro (MeSH) Malignant Hyperthermia, dantrolene, muscle relaxants y Anesthesia usando los operadores booleanos. Para la b\u00fasqueda de p\u00e1ginas web dedicadas a esta patolog\u00eda se utiliz\u00f3 el buscador Google con los mismos t\u00e9rminos del tesauro empleados en PubMed.<\/p>\n

Tras seleccionar los art\u00edculos de aparente relevancia se procedi\u00f3 a la obtenci\u00f3n del texto completo y de este modo realizar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica completa y cr\u00edtica que permitiera elaborar unas gu\u00edas de actuaci\u00f3n ante la hipertermia maligna.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

La hipertermia maligna es un trastorno muscular hereditario que se manifiesta como un estado hipermetab\u00f3lico desencadenado en individuos susceptibles tras la exposici\u00f3n a un agente anest\u00e9sico desencadenante (t\u00edpicamente gases halogenados y relajantes musculares despolarizantes).1<\/sup><\/p>\n

La susceptibilidad se basa en una alteraci\u00f3n en la regulaci\u00f3n del calcio dentro de la fibra del m\u00fasculo esquel\u00e9tico causada por un defecto en los canales de calcio en el ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico. Una vez que la crisis de hipertermia maligna se desencadena, se inicia una liberaci\u00f3n anormalmente alta de calcio en el ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico, dando lugar a un estado hipermetab\u00f3lico, con signos cl\u00ednicos t\u00edpicos tales como taquicardia, rigidez muscular, hipercapnia, hipertermia e inestabilidad hemodin\u00e1mica con arritmias que pueden conducir incluso a la muerte.<\/p>\n

La incidencia exacta no se conoce y es dif\u00edcil de estimar porque no es posible notificar todos\u00a0 los posibles casos de hipertermia maligna porque muchas veces no se realiza un adecuado diagn\u00f3stico de la misma. Hay multitud de trabajos, que abarcan rangos tan dispares desde 1 entre cada 200 anestesias a 1 de cada 250.000 anestesias, dependiendo de la zona geogr\u00e1fica. Las tasas de incidencia en EEUU var\u00edan entre 1\/5000 y 1\/65.000 anestesias, aunque suele aceptarse la cifra de 1\/14.000 anestesias como el promedio m\u00e1s fiable.<\/p>\n

En Espa\u00f1a la hipertermia maligna es infrecuente y poco documentada, no existiendo estad\u00edsticas fidedignas de su incidencia. En la p\u00e1gina web del Instituto de Salud Carlos III, en la secci\u00f3n del Instituto para la investigaci\u00f3n de enfermedades raras se estima una frecuencia de 1:14.000 actos anest\u00e9sicos en ni\u00f1os y 1:40.000 en adultos 2<\/sup>.<\/p>\n

Debido a que la hipertermia maligna es potencialmente mortal a pesar de un adecuado diagn\u00f3stico y tratamiento, queda patente la necesidad de disponer de protocolos de actuaci\u00f3n en la atenci\u00f3n a estos pacientes.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

La hipertermia maligna es un s\u00edndrome hipermetab\u00f3lico inducido por una regulaci\u00f3n anormal\u00a0 de los receptores de rianodina, causando la liberaci\u00f3n masiva de calcio del ret\u00edculo sarcopl\u00e1smico del m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Esta liberaci\u00f3n anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contractilidad con rigidez muscular e hipercatabolismo celular con mayor consumo de ox\u00edgeno y metabolismo anaer\u00f3bico.<\/p>\n

En los pacientes con susceptibilidad, la exposici\u00f3n a los agentes desencadenantes (anest\u00e9sicos vol\u00e1tiles halogenados y relajantes musculares despolarizantes) induce una apertura prolongada del canal i\u00f3nico del calcio del receptor de rianodina, aumentando de forma significativa los niveles de calcio intracelular tras su salida del rest\u00edculo sarcoplasm\u00e1tico, induciendo los cambios metob\u00f3licos descritos. Cabe destacar que los f\u00e1rmacos \u00f3xido nitroso, anest\u00e9sicos locales, propofol, etomidato, tiopental s\u00f3dico, ketamina, opioides, benzodiacepinas y relajantes musculares no depolarizantes se consideran seguros en pacientes susceptibles 3<\/sup>.<\/p>\n

El tipo de herencia implicado es variable, con posibilidad de manifestarse de forma autos\u00f3mica dominante, autos\u00f3mica recesiva, multifactorial e incluso de forma no clasificada. Es importante saber adem\u00e1s que no todos los portadores del defecto gen\u00e9tico relacionado con la hipertermia maligna desarrollan un episodio cr\u00edtico en cada exposici\u00f3n a los anest\u00e9sicos desencadenantes. De hecho, aproximadamente dos tercios de los pacientes susceptibles manifiestan el s\u00edndrome al administrar la primera anestesia general y el tercio restante en las anestesias posteriores. Inicialmente, se descubri\u00f3 un gen implicado en la hipertermia maligna, localizado en el cromosoma 19 (mutaci\u00f3n MHS1), donde tambi\u00e9n se hallan los genes que codifican los receptores de rianodina, reguladores de la liberaci\u00f3n del calcio del ret\u00edculo sarcoplasm\u00e1tico del m\u00fasculo esquel\u00e9tico, que a menudo se hallan afectados, concretamente el gen regulador del receptor de rianodina del m\u00fasculo esquel\u00e9tico en su isoforma tipo 1 (RYR1)4<\/sup>.<\/p>\n

CL\u00cdNICA:<\/strong><\/p>\n

El cuadro hipermetab\u00f3lico desencadenado por la excesiva liberaci\u00f3n de calcio provoca un consumo elevado de ox\u00edgeno, con glucolisis descontrolada que inicialmente es a\u00e9robica pero que r\u00e1pidamente se convierte en anaer\u00f3bica, causando hipoxia celular, acidosis l\u00e1ctica progresiva e hipercapnia.<\/p>\n

Precisamente el signo m\u00e1s precoz que nos debe hacer sospechar es un incremento\u00a0 inexplicado del EtCO2 espirado en los valores de la capnograf\u00eda, asociado frecuentemente a taquicardia por el est\u00edmulo simp\u00e1tico de la acidosis. En este punto hay que realizar un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n (hipoventilaci\u00f3n, desconexi\u00f3n de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica, reinhalaci\u00f3n de di\u00f3xido de carbono, absorci\u00f3n de di\u00f3xido de carbono en la laparoscopia, plano anest\u00e9sico superficial u otros cuadros hipermetab\u00f3licos) 5<\/sup>. La elevaci\u00f3n del EtCO2 en la hipertermia malina no se corrige con facilidad incrementando el volumen minuto, como en las otras causas anteriormente citadas. Adem\u00e1s, si el paciente est\u00e1 en ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea se observa hiperventilaci\u00f3n marcada, no justificable por otras causas. Otro signo que nos puede hacer sospechar es la presencia de un espasmo de la musculatura masetera despu\u00e9s de la administraci\u00f3n de succinilcolina ya que es considerado por algunos autores como un pr\u00f3dromo del cuadro cl\u00e1sico de hipertermia maligna 6<\/sup>.<\/p>\n

El momento de aparici\u00f3n de los primeros s\u00edntomas tras la exposici\u00f3n a los agentes desencadenantes es variable, desde 10 minutos hasta varias horas, de modo que durante todo el proceso anest\u00e9sico tenemos que tenerla en mente.<\/p>\n

La excesiva liberaci\u00f3n de calcio mantiene la contracci\u00f3n muscular, lo cual puede inducir rigidez muscular acentuada a pesar del bloqueo neuromuscular. Si esto contin\u00faa, acaba destruyendo y lisando la c\u00e9lula muscular provocando rabdomiolisis que a su vez incrementa los niveles s\u00e9ricos de potasio, favoreciendo la aparici\u00f3n de arritmias cardiacas del tipo de bigeminismo ventricular, extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o fibrilaci\u00f3n ventricular 7<\/sup>.<\/p>\n

La tonalidad de la piel puede variar desde un eritema por vasodilataci\u00f3n intensa a palidez extrema por vasoconstricci\u00f3n, pasando por un aspecto moteado en parches.<\/p>\n

Aunque este s\u00edndrome se denomina hipertermia maligna, la elevaci\u00f3n de la temperatura suele ser un signo tard\u00edo, pero de presentaci\u00f3n muy llamativa, con incrementos de 1-2\u00b0C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46\u00b0C.<\/p>\n

Las complicaciones tard\u00edas de la hipertermia maligna incluyen edema pulmonar, edema cerebral con convulsiones, ceguera, par\u00e1lisis o coma, insuficiencia renal aguda y coagulaci\u00f3n intravascular diseminada.<\/p>\n

La anal\u00edtica sangu\u00ednea suele mostrar hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria\u00a0 y metab\u00f3lica, hiperpotasemia (que se normaliza tras revertirse el hipercatabolismo), mioglobinemia y mioglobinuria (con coluria), hipertransaminasemia y cifras muy elevadas de creatinfosfoquinasa (aunque estas 2 \u00faltimas suelen aparecer a las 12-24 horas del episodio agudo). Los factores de la coagulaci\u00f3n pueden estar muy alterados en caso de existir coagulaci\u00f3n intravascular diseminada.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO:<\/strong><\/p>\n

El gran problema que tenemos a la hora de realizar un diagn\u00f3stico de certeza r\u00e1pido y seguro se basa en que habitualmente son pacientes fenot\u00edpicamente normales en los que, si no\u00a0 existen antecedentes previos de sospecha, puede pasar completamente desapercibida hasta que se manifiesta la cl\u00ednica. Hay pacientes que s\u00ed que pueden mostrar cierta susceptibilidad y en los cuales la sospecha es mayor, de modo que se pueden evitar los agentes desencadenantes con la finalidad de frenar la aparici\u00f3n del cuadro. Algunos rasgos t\u00edpicos que se han asociado en la literatura cient\u00edfica con casos de hipertermia maligna son estrabismo, ptosis ocular, cifoescoliosis, artrogriposis, distrofias musculares, miopat\u00eda central, par\u00e1lisis o alteraciones musculares familiares, s\u00edndrome marfanoide, mitocondriopat\u00edas y golpe de calor o rabdomiolisis inducida por el ejercicio. Asimismo, las alteraciones basales del electrocardiograma o lo incrementos no justificados de la CPK en los an\u00e1lisis sangu\u00edneos pueden tambi\u00e9n poner sobre aviso de un riesgo aumentado a padecer hipertermia maligna.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de presunci\u00f3n durante el acto anest\u00e9sico se basa principalmente en el cuadro cl\u00ednico y en los estudios de laboratorio. El problema primordial es la dificultad en la identificaci\u00f3n, ya que los primeros signos son variables e inespec\u00edficos, la presentaci\u00f3n puede ser aguda durante la inducci\u00f3n de la anestesia o unas horas posteriores al inicio y debido a la baja incidencia y al gran n\u00famero de cuadros aparentemente similares al comienzo podemos no pensar en la hipertermia maligna como la causante del cuadro cr\u00edtico.<\/p>\n

Como se ha expuesto anteriormente el dato principal que nos debe hacer sospechar es la hipercapnia r\u00e1pidamente progresiva que puede sobrepasar los 80 mmHg como resultado del hipermetabolismo celular causando acidosis metab\u00f3lica. La taquicardia y la hipertensi\u00f3n suelen ser dos signos presentes en la mayor\u00eda de los casos, aunque bastante inespec\u00edficos. La elevaci\u00f3n marcada de la temperatura aparece en un 65% de los casos descritos, pero puede ser algo m\u00e1s tard\u00eda y puede pasar desapercibida si no tenemos un sensor que la monitorice. La clave del diagn\u00f3stico precoz es la sospecha ante las alteraciones anteriormente descritas para<\/p>\n

poder realizar anal\u00edticas seriadas que nos muestren la acidosis y las alteraciones metab\u00f3licas propias de este cuadro. Tendremos que prestar especial atenci\u00f3n al electrocardiograma ya que el aumento del potasio puede desencadenar arritmias potencialmente mortales; a la funci\u00f3n renal ya que se ve r\u00e1pidamente deteriorada por el cuadro de rabdomiolisis y a las alteraciones de la coagulaci\u00f3n ya que la aparici\u00f3n de CID es un dato de mal pron\u00f3stico 8<\/sup>.<\/p>\n

Tras la aparici\u00f3n de un posible cuadro de hipertermia maligna ya resuelto o en aquellos pacientes con susceptibilidad de desarrollarlo ya sea por presentar antecedentes familiares o personales, hay que realizar pruebas m\u00e1s concretas y espec\u00edficas de contractura muscular que nos permitan confirmar nuestra sospecha. Se trata de bioensayos de m\u00fasculo in vitro que logran una sensibilidad mayor al 97% y una baja tasa de falsos negativos, por lo que un resultado negativo implica que no existe riesgo de desarrollar hipertermia maligna.<\/p>\n

La prueba diagn\u00f3stica considerada como el patr\u00f3n est\u00e1ndar es el test de contracci\u00f3n con cafe\u00edna y halotano, que valora la contracci\u00f3n de una biopsia muscular (habitualmente de cu\u00e1driceps o del deltoides) al exponerla al halotano y la cafe\u00edna, ambos agonistas de los receptores de rianodina. El m\u00fasculo es estimulado el\u00e9ctricamente (60 Hz) y se mide la tensi\u00f3n generada por la contracci\u00f3n; las respuestas contr\u00e1ctiles a estos agentes farmacol\u00f3gicos se miden respecto a niveles de referencia de tensi\u00f3n. La prueba es positiva si la tensi\u00f3n contr\u00e1ctil es mayor o igual a 0.7 g para halotano (tensiones entre 0.5 y 0.69 g se consideran err\u00f3neas), y 0,3 g de cafe\u00edna. De este modo, una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular para los valores de referencia establecidos, se considera indicativo de susceptibilidad a hipertermia maligna 9<\/sup>.<\/p>\n

Recientemente se est\u00e1n empleando bater\u00edas diagn\u00f3sticas de detecci\u00f3n de la susceptibilidad a la hipertermia maligna basadas en las mutaciones gen\u00e9ticas del receptor de rianodina a partir de una muestra de ADN del paciente. El protocolo norteamericano de detecci\u00f3n gen\u00e9tica determina las 17 mutaciones m\u00e1s frecuentes, con una sensibilidad baja (25%), y se est\u00e1 aplicando a pacientes con test de contractura in vitro positivos, familiares de pacientes con susceptibilidad a la hipertermia maligna o a pacientes y familiares de pacientes con elevada sospecha de padecer este cuadro. Sin embargo, un resultado negativo en los test gen\u00e9ticos no es suficiente para descartar la posibilidad de ser susceptible, debido en parte a la gran variabilidad tanto intra como interindividual de la expresi\u00f3n fenot\u00edpica de estos pacientes. De hecho, hay pacientes que manifiestan el fen\u00f3meno conocido como discordancia, que presentan test gen\u00e9ticos positivos con test de contractura muscular a la cafe\u00edna y halotano negativos 10<\/sup>.<\/p>\n

TRATAMIENTO:<\/strong><\/p>\n

El \u00e9xito del manejo del paciente con hipertermia maligna depende de acciones m\u00faltiples y simult\u00e1neas de tratamiento, que se tienen que realizar de manera precoz y sincronizada. El Grupo Europeo de Hipertermia Maligna recomienda que existan gu\u00edas de actuaci\u00f3n espec\u00edficas en cada centro y adem\u00e1s podr\u00eda ser de \u00fatil contar con un \u00abcarro de hipertermia maligna\u00bb que incluya el material necesario para el manejo inicial de las complicaciones que m\u00e1s se asocian a este cuadro y asegurar la dosis suficiente de dantroleno.<\/p>\n

El dantroleno s\u00f3dico es el tratamiento etiol\u00f3gico espec\u00edfico, ya que inhibe la liberaci\u00f3n de calcio sarcopl\u00e1smico al antagonizar los receptores de rianodina. Su inicio de acci\u00f3n tras administraci\u00f3n por v\u00eda intravenosa es de 5 minutos y la duraci\u00f3n del efecto es de 180 minutos. La eliminaci\u00f3n del f\u00e1rmaco es por v\u00eda hep\u00e1tica y renal. Es importante tener en cuenta que induce debilidad muscular en pacientes con enfermedades neuromusculares preexistentes y que puede afectar a la ventilaci\u00f3n y a los reflejos protectores far\u00edngeos. La dosis por v\u00eda intravenosa recomendada es 2,5 mg\/kg en bolo, con posibilidad de repetir cada 5-10 minutos, a demanda, hasta una dosis m\u00e1xima permitida de 10 mg\/kg. Habitualmente, el cuadro cl\u00ednico suele ceder con una dosis de 2 a 5 mg\/kg. Es recomendable mantener despu\u00e9s del episodio agudo, dantroleno postoperatorio a dosis de 1 mg\/kg cada 6 horas durante 3 d\u00edas.<\/p>\n

El dantroleno comercializado en Espa\u00f1a (Dantrium\u00ae, farmac\u00e9utica Norgine) se compra como medicamento extranjero y el coste total del tratamiento es de alrededor de 3.000 \u20ac. Los viales contienen 20 mg de dantroleno liofilizado y 3 g de manitol, que se deben disolver con 60 ml de agua est\u00e9ril. Se distribuye en cajas con 24 viales (12 de dantroleno liofilizado y 12 de disolvente), destacando la dificultad en su disoluci\u00f3n (pH de 9.5). Hay que pedir ayuda inmediatamente y asignar una persona del equipo exclusivamente para disolverlo mientras el resto intenta resolver el resto de las manifestaciones cl\u00ednicas. Realmente y seg\u00fan la\u00a0 experiencia con este f\u00e1rmaco, su preparaci\u00f3n se aleja mucho de ser la ideal para un caso de extrema urgencia, como el que nos ocupa 11<\/sup>.<\/p>\n

El Ryanodex\u00ae (Eagle Pharmaceuticals, EE. UU.) es una nueva presentaci\u00f3n de dantroleno aprobado por la Food and Drug Administration. Esta se prepara m\u00e1s r\u00e1pidamente, 250 mg en 5 ml de agua est\u00e9ril y puede ser administrado de forma precoz en el primer minuto tras el diagn\u00f3stico. Lamentablemente no disponemos de dicha presentaci\u00f3n en Espa\u00f1a hasta el momento.<\/p>\n

Adem\u00e1s del tratamiento etiol\u00f3gico con dantoleno, hay que monitorizar exhaustivamente al paciente (presi\u00f3n arterial invasiva, presi\u00f3n venosa central, diuresis, temperatura esof\u00e1gica, anal\u00edticas seriadas con iones, coagulaci\u00f3n y equilibrio \u00e1cido-base) y dar tratamiento de soporte, consistente en 12<\/sup>:<\/p>\n

    \n
  1. Retirar el f\u00e1rmaco desencadenante. Suspender inmediatamente los halogenados. Pasar a un circuito abierto de alto flujo, lavando con ox\u00edgeno al 100%, cambiando la cal sodada e hiperventilando. Con esto conseguimos evitar la reinhalaci\u00f3n de m\u00e1s halogenados que mantengan el cuadro cl\u00ednico, reducir la acidosis respiratoria y ayudar a reducir los niveles plasm\u00e1ticos de<\/li>\n
  2. Informar a todo el equipo de quir\u00f3fano y pedir Finalizar la cirug\u00eda lo antes posible.<\/li>\n
  3. Correcci\u00f3n de la acidosis metab\u00f3lica con bicarbonato a<\/li>\n
  4. Enfriamiento activo del paciente, quitando las medidas de protecci\u00f3n t\u00e9rmica habituales, destap\u00e1ndolo, fluidoterapia fr\u00eda, lavados con salino fr\u00edo (g\u00e1strico o vesical), bolsas de hielo o compresas con alcohol. Suspender el enfriamiento activo cuando se alcance una temperatura en torno a los 38\u00b0C.<\/li>\n
  5. Protecci\u00f3n renal: fluidoterapia, furosemida o manitol para mantener<\/li>\n
  6. Tratamiento activo de la hiperpotasemia con cloruro c\u00e1lcico, insulina y<\/li>\n
  7. Tratamiento de las posibles arritmias y RCP en casa de parada cardiorrespiratoria. Suelen utilizarse amiodarona, beta-bloqueantes o lidoca\u00edna. Los antagonistas de los canales del calcio no est\u00e1n contraindicados por ser desencadenantes de hipertermia maligna sino por inducir hiperpotasemia y arritmias graves al administrarse conjuntamente con el<\/li>\n
  8. Correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n si es<\/li>\n<\/ol>\n

    Tras la recuperaci\u00f3n inicial existe la posibilidad de un empeoramiento o nueva aparici\u00f3n del cuadro a\u00fan sin la existencia de agentes desencadenantes, por lo que es imprescindible que el paciente permanezca en la Unidad de Cuidados Intensivos monitorizado durante un periodo m\u00ednimo de 24-36 h tras la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas, manteniendo el dantroleno a dosis de 1 mg\/kg cada 6 h durante 3 d\u00edas 13<\/sup>.<\/p>\n

    PREVENCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n

    La prevenci\u00f3n m\u00e1s importante consiste en evitar el contacto del paciente susceptible de padecer hipertermia maligna con los f\u00e1rmacos que son capaces de desencadenarlo.<\/p>\n

    Siempre que no se trate de una cirug\u00eda urgente, lo principal es preparar el quir\u00f3fano adecuadamente, aunque se prevea que la cirug\u00eda a realizar podr\u00e1 ser s\u00f3lo con anestesia local. Se realizar\u00e1 preferentemente en un quir\u00f3fano limpio sin actividad reciente, a primera hora de la ma\u00f1ana. Aunque no se ha demostrado que los restos de anest\u00e9sico halogenado hayan sido los causantes de hipertermia, hay que preparar el aparato de anestesia del siguiente modo: se retirar\u00e1n los vaporizadores, se cambiar\u00e1n los circuitos, los filtros y la cal sodada, y se dejar\u00e1 un flujo continuo de aire y\/u ox\u00edgeno de al menos 10 l\/min, de manera continua durante 5-20 min en cirug\u00edas de urgencia y al menos de 2 h en procedimientos electivos.<\/p>\n

    La t\u00e9cnica anest\u00e9sica de elecci\u00f3n, siempre que sea factible, ser\u00e1 la locorregional o neuroaxial con anest\u00e9sicos locales. Si fuera necesario realizar una anestesia general, se recomienda evitar succinilcolina (retir\u00e1ndolo f\u00edsicamente de la mesa de medicaci\u00f3n para evitar errores), y emplear bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. En los casos donde se presente el dilema de una intubaci\u00f3n dif\u00edcil o de secuencia r\u00e1pida se puede recurrir a cualquier t\u00e9cnica de intubaci\u00f3n con el paciente despierto (generalmente con fibrobroncoscopio) o bien recurrir a dosis aumentadas del bloqueante no despolarizante o a la t\u00e9cnica de cebado. Se consideran f\u00e1rmacos seguros las benzodiacepinas, los m\u00f3rficos, los anest\u00e9sicos locales (esteres y amidas), la atropina, el tiopental, el etomidato, la ketamina y el propofol como agentes inductores, los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (tanto bencilisoquinolonas como el atracurio como los derivados esteroideos como el rocuronio) y la neostigmina y sugammadex como agente reversor de su efecto. El mantenimiento anest\u00e9sico queda limitado al uso del propofol en infusi\u00f3n continua evitando cualquier halogenado. En caso de necesitar el empleo de antiarr\u00edtmicos, la lidoca\u00edna, la procainamida y la amiodarona son f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n. La finalizaci\u00f3n de la anestesia debe hacerse en ambiente relajado y tranquilo para prevenir situaciones de estr\u00e9s para el paciente 14<\/sup>.<\/p>\n

    La profilaxis con dantroleno, tanto por v\u00eda oral como intravenosa (2,4 mg\/kg unos 30 min antes del inicio de la inducci\u00f3n anest\u00e9sica) no est\u00e1 recomendada ya que no garantiza la prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n del cuadro de manera fiable y expondr\u00eda al paciente a los posibles efectos adversos de su administraci\u00f3n 15<\/sup>.<\/p>\n

    CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

    La hipertermia maligna es una enfermedad que exige una preparaci\u00f3n anest\u00e9sica espec\u00edfica y tiene una mortalidad elevada a pesar de un correcto diagn\u00f3stico y en ocasiones, de un tratamiento adecuado. Por estos motivos, es necesario disponer de protocolos y planes de actuaci\u00f3n convenientemente revisados para afrontar esta eventualidad. No obstante es una enfermedad rara en nuestro medio, y posiblemente por este motivo no se destina el suficiente esfuerzo por parte de la Administraci\u00f3n Sanitaria para crear un centro nacional de referencia de estudio y diagn\u00f3stico, a pesar de las solicitudes por parte de las diferentes sociedades de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n.<\/p>\n

    Su pron\u00f3stico depende directamente del diagn\u00f3stico precoz y la administraci\u00f3n r\u00e1pida de Dantroleno, por lo que todo el equipo de quir\u00f3fano debe estar familiarizado con los criterios diagn\u00f3sticos, con la preparaci\u00f3n de este f\u00e1rmaco y con los conceptos actuales para el manejo tanto de la crisis como del paciente susceptible.<\/p>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n

      \n
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